講課稿糖尿病治療方案王明山課件

糖尿病及并發(fā)癥規(guī)范化

診療方案瑞京糖尿病醫(yī)院王明山糖尿病及并發(fā)癥規(guī)范化

診療方案瑞京糖尿病醫(yī)院王明山1一、糖尿病診斷標準（1997年

ADA建議，1999年WHO評議）

★有糖尿病癥狀，隨機血漿血糖濃度≥200mg/dL（11.1mmol/L）;★空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dL（7.0mmol/L）;★OGTT試驗2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL（11.1mmol/L）;對上述三條標準任意一條具備，即可診斷糖尿病。一、糖尿病診斷標準（1997年

ADA建議，1992診斷應注意的幾個問題·除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或有明顯癥狀，否則應在隔日重復試驗以確認符合診斷標準?！ぱ菫槠咸烟茄趸阜y定靜脈血漿葡萄糖?！るS機指任何時候，無須考慮與進餐的關系?！るS機血糖不能診斷IGT和IFG。診斷應注意的幾個問題3二、糖尿病分型新的分型包括臨床階段和病因分型兩方面:1、臨床分型：無論病因分型，在糖尿病自然進程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段：正常血糖→高血糖階段→IGT或IFG→糖尿病二、糖尿病分型新的分型包括臨床階段和病因分型兩方面:42、病因分型：1型糖尿?。ㄒ葝uΒ細胞破壞致胰島素絕對缺乏）包括免疫型、特發(fā)型。2型糖尿病，胰島素抵抗和胰島素分泌不足。其它特殊類型糖尿?。害⒓毎δ苓z傳缺陷（MODY）。妊娠糖尿?。喝焉镞^程中發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已有糖尿病患者，要求產(chǎn)后6周以上重新確認。2、病因分型：5三、常見合并癥

及慢性并發(fā)癥情況

常見合并癥：高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)；微血管并發(fā)癥：眼底病變、腎臟改變；大血管并發(fā)癥：心臟病變、腦血管病變、下肢血管病變；糖尿病神經(jīng)病變：中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)等。三、常見合并癥

及慢性并發(fā)6四、糖尿病患者的必備檢查（1）

1、一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微蛋白、24h尿蛋白定量、血流變、糖化血紅蛋白、全生化、心電圖、胸透（或胸片）、“B超”肝膽脾胰雙腎、眼底檢查等11項。2、血糖檢查：常規(guī)查空腹及三餐后2h血糖，必要時查三餐前或夜間0—3時血糖，一般三天查一次，以全天血糖滿意為度，血糖正常后一周或二周復查全天血糖。四、糖尿病患者的必備檢查（1）1、一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿7糖尿病特殊檢查（2）3、特殊檢查OGTT試驗，INS和C肽釋放試驗，特殊抗體檢查（IAA、ICA、GAD）,動態(tài)血糖檢測；頭CT，心臟及頸部雙下肢超聲監(jiān)測。

要求：第1、2項必須做，第3項依病情需要，爭得病人同意，決定實施。糖尿病特殊檢查（2）3、特殊檢查OGTT試8

糖尿病的系統(tǒng)治療

9飲食治療：目的：通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達到全面代謝控制;滿足一般生理需要和特殊生理需要，有效防止糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥發(fā)生。通過合理飲食改善整體健康狀況。飲食治療：目的：通過平衡膳食，配合運動和藥10糖尿病飲食治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量達到或維持理想體重為宜，平衡膳食，選擇多樣化，營養(yǎng)合理食物，故要對主食類食物限制；限制脂肪攝入量；選擇優(yōu)質蛋白質，增加膳食纖維攝入；增加維生素，礦物質攝入，提倡少食多餐，定時定量進餐。糖尿病飲食治療原則11制訂合理總熱量：簡單估計理想體重：標準體重=身高（cm）-105，上下波動10%為正常，超過20%為肥胖，少20%為消瘦。制訂合理總熱量：12體力活動與熱量需要

勞動強度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕體力活動3525-3020-25中體力活動403530重體力活動40-454035體力活動與熱量需要

勞動強度消瘦正常肥胖臥床休息20-213按公式E（Kcal）=[（身高cm-年齡）×6+500÷（實際體重/標準體重）2]×活動系數(shù)×環(huán)境因素其中活動系數(shù):臥床定為1.0，輕體力1.2，中度體力1.3，重度1.4環(huán)境因素：華南地區(qū)定為1.0，華中地區(qū)1.06；華北地區(qū)1.12。每日碳水化合物攝入量占全天總熱能55-60%，脂肪占25-30%，蛋白質占15-20%。其中碳水化合物和蛋白質每克釋放4千卡熱量，脂肪每克釋放9千卡熱量。按公式E（Kcal）=[（身高cm-年齡）×6+500÷（實14糖尿病飲食治療注意幾點：1、飲食治療不是饑餓療法；2、不是多吃肉少吃飯；3、也不是少吃肉多吃素；4、吃水果可補充維生素、果酸和礦物質,但必須掌握時間及數(shù)量。糖尿病飲食治療注意幾點：1、飲食治療不是饑餓療法；15糖尿病的運動治療目的:1、改善DM患者能量消耗與儲存的平衡，與飲食治療配合維持理想體重；2、提高代謝水平，改善胰島素抵抗狀態(tài)，全面糾正糖尿病的多種代謝異常；3、改善心肺功能，改善患者健康狀態(tài)，從而提高生活質量。糖尿病的運動治療目的:16適應人群：1、輕中度2型糖尿病患者；2、肥胖2型糖尿病患者最合適；3、穩(wěn)定的1型糖尿病患者。適應人群：1、輕中度2型糖尿病患者；17運動類型：1、有氧運動：需耗氧運動，多為大肌群運動，增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能，如步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳。2、無氧運動：靠肌肉爆發(fā)力完成的，不耗氧或耗氧很少，舉重、百米跑、跳高對糖尿病代謝異常無益。運動類型：1、有氧運動：需耗氧運動，多為大肌18注意：1、運動必須適量，一般運動后心率達到（170-年齡）為宜，每日運動應保證30分鐘，要放在餐后1—2小時活動為好，每周鍛煉3—4次最適宜。運動時間可以累加，每周不少于180分鐘。注意：1、運動必須適量，一般運動后心率達192、急性感染：心功不全，心率失常，嚴重糖腎、糖尿病足，嚴重眼底病變、新發(fā)生血栓、血糖未得到較好控制（血糖＞16.8mmol/L）酮癥或酮癥酸中毒的不宜運動。3、每次運動要避免胰島素作用高峰期，注意監(jiān)測血糖，運動量大應額外補充食物。2、急性感染：心功不全，心率失常，20藥物治療：

常用中成藥：地麥膠囊4粒2次／天糖維膠囊1-2粒3次／天降糖膠囊1-2粒3次／天金芪降糖膠囊玉泉顆粒藥物治療：

常用中成藥：地麥膠囊4粒2次／天21降糖口服藥促胰島素分泌劑磺酰脲類第一代︰甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、第二代︰格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮，第三代︰格列美脲。非磺脲類胰島素促泌劑-瑞格列奈、那格列奈磺脲類藥作用機理︰●刺激胰島B細胞分泌胰島素，可與B細胞膜上SU受體特異性結合，關閉K+通道，使膜電位改變，開啟Ca++通道，細胞內Ca++升高，促使胰島素分泌。●部分磺脲類藥物有外周作用，減輕肝臟胰島素抵抗，減輕肌肉胰島素抵抗。降糖口服藥促胰島素分泌劑22磺脲類藥代動力學成分：優(yōu)降糖達美康美吡達美吡達控釋糖適平達峰時3-43-41-26-122-3半衰期6-126-122-42-43維持時16-210-208-128-12清除50%尿70%尿90%尿90%尿5%尿50%糞20%糞10%糞10%糞95糞代謝物降糖抗凝抗凝

