冠心病抗栓治療專家共識(shí)【可編輯PPT】(共50張PPT)精選

冠心病抗栓治療(zhìliáo)專家共識(shí)第一頁，共50頁。前言血栓(xuèshuān)形成是動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的重要因素抗栓(抗血小板、抗凝)已成為冠心病治療基石針對(duì)冠心病抗栓治療的新藥不斷出現(xiàn)并進(jìn)行了大量循征醫(yī)學(xué)研究，抗栓策略轉(zhuǎn)化為日常臨床實(shí)踐簡明的抗栓治療指南指導(dǎo)冠心病的血栓(xuèshuān)防治第二頁，共50頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容抗血小板抗凝STEMINSTEACSPCI穩(wěn)定(wěndìng)冠心病一級(jí)預(yù)防第三頁，共50頁?？寡“逯委?zhìliáo)ADP受體拮抗劑GPIIb/IIIa拮抗劑阿司匹林(āsīpǐlín)第四頁，共50頁。臨床情況推薦一級(jí)預(yù)防：10年心臟事件風(fēng)險(xiǎn)>10%阿司匹林75-150mg/天，優(yōu)于VitK拮抗劑（VKA）不接受抗栓治療穩(wěn)定型、慢性冠狀動(dòng)脈疾病每天75－150mg懷疑為STEMI胸痛（除非有禁忌證或已經(jīng)服用）阿司匹林150-300mg嚼服，非腸溶制劑更佳STEMI初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，無限期治療，每天75－150mg；NSTEACS立即口服阿司匹林（75~300mg），長期口服每日75~150mgNSTEACS或STEMI后，CABG術(shù)前不應(yīng)停藥，且CABG術(shù)后應(yīng)盡快（24小時(shí)內(nèi)）開始阿司匹林（75-300mg）術(shù)前至少2小時(shí)阿司匹林75mg～300mg。小劑量阿司匹林（75mg～100mg）至少應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)服藥。PCI阿司匹林(āsīpǐlín)第五頁，共50頁。阿司匹林(āsīpǐlín)服用阿司匹林后出血或有出血危險(xiǎn)因素，推薦使用小劑量阿司匹林(≤100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者(huànzhě)，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代。藥物相互作用不應(yīng)同時(shí)使用布洛芬非類固醇抗炎藥物不能替代阿司匹林需要合用非類固醇抗炎藥物應(yīng)選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2)抑制劑。第六頁，共50頁。阿司匹林(āsīpǐlín)正確認(rèn)識(shí)“阿司匹林無效”或“阿司匹林抵抗”估計(jì)有5.2%－40％服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差異，即所謂“阿司匹林抵抗”?？寡“逅幬锏牡挚箍赡軓V泛存在，不能因此而放棄抗血小板治療。目前，還不推薦常規(guī)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室方法測定(cèdìng)血小板功能以評(píng)價(jià)阿司匹林的抗血小板作用。第七頁，共50頁。ADP受體拮抗劑

藥物劑量負(fù)荷量維持量監(jiān)測血小板/白細(xì)胞計(jì)數(shù)氯吡格雷300-600mg75mg，每天一次否噻氯匹定500mg250mg，每天兩次是第八頁，共50頁。臨床情況推薦NSTEACS：不準(zhǔn)備早期（5天內(nèi)）PCI或CABG氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg），然后75mg/d持續(xù)9~12個(gè)月優(yōu)于噻氯匹定250mg，每日二次，負(fù)荷劑量500mg服用氯吡格雷并擬行CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷，除非CABG緊急程度超過出血危險(xiǎn)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管造影明確冠狀動(dòng)脈解剖后開始口服氯吡格雷PCI術(shù)前應(yīng)于PCI術(shù)前6小時(shí)以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg，450-600mg起效更迅速PCI術(shù)后術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（300-600mg）療程根據(jù)病變和植入支架種類（見后）STEMI無論是否采用纖溶治療，早期應(yīng)用氯比格雷（負(fù)荷300mg,75mg/d）可能使75歲以下患者獲益ADP受體拮抗劑

