循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用課件

循證護(hù)理

在ICU中的應(yīng)用

循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證護(hù)理循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用1

獲取知識及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對所收集到的資料進(jìn)行評價；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力）。

★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用獲取知識及查詢資料的能力；★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力循證護(hù)2★相關(guān)支持

是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；

是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；

如何成立循證護(hù)理工作小組；

循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計劃。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用★相關(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；循證護(hù)3ICU護(hù)理安全問題

窒息、院內(nèi)感染、非計劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用ICU護(hù)理安全問題

窒息、院內(nèi)感染、非計劃拔管、壓瘡等循證護(hù)4

留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間實例1：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間實例1：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)5一、確定問題對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用一、確定問題對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少6二、文獻(xiàn)檢索通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機率比pH<6.7者高10倍循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用二、文獻(xiàn)檢索通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)7三、文獻(xiàn)綜合根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：

應(yīng)動態(tài)監(jiān)測尿液的pH值

pH>6.8---更換導(dǎo)尿管的時間為2周

pH<6.7---4周循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用三、文獻(xiàn)綜合根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：循證護(hù)8四、應(yīng)用證據(jù)

將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐中循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用四、應(yīng)用證據(jù)

將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐中循證護(hù)理在IC9五、評價證據(jù)評價新措施的護(hù)理效果循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用五、評價證據(jù)評價新措施的護(hù)理效果循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用10壓瘡病人的循證護(hù)理實例2：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用壓瘡病人的循證護(hù)理實例2：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用111、確定問題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？對此患者應(yīng)如何預(yù)防褥瘡再發(fā)生？

循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用1、確定問題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？循證護(hù)理122、文獻(xiàn)檢索檢索詞“bedsoreandtreatmentorprevention”檢索資源

CochraneLibrary（2002年第2期）

Medline(1996～2002.4)Sumsearch循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用2、文獻(xiàn)檢索檢索詞循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用132、文獻(xiàn)檢索檢索證據(jù)

Cochranelibrary已完成的SR3個

Medline資料庫Meta分析3個、RCT144個

Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價為3個，RCT101個循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用2、文獻(xiàn)檢索檢索證據(jù)循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用143.文獻(xiàn)評價相關(guān)證據(jù)

Cochranelibrary3個

Medline資料庫Meta分析3個，RCT38個

Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價3個，RCT91個循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用3.文獻(xiàn)評價相關(guān)證據(jù)循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用153.文獻(xiàn)評價分析與評價（1）不同類型床墊對預(yù)防褥瘡的發(fā)生是有效的

一個納入29個RCT的SR分析發(fā)現(xiàn)，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用3.文獻(xiàn)評價分析與評價循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用163.文獻(xiàn)評價分析與評價（2）縮短褥瘡愈合時間的方法

電磁治療不同敷料對褥瘡愈合的效果局部用藥對促進(jìn)褥瘡愈合是否有效營養(yǎng)支持對褥瘡的預(yù)防或愈合是否有效循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用3.文獻(xiàn)評價分析與評價循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用174.應(yīng)用證據(jù)循證后的護(hù)理方案（1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼（膠原敷料）保護(hù)傷口，每2～3天更換一次（2）使用預(yù)防褥瘡氣墊床，每2小時翻身一次（3）加強營養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質(zhì)

90g/日循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用4.應(yīng)用證據(jù)循證后的護(hù)理方案循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用185.評價效果患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用5.評價效果患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥19

對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2h翻身1次，營養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平衡。試驗組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。研究方法:循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用研究方法:循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用20循證問題：是否常規(guī)對受壓位進(jìn)行定時按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長時間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對老年患者,需要機械通時,應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項,還是需要哪幾項聯(lián)合？循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證問題：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用21循證支持積極評估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步[2];吳群等[3]發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分)呈正相關(guān);

tman[4]提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險,一般每2h翻1次,平臥位時抬高床頭不應(yīng)超過30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[5];而國外護(hù)理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩文獻(xiàn)分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機對照試驗)后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時變動體位等。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用22

①在臨床護(hù)理過程中根據(jù)病人的病情危重程度對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析;②注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補充營養(yǎng)成分;③皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓;④腦出血病人應(yīng)臥床休息,2~3h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力;⑤嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過30°,臀部放置水墊,可每隔1~2h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀時更換水墊,并用吹風(fēng)機吹2~3min,或根據(jù)病人經(jīng)濟承受能力使用充氣式氣墊床等。制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗和知識、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋,推薦的護(hù)理方法是:循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗和循證護(hù)理23