磺脲類藥代動力學成分：優(yōu)降糖達美康美吡達美23磺脲類藥物劑量和方法藥物分類日劑量一日次數(shù)格列本脲1.75-15mg1-2次格列吡嗪2.5-30mg1-2次格列奇特40-240mg1-2次格列喹酮15-120mg2-3次格列美脲1-8mg1次磺脲類藥物劑量和方法藥物分類日24磺脲類藥物的不良反應磺脲類主要副作用是低血糖（最常見是格列本脲最重持續(xù)時間長占3.4%，格列奇特3.1%，格列喹酮1.0%，格列吡嗪0.59%）。一旦低血糖發(fā)生不易覺察，且持續(xù)時間長，可致永久性神經(jīng)損害。老年慎用，個體差異大，腎功不全的患者大多禁用。體重增加，消化道有惡心腹脹，肝功損害，皮疹，白血球和血小板減少?；请孱愃幬锏牟涣挤磻请孱愔饕弊饔檬堑脱牵ㄗ?5非磺脲類藥物作用特點瑞格列奈那格列奈和磺脲類作用位點相同，但屬于氨基酸衍生物，引起藥代動力學改變，起效0-30分鐘，達峰1小時，半衰期1小時，92%經(jīng)糞便膽排除，小于8%經(jīng)腎臟排除。起始劑量餐時服0.5mg,日三次，最大劑量4mg／次，16mg／日。瑞格列奈降餐后5.7mmol／L,降空腹4.1mmol／L,降HbA1c1.8%,特點是作用快，低血糖少，對腎臟副作用小。那格列奈降糖力緩，很少發(fā)生低血糖，適應70歲以上老年患者。非磺脲類藥物作用特點瑞格列奈那格列奈和磺26雙胍類藥物作用機理尚未完全闡明：主要是減少肝臟糖輸出，促進外周組織對糖的利用尤其肌肉組織，降低脂肪和葡萄糖的氧化，減少小腸葡萄糖的吸收，通過降低血脂，降低PAI-1的水平改變血管功能，有防止大血病發(fā)生的作用，有效治療多卵囊巢綜合癥。雙胍類藥物作用機理尚未完全闡明：27雙胍類藥物具體作用情況：

高血糖↓50-70mg∕md胰島素抵抗↓15-30%甘油三酯↓15-30%膽固醇↓5-8%纖溶系統(tǒng)異常改善血管作用有體重下降或不增加雙胍類藥物具體作用情況：高血糖28藥代學及劑量：攝取6小時從小腸吸收，達峰1-2小時，半衰期4-8小時，從腎臟清除。常用量1.5-2.0／天，最大量2.5／天。不良反應：常見消化道癥狀，乳酸中毒（多發(fā)生老年人，缺氧，心肺肝腎功能不全病人尤注意）選用特點：不增加胰島素水平，不增加體重，適用肥胖患者，單獨使用不會引起低血糖，在治療量上很少引起乳酸中毒。腎功能損害腎小球率過濾<60ml／min或Cr<1.5mg／dl禁用

藥代學及劑量：攝取6小時從小腸吸收，達峰1-2小時，半衰期429噻唑烷二酮類：

過氧化物酶增殖因子激活受體γ(PPARγ)是核受體超家族成員之一，主要分布在脂肪骨骼肌和肝臟中。噻唑烷二酮類藥物是PPARγ特異、高親和力的配體。PPARγ激活后可以調控PI3K基因、GLUT-4基因和有關脂肪代謝基因的表達，參與脂肪、蛋白質、葡萄糖代謝，提高動物及人對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。高選擇型激活PPARr,促進外周組織胰島素引起GLUT1-GLUT4介導的葡萄糖攝取，增強脂肪細胞胰島素激活的GLUT-4轉位，提高動物或人對胰島素的敏感性，常用劑量羅格列酮4-8mg(1-2次／天)，吡格列酮15-45mg（1-2次／天），經(jīng)腎臟排泄64%，經(jīng)糞便排泄23%。

噻唑烷二酮類：過氧化物酶增殖因子激30噻唑烷二酮類藥物副作用副作用：頭痛乏力腹瀉，與磺脲類或胰島素合用易出現(xiàn)低血糖，部分患者體重增加，加重水鈉潴留，增加心臟負荷（心功2級以上禁用）?？梢鹭氀图t細胞減少，肝功受損（治療時需要測肝功能），低密度增高。

噻唑烷二酮類藥物副作用副作用：頭痛乏力腹瀉，31羅格列酮臨床循證研究：

B細胞功能改善60%胰島素敏感性提高91%HbA1C下降1.5%血壓下降3-6mmHg纖溶系統(tǒng)異常改善血管作用有益微量蛋白尿下降54%羅格列酮臨床循證研究：B細胞功能改善32a-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖伏格列波糖主要是抑制小腸各種葡萄糖苷酶的活性，如麥芽糖酶，葡萄糖淀粉酶。從而抑制多糖向單糖的轉化，使得葡萄糖吸收變慢，降低餐后高血糖。主要不良反應是消化道癥狀，結腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導致腹脹腹痛腹瀉，也有出現(xiàn)黃疸的。胃腸脹氣發(fā)生率50%，腹痛8%，腹瀉15%，便秘5%,無肝腎功能損害。

a-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列33

阿卡波糖:延緩碳水化合物的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用阿卡波糖后未用阿卡波糖~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99阿卡波糖:3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用阿卡34

禁忌癥：感染惡性腫瘤嚴重胃腸病疝氣吸收不良。嚴重肝腎損害（肌酐3.0mg／dl）,妊娠哺乳期婦女。貧血（服藥后鐵鉻排除過多）。服用促消化劑時降低該藥療效。注意：和胰島素或促泌劑合用引起低血糖時，應用葡萄糖糾正。禁忌癥：感染惡性腫瘤嚴重胃腸病疝氣吸收不良。嚴35應用口服藥注意幾個問題口服藥失效問題：主要指磺脲類---原發(fā)性失效：以前未用仍未效果繼發(fā)性失效：治療初期有效，但逐漸失去降糖效果?？诜幝?lián)合應用問題：胰島素促泌劑雙胍類a-糖苷酶抑制劑噻唑脘二酮類聯(lián)合用藥的目的：改善糖代謝保護B細胞功能減輕胰島素抵抗，延緩減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應。應用口服藥注意幾個問題口服藥失效問題：36腸促胰素（GLP1)艾塞那肽（百泌達）；主要是在糖刺激下促胰島素分泌；阻滯肝糖釋放，防止過多葡萄糖產(chǎn)生；抑制食欲，減少進食量，降低體重；有助于延緩食物和葡萄糖從胃中排空速度，防止餐后高血糖。如此作用對修復B細胞功能，控制血糖穩(wěn)定很有裨益。它可與雙胍類和磺脲類聯(lián)合應用

