中心靜脈置管在危重病

中心靜脈置管技術(shù)在危重病治療中的應(yīng)用與護理第一頁，共三十五頁。中心靜脈置管術(shù)適應(yīng)癥長期不能進食或丟失體液多需持續(xù)輸液需輸入對血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補液術(shù)中術(shù)后緊急搶救，需要兩條靜脈輸液需連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓第二頁，共三十五頁。禁忌證血小板或其它凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫局部皮膚感染者應(yīng)另選穿剌部位血氣胸者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌第三頁，共三十五頁。中心靜脈置管術(shù)優(yōu)點減少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可維持一周至一月；對躁動者易固定、不易脫管，可避免外周輸液局部外滲腫脹；避免發(fā)生外周靜脈輸入高濃度藥液引起靜脈炎失血、脫水時，外周靜脈塌陷，不易穿刺成功，而中心靜脈較容易第四頁，共三十五頁。中心靜脈置管術(shù)的缺點護理要求高，需嚴密觀察，防止脫管折管等并發(fā)癥嚴格無菌操作，一旦污染，易發(fā)生菌血癥，敗血癥穿刺置管技術(shù)要求比較高第五頁，共三十五頁。置管方法導絲法（seldinger技術(shù)）：16號針頭穿刺，置入導絲，固定導絲后退針，將導管套入導絲，沿導絲送入血管，拔導絲，固定導管外套管法：帶外套管的穿刺針刺入靜脈，固定穿刺針，擺動推進外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺針，由外套管尾部送入導管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定導管第六頁，共三十五頁。幾種中心靜脈的置管術(shù)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈貴要靜脈第七頁，共三十五頁。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)解剖：上段在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，中段在由胸鎖乳突肌下端的兩個頭形成的三角區(qū)內(nèi)，下段在胸鎖乳突肌鎖骨頭部的后側(cè)，其深部稍外為頸總動脈方法：平臥，肩下墊枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，于胸鎖乳突肌內(nèi)外頭交點，沿內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向同側(cè)乳頭方向，45度進針，邊進針，邊抽吸，有流暢回血，則放導絲或推進外套管第八頁，共三十五頁。第九頁，共三十五頁。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)要點誤入頸總動脈，則回血鮮紅，呈噴射狀，應(yīng)立即拔除并壓迫5分鐘，避免形成血腫穿刺點不要離開三角區(qū)開始時可用細針試穿，定好位，多次強刺激會引起血管痙攣第十頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管術(shù)解剖：較淺表粗大，常處于充盈狀態(tài)，有頸固有筋膜固定不易塌陷，有頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈相交處的靜脈角，選右側(cè)較安全，靜脈角后0.5cm為肺尖，易刺破胸膜和肺組織方法：穿刺部位于鎖骨下緣中、內(nèi)1/3交界處下1.5~2cm處，向喉結(jié)節(jié)方向，進針角度為30~40度，深2.5~3cm第十一頁，共三十五頁。第十二頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈具體操作鎖骨上路

病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)第十三頁，共三十五頁。鎖骨上路緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血確定在靜脈腔內(nèi)后，將導引鋼絲送入，退出穿刺針，擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈導管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可第十四頁，共三十五頁。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針第十五頁，共三十五頁。鎖骨下路針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，確定在靜脈腔內(nèi)將導引鋼絲送入，退出穿刺針，擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈時便可置導管第十六頁，共三十五頁。第十七頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管術(shù)要點進針角度不宜過大過深，否則會損傷肺尖或刺傷動脈穿刺不中，則原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血進針緊貼鎖骨下緣，警惕氣胸發(fā)生第十八頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥穿刺困難，反復穿刺者穿刺后同側(cè)呼吸音降低或呼吸困難術(shù)后需上呼吸機者，穿刺成功后應(yīng)做胸透或拍片置管不宜過深，右側(cè)不超過15cm，左側(cè)不超過19cm，過深易發(fā)生房顫第十九頁，共三十五頁。股靜脈置管術(shù)摸到股動脈后，在腹股溝韌帶下方1.5~2cm距股動脈內(nèi)緣0.5cm處定點進行，45度角，深3~4cm，抽到回血，即可置管第二十頁，共三十五頁。股靜脈置管的具體操作股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約2~3cm處進針針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同第二十一頁，共三十五頁。股靜脈置管的具體操作由于所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓如果從針腔內(nèi)送入較長的導管可達到中心靜脈，但導管在血管內(nèi)行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎第二十二頁，共三十五頁。第二十三頁，共三十五頁。三種置管術(shù)的比較頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：并發(fā)癥較少，易護理，便于觀察，可長期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜股靜脈置管術(shù)：較易穿刺成功。但易為二便污染，長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察鎖骨下靜脈置管術(shù)：便于觀察，便于護理。但穿刺要求高，有發(fā)生氣胸之虞第二十四頁，共三十五頁。置管深度右側(cè)頸內(nèi)靜脈，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左側(cè)比右側(cè)多2cm右鎖骨下靜脈比頸內(nèi)靜脈少2cm股靜脈可置管25~30cm，越靠近心臟，CVP值越接近第二十五頁，共三十五頁。CVP測定測壓裝置

中心靜脈壓測壓尺法壓力傳感器法第二十六頁，共三十五頁。并發(fā)癥及預防措施

氣胸血胸

液胸

空氣栓塞

折管

心肌穿孔

感染

第二十七頁，共三十五頁。中心靜脈導管的護理第二十八頁，共三十五頁。有關(guān)軟膏、皮下氣囊及敷料在插管部位使用抗生素軟膏（如新霉素、多粘菌素軟膏等可引起細菌耐藥，不宜使用放置皮下氣囊未顯示可降低導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率最佳敷料（紗布或透明材料）目前尚無定論第二十九頁，共三十五頁。插孔、無針頭連接裝置導管插孔是污染的一個常見來源，尤其是長期留置插管期間使用含抗菌藥物的兩種插孔已經(jīng)顯示可降低導管相關(guān)血液感染的危險第三十頁，共三十五頁。正確的方法每次使用時都要更換終端蓋帽每3天更換一次三通管裝置第三十一頁，共三十五頁。導管的維護每根導管，一旦不再需要，就應(yīng)立即拔除，因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染的發(fā)生概率隨插管時間延長而增加導管細菌定植及導管相關(guān)血流感染的發(fā)生危險在置管5~7天后危險不斷增加通過一根導絲定期常規(guī)更換導管不能降低導管相關(guān)性感染的發(fā)生率第三十二頁，共三十五頁。導管的維護應(yīng)該每天對插管部位進行仔細檢查，如出現(xiàn)化膿或紅斑，則很可能存在出口部位的感染，需拔除導管并在新的部位置新導管如病人有膿毒癥表現(xiàn)則應(yīng)積極予抗金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或抗陰性桿菌的抗生素治療第三十三頁，共三十五頁。謝謝各位!第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容梗概中心靜脈置管技術(shù)在危重病治療中的應(yīng)用與護理。需輸入對血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物。各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補液。禁忌證。血小板或其它凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫。護理要求高，需嚴密觀察，防止脫管折管等并發(fā)癥。開始時可用細針試穿，定好位，多次強刺激會引起血管痙攣。導管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。穿刺不中，則原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血。穿刺困難，反復穿刺者。由于所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：并發(fā)癥較少，易護理，便于觀察，可長期留管。但易為二便污染，長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察。鎖骨下靜脈置管