循證觀察：實施護(hù)理計劃,評價證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理計劃實施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理效果。試驗組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)生。通過對壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過過程評價反饋,改進(jìn)方法,形成動態(tài)循環(huán)。評價指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等。統(tǒng)計方法:將資料輸入計算機進(jìn)行整理,采用χ2檢驗及t檢驗。兩組主要觀察指標(biāo)比較,見表1。表1研究對象主要指標(biāo)比較組別壓瘡發(fā)生率(%)患者或家屬互動合作率(%)患者或家屬滿意度(%)試驗組094·27±4·05*96·59±2·58*對照組1·8585·75±1·2589·26±4·24注:兩組各項指標(biāo)比較,*P<0·05循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證觀察：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用24循證護(hù)理在機械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用實例3：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證護(hù)理在機械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用實例3：循證護(hù)理在ICU25一、臨床資料

臨床研究的資料為ICU48名機械通氣的患者，我們按年齡、機械通氣的時間、診斷、機械通氣前肺部狀況等情況列表如下：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用一、臨床資料臨床研究的資料為ICU4826年齡分組107823循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用年齡分組107823循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用27機械通氣時間循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用機械通氣時間循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用28診斷315541389循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用診斷315541389循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用29肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式循證護(hù)理在ICU30三、方法和步驟—循證問題

—循證支持—循證觀察—循證應(yīng)用循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用三、方法和步驟—循證問題—循證311.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。循證問題循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對于患者32

因此我們決定將循證護(hù)理用于“機械通氣患者吸痰”的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問題循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用因此我們決定將循證護(hù)理用于“機械通33

2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。

循證支持

通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)索引在線、中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的34適時吸痰法

一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時吸痰時保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度

藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對分泌物移動變稀不僅無效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無提供相關(guān)試驗的研究結(jié)果。吸痰前后供氧

通過臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過度通氣+高度氧合、使用呼吸機行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動模式+提高氧濃度；有使用呼吸機嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險。有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用適時吸痰法一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的35觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論適時吸痰法廖征劉敏32例腦外科機械通氣的患者ICU29名重癥機械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時吸痰對照，得出的統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

適時吸痰能有效的保證機械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽

對45例機械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時呼吸音、心率、SatO2、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機的對照實驗循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論適時吸痰法廖征336觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英

對28例氣管切開機械通氣的患者進(jìn)行隨機分組，對照組為常規(guī)吸痰，實驗組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實驗組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時間、下降率均優(yōu)于對照組。

吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對25例機械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，通氣過度+高度氧合法有機顯著意義。

吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞

采用20例機械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8%。

吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項明真32例機械通氣的患者隨機分成兩組，使用人工呼吸囊，對照組吸痰前只供給純氧，實驗組使用純氧+過度通氣，吸痰后監(jiān)測SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著意義。

使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后于風(fēng)英對37醫(yī)院適時吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無

北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)

上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無吸痰后增加0呼吸機氧濃度多倫多兒童醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣

使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣國內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加0呼吸機氧濃度循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用醫(yī)院適時吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無

北38

對上述科研實證的有效性、實用性進(jìn)行審慎評審，將獲得的實證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計劃。循證支持3、系統(tǒng)評價實證循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用對上述科研實證的有效性、實用性進(jìn)行審慎評審，將獲得的39推薦出吸痰的方法為：定時翻身排背體療按需吸痰使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣通過聽診呼吸音和監(jiān)測SatO2檢驗吸痰效果循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用推薦出吸痰的方法為：定時翻身排背體療循證支持循證護(hù)理在ICU40循證支持吸痰步驟循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證支持吸痰步驟循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用41

我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。我們對護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)為存在的自身問題，你對這種治療方法滿嗎等。

通過觀察，我們認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機，滿足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。循證觀察循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者424、應(yīng)用于臨床，動態(tài)監(jiān)測實施效果

新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護(hù)理，我們將不斷的監(jiān)測動態(tài)變化，通過效果評價和反饋改進(jìn)該方法。循證應(yīng)用循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用4、應(yīng)用于臨床，動態(tài)監(jiān)測實施效果新的吸痰方法已全部用于43八、循證護(hù)理的應(yīng)用的體會