腸促胰素（GLP1)艾塞那肽（百泌達）37百泌達常見的副作用輕度到中度的惡心，但多數(shù)患者隨時間推移逐漸減少，臨床僅見四分之一患者出現(xiàn)惡心?？梢匝泳徱恍┛诜幬者M入血液的速度，所以在服用抗生素或避孕藥等時，要在注射之前60分鐘之前用藥。如果出現(xiàn)副作用，要考慮患者適合5ug-10ug的劑量，建議減少攝食量，在餐前60分鐘內，調整注射時間。百泌達常見的副作用輕度到中度的惡心，但多數(shù)患者38關于胰島素的應用：胰島素使用適應證：①1—DM②2—DM有下列情況：口服降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效，急性酮癥酸中毒，乳酸中毒；慢性并發(fā)癥：眼病、腎病、嚴重周圍N病變；嚴重感染、心梗、腦卒中、嚴重外傷、精神創(chuàng)傷、消瘦、口服藥無效；空腹血糖超過13mmol/L及高糖毒性嚴重者；③繼發(fā)性糖尿病。胰島素用藥原則：藥量0.5—1u/kg天，分早中晚三次，皮下注射一般早＞晚＞午，依空腹及三餐后2h血糖作為調INS依據(jù)，不能同時調早、中、晚，先調一段，每次增減2—6u，3—5天調一次，開始劑量宜小，嚴防低血糖發(fā)生。關于胰島素的應用：胰島素使用適應證：①1—DM39中醫(yī)辨證治療中醫(yī)病理病機：是不斷變化的，如下圖：黃帝內經(jīng)把消渴分為：“脾癉”，“消渴”，“消癉”三期，各期病機是：“脾癉”（消渴前期）→“消渴”（消渴病期）→“消癉”（并發(fā)癥期）

中醫(yī)辨證治療中醫(yī)病理病機：“脾癉”（消渴前期）→“消渴”（消40中醫(yī)對病因病機的認識稟賦不足，五臟柔弱情志不調，郁久化火飲食不節(jié)，蘊熱傷津外感六淫，化熱傷陰勞逸失度，房勞傷腎中醫(yī)對病因病機的認識稟賦不足，五臟柔弱41陰虛肝亢辛苦勞累陰虛燥熱肝氣脆弱血瘀陰虛陽亢＋情志不舒→二陽結熱→→氣血逆流→變生他病氣陰兩虛飲食不節(jié)濕熱困脾肝氣上逆肌膚充血辛辣溫熱肝郁化熱血脈不行氣陰兩傷講課稿糖尿病治療方案王明山課件42中醫(yī)辨證分型當今中醫(yī)辨證已經(jīng)突破了傳統(tǒng)的三消辨證方法，充實了陰陽，臟腑、氣血津液辨證內容，對糖尿病辯病辨證多分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛和氣陰兩虛兼淤血四型。其中陰虛為四型之共性，始終貫穿于糖尿病發(fā)生與發(fā)展的全過程，是導致糖尿病發(fā)生，發(fā)展的內在因素，為糖尿病之“本”；熱盛、濕濁、血瘀為糖尿病之“標”。中醫(yī)辨證分型當今中醫(yī)辨證已經(jīng)突破了傳43陰虛熱盛煩渴多飲，多食易饑，尿頻量多，大便干結，尿色混黃，舌紅少津，苔黃而燥，脈滑數(shù)。治則：滋陰清熱。方藥：增液湯合白虎湯合消渴方加減：生地30克，元參30克，麥冬10克，生石膏30克，知母12克，葛根15克，花粉30克，黃連10克，枳實10克。每日一劑，水煎分兩次服。陰虛熱盛煩渴多飲，多食易饑44氣陰兩虛型氣陰兩虛型主證：典型的多飲、多尿、多食等不明顯，口咽干燥，神疲乏力，氣短，腰膝酸軟，大便干結，或兼心悸自汗，或眩暈耳鳴，或肢體麻痛，或視物模糊，舌體胖或有齒印，舌苔白，脈沉細。治則：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合增液湯加味：生黃芪15克，黃精15克，太子參15克，麥冬10克，五味子10克，生地15克，玄參15克，葛根15克，花粉15克，山藥15克，山萸肉10克。氣陰兩虛型氣陰兩虛型主證：典型的多45氣陰兩虛兼淤三多癥狀不明顯，口干，乏力，心悸氣短，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻痛，視物模糊，胸悶胸痛，或兼雙下肢微腫，或兼中風偏癱，血液流變學異常，甲皺微循環(huán)異常，血小板聚集增強，舌體胖，舌質暗或紫暗有瘀斑，舌腹靜脈紫暗怒張，脈沉細。治則：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：益氣養(yǎng)陰活血湯：黃精30克，生黃芪30克，太子參15克，麥冬12克，五味子10克，生地20克，玄參30克，丹參30克，當歸10克，桃仁10克，葛根15克，花粉30克，枳實10克，生大黃6～10克。氣陰兩虛兼淤三多癥狀不明顯，口干，乏46陰陽兩虛型陰陽兩虛型主證：腰膝酸軟，氣短乏力，口干飲水不多，畏寒肢冷，顏面或下肢水腫，食欲減退，大便溏瀉或泄瀉便秘交替出現(xiàn)，小便混濁如膏，面色蒼黃晦暗，耳輪干枯，齒搖發(fā)脫，陽痿，舌淡暗，苔白而干，脈沉細無力。治則：育陰溫陽、補腎活血。方藥：金匱腎氣丸合水陸二仙丹加減：熟地15克，山藥15克，山萸肉12克，澤瀉15克，豬茯苓各15克，芡實15克，金櫻子15克，桂枝6克，附片8克，丹參30克，葛根15克。陰陽兩虛型陰陽兩虛型主證：腰膝酸軟，氣47中醫(yī)辨證常用的方劑①氣陰兩虧選I號方（太子參、黃芪、生地、山藥、山芋肉、云苓、丹皮、澤瀉、五味子、牡蠣、麥冬、甘草）；②脾腎雙虧選II號方（熟地、山藥、山芋肉、云苓、丹皮、澤瀉、黃芪、白術、陳皮、仙靈脾、水蛭、甘草）；③糖腎蛋白尿III號方（黃芪、白術、陳皮、防風、蜈蚣、蟬蛻、芡實、水蛭、金櫻、甘草、桑螵蛸）；④下肢血管、周圍神經(jīng)病變IV號方（麻黃、防風、當歸、制乳沒、丹參、鹿角膠、黃芪、炮姜、熟地、白芥子、甘草、肉桂）；⑤其它并發(fā)癥臨時辨證擬方。中醫(yī)辨證常用的方劑①氣陰兩虧選I號方（太子參、黃芪、48糖尿病中醫(yī)藥研究的趨勢

