血小板功能和基因檢測(cè)在心腦血管疾病領(lǐng)域的探索課件

他山之石、可以攻玉

血小板功能和基因檢測(cè)在心腦血管領(lǐng)域的現(xiàn)狀與未來SACN.CLO.16.12.7725主要內(nèi)容血小板功能檢測(cè)的方法學(xué)血小板高反應(yīng)性在腦血管疾病領(lǐng)域研究現(xiàn)狀Part1血小板功能和基因檢測(cè)在心內(nèi)科的循證證據(jù)血小板功能和基因檢測(cè)的中國專家共識(shí)Part2個(gè)體對(duì)抗血小板治療的反應(yīng)性存在差異，

在人群中呈正態(tài)分布1.AngiolilloDJ,etal.JAmCollCardiol.2007Apr10;49(14):1505-16.135例患者接受阿司匹林(100mg／d)和氯吡格雷(75mg／d)雙聯(lián)抗血小板治療，光學(xué)比濁法測(cè)定20μmol／LADP誘導(dǎo)的血小板聚集率。結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物治療時(shí)，患者對(duì)藥物的反應(yīng)性有很大不同，呈連續(xù)、正態(tài)(或接近正態(tài))分布ADP：二磷酸腺苷血小板反應(yīng)多樣性示意圖1經(jīng)治療后，血小板反應(yīng)性仍較高者(即血小板功能檢測(cè)提示血小板活性抑制不足)，血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能較高經(jīng)治療后，血小板反應(yīng)性較低者（血小板活性抑制過多），則可能引發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)22.中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991.ADP（20umol/L）誘導(dǎo)的最大血小板聚集率（%）患者數(shù)“阿司匹林抵抗”和CV事件風(fēng)險(xiǎn)的meta分析：

血小板高反應(yīng)性人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加KrasopoulosG,etal.BMJ.2008;336(7637):195-8.阿司匹林氯吡格雷一項(xiàng)系統(tǒng)性分析納入20個(gè)研究17個(gè)隊(duì)列研究1個(gè)多中心描述性研究2個(gè)病例對(duì)照研究患者2930名，包括：既往卒中急性冠脈綜合征心肌梗死冠狀動(dòng)脈旁路移植PCI術(shù)后穩(wěn)定型心血管疾病外周血管疾病單用阿司匹林治療：14項(xiàng)研究阿司匹林+氯吡格雷/其他抗血小板藥物：6項(xiàng)研究“氯吡格雷抵抗”和CV事件風(fēng)險(xiǎn)的meta分析：

