中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)骨病

第十二章骨關(guān)節(jié)疾病第二骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死（Ischemicnecrosis headof 蝕”本病發(fā)病以兒童和青壯年多見，男多于女。較高，而且目前有上升為１．性股骨頭缺血性壞死的發(fā)病原理：血管被損傷，即供應(yīng)股骨頭的外上管的供血范圍有限，故極易發(fā)生股血性壞死。文獻(xiàn)發(fā)生率高達(dá)23％-86％發(fā)病原理三種學(xué)說(1)脂肪栓塞學(xué)說：長期服用腎(2)凝血機(jī)制改變學(xué)說 骨內(nèi)高壓，而致骨缺血性壞死(３)骨質(zhì)疏松學(xué)說長期使用激素最突出的副作用是引起骨質(zhì)疏松癥，使骨生成速度減慢，骨吸收生骨小梁細(xì)微骨折，受累骨由于細(xì)微損傷３．所致股骨頭缺血性理機(jī)制亦不清楚，有學(xué)者認(rèn)為患 【臨床表現(xiàn) 一段時間，常呈隱性鈍痛，急性發(fā)作可出 狀隨著疾病發(fā)展可有內(nèi)收肌止點(diǎn)處、區(qū)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形可出現(xiàn)托馬(Thomas)征陽影像學(xué)檢查對早期 最有意義、最磁 象(RI)。股骨頭缺血性壞死的RI表現(xiàn)有：于關(guān)節(jié)面下方呈均勻一致的低信號區(qū)，邊界清楚，位置淺表號可自關(guān)節(jié)面下方延伸至股骨頸；或呈帶狀部X線片則是對本病進(jìn)行和分期的主 與鑒 的活動限制查體可見中部或髖關(guān)節(jié)周圍的壓(Thomas)征、屈德倫堡(Trendelenburg)磁成象(MRI)和核素三相骨掃描檢查可早期明確明確。預(yù)后進(jìn)行判斷，臨一般將其X線表現(xiàn)分股骨頭壞死X線片：左Ⅰ期右Ⅳ①①②③ 表現(xiàn)為髖部隱痛或劇痛，晨僵，髖關(guān)節(jié)功 ③髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)早期：解決血液循環(huán)，促進(jìn)骨壞死根據(jù)Ｘ線分期選擇治療方法1．中藥治(１)氣滯血瘀型常見于青壯年 痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利。舌暗或()痰濕型多見于長期大量服用激素或平素嗜酒、過食肥甘引起的股骨頭缺血虧證見髖部沉重疼痛，痛處不移，關(guān)節(jié)漫腫屈伸不利， 麻木，形體肥胖。苔膩，祛(３)肝腎不足型多見于青少年股骨頭方用左歸丸加減２．輔助治針對病因，停止服用激素、戒酒減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。 3．手術(shù)治(１)鉆孔減壓(２)帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植提供活骨對股骨頭血管滲透以改善，(３)血管移植(４)人工關(guān)節(jié)置換 節(jié)功能。在股骨頭置換和全髖置換術(shù)的而發(fā)生人工股骨頭中心性脫位【預(yù)后與康髖關(guān)節(jié)部因骨折后，要及時正確不激素，即使因病需要使用激素治療， 殘走，以減輕股骨頭受壓，防止股骨頭塌第三風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis， 病率約為0.32%-0.36%。證，在病因病機(jī)上有其特殊性【病因病理西醫(yī)病因病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，是自身免疫性疾病年來內(nèi)分泌學(xué)、酶雖為進(jìn)一步探討本病原因和發(fā)病機(jī)理創(chuàng)造 加了-下丘腦-垂體 潮濕、疲勞、外傷、吸煙、精神刺激等）歸納起來，RA發(fā)病機(jī)制有兩種學(xué)說，從病理角度來看，RA主要關(guān)節(jié)滑膜，可以認(rèn)為關(guān)節(jié)滑膜炎是該病的病類似芽組織侵襲 中醫(yī)病因病【臨床表 外傷、勞損等 致使生活不能自理。