主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急診科

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤第一頁，共三十一頁。定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。第二頁，共三十一頁。病程急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)

第三頁，共三十一頁。

未經(jīng)治療的AD患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡，約70%二周內(nèi)死亡，約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一第四頁，共三十一頁。發(fā)病機(jī)制年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力：>500mmHg發(fā)病第五頁，共三十一頁。彈力層內(nèi)膜層第六頁，共三十一頁。第七頁，共三十一頁。病因１高血壓和動(dòng)脈硬化

在歐美占首位（90%）２動(dòng)脈中層囊性壞死和馬凡氏綜合癥

國內(nèi)的首位病因（92%）３其它

主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,二瓣化畸形，胸部損傷、介入性檢查和治療時(shí)插管損傷等第八頁，共三十一頁。分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）第九頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)（一）疼痛見于96％的夾層患者。突然發(fā)生，程度劇烈，呈撕裂樣或刀割樣，有瀕死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根據(jù)夾層剝離的路徑走行。疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥第十頁，共三十一頁。疼痛部位第十一頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)（二）休克及血壓變化表現(xiàn)為面色蒼白，四肢皮膚濕冷、出汗、脈搏快而細(xì)弱，呼吸急促。但休克表現(xiàn)常與血壓變化不平行，血壓輕度下降，有的甚至上升兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱常高度提示本病第十二頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)（三）其他系統(tǒng)癥狀１）心血管系統(tǒng)：累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；波及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心梗，多發(fā)生在右冠脈；夾層破入心包腔時(shí)，很快發(fā)生心包積血，引起心包填塞癥狀；周圍動(dòng)脈阻塞征象，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱第十三頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)

２）神經(jīng)系統(tǒng)：夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、對側(cè)肢體偏癱、同側(cè)失明、聲音嘶啞、尿潴留等３）呼吸系統(tǒng)：夾層破入胸腔引起胸腔積血可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克第十四頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)

４）消化系統(tǒng)：夾層影響腹部臟器供血時(shí)可引起相應(yīng)臟器壞死，出現(xiàn)腹痛、便血；夾層壓迫食管可引起吞咽困難、破入食管出現(xiàn)嘔血５）泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓和急性腎功能衰竭等

第十五頁，共三十一頁。16

1.典型病史＋高血壓＋主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征

2.X線：縱隔增寬

3.彩超：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流

4.CT：可見真假腔

5.MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型

6.主動(dòng)脈造影和數(shù)字減影血管造影：可確診內(nèi)膜撕裂的入口和出口、明確主動(dòng)脈分支受累情況、估測主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度其中，彩超＋MRI診斷率可達(dá)近100%診斷第十六頁，共三十一頁。主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診第十七頁，共三十一頁。CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)第十八頁，共三十一頁。鑒別診斷1.急性心肌梗死2.急性肺栓塞3.急腹癥4.其他原因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第十九頁，共三十一頁。治療一般治療外科手術(shù)手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療第二十頁，共三十一頁。一般治療控制心率、降低心肌收縮力：β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物，如普萘洛爾、心得安鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑：嗎啡、杜冷丁降壓：硝普鈉、利尿通便藥對癥、支持治療第二十一頁，共三十一頁。手術(shù)治療外科手術(shù)治療：

主動(dòng)脈夾層伴有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈主要分支阻塞、血腫臨近破裂等時(shí)，需行急診手術(shù)治療；累及升主動(dòng)脈的夾層即使無合并癥，手術(shù)的效果優(yōu)于藥物治療。手術(shù)內(nèi)容包括切除內(nèi)膜破口，關(guān)閉假腔，置換人工血管，主動(dòng)脈瓣修復(fù)（或帶瓣人造血管置換）及冠脈搭橋。第二十二頁，共三十一頁。介入治療介入治療（主動(dòng)脈支架植入）：適應(yīng)癥：

1）DeBakeyⅢ型夾層；

2）腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和至少一側(cè)腎動(dòng)脈由真腔供血；

3）導(dǎo)絲能從下面進(jìn)入真腔；

4）股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈不能過于狹窄、硬化和扭曲。第二十三頁，共三十一頁。介入治療

手術(shù)方法：

1）經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路作大動(dòng)脈造影2）切開并分離出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入動(dòng)脈鞘，送入軟導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈并確信在真腔內(nèi)后，以交換的方法送入硬導(dǎo)絲；

3）送入支架導(dǎo)管，再次升主動(dòng)脈造影調(diào)整好支架位置后釋放支架；

4）作升主動(dòng)脈造影了解治療效果；

5）手術(shù)修補(bǔ)股動(dòng)脈及切口。第二十四頁，共三十一頁。護(hù)理控制血壓、心率止痛鎮(zhèn)靜溝通宣教監(jiān)測記錄第二十五頁，共三十一頁。護(hù)理1、控制血壓、心率：

控制目標(biāo)：收縮壓100-110mmhg心率：60-75次/分

硝普鈉注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用、避光保存、每6h更換，速度宜慢、微泵注入、作好交班、一般使用不超48小時(shí)。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上監(jiān)測氰化物濃度，并觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等氰化物樣反應(yīng)。

第二十六頁，共三十一頁。護(hù)理2、止痛鎮(zhèn)靜

疼痛致血壓升高、休克、焦慮不安，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑。第二十七頁，共三十一頁。護(hù)理3、溝通宣教

心理護(hù)理：保持情緒穩(wěn)定。家屬、病人分開談，說明疾病嚴(yán)重性。

飲食護(hù)理：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，保持二便通暢。

絕對臥床：禁自行如廁、禁叩背，避免腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓增高，避免自行移動(dòng)、動(dòng)作劇烈

安全轉(zhuǎn)運(yùn)：避免顛簸、備齊儀器設(shè)備。第二十八頁，共三十一頁。護(hù)理4、監(jiān)測、記錄A:建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速。B:心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測、留置尿管。C：觀察組織灌注：四肢、心臟、腦、腎等。雙上肢、雙下肢對比。無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱，左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。第二十九頁，共三十一頁。結(jié)語AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。護(hù)理人員應(yīng)對本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，對改善AD患者預(yù)后具有重要意義。第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容梗概主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)。主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,二瓣化畸形，胸部損傷、介入性檢查和治療時(shí)插管損傷等。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根據(jù)夾層剝離的路徑走行。但休克表現(xiàn)常與血壓變化不平行，血壓輕度下降，有的甚至上升。１）心血管系統(tǒng)：累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層破入心包腔時(shí)，很快發(fā)生心包積血，引起心包填塞癥狀。５）泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓和急性腎功能衰竭等。1.典型病史＋高血壓＋主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征。CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%。MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)。控制心率、降低心肌收縮力：β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物，如普萘洛爾、心得安。主