血小板高反應(yīng)性人群心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加一項(xiàng)meta分析納入14個(gè)研究，共4564名心血管疾病患者，包括：穩(wěn)定性冠脈疾病和急性冠脈綜合征），均使用阿司匹林和氯吡格雷治療SofiFetal.ThrombHaemost.2010;103:841-8阿司匹林治療反應(yīng)多樣性臨床檢測(cè)方法阿司匹林反應(yīng)多樣性的檢測(cè)方法包括血栓素(thromboxane，TX)A2代謝產(chǎn)物尿11-脫氫TXB2的測(cè)定、各種誘導(dǎo)劑(如花生四烯酸等)誘導(dǎo)的血小板聚集率測(cè)定、VerifyNow阿司匹林檢測(cè)等。HallR,etal.AnesthAnalg.2011Feb;112(2):292-318.阿司匹林反應(yīng)注意事項(xiàng)：在炎癥等病理?xiàng)l件下，除COX-1途徑外，體內(nèi)花生四烯酸還可經(jīng)COX-2途徑代謝。目前多數(shù)方法測(cè)得的結(jié)果會(huì)受炎癥、全身高反應(yīng)性等因素影響，并不能反映阿司匹林的真實(shí)療效，可能導(dǎo)致阿司匹林治療低反應(yīng)或無反應(yīng)的發(fā)生率被高估血小板P2Y12受體抑制劑反應(yīng)性檢測(cè)方法AradiD,etal.EurHeartJ.2014Jan;35(4):209-15.SupplementaryDataLTAVASPPFA-100VerifyNOWMultiplate檢測(cè)原理比濁法熒光強(qiáng)度剪切誘導(dǎo)血小板聚集比濁法電阻法檢測(cè)樣本血小板血漿（PRP）全血全血全血全血拮抗劑ADP-5/10/20μMADP-20μMADP+膠原（C/ADP）ADP-20μM（P2Y12）ADP6，4μM（ADPtest）測(cè)定時(shí)間20-25min2-3h8min6min10min能否進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)否否是是部分是否標(biāo)準(zhǔn)化否是是是是P2Y12特異性部分完全部分部分部分優(yōu)勢(shì)經(jīng)典金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)P2Y12特異性高模擬血流狀態(tài)可床旁檢測(cè)，國外應(yīng)用最廣對(duì)應(yīng)用氯吡格雷后低HPR率的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值一般局限性未標(biāo)準(zhǔn)化HPR切點(diǎn)范圍大缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程檢測(cè)需要流式細(xì)胞儀價(jià)格昂貴對(duì)支架血栓的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值有限對(duì)應(yīng)用氯吡格雷后高HPR率臨床預(yù)測(cè)價(jià)值低不能床旁檢測(cè)最常用的血小板聚集功能檢測(cè)檢測(cè)血小板聚集功能的方法如下：MichelsonADetal.Circulation2004,110:e489-93方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)Aspirin監(jiān)測(cè)Thienopy-ridines監(jiān)測(cè)GPIIb/IIIa拮抗劑比濁法（LTA）傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”可復(fù)性差、樣本體積大是是是全血電阻抗法更接近生理樣本體積大是是是VerifyNow(UltegraRPFA)簡單、快速、全血未評(píng)估是是是Plateletwork(HelenaLab)樣本體積小、全血未評(píng)估否是是血小板活化功能檢測(cè)血小板活化功能檢測(cè)最常用設(shè)備：流式細(xì)胞儀PintoSlottowTLetal.AmJCardiol2009,104:525-30MinaminoTetal.Circulation1998,98:1721-7方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)Aspirin監(jiān)測(cè)Thienopy-ridines監(jiān)測(cè)GPIIb/IIIa拮抗劑表面P選擇素、PAC-1、白細(xì)胞-血小板聚集物樣本體積小、全血昂貴、備樣繁瑣、需要有經(jīng)驗(yàn)者操作是是是VASP磷酸化直接依賴氯吡格雷靶點(diǎn)否是否血小板粘附功能檢測(cè)VaduganathanMetal.AmHeartJournal2008,156:1002e1-e7SobotkovaAetal.FreeRadicBiolMed2009,47:1707-14方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)Aspirin監(jiān)測(cè)Thienopy-ridines監(jiān)測(cè)GPIIb/IIIa拮抗劑IMPACT快速床旁模擬切應(yīng)力評(píng)估中是研發(fā)中不推薦靜息下血小板粘附操作簡單耗時(shí)否否否(A)對(duì)照組(B)0.6mM白藜蘆醇(C)4.2mMtrolox.血小板釋放功能檢測(cè)常用的檢測(cè)方法：ELISA、熒光免疫、放射免疫M(jìn)ichelsonADetal.Circulation2004,110:e489-93方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)Aspirin監(jiān)測(cè)Thienopy-ridines監(jiān)測(cè)GPIIb/IIIa拮抗劑尿11-脫氫血栓素B2直接依賴阿司匹林的靶點(diǎn)COX-1血小板非特異是否否血清血栓素B2是否否血漿sCD40L血漿大部分sCD40L屬血小板源性否否否血漿PF4、β血栓球蛋白反映血小板α顆粒分泌分離血漿可人為激活血小板否否否血漿ADP、5HT反映血小板致密顆粒分泌否否否血小板體外成血栓檢測(cè)MichelsonADetal.Circulation2004,110:e489-93HosokawaK,etal.MicrovascRes.2012Mar;83(2):154-61.方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)監(jiān)測(cè)Aspirin監(jiān)測(cè)Thienopy-ridines監(jiān)測(cè)GPIIb/IIIa拮抗劑PFA-100自動(dòng)化、簡單、模擬切應(yīng)力依賴于vWF、血容是否否FlowChamber模擬切應(yīng)力操作復(fù)雜否否否血小板體外成血栓的檢測(cè)方法如下：不同檢測(cè)方法“血小板抵抗”發(fā)生率大不相同1.LordkipanidzéM,etal.EurHeartJ.2007Jul;28(14):1702-8.2.UchiyamaS.CardiovascTher.2011Dec;29(6):e100-11.不同研究“氯吡格雷抵抗”發(fā)生率228%5%30%40%44%25%24%23%11%LTAAALTAADP