糖尿病中醫(yī)藥研究的現(xiàn)代化主要表現(xiàn)在：運用高新科學技術，在理論和方法上強調與現(xiàn)代理論的結合。如用血液流變學方法對中醫(yī)證型的現(xiàn)代研究，就為中醫(yī)辨證施治糖尿病提供了更為科學的理論依據(jù)。這種研究認為，糖尿病患者的血液大多存在高凝滯狀態(tài)，其中陰虛熱盛型較輕，陰陽兩虛型較重，氣陰兩虛型介于兩者之間，血脂尤其是甘油三酯與中醫(yī)證型關系密切，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型較陰虛熱盛型為高。又如用現(xiàn)代醫(yī)學方法研究中藥降糖復方制劑，闡明不同組方的降糖作用機制，它們的作用分別為促β細胞分泌功能，提高血清胰島素水平；作用于受體或受體后水平，增加胰島素受體數(shù)目和提高其親和力；抑制胰島素拮抗激素如胰高血糖素的分泌；促進周圍組織及靶器官對糖的利用；清除自由基及抗脂質過氧化過程作用。隨著醫(yī)學的深入發(fā)展，中醫(yī)藥治療糖尿病的作用不能僅以癥狀的好轉和血糖的降低作為療效標準來衡量，而應借鑒現(xiàn)代醫(yī)學有關糖尿病及其并發(fā)癥最新成果，從多方面、多層次上開展研究，藉以提高中醫(yī)藥防治糖尿病及其合并癥的水平。糖尿病中醫(yī)藥研究的趨勢糖尿病中醫(yī)藥研究的現(xiàn)代化主要49改善循環(huán)，調節(jié)免疫治療丹參針20ml、脈絡寧20—40ml、川芎嗪10—20ml、血栓通、燈盞花素、黃芪針20ml、生脈針20—40ml，至少選兩種配合。改善循環(huán)，調節(jié)免疫治療丹參針20ml、脈絡寧250降壓治療首選ACEI和ARB類：卡托普利12.5—50mg3次/日，洛汀新5—10mg1—2次/日，ARB：科素亞50—100mg/日或代文80-160mg／天，盡可能選二代。CCB類：拜心通30mg/日，倪福達，壽比山2.5mg，1—2次/日等等，要求選長效制劑，免血壓波動。α—受體阻斷劑，特拉唑嗪2—4mg/日。利尿劑和B受體阻斷劑做二線藥物。降壓治療首選ACEI和ARB類：卡托普利12.5—50m51``（1）降脂治療:降甘油三脂選貝特類，降膽固醇他汀類及血脂康等。（2）抗凝治療：口服腸溶阿斯匹林75mg/日，潘生丁25—50mg3次／日，培達50—100mg2/次，針劑、肝素類5000—10000u/日，尿激酶5—10萬/日,選一種或兩種聯(lián)合作為常規(guī)用藥,注意禁忌癥。``（1）降脂治療:降甘油三脂選貝特類，降膽固醇52糖尿病常見慢性并發(fā)癥治療糖尿病眼病的診治：發(fā)病機制：視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制尚未闡明，一般認為高糖改變視網(wǎng)膜周邊細胞的生理作用，使毛細血管收縮能力喪失；高糖使視網(wǎng)膜細胞多元醇代謝障礙；糖代謝紊亂引起毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增殖；視網(wǎng)膜缺血導致軟性滲出和新出血。糖尿病常見慢性并發(fā)癥治療糖尿病眼病的診治：53糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準單純型I期II期III期微動脈瘤合并小出血者有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型IV期Ⅴ期Ⅵ期眼底新生血管或玻璃體出血眼底新生血管和纖維增殖眼底新生血管和纖維增殖，并視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準單I期微動脈瘤合并小出血者增IV期眼54治療：1、積極控制高血糖、主要INS治療2、抗凝、抗血栓形成3、醛糖還原酶抑制劑4、抗高血壓治療治療：1、積極控制高血糖、主要INS治療555、激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的首選治療，激光治療能使微血管瘤萎縮，新生血管消退，減少出血和疤痕形成。30歲前確診糖尿病患者應在確診5年后，年齡較大的糖尿病患者，每年一次眼底鏡檢查。6、玻璃體切割術，清除血液和纖維血管物質，早期手術療效好。5、激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的首567、中藥治療出血早期：復明I號方：生地、竹葉、黃連、云參、雙花、丹參、澤蘭、地龍、玄參出血中期：復明II號方：原方去生地，加三七、紅花、黃芪、川芎吸收期：復明III號方：視網(wǎng)膜陳舊出血斑塊，新生血管形成，滋陰祛瘀軟堅散結，原方去黃連，生地加麥冬、牡蠣、海藻、昆布、炙草。7、中藥治療出血早期：復明I號方：生地、竹葉、黃57糖尿病腎病的治療

診斷：診斷臨床糖尿病腎病的主要依據(jù)是蛋白尿，如能除外泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒，心衰，腎小球腎炎等因素，基本上可以診斷糖腎。對早期糖腎需做微量蛋白尿測定，尿常規(guī)檢查只能發(fā)現(xiàn)臨床糖尿病腎病。糖尿病腎病的治療診斷：診斷臨床糖尿病腎病的58臨床分期及主要特點：階段主要特點發(fā)生時間及試驗室指標I期早期腎臟肥厚，功能過度確認時GFR增加25-40%，腎體積增加20-40%。II期無癥狀，尿蛋白排出正常，但存在腎小球病變（基底膜增厚系膜基底增加）患糖尿病數(shù)年后UAE＜30mg/24h持續(xù)數(shù)十年GFR升高，血壓正常。III期腎病危險階段，持續(xù)不斷尿蛋白排出（微蛋白尿期），無臨床蛋白尿UAE30-300mg/24h典型者在患糖尿病8年以上，GFR下降正常，血壓輕度升高，腎小球出現(xiàn)結節(jié)和彌漫病變，腎小球數(shù)目減少。Ⅳ期臨床蛋白尿糖腎，大量蛋白尿典型者在患糖尿病15-18年大量蛋白尿＞0.5g/d，血壓升高，GBM明顯增厚，破壞腎小球36%，出現(xiàn)腎綜。Ⅴ期末期腎衰GFR＜10ml/min典型者在患糖尿病25年以上，出現(xiàn)腎功下降。臨床分期及主要特點：階段主要特點發(fā)生時間及試驗室指標I期早59治療：1、控制血糖：糖腎早期選糖適平30-60mg/次Tid或諾和龍片0.5-4mg/次，Tid。糖腎晚期用胰島素治療，慎用雙胍類，貧血和水腫患者慎用噻唑脘二酮。2、控制血壓：在1型糖尿病中，降壓治療可使正常腎小球濾過率發(fā)展終末腎病時間推遲30年，不降壓治療出現(xiàn)腎衰時間平均為7年。因此降壓非常重要，應控制在125/75mmHg以下。治療：1、控制血糖：糖腎早期選糖適平30-60mg/次Tid60ACEI或ARB為首選藥物不僅有降壓作用，同時有保護腎臟消除尿蛋白作用。ACEI用于保護腎臟的劑量米那普利3mg/d苯那普利10mg/d依那普利5mg/d卡托普利75mg/dACEI或ARB為首選藥物不僅有降壓作用，同時有保護腎臟消除61兩者聯(lián)用的好處AII生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制并降緩激肽酶具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成使組織纖維化ACEI+ARB對IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用CCB藥物與ACEI同用有保護糖腎作用單用短效硝苯地平可能加重尿蛋白且對心血管事件有負面影響。長效雙氫吡啶類可使心血管事件發(fā)生率明顯降低，Β-受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低，長效Β阻滯劑氨酰心安在降壓、防微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同。兩者聯(lián)用的好處AII生成的非ACE途徑chymase623、抗血小板藥物和調脂治療同前：4、消除尿蛋白的特殊治療

腎炎康腎復康腎保康安多明文迪雅以及中藥益氣保腎湯5、終末期腎病治療

腎衰康腎?？的I特康結腸透析或血透腎或胰腎聯(lián)合移植，主張胰腎聯(lián)合移植3、抗血小板藥物和調脂治療同前：63糖尿病大血管病變的診治微血管病變是糖尿病特有的，但大血管病變在普通人群中也常見，病理變化也非常類同，很難確定是并發(fā)癥或是兼有癥。但從流行病學和臨床表現(xiàn)看仍有自己獨特的地方。如糖尿病患者動脈硬化發(fā)生率高，年齡較輕，發(fā)展快，病情重，病死率高等特點。糖尿病大血管病變的診治微血管病變是糖尿病特641、糖尿病心血管病變

