紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病演示文稿

紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病演示文稿第一頁，共三十七頁。（優(yōu)選）紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病第二頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

紅斑狼瘡

（LupuserythematosusLE）第三頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

紅斑狼瘡（lupuserythematosus）是一種自身免疫性結(jié)締組織病，為一種病譜性疾病，可分為：①盤狀紅斑狼瘡（DiscoidLupuserythematosisDLE）；②亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacutecutaneousLupuserythematosusSCLE）；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemicLupuserythematosusSLE）。第四頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院約15％系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有盤狀紅斑狼瘡樣皮損，約4％～5％播散性盤狀紅斑狼瘡患者可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。少部分盤狀紅斑狼瘡可轉(zhuǎn)化系統(tǒng)性紅斑狼瘡，說明兩種紅斑狼瘡在一定程度上不是一成不變的。第五頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

病因

本病是一種以各種反應(yīng)異常為特征的疾病，至于這些免疫反應(yīng)常是如何造成的，尚有待研究，可能與下列因素有關(guān)。第六頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（一）遺傳因素：SLE往往有同一家族中發(fā)病較高，文獻(xiàn)報(bào)告中有連續(xù)三代患盤狀紅斑狼瘡的患者。HLA分型研究證明，SLE患者HLA－B8的33％（正常對(duì)照為10％）、HLA－BW16占40％（正常對(duì)照為10％），這些都提示SLE的發(fā)病與遺傳因素存在著一定聯(lián)系。第七頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（二）感染：有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒，持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿，血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮膚損害中者可以發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。亦有報(bào)告和結(jié)核菌、鏈球菌感染有關(guān)。第八頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（三）藥物：本病發(fā)病與藥物有關(guān)可以分類兩種情況：一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物，如青霉素、磺胺類、保太松和金制劑等。一類是促使SLE發(fā)生或誘發(fā)狼瘡樣綜合征的藥物，如肼苯達(dá)嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報(bào)告本病與藥物有關(guān)者的占3－12％，因此在使用藥物上應(yīng)特別注意。第九頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（四）物理因素：紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加重，約1／3SLE患者對(duì)日光過敏，約5％盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統(tǒng)型、寒冷、強(qiáng)烈電光照射、其他射線等均可誘發(fā)或加重本病。第十頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（五）內(nèi)分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期發(fā)現(xiàn)，故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān)，口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征亦支持此觀點(diǎn)第十一頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院LE的發(fā)病機(jī)理示意圖遺傳因素(狼瘡素質(zhì))+誘發(fā)因素雌激素代謝異常選擇作用于Ts細(xì)胞組織損害及細(xì)胞突變免疫淋巴細(xì)胞突變自身抗原形成禁株活躍雌激素增高T淋巴細(xì)胞致敏B淋巴細(xì)胞增殖自身抗體(補(bǔ)體參與下)(釋放淋巴因子)實(shí)質(zhì)器官損害(遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng))血細(xì)胞損害(2型變態(tài)反應(yīng))B淋巴細(xì)胞增殖Ts細(xì)胞減少免疫復(fù)合物沉積(3型變態(tài)反應(yīng))臨床各系統(tǒng)病變第十二頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

臨床表現(xiàn)第十三頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

（一）盤狀紅斑狼瘡（DLE）盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑，鱗屑剝離后留是萎縮的剝脫面，毛囊口開大，毛細(xì)血管擴(kuò)張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發(fā)生在面頰部呈蝶形分布，其次發(fā)生在口唇，頭部及手背部。在頭部可導(dǎo)致脫發(fā)，皮損亦可廣泛地發(fā)生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。病程慢性，寒冷、日光刺激癥狀加重，約有5％病人發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。少數(shù)病人可以發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。第十四頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡第十五頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡第十六頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（二）系統(tǒng)性紅斑鋃瘡1．皮膚粘膜：約有80－90％病例有皮膚癥狀。然而也可以無皮疹損害，上稱之為無皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLEsinelupus）.皮疹特點(diǎn)，主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯的蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現(xiàn)紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。第十七頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡第十八頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡第十九頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院第二十頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院第二十一頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院第二十二頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院第二十三頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院頭發(fā)部彌漫脫發(fā)、口唇糜爛、口腔無痛性淺潰瘍。約有30－50％患者有Raynaud現(xiàn)象。2．發(fā)熱：約有90％病例患有不規(guī)則的發(fā)熱，多為低熱，疾病惡化時(shí)伴有高燒。