5μMLTAADP

10μMLTAADP

20μMLTAAA+LTAADP

10μMWBAPFA-100?VerifyNow阿司匹林?尿11脫氫-血栓素B24%10.3%17.9%51.7%2.8%18%59.5%6.7%22.9%不同檢測(cè)方法“阿司匹林抵抗”發(fā)生率1LTAADPLTAADP

5μMLTAADP

50μMLTAADP

1μMLTAADPPFA-100LTAADP

6μMLTAADP

5μMLTAADP

20μMLTAADP

5μM抗血小板藥物代謝酶系的相關(guān)基因變異

影響血小板反應(yīng)性研究發(fā)現(xiàn)：阿司匹林或氯吡格雷藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)通路上，相關(guān)基因變異與血小板對(duì)阿司匹林或氯吡格雷的反應(yīng)性有關(guān)。KubicaA,etal.JThrombThrombolysis.2011Nov;32(4):459-66.ABCB1調(diào)控藥物吸收分布ADP受體（P2RY12）肝臟細(xì)胞色素P450代謝酶（CYP3A4，

CYP3A5，

CYP2C19）如：氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)通路上，細(xì)胞色素P450(CYP)2C9、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19、ABCBl、P2Y12受體等基因變異與血小板對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性有關(guān)2。2.中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991.多個(gè)基因影響抗血小板藥物的代謝血小板功能基因檢測(cè)，即：通過對(duì)上述相關(guān)基因檢測(cè)來評(píng)估血小板反應(yīng)性血小板反應(yīng)性多樣性在腦血管疾病領(lǐng)域

的研究現(xiàn)狀“阿司匹林抵抗”增加卒中患者的復(fù)發(fā)卒中

及其他缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（中國人群）AR+ASR較AS的復(fù)發(fā)卒中、全因死亡、心肌梗死及缺血性血管不良事件的發(fā)生率顯著升高（P<0.001）阿司匹林敏感(AS)阿司匹林抵抗(AR)+阿司匹林半抵抗(ASR)復(fù)發(fā)缺血性卒中全因死亡心肌梗死外周動(dòng)脈疾病全部缺血性血管不良事件10%23.3%P＜0.0011.3%8.0%P＜0.001P＜0.0010.7%5.3%P=0.490.7%5.3%12.4%31.3%P＜0.001一項(xiàng)研究納入634例中國卒中患者，所有患者予以阿司匹林治療，7-10天后行血小板聚集檢測(cè)。平均隨訪19.4個(gè)月，記錄血管不良事件和出血副作用。比較阿司匹林抵抗+阿司匹林半抵抗vs.阿司匹林敏感缺血性不良事件發(fā)生率。YiX,etal.IntJStroke.2013;8(7):535-9.“阿司匹林抵抗”和急性缺血性卒中患者

臨床嚴(yán)重程度加重和卒中梗死體積增加相關(guān)阿司匹林抵抗較阿司匹林敏感患者的NIHSS評(píng)分顯著增高（P<0.001），提示在急性缺血性卒中患者中，阿司匹林抵抗者的臨床嚴(yán)重程度更嚴(yán)重ZhengAS,etal.JAMANeurol.2013;70(2):208-13.ASPECTS：阿爾伯特腦卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表。代表離群值這是一項(xiàng)前瞻性單中心調(diào)查研究，納入90例接受阿司匹林治療的急性缺血性卒中患者。用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能，ASPECTS評(píng)分評(píng)估腦卒中患者梗死面積。VerifyNow方法檢測(cè)阿司匹林抵抗。阿司匹林抵抗較阿司匹林敏感患者的ASPECTS評(píng)分顯著降低（P<0.001），提示在急性缺血性卒中患者中，阿司匹林抵抗者影像學(xué)檢查腦梗死面積更大15105020＜55025≥550P＜0.001阿司匹林反應(yīng)單位NIHSS評(píng)分64208＜55010≥550P＜0.001阿司匹林反應(yīng)單位ASPECTS評(píng)分P2Y12基因多態(tài)性或與

腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)氯吡格雷治療組P2Y12基因34C>T突變型患者的腦血管不良事件（卒中、CAS或CEA）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高ZieglerS,etal.Stroke.2005;36:1394–1399該研究對(duì)既往發(fā)生過腦血管不良事件（缺血性卒中和/或頸內(nèi)血管重建術(shù)）的外周動(dòng)脈疾病患者抗血小板治療（氯吡格雷治療者137名和阿司匹林治療者336名），用PCI（聚合酶鏈反應(yīng)）檢測(cè)兩種已被報(bào)道過的P2Y12基因多態(tài)性情況（34C>T和52G>T），隨訪21個(gè)月，觀察腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。注：CAS：頸動(dòng)脈支架置入術(shù)CEA：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)P2Y12基因34C>T多態(tài)性隨訪時(shí)間（月）秩和檢驗(yàn)P=0.0095氯吡格雷治療34T攜帶者阿司匹林治療34T攜帶者阿司匹林治療非34T攜帶者氯吡格雷治療非34T攜帶者腦血管不良事件（卒中、CAS或CEA）的累積發(fā)生后的生存率（%）CYP2C19基因型造成的“氯吡格雷抵抗”

影響卒中預(yù)后該研究顯示：與快代謝型（未攜帶CYP2C19功能缺失基因）患者相比，中等代謝型和慢代謝型（攜帶CYP2C19功能缺失基因）患者ADP誘導(dǎo)血小板聚集明顯減少（P<0.05）隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)評(píng)估臨床預(yù)后，快代謝型較中等代謝型和慢代謝型預(yù)后好（P<0.05）25%20%15%10%5%0ADP差異（%）快代謝型（n=99）中等代謝型（n=119）慢代謝型（n=41）根據(jù)CYP2C19基因型分組行血小板功能檢測(cè)***P<0.05vs.快代謝型組該研究納入259名急性缺血性卒中患者，均接受氯吡格雷治療，隨訪3~6個(gè)月，篩查CYP2C19、CYP3A4和P2Y12等基因型，并行ADP誘導(dǎo)血小板聚集檢測(cè)評(píng)估抗血小板治療反應(yīng)性。用NIHSS評(píng)分和mRS(改良型Rankin量表)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能來判斷臨床預(yù)后?；€3個(gè)月6個(gè)月臨床預(yù)后良好百分比（%）根據(jù)mRS評(píng)分，評(píng)分≤2為預(yù)后良好，評(píng)分＞2為預(yù)后差快代謝型中間代謝型慢代謝型67%57%59%87%74%73%86%78%66%P=0.34P=0.043P=0.041JiaDM,etal.Stroke.2013;44(6):1717-9.血小板高反應(yīng)性在腦血管疾病領(lǐng)域的研究多為小型研究

臨床指導(dǎo)意義有限目前血小板抵抗在腦血管疾病領(lǐng)域的研究多為納入人群較少、研究規(guī)模較小、循證證據(jù)等級(jí)較低的小型研究小型臨床研究指導(dǎo)意義有限，如需指導(dǎo)臨床需要大型臨床研究作為循證依據(jù)以上四項(xiàng)研究來源研究類型研究中心納入患者數(shù)（n）研究規(guī)模臨床指導(dǎo)意義YiX,etal.IntJStroke.2013;8(7):535-9.描述性研究單中心634例??？ZhengAS,etal.JAMANeurol.2013;70(2):208-13.描述性研究單中心90例小？ZieglerS,etal.Stroke.2005;36:1394–1399隊(duì)列研究單中心氯吡格雷組137例阿司匹林組336例?。縅iaDM,etal.Stroke.2013;44(6):1717-9.描述性研究單中心259例??？YiX,etal.IntJStroke.2013;8(7):535-9.ZhengAS,etal.JAMANeurol.2013;70(2):208-13.ZieglerS,etal.Stroke.2005;36:1394–1399JiaDM,etal.Stroke.2013;44(6):1717-9.小結(jié)個(gè)體對(duì)抗血小板治療的反應(yīng)性存在差異，并與心腦血管不良事件相關(guān)。血小板功能檢測(cè)方法多，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，檢測(cè)結(jié)果差異大抗血小板藥物代謝酶系的相關(guān)基因變異會(huì)影響血小板反應(yīng)性，這是血小板基因檢測(cè)的理論基礎(chǔ)血小板功能檢測(cè)及基因檢測(cè)在腦血管疾病領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀處于早期探索階段，并無指導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐的高水平循證依據(jù)主要內(nèi)容血小板功能和基因檢測(cè)的方法學(xué)血小板功能和基因檢測(cè)在腦血管疾病領(lǐng)域研究現(xiàn)狀Part1血小板功能和基因檢測(cè)在心內(nèi)科的循證證據(jù)血小板功能和基因檢測(cè)的中國專家共識(shí)Part2從“抵抗”到“HPR”