包括冠心病、心肌病、微血管病變，心臟植物神經(jīng)功能紊亂所致的心律失常和心功能異常1、糖尿病心血管病變65兩者關系密切，糖尿病占整個腦血管病變的20-30%,美國及其它西方國家的中動脈硬化病變以心臟為主，在東方如中國、日本以腦血管病占多數(shù)。兩者關系密切，糖尿病占整個腦血管病變的20-30%66病理特點：（1）腦動脈硬化較非糖尿病高1倍（2）多次梗塞后出現(xiàn)腦軟化（3）除中小動脈受累外存在微血管病變（4）腔隙性腦梗塞多病理特點：（1）腦動脈硬化較非糖尿病高1倍67臨床特點：（1）缺血性改變比出血者高2倍，而出血者僅占普通人一半。（2）中小梗塞者，多發(fā)病灶多，輕者無癥狀，后期出現(xiàn)腦軟化，偏癱、漸進性癡呆，假性球麻痹。（3）急性病變血糖≥16.7mmol/L，病情重死亡率高。臨床特點：（1）缺血性改變比出血者高2倍，而出血者68下肢血管病變

糖尿病動脈硬化殃及下肢血管，導致動脈狹窄和閉塞。主要臨床表現(xiàn)間歇跛行，休息痛和壞疽，足背動脈搏動減弱或消失，皮溫低，股動脈、腘動脈處聽到雜音。壞疽可突然發(fā)生，疼痛劇烈，也可緩慢發(fā)生。如伴神經(jīng)病變，可無疼痛，合并感染者表現(xiàn)濕性壞疽。下肢血管病變糖尿病動脈硬69治療要點：1、嚴格控制糖尿?。河写笱懿∽兘堤菓撘砸葝u素治療為主（1）胰島素抵抗程度與心梗、中風、周圍血管?。≒AD）直接相關。（2）雙胍可改善胰島素抵抗，降低大血管病變。（3）噻唑脘二酮類藥激活PPARr、發(fā)揮抗炎作用，過氧化物酶增殖體激活受體r，直接抗動脈粥樣硬化。治療要點：1、嚴格控制糖尿?。?02、降脂治療，抗凝治療同前。3、擴血管及疏通微循環(huán)。4、降壓治療。5、心血管病變選瓜蔞薤白半夏湯合桃紅飲子腦血管病變選補陽還伍湯下肢血管病變選IV號方。2、降脂治療，抗凝治療同前。71糖尿病與高血壓（1）原發(fā)高血壓：與胰島素抵抗有關，早于糖尿病十年左右；（2）腎實質性高血壓：與糖尿病病程有關，糖尿病10年左右；（3）腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化有關，使血壓難于控制；（4）單純收縮性高血壓：與年齡有關，常見老年與主動脈硬化；（5）單純舒張高血壓：與年齡有關，提示高血壓早期；（6）臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變有關，提示預后差。糖尿病與高血壓（1）原發(fā)高血壓：與胰島素抵抗有關，早于糖尿病72糖尿病與周圍神經(jīng)病變病因：

（1）高糖（2）多元醇途徑（3）非酶性糖化（4）自由基氧化應激（5）其它（主要是神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常，神經(jīng)酶能力下降，遺傳因素，血流變學改變）糖尿病與周圍神經(jīng)病變病因：73神經(jīng)病變的診斷：（1）糖尿病證據(jù)，至少有糖耐量異常；（2）出現(xiàn)感覺、運動或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，除外其它原因引起的神經(jīng)肌肉病變；（3）神經(jīng)與生理檢查的異常改變。神經(jīng)病變的診斷：74糖尿病神經(jīng)病變治療要點：1、控制血糖：強化胰島素治療；2、醛糖還原酶抑制劑單用或+抗氧化劑；3、α-脂肪酸；4、糖化抑制劑，促神經(jīng)修復藥物；胰島素樣生化因子（IGF），神經(jīng)生化因子（NGF）,3-5mg/kg每周三次。糖尿病神經(jīng)病變治療要點：755、靜脈用人體丙種球蛋白；6、鈣拮抗劑；7、前列腺素E；8、維生素B族；9、中藥IV號。5、靜脈用人體丙種球蛋白；76

謝

謝！

謝謝！77糖尿病及并發(fā)癥規(guī)范化

診療方案瑞京糖尿病醫(yī)院王明山糖尿病及并發(fā)癥規(guī)范化

診療方案瑞京糖尿病醫(yī)院王明山78一、糖尿病診斷標準（1997年

ADA建議，1999年WHO評議）

★有糖尿病癥狀，隨機血漿血糖濃度≥200mg/dL（11.1mmol/L）;★空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dL（7.0mmol/L）;★OGTT試驗2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dL（11.1mmol/L）;對上述三條標準任意一條具備，即可診斷糖尿病。一、糖尿病診斷標準（1997年

ADA建議，19979診斷應注意的幾個問題·除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或有明顯癥狀，否則應在隔日重復試驗以確認符合診斷標準?！ぱ菫槠咸烟茄趸阜y定靜脈血漿葡萄糖。·隨機指任何時候，無須考慮與進餐的關系?！るS機血糖不能診斷IGT和IFG。診斷應注意的幾個問題80二、糖尿病分型新的分型包括臨床階段和病因分型兩方面:1、臨床分型：無論病因分型，在糖尿病自然進程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段：正常血糖→高血糖階段→IGT或IFG→糖尿病二、糖尿病分型新的分型包括臨床階段和病因分型兩方面:812、病因分型：1型糖尿?。ㄒ葝uΒ細胞破壞致胰島素絕對缺乏）包括免疫型、特發(fā)型。2型糖尿病，胰島素抵抗和胰島素分泌不足。其它特殊類型糖尿?。害⒓毎δ苓z傳缺陷（MODY）。妊娠糖尿?。喝焉镞^程中發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已有糖尿病患者，要求產(chǎn)后6周以上重新確認。2、病因分型：82三、常見合并癥

及慢性并發(fā)癥情況

常見合并癥：高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)；微血管并發(fā)癥：眼底病變、腎臟改變；大血管并發(fā)癥：心臟病變、腦血管病變、下肢血管病變；糖尿病神經(jīng)病變：中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)等。三、常見合并癥

及慢性并發(fā)83四、糖尿病患者的必備檢查（1）

1、一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微蛋白、24h尿蛋白定量、血流變、糖化血紅蛋白、全生化、心電圖、胸透（或胸片）、“B超”肝膽脾胰雙腎、眼底檢查等11項。2、血糖檢查：常規(guī)查空腹及三餐后2h血糖，必要時查三餐前或夜間0—3時血糖，一般三天查一次，以全天血糖滿意為度，血糖正常后一周或二周復查全天血糖。四、糖尿病患者的必備檢查（1）1、一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿84糖尿病特殊檢查（2）3、特殊檢查OGTT試驗，INS和C肽釋放試驗，特殊抗體檢查（IAA、ICA、GAD）,動態(tài)血糖檢測；頭CT，心臟及頸部雙下肢超聲監(jiān)測。

要求：第1、2項必須做，第3項依病情需要，爭得病人同意，決定實施。糖尿病特殊檢查（2）3、特殊檢查OGTT試85

糖尿病的系統(tǒng)治療

86飲食治療：目的：通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達到全面代謝控制;滿足一般生理需要和特殊生理需要，有效防止糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥發(fā)生。通過合理飲食改善整體健康狀況。飲食治療：目的：通過平衡膳食，配合運動和藥87糖尿病飲食治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量達到或維持理想體重為宜，平衡膳食，選擇多樣化，營養(yǎng)合理食物，故要對主食類食物限制；限制脂肪攝入量；選擇優(yōu)質蛋白質，增加膳食纖維攝入；增加維生素，礦物質攝入，提倡少食多餐，定時定量進餐。糖尿病飲食治療原則88制訂合理總熱量：簡單估計理想體重：標準體重=身高（cm）-105，上下波動10%為正常，超過20%為肥胖，少20%為消瘦。制訂合理總熱量：89體力活動與熱量需要