第九頁，共50頁。裸金屬支架>1個(gè)月雷帕霉素涂層(túcénɡ)支架6–9個(gè)月紫杉醇涂層(túcénɡ)支架9-12個(gè)月ADP受體拮抗劑

支架(zhījià)類型療程第十頁，共50頁。ADP受體拮抗劑的適應(yīng)(shìyìng)證擴(kuò)展NSTEACSSTEACSPCI低危？動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷第十一頁，共50頁。CHARISMA結(jié)果(jiēguǒ)

PrimaryEfficacyResults(MI/Stroke/CVDeath)byPre-SpecifiedEntryCategoryPopulation RR(95%CI) pvalueQualifyingCAD,CVDorPAD 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12,153) MultipleRiskFactors 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3,284)OverallPopulation* 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15,603)1.2ClopidogrelBetterPlaceboBetter1.60.4*Astatisticaltestforinteractionshowedmarginallysignificantheterogeneity(p=0.045)intreatmentresponseforthesepre-specifiedsubgroupsofpatientsBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006.第十二頁，共50頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑阻斷血小板聚集的“共同最后通路”單克隆抗體阿昔單抗（abciximab）肽類抑制劑埃替非巴肽（eptifibatide）非肽類抑制劑替羅非班（tirofiban）現(xiàn)有臨床試驗(yàn)證據(jù)支持阿昔單抗和埃替非巴肽適用(shìyòng)于PCI患者抗栓治療，而埃替非巴肽和替羅非班則用于NSTEACS患者。第十三頁，共50頁。GPIIb/IIIa受體拮抗劑臨床情況推薦NSTEACS中危/高危患者

肌鈣蛋白陽性在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，初始（早期）治療選擇埃替非巴肽或替羅非班非PCI不建議使用阿昔單抗STEMI年齡>75歲，不宜溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。第十四頁，共50頁。PCI臨床情況推薦NSTEACS直接PCI或/頑固性心絞痛/高危GPIIb/IIIa拮抗劑（阿昔單抗*或埃替非巴肽）STEMI阿昔單抗優(yōu)于埃替非巴肽

阿昔單抗0.25mg/kg靜推，繼以10μg/min靜脈輸注12h

埃替非巴肽兩次靜脈沖擊（每次180μg/kg間隔10min），繼以靜脈輸注18h（2.0μg/kg/min）

不建議使用替羅非班代替阿昔單抗NSTEACS；TIMI積分屬于中高?；颊逷CI前盡早開始使用GPIIb/IIIa拮抗劑（埃替非巴肽或替羅非班）

伴有肌鈣蛋白水平升高：PCI前至少24h內(nèi)開始使用GPIIb/IIIa拮抗劑*可能的情況下，在球囊擴(kuò)張前開始阿昔單抗。第十五頁，共50頁。Compositeofdeath,MI,orurgentTVRduetoMyocardialIschemiawithin30days(%)8.9%vs11.9%;relativerisk[RR]0.75p=0.03ISAR-REACT2研究:

主要終點(diǎn)(zhōngdiǎn)事件CompositeofdeathorMI(%)(8.6%vs11.5%;RR0.75;p<0.05)2022patientswithanepisodeofanginawithinthepreceding48hoursandanelevatedtroponinTlevelornewST-segmentdepressionof≥0.1mVortransient(<20minutes)ST-segmentelevationof≥0.1mVorneworpresumednewbundle-branchblock;significantangiographiclesionsinanativecoronaryvesselorvenousbypassgraftamenabletoandrequiringaPCI第十六頁，共50頁。Abciximabtherapywasassociatedwithreductionsintheprimaryendpointamongpatientswhoweretroponinpositiveatbaseline(13.1%vs18.3%;RR0.71;p=0.02)Primaryendpointintroponinpositivepatients(definedas>0.03μg/L,n=1049)p=0.02Therewasnodifferenceseeninpatientswhoweretroponinnegativeatbaseline(4.6%each;RR0.99;p=0.98;interactionp=0.07)Primaryendpointintroponinnegativepatients(definedas<0.03μg/L,n=973)%p=0.98%ISAR-REACT2研究:

主要(zhǔyào)終點(diǎn)事件（亞組）PresentedatACC2006第十七頁，共50頁。其他(qítā)抗血小板治療無證據(jù)支持ACS患者急性期應(yīng)用雙嘧達(dá)莫來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑西洛他唑（Cilostazol）雙嘧達(dá)莫等在預(yù)防PCI術(shù)后急性并發(fā)癥和再狹窄(xiázhǎi)的作用有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。如合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病(間歇性跛行)可應(yīng)用西洛他唑。第十八頁，共50頁。抗凝治療(zhìliáo)普通肝素(ɡānsù)低分子肝素(ɡānsù)維生素k拮抗劑直接凝血酶抑制劑新型抗凝藥物第十九頁，共50頁。NSTEACSUFH抗凝治療的理想水平尚未充分確定?，F(xiàn)有證據(jù)支持根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小時(shí)（最大量1000U）靜點(diǎn)，逐漸調(diào)節(jié)以達(dá)到aPTT值目標(biāo)值范圍在50-75s。治療結(jié)束時(shí)采用“斷乳”的方法逐漸停用可能(kěnéng)有助于減少反跳性血栓形成及缺血/血栓事件的發(fā)生。第二十頁，共50頁。STEMI臨床情況推薦

鏈激酶溶栓靜脈UFH（沖擊量5,000-U,隨后體重>80KG以1,000U/h維持，體重<80kg以800U/h維持，APTT目標(biāo)值為50-75秒鏈激酶溶栓；系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞（VTE）高風(fēng)險(xiǎn)*鏈激酶溶栓時(shí)給予靜脈普通肝素阿特普酶、替奈普酶或瑞替普酶體重調(diào)整劑量的UFH(沖擊量60U/kg，最大劑量4,000U)，隨后12U/kg/h(最大劑量1,000U/h)aPTT50-75s，持續(xù)48小時(shí)未進(jìn)行再灌注治療沒有抗凝禁忌

