中心靜脈置管在危重病

中心靜脈置管技術在危重病治療中的應用與護理第一頁，共三十五頁。中心靜脈置管術適應癥長期不能進食或丟失體液多需持續(xù)輸液需輸入對血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補液術中術后緊急搶救，需要兩條靜脈輸液需連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓第二頁，共三十五頁。禁忌證血小板或其它凝血機制嚴重障礙者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫局部皮膚感染者應另選穿剌部位血氣胸者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿剌第三頁，共三十五頁。中心靜脈置管術優(yōu)點減少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可維持一周至一月；對躁動者易固定、不易脫管，可避免外周輸液局部外滲腫脹；避免發(fā)生外周靜脈輸入高濃度藥液引起靜脈炎失血、脫水時，外周靜脈塌陷，不易穿刺成功，而中心靜脈較容易第四頁，共三十五頁。中心靜脈置管術的缺點護理要求高，需嚴密觀察，防止脫管折管等并發(fā)癥嚴格無菌操作，一旦污染，易發(fā)生菌血癥，敗血癥穿刺置管技術要求比較高第五頁，共三十五頁。置管方法導絲法（seldinger技術）：16號針頭穿刺，置入導絲，固定導絲后退針，將導管套入導絲，沿導絲送入血管，拔導絲，固定導管外套管法：帶外套管的穿刺針刺入靜脈，固定穿刺針，擺動推進外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺針，由外套管尾部送入導管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定導管第六頁，共三十五頁。幾種中心靜脈的置管術頸內靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈貴要靜脈第七頁，共三十五頁。頸內靜脈置管術解剖：上段在胸鎖乳突肌內側，中段在由胸鎖乳突肌下端的兩個頭形成的三角區(qū)內，下段在胸鎖乳突肌鎖骨頭部的后側，其深部稍外為頸總動脈方法：平臥，肩下墊枕，頭轉向左側，于胸鎖乳突肌內外頭交點，沿內側頭內緣向同側乳頭方向，45度進針，邊進針，邊抽吸，有流暢回血，則放導絲或推進外套管第八頁，共三十五頁。第九頁，共三十五頁。頸內靜脈置管術要點誤入頸總動脈，則回血鮮紅，呈噴射狀，應立即拔除并壓迫5分鐘，避免形成血腫穿刺點不要離開三角區(qū)開始時可用細針試穿，定好位，多次強刺激會引起血管痙攣第十頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管術解剖：較淺表粗大，常處于充盈狀態(tài)，有頸固有筋膜固定不易塌陷，有頸內靜脈與鎖骨下靜脈相交處的靜脈角，選右側較安全，靜脈角后0.5cm為肺尖，易刺破胸膜和肺組織方法：穿刺部位于鎖骨下緣中、內1/3交界處下1.5~2cm處，向喉結節(jié)方向，進針角度為30~40度，深2.5~3cm第十一頁，共三十五頁。第十二頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈具體操作鎖骨上路

病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側，使鎖骨上窩顯露出來在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關節(jié)第十三頁，共三十五頁。鎖骨上路緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血確定在靜脈腔內后，將導引鋼絲送入，退出穿刺針，擴張器沿鋼絲送入靜脈內，撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈導管送入的長度據病人的具體情況而定，一般5~10cm即可第十四頁，共三十五頁。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針第十五頁，共三十五頁。鎖骨下路針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，確定在靜脈腔內將導引鋼絲送入，退出穿刺針，擴張器沿鋼絲送入靜脈內，撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈時便可置導管第十六頁，共三十五頁。第十七頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管術要點進針角度不宜過大過深，否則會損傷肺尖或刺傷動脈穿刺不中，則原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血進針緊貼鎖骨下緣，警惕氣胸發(fā)生第十八頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥穿刺困難，反復穿刺者穿刺后同側呼吸音降低或呼吸困難術后需上呼吸機者，穿刺成功后應做胸透或拍片置管不宜過深，右側不超過15cm，左側不超過19cm，過深易發(fā)生房顫第十九頁，共三十五頁。股靜脈置管術摸到股動脈后，在腹股溝韌帶下方1.5~2cm距股動脈內緣0.5cm處定點進行，45度角，深3~4cm，抽到回血，即可置管第二十頁，共三十五頁。股靜脈置管的具體操作股靜脈位于股動脈內側，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內側約2~3cm處進針針尖指向頭側，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同第二十一頁，共三十五頁。股靜脈置管的具體操作由于所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓如果從針腔內送入較長的導管可達到中心靜脈，但導管在血管內行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎第二十二頁，共三十五頁。第二十三頁，共三十五頁。三種置管術的比較頸內靜脈置管術：并發(fā)癥較少，易護理，便于觀察，可長期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜股靜脈置管術：較易穿刺成功。但易為二便污染，長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察鎖骨下靜脈置管術：便于觀察，便于護理。但穿刺要求高，有發(fā)生氣胸之虞第二十四頁，共三十五頁。置管深度右側頸內靜脈，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左側比右側多2cm右鎖骨下靜脈比頸內靜脈少2cm股靜脈可置管25~30cm，越靠近心臟，CVP值越接近第二十五頁，共三十五頁。CVP測定測壓裝置

中心靜脈壓測壓尺法壓力傳感器法第二十六頁，共三十五頁。并發(fā)癥及預防措施

氣胸血胸

液胸

空氣栓塞

折管

心肌穿孔

感染

第二十七頁，共三十五頁。中心靜脈導管的護理第二十八頁，共三十五頁。有關軟膏、皮下氣囊及敷料在插管部位使用抗生素軟膏（如新霉素、多粘菌素軟膏等可引起細菌耐藥，不宜使用放置皮下氣囊未顯示可降低導管相關性血流感染的發(fā)生率最佳敷料（紗布或透明材料）目前尚無定論第二十九頁，共三十五頁。插孔、無針頭連接裝置導管插孔是污染的一個常見來源，尤其是長期留置插管期間使用含抗菌藥物的兩種插孔已經顯示可降低導管相關血液感染的危險第三十頁，共三十五頁。正確的方法每次使用時都要更換終端蓋帽每3天更換一次三通管裝置第三十一頁，共三十五頁。導管的維護每根導管，一旦不再需要，就應立即拔除，因導管相關感染的發(fā)生概率隨插管時間延長而增加導管細菌定植及導管相關血流感染的發(fā)生危險在置管5~7天后危險不斷增加通過一根導絲定期常規(guī)更換導管不能降低導管相關性感染的發(fā)生率第三十二頁，共三十五頁。導管的維護應該每天對插管部位進行仔細檢查，如出現化膿或紅斑，則很可能存在出口部位的感染，需拔除導管并在新的部位置新導管如病人有膿毒癥表現則應積極予抗金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或抗陰性桿菌的抗生素治療第三十三頁，共三十五頁。謝謝各位!第三十四頁，共三十五頁。內容梗概中心靜脈置管技術在危重病治療中的應用與護理。需輸入對血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物。各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補液。禁忌證。血小板或其它凝血機制嚴重障礙者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫。護理要求高，需嚴密觀察，防止脫管折管等并發(fā)癥。開始時可用細針試穿，定好位，多次強刺激會引起血管痙攣。導管送入的長度據病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。穿刺不中，則原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血。穿刺困難，反復穿刺者。由于所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。頸內靜脈置管術：并發(fā)癥較少，易護理，便于觀察，可長期留管。但易為二便污染，長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察。鎖骨下靜脈置管