勞動強度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕體力活動3525-3020-25中體力活動403530重體力活動40-454035體力活動與熱量需要

勞動強度消瘦正常肥胖臥床休息20-290按公式E（Kcal）=[（身高cm-年齡）×6+500÷（實際體重/標準體重）2]×活動系數(shù)×環(huán)境因素其中活動系數(shù):臥床定為1.0，輕體力1.2，中度體力1.3，重度1.4環(huán)境因素：華南地區(qū)定為1.0，華中地區(qū)1.06；華北地區(qū)1.12。每日碳水化合物攝入量占全天總熱能55-60%，脂肪占25-30%，蛋白質占15-20%。其中碳水化合物和蛋白質每克釋放4千卡熱量，脂肪每克釋放9千卡熱量。按公式E（Kcal）=[（身高cm-年齡）×6+500÷（實91糖尿病飲食治療注意幾點：1、飲食治療不是饑餓療法；2、不是多吃肉少吃飯；3、也不是少吃肉多吃素；4、吃水果可補充維生素、果酸和礦物質,但必須掌握時間及數(shù)量。糖尿病飲食治療注意幾點：1、飲食治療不是饑餓療法；92糖尿病的運動治療目的:1、改善DM患者能量消耗與儲存的平衡，與飲食治療配合維持理想體重；2、提高代謝水平，改善胰島素抵抗狀態(tài)，全面糾正糖尿病的多種代謝異常；3、改善心肺功能，改善患者健康狀態(tài)，從而提高生活質量。糖尿病的運動治療目的:93適應人群：1、輕中度2型糖尿病患者；2、肥胖2型糖尿病患者最合適；3、穩(wěn)定的1型糖尿病患者。適應人群：1、輕中度2型糖尿病患者；94運動類型：1、有氧運動：需耗氧運動，多為大肌群運動，增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能，如步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳。2、無氧運動：靠肌肉爆發(fā)力完成的，不耗氧或耗氧很少，舉重、百米跑、跳高對糖尿病代謝異常無益。運動類型：1、有氧運動：需耗氧運動，多為大肌95注意：1、運動必須適量，一般運動后心率達到（170-年齡）為宜，每日運動應保證30分鐘，要放在餐后1—2小時活動為好，每周鍛煉3—4次最適宜。運動時間可以累加，每周不少于180分鐘。注意：1、運動必須適量，一般運動后心率達962、急性感染：心功不全，心率失常，嚴重糖腎、糖尿病足，嚴重眼底病變、新發(fā)生血栓、血糖未得到較好控制（血糖＞16.8mmol/L）酮癥或酮癥酸中毒的不宜運動。3、每次運動要避免胰島素作用高峰期，注意監(jiān)測血糖，運動量大應額外補充食物。2、急性感染：心功不全，心率失常，97藥物治療：

常用中成藥：地麥膠囊4粒2次／天糖維膠囊1-2粒3次／天降糖膠囊1-2粒3次／天金芪降糖膠囊玉泉顆粒藥物治療：

常用中成藥：地麥膠囊4粒2次／天98降糖口服藥促胰島素分泌劑磺酰脲類第一代︰甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、第二代︰格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮，第三代︰格列美脲。非磺脲類胰島素促泌劑-瑞格列奈、那格列奈磺脲類藥作用機理︰●刺激胰島B細胞分泌胰島素，可與B細胞膜上SU受體特異性結合，關閉K+通道，使膜電位改變，開啟Ca++通道，細胞內Ca++升高，促使胰島素分泌。●部分磺脲類藥物有外周作用，減輕肝臟胰島素抵抗，減輕肌肉胰島素抵抗。降糖口服藥促胰島素分泌劑99磺脲類藥代動力學成分：優(yōu)降糖達美康美吡達美吡達控釋糖適平達峰時3-43-41-26-122-3半衰期6-126-122-42-43維持時16-210-208-128-12清除50%尿70%尿90%尿90%尿5%尿50%糞20%糞10%糞10%糞95糞代謝物降糖抗凝抗凝

磺脲類藥代動力學成分：優(yōu)降糖達美康美吡達美100磺脲類藥物劑量和方法藥物分類日劑量一日次數(shù)格列本脲1.75-15mg1-2次格列吡嗪2.5-30mg1-2次格列奇特40-240mg1-2次格列喹酮15-120mg2-3次格列美脲1-8mg1次磺脲類藥物劑量和方法藥物分類日101磺脲類藥物的不良反應磺脲類主要副作用是低血糖（最常見是格列本脲最重持續(xù)時間長占3.4%，格列奇特3.1%，格列喹酮1.0%，格列吡嗪0.59%）。一旦低血糖發(fā)生不易覺察，且持續(xù)時間長，可致永久性神經(jīng)損害。老年慎用，個體差異大，腎功不全的患者大多禁用。體重增加，消化道有惡心腹脹，肝功損害，皮疹，白血球和血小板減少?；请孱愃幬锏牟涣挤磻请孱愔饕弊饔檬堑脱牵ㄗ?02非磺脲類藥物作用特點瑞格列奈那格列奈和磺脲類作用位點相同，但屬于氨基酸衍生物，引起藥代動力學改變，起效0-30分鐘，達峰1小時，半衰期1小時，92%經(jīng)糞便膽排除，小于8%經(jīng)腎臟排除。起始劑量餐時服0.5mg,日三次，最大劑量4mg／次，16mg／日。瑞格列奈降餐后5.7mmol／L,降空腹4.1mmol／L,降HbA1c1.8%,特點是作用快，低血糖少，對腎臟副作用小。那格列奈降糖力緩，很少發(fā)生低血糖，適應70歲以上老年患者。非磺脲類藥物作用特點瑞格列奈那格列奈和磺103雙胍類藥物作用機理尚未完全闡明：主要是減少肝臟糖輸出，促進外周組織對糖的利用尤其肌肉組織，降低脂肪和葡萄糖的氧化，減少小腸葡萄糖的吸收，通過降低血脂，降低PAI-1的水平改變血管功能，有防止大血病發(fā)生的作用，有效治療多卵囊巢綜合癥。雙胍類藥物作用機理尚未完全闡明：104雙胍類藥物具體作用情況：

高血糖↓50-70mg∕md胰島素抵抗↓15-30%甘油三酯↓15-30%膽固醇↓5-8%纖溶系統(tǒng)異常改善血管作用有體重下降或不增加雙胍類藥物具體作用情況：高血糖105藥代學及劑量：攝取6小時從小腸吸收，達峰1-2小時，半衰期4-8小時，從腎臟清除。常用量1.5-2.0／天，最大量2.5／天。不良反應：常見消化道癥狀，乳酸中毒（多發(fā)生老年人，缺氧，心肺肝腎功能不全病人尤注意）選用特點：不增加胰島素水平，不增加體重，適用肥胖患者，單獨使用不會引起低血糖，在治療量上很少引起乳酸中毒。腎功能損害腎小球率過濾<60ml／min或Cr<1.5mg／dl禁用

藥代學及劑量：攝取6小時從小腸吸收，達峰1-2小時，半衰期4106噻唑烷二酮類：

過氧化物酶增殖因子激活受體γ(PPARγ)是核受體超家族成員之一，主要分布在脂肪骨骼肌和肝臟中。噻唑烷二酮類藥物是PPARγ特異、高親和力的配體。PPARγ激活后可以調控PI3K基因、GLUT-4基因和有關脂肪代謝基因的表達，參與脂肪、蛋白質、葡萄糖代謝，提高動物及人對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。高選擇型激活PPARr,促進外周組織胰島素引起GLUT1-GLUT4介導的葡萄糖攝取，增強脂肪細胞胰島素激活的GLUT-4轉位，提高動物或人對胰島素的敏感性，常用劑量羅格列酮4-8mg(1-2次／天)，吡格列酮15-45mg（1-2次／天），經(jīng)腎臟排泄64%，經(jīng)糞便排泄23%。