認(rèn)識(shí)抗血小板治療反應(yīng)多樣性的概念變遷血小板功能受多方面因素影響，用“抵抗”描述并不確切；隨著認(rèn)識(shí)深入，概念逐漸轉(zhuǎn)變，目前以“HRP”取代“抵抗”，但仍有文獻(xiàn)沿用習(xí)語“抵抗”個(gè)體對(duì)抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性（HPR,highon-treatmentplateletreactivity）抵抗抗血小板治療反應(yīng)多樣性血小板高反應(yīng)性阿司匹林或氯吡格雷“抵抗”不同個(gè)體對(duì)阿司匹林和氯吡格雷治療的反應(yīng)性差異很大，低反應(yīng)或無反應(yīng)者經(jīng)治療后測(cè)得的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室血小板功能與未經(jīng)治療者相近稱為抵抗抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性：同一種抗血小板藥物在不同患者所產(chǎn)生的不同抗血小板效應(yīng)中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991.抗血小板治療高反應(yīng)性受多種因素影響抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響，大致分為遺傳因素、細(xì)胞因素和臨床因素這三大類遺傳因素細(xì)胞因素臨床因素影響抗血小板藥物代謝酶系等基因變異，諸如：A細(xì)胞色素P450（CYP）2C9、CYP3A4、CYP2C19、ABCB1、PON1、COX-1和P2Y12受體等基因變異血小板更新加速CYP同工酶系等影響“經(jīng)肝臟代謝生成抗血小板活性代謝產(chǎn)物過程”的細(xì)胞因素血小板信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的一些環(huán)節(jié)（如：糖尿病患者體內(nèi)某些細(xì)胞膜受體和受體后的調(diào)節(jié)功能異常，對(duì)膜表面抗血小板藥物作用受體有潛在影響）用藥劑量不足藥物依從性差藥物吸收不佳藥物相互作用臨床相關(guān)因素：ACS糖尿病肥胖腎功能不全……中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991.僅通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和基因檢測(cè)結(jié)果

能否預(yù)測(cè)臨床結(jié)局？實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板高反應(yīng)性某特定基因檢測(cè)（如：影響血小板功能的基因諸多，目前被廣泛研究的為CYP2C19）能否預(yù)測(cè)？臨床結(jié)局POPULAR研究：

評(píng)估血小板檢測(cè)能否預(yù)測(cè)臨床結(jié)局研究人群研究目的對(duì)于擇期PCI并使用抗血小板藥物治療的患者，評(píng)估五種血小板檢測(cè)方法能否預(yù)測(cè)臨床結(jié)局

存在心肌缺血的冠脈疾病患者，使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，擬擇期行PCI術(shù)BreetNJ,etal.JAMA.2010Feb24;303(8):754-62.https:///show/NCT00352014研究終點(diǎn)主要療效終點(diǎn)：包括全因死亡、非致死性急性心梗、支架血栓和缺血性卒中在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)：TIMI標(biāo)準(zhǔn)大出血和小出血PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LTA：透光率血小板聚合功能測(cè)定研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)前瞻性、觀察性、單中心研究，納入1069例患者。用LTA、VerifyNowP2Y12、Plateletworks分析、IMPACT-R、PFA-100檢測(cè)血小板功能，隨訪一年。IMPACT-R、PFA-100檢測(cè)結(jié)果

與擇期PCI患者的主要療效終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)不顯著相關(guān)BreetNJ,etal.JAMA.2010Feb24;303(8):754-62.LTA,5μmol/LADPLTA,20μmol/LADPVerifyNowP2Y12PlateletworksIMPACT-RIMPACT-RADPPFA-100InnovancePFAP2Y2.09(1.34-3.25)，P<0.0012.05(1.32-3.19),P=0.0012.53(1.63-3.19),P<0.0012.22(1.25-3.93),