靜脈或皮下UFH至少48小時(shí)。延長臥床時(shí)間和/或限制活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該持續(xù)抗凝，直至患者可以活動(dòng)。預(yù)防深靜脈血栓形成皮下UFH7500-12000U，至患者下床能活動(dòng)*前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動(dòng)（AF）或左心室血栓第二十一頁，共50頁。NoUFHPrior0μg/kg/min）Fondaparinux（分子量為1728d）是一種合成戊糖，在ST段抬高及非ST段抬高ACS患者Fondaparinux的安全性及有效性已經(jīng)有大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。Population RR(95%CI) pvaluePCI前盡早開始使用GPIIb/IIIa拮抗劑（埃替非巴肽或替羅非班）開放標(biāo)簽、前瞻性研究第三十一頁，共50頁。MultipleRiskFactors 1.靜脈或皮下UFH至少48小時(shí)。QualifyingCAD,CVDorPAD 0.NSTEACS患者，不推薦使用DTIs作為最初常規(guī)的抗凝治療，用于肝素導(dǎo)致(dǎozhì)血小板減少癥（HIT）患者。第二十七頁，共50頁。*前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動(dòng)（AF）或左心室血栓Bivalirudinalone(N=4612)0)加小劑量阿司匹林(≤100mg/d)3個(gè)月，早期重疊低分子肝素或肝素至華法林達(dá)到充分抗凝。(definedas<0.QualifyingCAD,CVDorPAD 0.普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按體重調(diào)節(jié)UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)1A）PCI抗凝治療(zhìliáo)GPIIb/IIIa抑制劑第二十二頁，共50頁。低分子(fēnzǐ)肝素（LMWH）LMWH是由普通肝素裂解和純化得到的低分子量肝素（2000-10000d）組成的混合物。LMWH與UFH相比具有更多的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)優(yōu)勢。目前，絕大多數(shù)UFH的適應(yīng)證可用低分子肝素取代。無需根據(jù)抗Xa監(jiān)測來調(diào)整藥物劑量(jìliàng)。LMWH主要通過腎臟清除，嚴(yán)重腎功能不全可使藥物清除下降，此時(shí)有必要監(jiān)測抗Xa因子活性，應(yīng)用靜脈UFH優(yōu)于LMWH。第二十三頁，共50頁。NSTEACS多項(xiàng)研究（FRISC、FRIC、TIMI11B、FRAXIS、FRISCII、ESSENCE）證實(shí)了LMWH與UHF比較，療效相似或更優(yōu)，但在安全性和操作方便等方面具有優(yōu)勢。因此，低分子肝素已取代普通肝素作為NSTEACS急性期治療的一線用藥。如果患者由于某些原因，推遲進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI和CABG）可考慮(kǎolǜ)延長LMWH的用藥時(shí)間（大于7天），作為血運(yùn)重建的“橋梁”。第二十四頁，共50頁。速碧林ò與最佳的普通(pǔtōng)肝素治療的療效相當(dāng)短期(duǎnqī)*:復(fù)合終點(diǎn)速碧林0.1ml/10kgbid與《金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》療效相當(dāng)14,913,818,117,80369121518216D14D%TheFRAXISStudyGroup.EurHeartJ1999;20:1553-1562p=ns*)AprolongationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefit普通肝素速碧林6D第二十五頁，共50頁。速碧林與普通(pǔtōng)肝素最佳治療療效相當(dāng)FRAX.I.S短期*:死亡(sǐwáng)或心肌梗死的硬終點(diǎn)在第6天時(shí)96.9%的患者(huànzhě)沒有發(fā)生心肌梗死或死亡3,13,14,55,301234566D14D%TheFRAXISStudyGroup.EurHeartJ1999;20:1553-1562*)AprolongationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefitp=ns普通肝素速碧林6D第二十六頁，共50頁。速碧林至少與普通肝素最佳(zuìjiā)治療同樣安全FRAX.I.S短期(duǎnqī):大出血在第6天時(shí)99.3%的患者(huànzhě)沒有發(fā)生出血10,71,61,500,20,40,60,811,21,41,66D14D%TheFRAXISStudyGroup.EurHeartJ1999;20:1553-1562*)AprolongationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefitinefficacyandleadtoasignificantincreaseinmajorbleedingP=ns普通肝素速碧林6D第二十七頁，共50頁。低分子量肝素治療(zhìliáo)患者進(jìn)行PTCA治療(zhìliáo)的安全性如何？歐洲多中心(27個(gè)中心),開放標(biāo)簽、前瞻性研究302例速碧林?治療(zhìliáo)的患者ANGIOFRAX研究(yánjiū)比利時(shí)法國希臘匈牙利意大利波蘭西班牙AngiofraxstudyreportCSRCMP-EFC3369-EN,p39-63第二十八頁，共50頁。已證實(shí)的速碧林?療效/安全性的特點(diǎn)在進(jìn)行(jìnxíng)PTCA手的患者中維持不變對(duì)于進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影的患者（進(jìn)行或不進(jìn)行PTCA），大出血的發(fā)生只占到所有(suǒyǒu)患者的1.3％小出血的發(fā)生率為23.5％（進(jìn)行PTCA）和10.7％（不進(jìn)行PTCA）發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓事件只占到所有(suǒyǒu)患者的9.3％，這一結(jié)果與已發(fā)表的其他數(shù)據(jù)有可比性AngiofraxstudyreportCSRCMP-EFC3369-EN,p39-63第二十九頁，共50頁。結(jié)論(jiélùn):證實(shí)了速碧林的安全性/療效在UA或NQWMI急性階段應(yīng)用速碧林?的藥物治療期間，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影（進(jìn)行或不進(jìn)行PTCA）的耐受性好在最后一次那屈肝素注射和開始手術(shù)之間至少間隔8小時(shí)(xiǎoshí)并沒有妨礙在進(jìn)行PTCA期間，可以同時(shí)給予任何的抗血栓形成藥物治療AngiofraxstudyreportCSRCMP-EFC3369-EN,p39-63第三十頁，共50頁。STEMI臨床情況推薦

年齡≦75歲，腎功能良好（男性肌酐≦2.5mg/dL，女性肌酐≦2.0mg/dL）替奈普酶溶栓，依諾肝素(30mg靜脈沖擊量，隨后1mg/kg皮下注射，q12h)優(yōu)于UHF，≤7天。未進(jìn)行再灌注治療沒有抗凝禁忌