“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實踐基礎(chǔ)上，他強調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，與臨床知識經(jīng)驗、病人的需要相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗和間接知識在在實踐中的綜合作用，同時注重效果評價和質(zhì)量，它是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，合作氛圍，協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，而且需要豐富的資料來源，這就對護(hù)理人員提出更高的要求。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用八、循證護(hù)理的應(yīng)用的體會“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建44循證護(hù)理需要護(hù)理人員具備純熟的護(hù)理技術(shù)和技巧，豐富的專業(yè)知識、人文知識，敏捷的思想和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法。在制定護(hù)理計劃時不能停留在臨床上已觀察到的已知信息。還應(yīng)通過實驗研究、系統(tǒng)分析、找出內(nèi)在機制的可靠性，而不是停留在臨床觀察認(rèn)可和共識水平上。

有效的利用護(hù)理時間達(dá)到最佳護(hù)理效果。根據(jù)個案制定護(hù)理計劃，充分考慮病人因素。要動態(tài)觀察其變化，不斷根據(jù)最新研究成果評估改進(jìn)工作。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證護(hù)理需要護(hù)理人員具備純熟的護(hù)理技術(shù)和技巧，豐富的專業(yè)知識45謝謝循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用謝循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用46循證護(hù)理

在ICU中的應(yīng)用

循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證護(hù)理循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用47

獲取知識及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對所收集到的資料進(jìn)行評價；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力）。

★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用獲取知識及查詢資料的能力；★循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力循證護(hù)48★相關(guān)支持

是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；

是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；

如何成立循證護(hù)理工作小組；

循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護(hù)理培訓(xùn)計劃。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用★相關(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；循證護(hù)49ICU護(hù)理安全問題

窒息、院內(nèi)感染、非計劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用ICU護(hù)理安全問題

窒息、院內(nèi)感染、非計劃拔管、壓瘡等循證護(hù)50

留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間實例1：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間實例1：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)51一、確定問題對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用一、確定問題對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少52二、文獻(xiàn)檢索通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者發(fā)生堵塞的機率比pH<6.7者高10倍循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用二、文獻(xiàn)檢索通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)53三、文獻(xiàn)綜合根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：

應(yīng)動態(tài)監(jiān)測尿液的pH值

pH>6.8---更換導(dǎo)尿管的時間為2周

pH<6.7---4周循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用三、文獻(xiàn)綜合根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋，推薦的做法是：循證護(hù)54四、應(yīng)用證據(jù)

將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐中循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用四、應(yīng)用證據(jù)

將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐中循證護(hù)理在IC55五、評價證據(jù)評價新措施的護(hù)理效果循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用五、評價證據(jù)評價新措施的護(hù)理效果循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用56壓瘡病人的循證護(hù)理實例2：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用壓瘡病人的循證護(hù)理實例2：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用571、確定問題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？對此患者應(yīng)如何預(yù)防褥瘡再發(fā)生？

循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用1、確定問題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？循證護(hù)理582、文獻(xiàn)檢索檢索詞“bedsoreandtreatmentorprevention”檢索資源

CochraneLibrary（2002年第2期）

Medline(1996～2002.4)Sumsearch循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用2、文獻(xiàn)檢索檢索詞循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用592、文獻(xiàn)檢索檢索證據(jù)

Cochranelibrary已完成的SR3個

Medline資料庫Meta分析3個、RCT144個

Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價為3個，RCT101個循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用2、文獻(xiàn)檢索檢索證據(jù)循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用603.文獻(xiàn)評價相關(guān)證據(jù)

Cochranelibrary3個

Medline資料庫Meta分析3個，RCT38個

Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價3個，RCT91個循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用3.文獻(xiàn)評價相關(guān)證據(jù)循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用613.文獻(xiàn)評價分析與評價（1）不同類型床墊對預(yù)防褥瘡的發(fā)生是有效的

一個納入29個RCT的SR分析發(fā)現(xiàn)，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高?；颊呷殳彽陌l(fā)生循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用3.文獻(xiàn)評價分析與評價循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用623.文獻(xiàn)評價分析與評價（2）縮短褥瘡愈合時間的方法

電磁治療不同敷料對褥瘡愈合的效果局部用藥對促進(jìn)褥瘡愈合是否有效營養(yǎng)支持對褥瘡的預(yù)防或愈合是否有效循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用3.文獻(xiàn)評價分析與評價循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用634.應(yīng)用證據(jù)循證后的護(hù)理方案（1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼（膠原敷料）保護(hù)傷口，每2～3天更換一次（2）使用預(yù)防褥瘡氣墊床，每2小時翻身一次（3）加強營養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質(zhì)

