醫(yī)院經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)知情同意書

醫(yī)院經(jīng)外周中心靜脈置管（ PICC）知情同意書姓名 性別 出生日期 病歷號 （PICC）是告訴您，醫(yī)生建議您/家屬進(jìn)行經(jīng)外周中心靜脈置管的相關(guān)事宜。請外周中心靜脈置管。知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您/家屬施行該項(xiàng)操作。在靜脈置管實(shí)施前的任何時間，您都有權(quán)選擇接受或拒絕本次治療。//DPICC置管術(shù)□需使用MST-PICC置管術(shù)E1B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)護(hù)士會用通俗易懂的語言向您解釋以下內(nèi)容。1/3痛苦，保護(hù)外周靜脈，提高患者生活質(zhì)量。置管過程中可能出現(xiàn)：□導(dǎo)管異位□可能需要多次穿刺或穿刺失敗□空氣栓塞□誤穿動脈、產(chǎn)生血腫□其他： □送管困難、撤導(dǎo)絲圖難使用過程中可能出現(xiàn)：□靜脈炎□局部滲液、滲血、疼痛□導(dǎo)管堵塞□局部或全身感染□造成空氣栓塞、靜脈血栓，導(dǎo)致肺栓塞□導(dǎo)管滑脫□纖維包裹膜形成□血管狹窄□血流量不足□不能耐受置入性設(shè)備□導(dǎo)管斷裂、皮膚過敏□其他： 基于置管操作及使用過程中可能出現(xiàn)的各種情況，我們將根據(jù)現(xiàn)代護(hù)患者安全，使置管治療過程順利完成。具體措施如下。穿刺部位妥善固定。抗感染無效時拔管。保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料（次）。及時觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4PICC管道單價＞1029元。改良賽工格技術(shù)您選擇的治療方法是：DPICC置管術(shù)□需使用MSTPICC置管術(shù)PICC置管術(shù)本次手術(shù)操作可能引起您家屬的疼痛。疼痛可能對機(jī)體造成不良影響，如血壓升高、影響睡眠等。術(shù)后鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)但不限于以下不適、并發(fā)癥或風(fēng)險：鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢體麻木、，乏力及某些難以預(yù)料的并發(fā)癥等。您對術(shù)后鎮(zhèn)痛的意見：□不需要□需要鎮(zhèn)痛方式：□靜脈PCAPCA藥□口服鎮(zhèn)痛藥家屬本次置管操作的醫(yī)/護(hù)士： 進(jìn)行觀摩，也同意拍攝不注明您家屬身份的照片用于醫(yī)療和教學(xué)（有可能將其發(fā)表）。為了確保您對上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意/士會向您解釋上述內(nèi)容。如果還有其他任何疑/護(hù)士。您的簽名表示：①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②怎/家屬的醫(yī)生/護(hù)士對以上情況已向您作了充分的解釋。③您已經(jīng)獲得了經(jīng)外周中心靜脈置管的相關(guān)信息。④您授權(quán)并同意醫(yī)生/護(hù)士為您/家屬施行上述操作?！趸颊摺跏跈?quán)人簽字：