P=0.0051.34(0.84-2.14),

P=0.211.11(0.69-1.28),P=0.680.77(0.47-1.28),

P=0.311.59(0.85-2.94),

P=0.15氯吡格雷治療后血小板反應(yīng)性正常氯吡格雷治療后血小板反應(yīng)性高OR(對(duì)比血小板反應(yīng)性高和正?；颊甙l(fā)生主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn))氯吡格雷治療后血小板反應(yīng)性正常氯吡格雷治療后高血小板反應(yīng)InnovancePFAP2Y封閉時(shí)間<299s封閉時(shí)間≥299sPFA-100封閉時(shí)間<116s封閉時(shí)間≥116sIMPACT-RADP表面覆蓋率<3.0%表面覆蓋率≥3.0%IMPACT-R表面覆蓋率<8.4%表面覆蓋率≥8.4%Plateletworks血小板聚集率<80.5（n=344）血小板聚集率≥80.5（n=262）VerifyNowP2Y12PRU<236（n=646）PRU≥236（n=406）LTA,20μmol/LADP血小板聚集率<42.9%（n=604）血小板聚集率≥42.9%（n=445）LTA,5μmol/LADP血小板聚集率<42.9%（n=604）血小板聚集率≥42.9%（n=445）與IMPACT-R、PFA-100相比，LTA、VerifyNow和Plateletworks測(cè)定的高反應(yīng)性者發(fā)生主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（全因死亡、非致死性急性心梗、支架內(nèi)血栓和缺血性卒中）5種檢測(cè)方法均不能預(yù)測(cè)

擇期PCI術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)BreetNJ,etal.JAMA.2010Feb24;303(8):754-62.出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.35P=0.43P=0.90P=0.92封閉時(shí)間百分比LTA、VerifyNowP2Y12、Plateletworks分析、IMPACT-R、PFA-100檢測(cè)均不能有效預(yù)測(cè)擇期PCI術(shù)患者的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)(包括TIMI大出血和輕微出血事件)出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.765種血小板功能檢測(cè)方法總體預(yù)測(cè)價(jià)值均不高，

敏感性和特異性均低BreetNJ,etal.JAMA.2010Feb24;303(8):754-62.LTA、VerifyNowP2Y12、Plateletworks分析、IMPACT-R、PFA-100檢測(cè)方法總體預(yù)測(cè)價(jià)值不高，各方法的曲線下面積（AUC）為0.50-0.63，敏感和特異性均<65%POPULAR研究是一項(xiàng)的前瞻性、觀察性、單中心研究，2005年12月到2007年12月之間接受冠脈內(nèi)支架置入術(shù)并服用氯吡格雷的1069例患者。治療中血小板反應(yīng)性由幾種不同方法進(jìn)行測(cè)定：透光率血小板聚合功能測(cè)定（LTA）、VerifyNowP2Y12、Plateletworks分析、IMPACT-R、PFA-100。主要終點(diǎn)事件為全因死亡、非致死性急性心梗、支架內(nèi)血栓和缺血性卒中。ADRIE研究：血小板高反應(yīng)性未顯著增加

穩(wěn)定心血管疾病患者缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ADRIE研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、觀察性研究，評(píng)估穩(wěn)定心血管疾病患者抗血小板治療反應(yīng)性高（即：血小板抵抗）是否增加缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。RenyJL,etal.Circulation.2012Jun26;125(25):3201-10.穩(wěn)定心血管疾病患者抗血小板治療后檢測(cè)出HPR者

其臨床缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未顯著增加RenyJL,etal.Circulation.2012Jun26;125(25):3201-10.MACE：急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、再住院、急性肢體動(dòng)脈缺血、缺血性卒中、TIA、心血管死亡NOHPRHPRNOHPRHPRNOHPRHPRNOHPRHPR無MACE生存率%無MACE生存率%無MACE生存率%無MACE生存率%HPR：抗血小板治療高反應(yīng)性，即：血小板抵抗HPR判定：膠原蛋白聚集分析(>最大聚集值的90%;花生四烯酸(AA)聚集：最大聚集≥20%；ADP20μM聚合：最大聚集≥55%;PFA-100：閉合時(shí)間＜190秒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板反應(yīng)性

不能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局！認(rèn)識(shí)不同P2Y12抑制劑的代謝過程

合理看待CYP基因型檢測(cè)AradiD,etal.EurHeartJ.2014Jan;35(4):209-15.氯吡格雷2-OXO-氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物R-130964無活性代謝產(chǎn)物SR26334無活性產(chǎn)物硫代內(nèi)酯酸CY2C19,1A2,2B6CY2C19,3A4,2B6,2c9酯化酯化普拉格雷中間代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物R-138727替格瑞洛（有活性）活性代謝產(chǎn)物AR-C124910XXCYP3A4/5肝/腸CYP34A/5，2B6，2C9，2C19酯化氯吡格雷和普拉格雷均為前體藥物，需經(jīng)由肝臟CYP代謝酶的活性轉(zhuǎn)化后方能發(fā)揮藥效；而替格瑞洛本身就是活性藥物，其代謝產(chǎn)物(經(jīng)CYP3A4／5代謝)亦具有生物活性。中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991.MegaJL,etal.Circulation.2009May19;119(19):2553-60納入TRITON–TIMI38研究中的1466例DNA樣本，均已服用服用普拉格雷治療，評(píng)CYP450功能基因變異對(duì)主要終點(diǎn)事件或支架血栓發(fā)生的影響，主要復(fù)合終點(diǎn)事件，包括心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中心血管性死亡、心肌梗死或卒中發(fā)生率%CYP2C19功能降低基因未攜帶者CYP2C19基因型檢測(cè)：