90g/日循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用4.應(yīng)用證據(jù)循證后的護(hù)理方案循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用645.評價效果患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用5.評價效果患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥65

對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2h翻身1次，營養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平衡。試驗組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。研究方法:循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用研究方法:循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用66循證問題：是否常規(guī)對受壓位進(jìn)行定時按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長時間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對老年患者,需要機械通時,應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項,還是需要哪幾項聯(lián)合？循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證問題：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用67循證支持積極評估病人情況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步[2];吳群等[3]發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分)呈正相關(guān);

tman[4]提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險,一般每2h翻1次,平臥位時抬高床頭不應(yīng)超過30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[5];而國外護(hù)理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩文獻(xiàn)分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機對照試驗)后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時變動體位等。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用68

①在臨床護(hù)理過程中根據(jù)病人的病情危重程度對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析;②注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補充營養(yǎng)成分;③皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓;④腦出血病人應(yīng)臥床休息,2~3h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力;⑤嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過30°,臀部放置水墊,可每隔1~2h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀時更換水墊,并用吹風(fēng)機吹2~3min,或根據(jù)病人經(jīng)濟承受能力使用充氣式氣墊床等。制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗和知識、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋,推薦的護(hù)理方法是:循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗和循證護(hù)理69

循證觀察：實施護(hù)理計劃,評價證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理計劃實施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理效果。試驗組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)生。通過對壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過過程評價反饋,改進(jìn)方法,形成動態(tài)循環(huán)。評價指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等。統(tǒng)計方法:將資料輸入計算機進(jìn)行整理,采用χ2檢驗及t檢驗。兩組主要觀察指標(biāo)比較,見表1。表1研究對象主要指標(biāo)比較組別壓瘡發(fā)生率(%)患者或家屬互動合作率(%)患者或家屬滿意度(%)試驗組094·27±4·05*96·59±2·58*對照組1·8585·75±1·2589·26±4·24注:兩組各項指標(biāo)比較,*P<0·05循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證觀察：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用70循證護(hù)理在機械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用實例3：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用循證護(hù)理在機械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用實例3：循證護(hù)理在ICU71一、臨床資料

臨床研究的資料為ICU48名機械通氣的患者，我們按年齡、機械通氣的時間、診斷、機械通氣前肺部狀況等情況列表如下：循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用一、臨床資料臨床研究的資料為ICU4872年齡分組107823循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用年齡分組107823循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用73機械通氣時間循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用機械通氣時間循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用74診斷315541389循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用診斷315541389循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用75肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式循證護(hù)理在ICU76三、方法和步驟—循證問題

—循證支持—循證觀察—循證應(yīng)用循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用三、方法和步驟—循證問題—循證771.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。循證問題循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對于患者78

因此我們決定將循證護(hù)理用于“機械通氣患者吸痰”的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問題循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用因此我們決定將循證護(hù)理用于“機械通79

2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。

循證支持

通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)索引在線、中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的80適時吸痰法

一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時吸痰時保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度

藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對分泌物移動變稀不僅無效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無提供相關(guān)試驗的研究結(jié)果。吸痰前后供氧

通過臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過度通氣+高度氧合、使用呼吸機行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動模式+提高氧濃度；有使用呼吸機嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險。有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用適時吸痰法一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的81觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論適時吸痰法廖征劉敏32例腦外科機械通氣的患者ICU29名重癥機械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時吸痰對照，得出的統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

適時吸痰能有效的保證機械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽

對45例機械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時呼吸音、心率、SatO2、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機的對照實驗循證支持循證護(hù)理在ICU中的應(yīng)用觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論適時吸痰法廖征382觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英

對28例氣管切開機械通氣的患者進(jìn)行隨機分組，對照組為常規(guī)吸痰，實驗組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實驗組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時間、下降率均優(yōu)于對照組。

吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對25例機械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，通氣過度+高度氧合法有機顯著意義。

吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞

采用20例機械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8%。

吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項明真32例機械通氣的患者隨機分成兩組，使用人工呼吸囊，對照組吸痰前只供給純氧，實驗組使用純氧+過度通氣，吸痰后監(jiān)測SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著意義。

使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持循證護(hù)理在