3．關(guān)節(jié)、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，疼痛，X線檢查無關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象，可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。第二十四頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院4．腎臟：約有50－80％患者有腎臟損害，常常給病人帶來致命性的結(jié)果。主要是免疫復(fù)合物沉著在腎基底膜而引起的疾病，已經(jīng)證實(shí)的主要是DNA與DNA抗體所組成的免疫復(fù)合物。此外還是7s－19s混合性冷球蛋白（即7slgG為抗原，19slgM為抗體所組成免疫復(fù)合物）核糖體與核糖體抗體所組成的免疫復(fù)合物。近來認(rèn)為除了免疫復(fù)合物引起腎損害外，可能還與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)與細(xì)胞免疫有關(guān)。第二十五頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院腎損害一般分為：1．微小病變型：尿常規(guī)正?；蛏倭康鞍准把?xì)胞，僅電鏡和免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球叢系膜有沉著物予后良好。2．局灶性增殖性腎小球腎炎型：局灶性、節(jié)段性的增殖性腎小球腎炎病變，被累及腎小球少于50％，1／4病人24小時(shí)尿蛋白定量超過3克，約1／3病人轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡阅I小球腎炎。3．彌漫性增殖性腎小球腎炎型：病變與局灶性者同，但被累及腎小球超過50％，50％以上病人尿蛋白定量超過3克，預(yù)后不良。4．膜性腎小球腎炎：腎小球基底膜增厚，而無增殖性壞死性病變，臨床上有大量蛋白尿是其特征。預(yù)后一般良好。第二十六頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院(三)亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SubacutcCutaneousLupusErythematosusSCLE）Sontheimaer氏（1979）提出了一種新的以皮膚癥狀為主的紅斑狼瘡特殊亞型，屬DLE和SLE的中間型，是相對(duì)良性的全身性疾病皮膚損害，主要為丘疹鱗屑型，和環(huán)形多環(huán)形兩種形態(tài)，主要分布在光照部位。無開大的毛囊口，不留萎縮瘢痕，亦不累及粘膜。數(shù)月后完全恢復(fù)正常?？砂橛腥戆Y狀，Raynaud氏現(xiàn)象，發(fā)熱肌肉痛等，這一點(diǎn)不同于DLE，與SLE相比較，全身癥狀又屬輕微，腎臟絕少受累，無心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因而治療效果好。抗核杭體，Ro和La抗體常陽性，尤以Ro有診斷意義第二十七頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

