小腸雙端造瘺合并膽瘺營養(yǎng)治療個(gè)案1例課件

小腸雙端造瘺合并膽瘺

營養(yǎng)治療個(gè)案1例

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科ICU

盧懷海

患者李**，女，69歲，退休職工，河北石家莊人。

主因小腸造瘺3個(gè)半月，膽囊切術(shù)1月余，間斷發(fā)熱1月余于2015-5-18日入院。

基本信息現(xiàn)病史

患者緣于3月余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，腹痛，伴排便、排氣減少，無咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀，就診于本市某醫(yī)院，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)“腸梗阻”，于2015-01-27行“腸切除及小腸雙端造瘺術(shù)”，術(shù)后患者口服氨基酸類營養(yǎng)制劑。1月余前患者因惡心、嘔吐伴發(fā)熱再次就診于本地醫(yī)院，診斷為“膽囊炎、膽囊結(jié)石”，行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后患者間斷發(fā)熱，肝下引流管可見黃綠色引流液，量約200ml/日，抗生素先后給予美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦，亞胺培南，替加環(huán)素，后血培養(yǎng)見“白色假絲酵母菌”，給予氟康唑，卡泊芬凈抗真菌治療，仍間斷發(fā)熱，體溫大于38.5℃,遂行ERCP膽總管支架術(shù)，患者仍不見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收入我科。

T38.9℃P130次/分R35次/分，BP139/93mmHg

神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。左下腹可見小腸雙端造瘺，右上腹可見腹部引流管，引流管可見黃綠色液體引流，右上腹及腹部正中可見手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹壓痛、無反跳痛及肌緊張，無包塊，肝脾未觸及，莫氏征陰性，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱，雙下肢水腫。查體血常規(guī)（15-05-18）：WBC:4.32*109/L,N%：82.3%,RBC：3.08*1012/L,MCH:27.6pg，MCHC:309g/l，HCT：27.5%，HB：85g/l，PLT：172*109/L 生化檢查（15-05-18）：hsCRP：12.8mg/l，MYO：36.4ng/ml，CK:11.0u/l CKMB:5.4u/l，LDH:291.3u/l，HBDH:250.8u/l，TBIL:11.90umol/l，DBIL:8.23umol/l，TP:67.3g/l，ALB:26.8g/l，ALT：165.4，PA：0.24g/l，AST:62.6,CREA:85.9

全腹+盆腔CT（15-05-19）：腸梗阻及腸造瘺手術(shù)后改變；腹盆腔少量積液；正常膽囊結(jié)構(gòu)未見；膽囊區(qū)引流管；膽總管置管術(shù)后。肺CT（15-05-19）:右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉舌段條索；左肺下葉內(nèi)前基底段結(jié)節(jié)；兩側(cè)胸膜增厚。輔助檢查入院診斷

初步診斷：1.膽瘺2.腸梗阻腸造瘺術(shù)后3.膽囊切除術(shù)后4.肺部感染5.高血壓3級很高危

診療方案

1.保持肝區(qū)膽囊床引流管通暢。2.因血培養(yǎng)中可見白色假絲酵母菌，繼續(xù)廣譜抗生素抗感染治療，美羅培南1gQ8H,卡泊芬凈50mgQD,注射用替加環(huán)素100mgQ12H3天調(diào)整至50mg

Q12H應(yīng)用7天。3.重新評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）及腸內(nèi)營養(yǎng)（分段腸內(nèi)營養(yǎng)）。4.加強(qiáng)患者功能鍛煉。診療方案

第一天營養(yǎng)方案：1.全量腸外營養(yǎng)2.分段腸內(nèi)營養(yǎng)患者長期未進(jìn)食腸道粘膜萎縮，菌群異位下段腸予短肽低滲營養(yǎng)液緩慢持續(xù)泵入。病情變化

全腹CT（15-05-20）：符合左下腹造瘺術(shù)改變；腹腔內(nèi)可見多條引流管影；腹盆腔積液較前吸收，腹腔內(nèi)散在滲出較前減少，考慮腹膜炎較前緩解；腹腔內(nèi)少量積氣影，考慮引流管術(shù)后改變；肝門區(qū)置管影及肝內(nèi)膽管少量積氣。病情變化

出現(xiàn)腹瀉癥狀營養(yǎng)液未吸收，合并腸液，從造瘺口及肛門排出?？紤]：1.長期應(yīng)用抗生素2.胃腸道長期未應(yīng)用

方法：降低腸內(nèi)營養(yǎng)用量，繼續(xù)稀釋短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，加用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，同時(shí)加用收斂劑，隨后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)第7天后出現(xiàn)成形大便。病情變化

再次營養(yǎng)狀況評估病情變化

患者大便顏色偏白，重新評估營養(yǎng)狀態(tài)仍較差膽汁外引流措施：膽汁引流后重新打入胃管。全腹+盆腔CT（15-06-08）：盆腔內(nèi)積液較前基本吸收，腹膜增厚程度較原片好轉(zhuǎn)；腹腔、肝內(nèi)膽管及皮下多發(fā)積氣較前明顯減少；膀胱及所見尿道內(nèi)可見管狀影；余基本同前片所示。病情變化-影像考慮到肌肉負(fù)荷運(yùn)動可以增加患者肌肉蛋白合成，同時(shí)有助于胃腸蠕動?；颊哂?月15號轉(zhuǎn)回普通病房。病情變化病情變化

復(fù)查-血常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)保護(hù)腸道“四屏障”學(xué)說化學(xué)屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)免疫屏障：有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA維持腸粘膜的正常結(jié)構(gòu)機(jī)械屏障：生物屏障：維持腸道固有菌群的正常生長病例討論1.抗生素的應(yīng)用

病例討論2.分段腸內(nèi)營養(yǎng)

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道