噻唑烷二酮類：過氧化物酶增殖因子激107噻唑烷二酮類藥物副作用副作用：頭痛乏力腹瀉，與磺脲類或胰島素合用易出現(xiàn)低血糖，部分患者體重增加，加重水鈉潴留，增加心臟負荷（心功2級以上禁用）?？梢鹭氀图t細胞減少，肝功受損（治療時需要測肝功能），低密度增高。

噻唑烷二酮類藥物副作用副作用：頭痛乏力腹瀉，108羅格列酮臨床循證研究：

B細胞功能改善60%胰島素敏感性提高91%HbA1C下降1.5%血壓下降3-6mmHg纖溶系統(tǒng)異常改善血管作用有益微量蛋白尿下降54%羅格列酮臨床循證研究：B細胞功能改善109a-葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖伏格列波糖主要是抑制小腸各種葡萄糖苷酶的活性，如麥芽糖酶，葡萄糖淀粉酶。從而抑制多糖向單糖的轉化，使得葡萄糖吸收變慢，降低餐后高血糖。主要不良反應是消化道癥狀，結腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導致腹脹腹痛腹瀉，也有出現(xiàn)黃疸的。胃腸脹氣發(fā)生率50%，腹痛8%，腹瀉15%，便秘5%,無肝腎功能損害。

a-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列110

阿卡波糖:延緩碳水化合物的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用阿卡波糖后未用阿卡波糖~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99阿卡波糖:3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用阿卡111

禁忌癥：感染惡性腫瘤嚴重胃腸病疝氣吸收不良。嚴重肝腎損害（肌酐3.0mg／dl）,妊娠哺乳期婦女。貧血（服藥后鐵鉻排除過多）。服用促消化劑時降低該藥療效。注意：和胰島素或促泌劑合用引起低血糖時，應用葡萄糖糾正。禁忌癥：感染惡性腫瘤嚴重胃腸病疝氣吸收不良。嚴112應用口服藥注意幾個問題口服藥失效問題：主要指磺脲類---原發(fā)性失效：以前未用仍未效果繼發(fā)性失效：治療初期有效，但逐漸失去降糖效果?？诜幝?lián)合應用問題：胰島素促泌劑雙胍類a-糖苷酶抑制劑噻唑脘二酮類聯(lián)合用藥的目的：改善糖代謝保護B細胞功能減輕胰島素抵抗，延緩減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應。應用口服藥注意幾個問題口服藥失效問題：113腸促胰素（GLP1)艾塞那肽（百泌達）；主要是在糖刺激下促胰島素分泌；阻滯肝糖釋放，防止過多葡萄糖產(chǎn)生；抑制食欲，減少進食量，降低體重；有助于延緩食物和葡萄糖從胃中排空速度，防止餐后高血糖。如此作用對修復B細胞功能，控制血糖穩(wěn)定很有裨益。它可與雙胍類和磺脲類聯(lián)合應用

腸促胰素（GLP1)艾塞那肽（百泌達）114百泌達常見的副作用輕度到中度的惡心，但多數(shù)患者隨時間推移逐漸減少，臨床僅見四分之一患者出現(xiàn)惡心?？梢匝泳徱恍┛诜幬者M入血液的速度，所以在服用抗生素或避孕藥等時，要在注射之前60分鐘之前用藥。如果出現(xiàn)副作用，要考慮患者適合5ug-10ug的劑量，建議減少攝食量，在餐前60分鐘內，調整注射時間。百泌達常見的副作用輕度到中度的惡心，但多數(shù)患者115關于胰島素的應用：胰島素使用適應證：①1—DM②2—DM有下列情況：口服降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效，急性酮癥酸中毒，乳酸中毒；慢性并發(fā)癥：眼病、腎病、嚴重周圍N病變；嚴重感染、心梗、腦卒中、嚴重外傷、精神創(chuàng)傷、消瘦、口服藥無效；空腹血糖超過13mmol/L及高糖毒性嚴重者；③繼發(fā)性糖尿病。胰島素用藥原則：藥量0.5—1u/kg天，分早中晚三次，皮下注射一般早＞晚＞午，依空腹及三餐后2h血糖作為調INS依據(jù)，不能同時調早、中、晚，先調一段，每次增減2—6u，3—5天調一次，開始劑量宜小，嚴防低血糖發(fā)生。關于胰島素的應用：胰島素使用適應證：①1—DM116中醫(yī)辨證治療中醫(yī)病理病機：是不斷變化的，如下圖：黃帝內經(jīng)把消渴分為：“脾癉”，“消渴”，“消癉”三期，各期病機是：“脾癉”（消渴前期）→“消渴”（消渴病期）→“消癉”（并發(fā)癥期）

中醫(yī)辨證治療中醫(yī)病理病機：“脾癉”（消渴前期）→“消渴”（消117中醫(yī)對病因病機的認識稟賦不足，五臟柔弱情志不調，郁久化火飲食不節(jié)，蘊熱傷津外感六淫，化熱傷陰勞逸失度，房勞傷腎中醫(yī)對病因病機的認識稟賦不足，五臟柔弱118陰虛肝亢辛苦勞累陰虛燥熱肝氣脆弱血瘀陰虛陽亢＋情志不舒→二陽結熱→→氣血逆流→變生他病氣陰兩虛飲食不節(jié)濕熱困脾肝氣上逆肌膚充血辛辣溫熱肝郁化熱血脈不行氣陰兩傷講課稿糖尿病治療方案王明山課件119中醫(yī)辨證分型當今中醫(yī)辨證已經(jīng)突破了傳統(tǒng)的三消辨證方法，充實了陰陽，臟腑、氣血津液辨證內容，對糖尿病辯病辨證多分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛和氣陰兩虛兼淤血四型。其中陰虛為四型之共性，始終貫穿于糖尿病發(fā)生與發(fā)展的全過程，是導致糖尿病發(fā)生，發(fā)展的內在因素，為糖尿病之“本”；熱盛、濕濁、血瘀為糖尿病之“標”。中醫(yī)辨證分型當今中醫(yī)辨證已經(jīng)突破了傳120陰虛熱盛煩渴多飲，多食易饑，尿頻量多，大便干結，尿色混黃，舌紅少津，苔黃而燥，脈滑數(shù)。治則：滋陰清熱。方藥：增液湯合白虎湯合消渴方加減：生地30克，元參30克，麥冬10克，生石膏30克，知母12克，葛根15克，花粉30克，黃連10克，枳實10克。每日一劑，水煎分兩次服。陰虛熱盛煩渴多飲，多食易饑121氣陰兩虛型氣陰兩虛型主證：典型的多飲、多尿、多食等不明顯，口咽干燥，神疲乏力，氣短，腰膝酸軟，大便干結，或兼心悸自汗，或眩暈耳鳴，或肢體麻痛，或視物模糊，舌體胖或有齒印，舌苔白，脈沉細。治則：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合增液湯加味：生黃芪15克，黃精15克，太子參15克，麥冬10克，五味子10克，生地15克，玄參15克，葛根15克，花粉15克，山藥15克，山萸肉10克。氣陰兩虛型氣陰兩虛型主證：典型的多122氣陰兩虛兼淤三多癥狀不明顯，口干，乏力，心悸氣短，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻痛，視物模糊，胸悶胸痛，或兼雙下肢微腫，或兼中風偏癱，血液流變學異常，甲皺微循環(huán)異常，血小板聚集增強，舌體胖，舌質暗或紫暗有瘀斑，舌腹靜脈紫暗怒張，脈沉細。治則：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：益氣養(yǎng)陰活血湯：黃精30克，生黃芪30克，太子參15克，麥冬12克，五味子10克，生地20克，玄參30克，丹參30克，當歸10克，桃仁10克，葛根15克，花粉30克，枳實10克，生大黃6～10克。氣陰兩虛兼淤三多癥狀不明顯，口干，乏123陰陽兩虛型陰陽兩虛型主證：腰膝酸軟，氣短乏力，口干飲水不多，畏寒肢冷，顏面或下肢水腫，食欲減退，大便溏瀉或泄瀉便秘交替出現(xiàn)，小便混濁如膏，面色蒼黃晦暗，耳輪干枯，齒搖發(fā)脫，陽痿，舌淡暗，苔白而干，脈沉細無力。治則：育陰溫陽、補腎活血。方藥：金匱腎氣丸合水陸二仙丹加減：熟地15克，山藥15克，山萸肉12克，澤瀉15克，豬茯苓各15克，芡實15克，金櫻子15克，桂枝6克，附片8克，丹參30克，葛根15克。陰陽兩虛型陰陽兩虛型主證：腰膝酸軟，氣124中醫(yī)辨證常用的方劑①氣陰兩虧選I號方（太子參、黃芪、生地、山藥、山芋肉、云苓、丹皮、澤瀉、五味子、牡蠣、麥冬、甘草）；②脾腎雙虧選II號方（熟地、山藥、山芋肉、云苓、丹皮、澤瀉、黃芪、白術、陳皮、仙靈脾、水蛭、甘草）；③糖腎蛋白尿III號方（黃芪、白術、陳皮、防風、蜈蚣、蟬蛻、芡實、水蛭、金櫻、甘草、桑螵蛸）；④下肢血管、周圍神經(jīng)病變IV號方（麻黃、防風、當歸、制乳沒、丹參、鹿角膠、黃芪、炮姜、熟地、白芥子、甘草、肉桂）；⑤其它并發(fā)癥臨時辨證擬方。中醫(yī)辨證常用的方劑①氣陰兩虧選I號方（太子參、黃芪、125糖尿病中醫(yī)藥研究的趨勢