無法評(píng)價(jià)普拉格雷的治療療效與未攜帶者相比，攜帶CYP2C19功能降低基因的患者接受普拉格雷治療后的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率未顯著增加CYP2C19LOF功能降低基因攜帶者WallentinL,etal.Lancet.2010Oct16;376(9749):1320-8.PLATO研究基因亞組共納入10285例ACS患者，給予氯吡格雷或替格瑞洛治療，基因型分為CYP2C19野生型（*1），功能缺失等位基因（*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8）、功能獲得型基因（*17）和ABCB1（MDR1/P-Gp）C3435TSNP。主要復(fù)合終點(diǎn)事件，包括心血管性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中氯吡格雷，CYP2C19功能缺失等位基因氯吡格雷，無CYP2C19功能缺失等位基因替格瑞洛，CYP2C19功能缺失等位基因替格瑞洛，無CYP2C19功能缺失等位基因主要終點(diǎn)事件發(fā)生率%CYP2C19基因型檢測(cè)：

無法評(píng)價(jià)替格瑞洛的治療療效與未攜帶者相比，攜帶CYP2C19功能缺失基因的患者接受替格瑞洛治療后的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率未顯著增加CYP2C19基因多態(tài)性的影響

在氯吡格雷反應(yīng)多樣性差異中僅占5.2%已知遺傳和非遺傳因素僅解釋了氯吡格雷反應(yīng)多態(tài)性機(jī)制中的一小部分(11.5%)；CYP2C19基因多態(tài)性的影響在氯吡格雷反應(yīng)多樣性變化中只占5.2%，對(duì)于治療后高殘留血小板聚集的檢測(cè)敏感性僅45.1%，特異性75%。HochholzerW,TrenkD,FrommMF,etal.JAmCollCardiol.2010;55(22):2427-34.根據(jù)多元線性回歸模型，分析氯吡格雷反應(yīng)多樣性的影響因素ARCTIC-GENE研究：基因檢測(cè)不能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，

血小板監(jiān)測(cè)和基因檢測(cè)不能改善預(yù)后2013年ESC（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）年會(huì)發(fā)布的ARCTIC-GENE研究報(bào)告為時(shí)年如火如荼的通過基因型指導(dǎo)抗血小板治療的熱點(diǎn)大幅降溫該研究于2015年正式發(fā)表于《EurJClinPharmacol》（歐洲藥理學(xué)雜志）ColletJP,etal.EurJClinPharmacol.2015Nov;71(11):1315-24/cardiology/intervention/news/online/%7Be61f65ec-1fd1-4c92-88a1-77034940aebb%7D/arctic-gene-clopidogrel-monitoring-failed-to-improve-outcomes基因檢測(cè)不能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局根據(jù)基因型分為氯吡格雷快代謝型組和慢代謝型組，兩組的主要終點(diǎn)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P=0.90）和出血風(fēng)險(xiǎn)（P=0.38）均無顯著差異主要療效終點(diǎn)*主要缺血不良事件發(fā)生率（%）P=0.9032.2%32.7%大出血發(fā)生率（%）主要安全終點(diǎn)P=0.382.2%3.1%ARCTIC-GENE試驗(yàn)共納入2440例患者，包括1390例父母雙親作了基因型檢測(cè)并同意參加本試驗(yàn)的患者，分為基因型檢測(cè)是氯吡格雷快代謝組（n=935)和氯吡格雷慢代謝組（n=459)。兩組主要療效和安全終點(diǎn)比較。*包括：全因死亡、心肌梗死、卒中或TIA、緊急冠脈血管重建和支架血栓復(fù)合事件發(fā)生率ColletJP,etal.EurJClinPharmacol.2015Nov;71(11):1315-24基因檢測(cè)結(jié)合血小板功能監(jiān)測(cè)未改善臨床結(jié)局