實(shí)驗(yàn)室檢查1．全血細(xì)胞減少，血沉增快，r球蛋白明顯升高，白蛋白減少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。2．紅斑狼瘡細(xì)胞：白細(xì)胞的核與抗核體及補(bǔ)體相結(jié)合的免疫復(fù)合體被正常多核細(xì)胞所吞食而形成。約有80％活動(dòng)性SLE患者為陽性，隨病性好轉(zhuǎn)，陽性率大降，對(duì)本病診斷有一定價(jià)值。第二十八頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院3．抗核抗體（ANA）是對(duì)各種細(xì)胞核成份的總稱，用間接免疫熒光法檢查，約有90％以上的患者為陽性，其滴度在1：80以上時(shí)方有診斷價(jià)值。熒光染色的核型一般分為均質(zhì)型，斑點(diǎn)型，核仁型及周邊型。其中周邊型主要發(fā)生在SLE，故對(duì)SLE的早期診斷有意義?？笵NA抗體：熒光染色法檢查，表現(xiàn)為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA（簡(jiǎn)稱dsDNA）抗單鏈或變性DNA（ssDNA），及對(duì)dsDNA和ssDNA均有反應(yīng)的抗體三類，其中dsDNA抗體對(duì)SLE特異性高。第二十九頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院鹽水可提取的核抗原（ExtractablenuclearantigenENA）,為斑點(diǎn)型，包括兩種菲組蛋白抗原，一種是非核蛋白的多糖類抗原即Sm抗原，一種是核糖核蛋白即RNP抗原?？笶NA抗體一般是指抗Sm抗體和抗RNP抗體。Sm抗體是SLE的一種具有高度特異性的標(biāo)志抗體，約25－30％的患者為陽性。RNP抗體則高度提示為混合結(jié)締組織?。∕CTD）。第三十頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院抗Ro抗體：大約63％SCLE抗Ro抗體陽性，具有環(huán)狀皮損的SCLE陽性率更高，在診斷SCLE有一定價(jià)值。4．補(bǔ)體：約75－95％的患者血清總補(bǔ)體值下降，C3C4亦下降，特別有C3下降明顯。第三十一頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院5．呼吸系統(tǒng)：約有40％患者合并胸膜炎，多與其他漿膜炎合并。也可以出現(xiàn)間質(zhì)肺炎，呼吸困難等，X線檢查可顯示肺紋理增強(qiáng)，胸膜增厚等。6．心臟：約有20％患者有心內(nèi)膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來由長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致青年性動(dòng)脈硬化。7．消化系統(tǒng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血，主要由于彌漫性腸系膜動(dòng)脈炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所引起。20－30％患者肝大，肝功能受損，由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗(yàn)陽性。第三十二頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院8、神經(jīng)系統(tǒng)：主要為精神癥狀，近來有增多趨勢(shì)，表現(xiàn)為患者的情緒變化和精神分裂癥。神經(jīng)癥狀主要為癜癇樣發(fā)作，其次為顱神經(jīng)損害。9．眼：主要是視網(wǎng)膜病變，具有特征性病變是眼底中心血管附近出現(xiàn)絮狀白斑，其次可以有眼底出血，視網(wǎng)膜滲出物等。第三十三頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院

診斷（一）DLE；特異的盤狀皮損，好發(fā)于面頰，口唇部、慢性經(jīng)過。少數(shù)患者可以發(fā)展成SLE，皮膚直接熒光免疫試驗(yàn)通常（＋），ANA（＋），皮膚病理檢查可以幫助確診。（二）SLE：目前世界各國均沿用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)。1981年我國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)也擬了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，1987年又進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)予以介紹，（見表15－2），兩標(biāo)準(zhǔn)中各具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為SLE。（三）SCLE：皮疹多為丘疹鱗屑及環(huán)形或多環(huán)形兩型，可伴有輕微的全身癥狀，腎臟很少受累，抗Ro抗體＋。第三十四頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1982年修訂）中國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1987年修訂)1．面頰蝶形紅斑1．蝶形紅斑或盤狀紅斑2．盤狀紅斑2．光過敏3．光過敏3．口鼻腔粘膜潰瘍4．關(guān)節(jié)炎不伴畸形4．非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛5．口腔潰瘍5．胸膜炎或心包炎6．漿膜炎胸膜炎或心包炎6．癲癇或精神癥狀7．蛋白尿＞0.5g／日細(xì)胞或顆粒管型7．蛋白尿或管型尿或血尿8．癲癇或精神癥狀8．白細(xì)胞＜4000mm3或血小板＜10萬／mm3或溶血性貧血9．溶血性貧血或白細(xì)胞＜4000／mm3或淋巴細(xì)胞直接計(jì)數(shù)＜1500／mm3或血小板＜10萬／mm39．免疫熒光ANA（＋）10．LE細(xì)胞（＋）或DNA抗體或Sm抗體（＋）或梅毒血清試驗(yàn)假陽性10．DNA抗體（＋）或LE細(xì)胞（＋）11．ANA(+)11．抗Sm抗體（＋）12．C3降低13．LBT（＋）或腎活檢（＋）

第三十五頁，共三十七頁。解放軍第四一四醫(yī)院（二）SLE的治療：1．皮質(zhì)激素：對(duì)于中等或嚴(yán)重的活動(dòng)性患者，可以使用強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松60－80mg／日，分2－3次給