糖尿病中醫(yī)藥研究的現(xiàn)代化主要表現(xiàn)在：運用高新科學技術，在理論和方法上強調與現(xiàn)代理論的結合。如用血液流變學方法對中醫(yī)證型的現(xiàn)代研究，就為中醫(yī)辨證施治糖尿病提供了更為科學的理論依據(jù)。這種研究認為，糖尿病患者的血液大多存在高凝滯狀態(tài)，其中陰虛熱盛型較輕，陰陽兩虛型較重，氣陰兩虛型介于兩者之間，血脂尤其是甘油三酯與中醫(yī)證型關系密切，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型較陰虛熱盛型為高。又如用現(xiàn)代醫(yī)學方法研究中藥降糖復方制劑，闡明不同組方的降糖作用機制，它們的作用分別為促β細胞分泌功能，提高血清胰島素水平；作用于受體或受體后水平，增加胰島素受體數(shù)目和提高其親和力；抑制胰島素拮抗激素如胰高血糖素的分泌；促進周圍組織及靶器官對糖的利用；清除自由基及抗脂質過氧化過程作用。隨著醫(yī)學的深入發(fā)展，中醫(yī)藥治療糖尿病的作用不能僅以癥狀的好轉和血糖的降低作為療效標準來衡量，而應借鑒現(xiàn)代醫(yī)學有關糖尿病及其并發(fā)癥最新成果，從多方面、多層次上開展研究，藉以提高中醫(yī)藥防治糖尿病及其合并癥的水平。糖尿病中醫(yī)藥研究的趨勢糖尿病中醫(yī)藥研究的現(xiàn)代化主要126改善循環(huán)，調節(jié)免疫治療丹參針20ml、脈絡寧20—40ml、川芎嗪10—20ml、血栓通、燈盞花素、黃芪針20ml、生脈針20—40ml，至少選兩種配合。改善循環(huán)，調節(jié)免疫治療丹參針20ml、脈絡寧2127降壓治療首選ACEI和ARB類：卡托普利12.5—50mg3次/日，洛汀新5—10mg1—2次/日，ARB：科素亞50—100mg/日或代文80-160mg／天，盡可能選二代。CCB類：拜心通30mg/日，倪福達，壽比山2.5mg，1—2次/日等等，要求選長效制劑，免血壓波動。α—受體阻斷劑，特拉唑嗪2—4mg/日。利尿劑和B受體阻斷劑做二線藥物。降壓治療首選ACEI和ARB類：卡托普利12.5—50m128``（1）降脂治療:降甘油三脂選貝特類，降膽固醇他汀類及血脂康等。（2）抗凝治療：口服腸溶阿斯匹林75mg/日，潘生丁25—50mg3次／日，培達50—100mg2/次，針劑、肝素類5000—10000u/日，尿激酶5—10萬/日,選一種或兩種聯(lián)合作為常規(guī)用藥,注意禁忌癥。``（1）降脂治療:降甘油三脂選貝特類，降膽固醇129糖尿病常見慢性并發(fā)癥治療糖尿病眼病的診治：發(fā)病機制：視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制尚未闡明，一般認為高糖改變視網(wǎng)膜周邊細胞的生理作用，使毛細血管收縮能力喪失；高糖使視網(wǎng)膜細胞多元醇代謝障礙；糖代謝紊亂引起毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增殖；視網(wǎng)膜缺血導致軟性滲出和新出血。糖尿病常見慢性并發(fā)癥治療糖尿病眼病的診治：130糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準單純型I期II期III期微動脈瘤合并小出血者有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型IV期Ⅴ期Ⅵ期眼底新生血管或玻璃體出血眼底新生血管和纖維增殖眼底新生血管和纖維增殖，并視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準單I期微動脈瘤合并小出血者增IV期眼131治療：1、積極控制高血糖、主要INS治療2、抗凝、抗血栓形成3、醛糖還原酶抑制劑4、抗高血壓治療治療：1、積極控制高血糖、主要INS治療1325、激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的首選治療，激光治療能使微血管瘤萎縮，新生血管消退，減少出血和疤痕形成。30歲前確診糖尿病患者應在確診5年后，年齡較大的糖尿病患者，每年一次眼底鏡檢查。6、玻璃體切割術，清除血液和纖維血管物質，早期手術療效好。5、激光治療是糖尿病視網(wǎng)膜病變的首1337、中藥治療出血早期：復明I號方：生地、竹葉、黃連、云參、雙花、丹參、澤蘭、地龍、玄參出血中期：復明II號方：原方去生地，加三七、紅花、黃芪、川芎吸收期：復明III號方：視網(wǎng)膜陳舊出血斑塊，新生血管形成，滋陰祛瘀軟堅散結，原方去黃連，生地加麥冬、牡蠣、海藻、昆布、炙草。7、中藥治療出血早期：復明I號方：生地、竹葉、黃134糖尿病腎病的治療

診斷：診斷臨床糖尿病腎病的主要依據(jù)是蛋白尿，如能除外泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒，心衰，腎小球腎炎等因素，基本上可以診斷糖腎。對早期糖腎需做微量蛋白尿測定，尿常規(guī)檢查只能發(fā)現(xiàn)臨床糖尿病腎病。糖尿病腎病的治療診斷：診斷臨床糖尿病腎病的135臨床分期及主要特點：階段主要特點發(fā)生時間及試驗室指標I期早期腎臟肥厚，功能過度確認時GFR增加25-40%，腎體積增加20-40%。II期