皮下LMWH至少48小時(shí)。延長臥床時(shí)間和/或限制活動(dòng)時(shí)，抗凝至可以活動(dòng)。預(yù)防深靜脈血栓形成*皮下LMWH至患者下床能活動(dòng)STEMI伴發(fā)DVT或肺栓塞時(shí)足量LMWH至少5天，直至華法林充分抗凝（INR2.0-3.0）。如：STEMI后發(fā)生充血性心力衰竭，住院延長，不能行走或有其他DVT高危，未抗凝者75歲以上(yǐshàng)患者或75歲以下合并明顯腎功能障礙不應(yīng)以LMWH代替(dàitì)UFH輔助溶栓可以考慮低分子肝素替代普通肝素用于輔助溶栓，但75歲以上(yǐshàng)老年人要調(diào)整劑量。第三十一頁，共50頁。第二十二頁，共50頁。低分子肝素(ɡānsù)直接(zhíjiē)凝血酶抑制劑應(yīng)于PCI術(shù)前6小時(shí)以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg，450-600mg起效更迅速不應(yīng)以LMWH代替(dàitì)UFH輔助溶栓STEMI伴缺血性卒中并有持續(xù)性房顫抗凝治療(zhìliáo)水蛭素（Hirudins）ClopidogrelBetterLosttofollowup=324小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管造影抗凝治療(zhìliáo)抗凝治療(zhìliáo)阿司匹林(āsīpǐlín)需要合用非類固醇抗炎藥物應(yīng)選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2)抑制劑。STEMI<6h

LyticeligibleLyticchoicebyMD

(TNK,tPA,rPA,SK)LMWH<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(HospDC)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(HospDC)CrCl<30:1.0mg/kgq24

hDouble-blind,double-dummyASADay30

1°EfficacyEndpoint:DeathorNonfatalMI

1°SafetyEndpoint:TIMIMajorHemorrhageUFH

60U/kgbolus(4000U)

Inf12U/kg/h(1000U/h)

Duration:atleast48h

Cont’datMDdiscretionSTEMI第三十二頁，共50頁。PrimaryEndPoint(ITT)

DeathorNonfatalMI

PrimaryEndPoint(%)LMWHUFHRelativeRisk

0.83(0.77to0.90)

P<0.0001

Days9.9%12.0%Losttofollowup=317%RRR第三十三頁，共50頁。Outcomesat30Days(ITT)RR

Pvalue

0.92

0.110.67

<0.00010.74

0.0008%8%33%26%UFHLMWH第三十四頁，共50頁。

BleedingEndpoints(TIMI)

30DaysUFHENOX%EventsMajorBleed

(fatal+nonfatal)ICHARD0.7%

RR1.53

P<0.0001

ARD0.1%

RR1.27

P=0.14

Nonfatal

MajorBleed

ARD0.4%

RR1.39

P=0.014

第三十五頁，共50頁。NetClinicalBenefit

at30Days

DeathorNonfatalMIor

NonfatalICHDeathorNonfatalMIor

NonfatalMajorBleedDeathorNonfatalMIor

NonfatalDisabl.StrokeLMWHBetterUFHBetterRRUFH(%)LMWH(%)RRR(%)12.310.11812.811.01412.210.117PrespecifiedDefinitionsP<0.0001P<0.0001P<0.0001第三十六頁，共50頁。維生素K拮抗劑臨床情況推薦高危MI患者*聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度口服VKAs(INR2.0~3.0)加小劑量阿司匹林(≤100mg/d)3個(gè)月，早期重疊低分子肝素或肝素至華法林達(dá)到充分抗凝。無阿司匹林過敏，有抗凝治療的指征：如持續(xù)性心房顫動(dòng)、左心室功能不全和廣泛室壁運(yùn)動(dòng)障礙等

阿司匹林（75-162mg）加華法林（INR2.0-3.0）或較高強(qiáng)度華法林（INR2.5-3.5）如植入支架術(shù)后可聯(lián)合阿司匹林（75-162mg）加氯吡格雷（75mg）加華法林（INR2.0-3.0）阿司匹林過敏年齡<75，出血危險(xiǎn)小且可監(jiān)測INR

