門脈高壓的病理生理及其麻醉處理

關(guān)于門脈高壓的病理生理及其麻醉處理第1頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六關(guān)于門靜脈門靜脈提供肝臟總血流量的75%及總氧量的60%第2頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六胃腸道脾臟胰腺腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈（75%)肝竇肝動(dòng)脈

(25%)下腔靜脈肝靜脈竇前性竇性竇后性第3頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六

正常門靜脈壓為1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)，平均壓力為18cmH2O（比下腔靜脈壓高4~5mmHg），若超過25cmH2O，則稱為門脈高壓。

門靜脈高壓概念

第4頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六門靜脈高壓癥病因血流量增加（少見）血流阻力增加（常見）

1.肝內(nèi)本身疾?。ǔＲ姡?/p>

2.脾靜脈或門靜脈阻塞（罕見）

3.肝靜脈流出受阻（罕見）第5頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六

壞死性肝炎、肝硬變；竇性、竇后性梗阻。血吸蟲肝硬變；竇前性阻塞。

門脈高壓

肝臟病因第6頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六病理脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細(xì)胞再生，全血減少交通支擴(kuò)張：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：壓力高，肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留肝性腦病:

?？衫^發(fā)肝昏迷，血氨>200ug/dl。誘發(fā)因素有—低血壓、高蛋白飲食、胃腸道出血、感染、藥物影響等，應(yīng)予防治。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六脾亢時(shí)脾濾血亢進(jìn)，大量血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）阻留在脾內(nèi)并被破壞吞噬早期以白細(xì)胞、血小板減少為主晚期白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少（三系減少）第8頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六脾亢凝血障礙原因蛋白合成不足——凝血因子合成減少維生素K吸收障礙——依賴維生素K的凝血因子前體不能活化肝素酶合成降低，肝素滅活能力下降，血中肝素濃度上升骨髓合成下降，血小板下降第9頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六四個(gè)重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六第11頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六手術(shù)治療門體分流術(shù)：門-腔或脾-腎靜脈分流術(shù)門奇斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)最有效單純脾切除術(shù)第12頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六第13頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六麻醉處理

主要取決于肝損害的程度、腹水程度、食管靜脈曲張的程度、有無出血及凝血功能障礙。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六術(shù)前評(píng)估肝功能分級(jí)：

第15頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六Ⅲ級(jí)病人死亡率極高，不宜手術(shù)；Ⅰ-Ⅱ級(jí)的病人，術(shù)前也必須進(jìn)行良好的準(zhǔn)備，特別要加強(qiáng)護(hù)肝治療和改善全身情況。門脈高壓癥肝功能分級(jí)

分級(jí)ⅠⅡⅢ肝性腦病無無有腹水無少量，易控制大量、不易控制轉(zhuǎn)氨酶金氏法賴氏法<100<40100-20040-80>200>80白蛋白（g/L）≥3526-34≤25凝血酶原時(shí)間延長（秒）1-34-6>6第16頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六據(jù)報(bào)道，肝功能I、Ⅱ級(jí)術(shù)后死亡率為5％．而肝功能Ⅲ級(jí)者則術(shù)后死亡率極高。合并肺或心功能不全的肝硬化患者術(shù)后死亡率極高。在出血、腹水等情況時(shí)，肝功能往往較差，為止血而急診手術(shù)者預(yù)后一般不良。有報(bào)道，急診手術(shù)者死亡率達(dá)24．1％，而擇期者死亡率僅2．8％第17頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前改善患者全身情況和肝功能。即使是急診手術(shù)，也應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些。第18頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)給于高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素，改善肝功能，有出血傾向者給維生素K1，必要時(shí)輸新鮮血或新鮮冰凍血漿。腹水多者應(yīng)在糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補(bǔ)鉀、并限制入水量，糾正水電解質(zhì)與酸堿失調(diào)。當(dāng)腹水量多并有呼吸障礙時(shí)．可在術(shù)前12h內(nèi)適量抽取腹水，但大量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克。第19頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六擇期手術(shù)禁忌肝病急性期：此類病人極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦?。┪ｋU(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六麻醉選擇硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉第21頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六麻醉選擇硬膜外麻醉：凝血功能正?；蛞训玫郊m正和全身情況尚好的門脈高壓癥病人，可以選擇硬膜外麻醉進(jìn)行脾切除。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六麻醉選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉：采用硬膜外加氣管內(nèi)全麻——取其具有麻醉單一用藥量?。狈磻?yīng)少，并可減輕氣管插管及手術(shù)中刺激的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)械通氣可充分供氧，因肌松劑用量?。謴?fù)呼吸及拔管提早，蘇醒快，以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。（前提是凝血功能正常）第23頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六麻醉選擇全身麻醉巨脾切除術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。凝血功能障礙者要防止反復(fù)強(qiáng)行插管造成咽喉出血、血腫。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)對(duì)肝、腎功能的影響往往比麻醉更為顯著。主要因?yàn)槭中g(shù)對(duì)肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響?，F(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期肝功能影響。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六不論吸入麻醉還是局部麻醉，在無手術(shù)刺激的情況下，肝血流量減少20~30％，其原因被認(rèn)為是肝灌注壓降低所致。腰麻和硬膜外麻醉時(shí)，肝血流量隨血壓降低呈比例地減少。其次，手術(shù)操作引起內(nèi)臟血管阻力增加，肝血流量減少。上腹部手術(shù)使肝血流量減少比下腹手術(shù)為甚。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六常用肌松藥的排泄代謝經(jīng)腎排泄%經(jīng)肝排泄%代謝琥珀膽堿1—2%——膽堿酯酶代謝90%阿曲庫銨10—40%——Hoffman和膽堿酯酶代謝60—90%順阿曲庫銨10—15%——Hoffman代謝80%羅庫溴銨30%70%經(jīng)肝代謝10%維庫溴銨20—30%70—80%經(jīng)肝代謝40%琥珀膽堿因肝硬變血漿假性膽堿酯酶活性減弱而水解延遲，作用增強(qiáng)。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下，可使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，易出現(xiàn)膽心反射，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏。黃疸病人術(shù)后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。重癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或少尿。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的患者，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙：

1）.凝血因子缺乏：首先受影響的是維生素K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，病變嚴(yán)重時(shí)凝血因子Ⅰ、Ⅴ也減少

2）.纖溶酶原合成下降，易于發(fā)生DIC3）.抗纖溶酶和抗纖溶酶原活化素的合成減少，可引起原發(fā)性纖溶第29頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六肝功能低下時(shí)，藥物的降解和消除速率減慢，藥物時(shí)效延長。血漿白蛋白水平下降，藥物游離部分增多，藥效增加。應(yīng)適當(dāng)減少麻醉用藥。肝臟對(duì)低血壓和缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)充分給氧和防治低血壓。常溫下肝門阻斷時(shí)間不超過20分鐘。術(shù)中如有大量失血，最好及時(shí)補(bǔ)充新鮮全血，避免使用大量庫存血。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六術(shù)中應(yīng)維持暢通的上肢靜脈通路。對(duì)巨脾者，合適者可回收脾血。乳酸林格液有預(yù)防急性腎小管壞死的作用，但不可過量。5％～10％葡萄糖注射液有發(fā)生水中毒的危險(xiǎn)，不宜用。在血容量充足者但尿量少，可適當(dāng)使用利尿劑（慎用）；如同時(shí)血壓偏低．可選用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加腎血流和利尿的作用）。尿量維持在50ml／h。脾亢患者長期服用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中出現(xiàn)不明原因低血壓或休克，應(yīng)懷疑急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，抗休克同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。第31頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期六