但慢代謝型患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加快代謝患者中，監(jiān)測(cè)組（在血小板功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下調(diào)整抗血小板治療方案）和傳統(tǒng)治療組（未行血小板監(jiān)測(cè)）主要終點(diǎn)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異CYP2C19快代謝型組CYP2C19慢代謝型組HR=1.14（0.87-1.50）P=0.3371HR=1.87（1.27-2.78）P=0.0017ColletJP,etal.EurJClinPharmacol.2015Nov;71(11):1315-24慢代謝患者中，監(jiān)測(cè)組（在血小板功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下調(diào)整抗血小板治療方案）較傳統(tǒng)治療組（未行血小板監(jiān)測(cè)）主要終點(diǎn)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加87%（P=0.0017）傳統(tǒng)治療組監(jiān)測(cè)治療組傳統(tǒng)治療組監(jiān)測(cè)治療組根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果分組，有至少一個(gè)CYP2C19*2等位基因基因功能缺失的患者為慢代謝型組（n=459）（注：雜合子和純合子均包括），無CYP2C19*2等位基因功能缺失的為快代謝組（n=935例）隨訪（天）隨訪（天）不良事件發(fā)生機(jī)率（主要終點(diǎn)╳10LSN）不良事件發(fā)生機(jī)率（主要終點(diǎn)╳10LSN）基因檢測(cè)不能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局！

基因檢測(cè)和/或血小板功能檢測(cè)

不能改善臨床結(jié)局！抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測(cè)和

處理的中國專家建議（2014版）根據(jù)目前臨床證據(jù)，己接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，阿司匹林治療反應(yīng)對(duì)臨床預(yù)后的判斷價(jià)值尚不明確。不推薦常規(guī)血小板功能篩查未行PCI，且經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定的ACS或穩(wěn)定性心絞痛接受非復(fù)雜PCI者，不推薦常規(guī)血小板功能篩查?；蚨鄳B(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果的影響尚不能肯定。不推薦常規(guī)進(jìn)行CYP2C19基因型檢測(cè)。中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991.“”—抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性臨床檢測(cè)和處理的中國專家建議（2014版）總結(jié)抗血小板治療反應(yīng)多樣性受遺傳因素、細(xì)胞因素和臨床因素等多種因素影響心血管疾病領(lǐng)域的循證依據(jù)提示血小板功能檢測(cè)和基因檢測(cè)的臨床預(yù)測(cè)功能有限討論Topic1：影響抗血小板治療高反應(yīng)性的因素諸多，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和基因檢測(cè)的意義？Topic2：為什么心內(nèi)科關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和基因檢測(cè)熱潮“逐漸降溫”？BackupADRIE研究設(shè)計(jì)該研究共納入771例使用阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板治療的患有穩(wěn)定心血管疾病的門診患者，分為單獨(dú)阿司匹林治療組(n=223)、單獨(dú)氯吡格雷治療組(n=111)、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療組(n=437)，檢測(cè)阿司匹林和/或氯吡格雷治療后血小板反應(yīng)性。隨訪時(shí)間為3年（每6個(gè)月電話訪視患者癥狀）RenyJL,etal.Circulation.2012Jun26;125(25):3201-10.主要終點(diǎn)：MACE（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、因血運(yùn)重建住院治療、急性肢體動(dòng)脈缺血、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或心血管死亡）的復(fù)合終點(diǎn)研究人群：已確診的缺血性動(dòng)脈血管疾?。òǎ汗跔顒?dòng)脈疾病、缺血性腦血管疾病和/或外周動(dòng)脈疾?。╅T診患者；予阿司匹林和/或氯吡格雷治療<5年MACE（主要不良心血管事件）篩選前患者(n=940)納入患者(n=771)未納入患者(n=169)-排除標(biāo)準(zhǔn)-不能參與門診隨訪未簽署知情同意書阿司匹林+/-氯吡格雷(n=659)氯吡格雷+/-阿司匹林(n=534)訪視1：血小板功能檢查-臨床評(píng)估訪視2：血小板功能檢查-臨床評(píng)估隨訪3年，每6個(gè)月隨訪患者6名患者失訪未行檢查患者TxB2(n=2)膠原聚集(n=3)ADP聚集(n=2)AA聚集(n=2)PFA-100(n=3)研究背景：ARCTIC研究對(duì)納入的2440例擬行PCI術(shù)