華法林維持INR2.5-3.5，可用于替代氯比格雷有抗凝指征未植入支架植入支架

較高強(qiáng)度華法林（INR2.5-3.5）氯比格雷75mg加中等強(qiáng)度華法林（INR2.0-3.0）STEMI伴缺血性卒中并有持續(xù)性房顫終生華法林抗凝（INR2.0-3.0）可以按標(biāo)準(zhǔn)方法并常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年齡<75歲長期（4年）高強(qiáng)度VKAs(目標(biāo)INR3.5;3.0~4.0)不聯(lián)合阿司匹林中等強(qiáng)度VKAs(目標(biāo)INR2.5，2.0-3.0)聯(lián)用阿司匹林*大面積前壁心梗、嚴(yán)重心力衰竭、超聲心動(dòng)圖可見心腔內(nèi)血栓或血栓栓塞事件病史)第三十七頁，共50頁。直接(zhíjiē)凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑（DTIs）在某些方面克服了肝素類藥物局限性，主要為水蛭素及其衍生物。這類藥物在冠心病抗凝治療(zhìliáo)的適應(yīng)證較窄。水蛭素（Hirudins）阿加曲班（Argatroban）比伐盧定（Bivalirudin）第三十八頁，共50頁。NSTEACS患者，不推薦使用DTIs作為最初常規(guī)的抗凝治療，用于肝素導(dǎo)致(dǎozhì)血小板減少癥（HIT）患者。STEMI溶栓輔助治療中DTIs無顯著臨床益處。當(dāng)存在或懷疑HIT時(shí)，DTIs應(yīng)該作為肝素的替代用藥，如鏈激酶溶栓聯(lián)合比伐盧定替代肝素與合用。比伐盧定對(duì)出血高危病人如高齡、腎功能不全者，聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑者可能UFH更優(yōu)。當(dāng)與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定的臨床凈獲益更多。直接(zhíjiē)凝血酶抑制劑第三十九頁，共50頁。IschemicCompositeEndpoint05101505101520253035CumulativeEvents(%)DaysfromRandomizationEstimateP(logrank)7.3%UFH/LMWH+IIb/IIIa(N=4603)Bivalirudin+IIb/IIIa(N=4604)0.377.7%Bivalirudinalone(N=4612)0.307.8%UFH/LMWH+GPIvs.Bivalirudin+GPIvs.BivalirudinAlone第四十頁，共50頁。MajorBleedingEndpoint05101505101520253035CumulativeEvents(%)DaysfromRandomizationEstimateP(logrank)5.7%UFH/LMWH+IIb/IIIa(N=4603)Bivalirudin+IIb/IIIa(N=4604)0.415.3%Bivalirudinalone(N=4612)<0.00013.0%UFH/LMWH+GPIvs.Bivalirudin+GPIvs.BivalirudinAlone第四十一頁，共50頁。NetClinicalOutcomeCompositeEndpoint05101505101520253035CumulativeEvents(%)DaysfromRandomizationEstimateP(logrank)11.7%UFH/LMWH+IIb/IIIa(N=4603)Bivalirudin+IIb/IIIa(N=4604)0.8911.8%Bivalirudinalone(N=4612)0.01410.1%UFH/LMWH+GPIvs.Bivalirudin+GPIvs.BivalirudinAlone第四十二頁，共50頁。新型(xīnxíng)抗凝藥物Xa因子抑制劑—FondaparinuxFondaparinux（分子量為1728d）是一種合成戊糖，在ST段抬高及非ST段抬高ACS患者Fondaparinux的安全性及有效性已經(jīng)有大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。NSTEACSOASIS-5研究比較Fondaparinux（2.5mg,qd）和依諾肝素（1mg/kg,bid）皮下注射，9天后，死亡、MI和難治性心絞痛在兩組之間沒有(méiyǒu)差異，但Fondaparinux組嚴(yán)重出血減少50%。研究支持Fondaparinux在NSTEACS的抗凝治療中優(yōu)于依諾肝素，尤其是出血并發(fā)癥，并且與死亡率相關(guān)。STEACSOASIS-6第四十三頁，共50頁。DaysCumulativeHazard0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730

UFH/PlaceboFondaparinuxDeath/MI/SevereHemorrhageatDay30HR=0.86(0.77-0.95)P=0.005STEMI(OASIS-6)第四十四頁，共50頁。OASIS-6:Strokesat9DaysNumberofEventsControlFondaparinuxOverall5543IschemicStrokes3826Hemorrhagicoruncertainstrokes1717第四十五頁，共50頁。EffectofUsingUFHPriortoPCIonCatheterThrombus,Death/MIandBleedingPrimaryPCIPCIAfte