淋腫大、血管炎、外周神經(jīng)病變、眼 X線檢查 線片表現(xiàn)占有十分重要的意義RA的X線關(guān)節(jié)間隙變窄 與鑒 為RA（1）晨僵至少1h（≥6周（2）3個或3個以上區(qū)域關(guān)節(jié)腫脹（≥6周腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周對稱性關(guān)節(jié)腫脹（≥6周類風(fēng)濕結(jié)節(jié)放射性改變（手和腕關(guān)節(jié)有骨質(zhì)侵蝕或典型的病例并不，到早期，務(wù)必全面檢查、定期復(fù)查、 ①骨性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者血沉正常，類風(fēng)濕因②強(qiáng)直性脊柱炎：本病主要骶髂關(guān)節(jié)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；發(fā)病年齡16-31歲，青年多見；子；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對③痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 ④牛皮癬性關(guān)節(jié)炎 ⑤結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)病有關(guān)節(jié)癥狀治療原RA患者一經(jīng)明確，就需視病情輕 中藥治（1）辨證論①風(fēng)寒濕阻證候關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，晨僵，屈治法散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)方藥蠲痹湯，或麻桂溫經(jīng)湯加減②風(fēng)濕熱郁節(jié)紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限；熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥白虎桂枝湯或當(dāng)歸拈痛湯加減③痰瘀互結(jié)節(jié)漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，瘀化痰，通絡(luò)止痛紅四物湯合二陳湯加減；或用桃紅④腎虛寒凝證候節(jié)疼痛腫脹，晨僵，活動不利；兼。治法補(bǔ)腎陽，散寒通絡(luò)。方藥右歸丸加減。⑤肝腎陰虛證候久關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部關(guān)節(jié)灼熱疼治法肝益腎，通絡(luò)止痛方藥六味地黃丸合健步虎潛丸加減⑥氣血虧虛證候節(jié)疼痛，腫脹僵硬，麻木不仁，行動益氣血，通痹止痛。方藥人參養(yǎng)榮湯加減。（（2）３．針灸治申脈、照海、昆侖、丘墟。也可采用阿４．西藥治非甾類抗炎藥（NSAIDs)為治療本①丙酸衍生物：布洛芬、萘普生等②苯酰酸衍生物：雙氛芬酸③吲哚酰酸類：吲哚美辛、舒林酸④吡喃羥酸類：依托度酸⑤非酸性類：萘丁美酮⑥昔康類：炎痛昔康⑦烯醇酸類：美洛昔康⑧磺酰苯胺類：尼美舒利⑨昔布類：塞來昔布、羅非昔布 防關(guān)節(jié)破壞，故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激及突然停藥、糾正單用激素治療提倡應(yīng)用激素時應(yīng)同時服用DRDs及中物激素治療RA的原則是不需要大劑量時則用小劑量能短期使用者，不長期使用應(yīng)不失時機(jī)加用病情改善藥物５．外科治晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形改變，嚴(yán)重影響日常術(shù) ６．其他療①外用藥法選用狗皮膏、寶珍膏等②理筋手 ③物理療運(yùn)動療【預(yù)后與康第十四章骨關(guān)節(jié)第一髓一、急性血源性骨髓急性血源性骨髓炎(Acute是指身體其他部位的化 灶中的 相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)上的“附骨疽”【病因病 血、組織壞死等都是細(xì)菌繁殖的合適環(huán)境后期以新骨形成為主病程中骨破壞與新骨形成同時存化膿性細(xì)菌由局部灶進(jìn)入血循環(huán)，首先成為菌血癥，然后在骨內(nèi) 骨骨周圍形成炎性肉芽組織，死骨的邊緣逐成孤島，新生骨，上有小孔與皮膚竇道相通。包殼內(nèi)有死骨膿液和炎性肉芽組織，往往 不暢，形 【臨床表 癥癥狀。兒童可有煩躁、、驚厥，甚等，嚴(yán)重者引起 檢治療的情況下，其血培養(yǎng)的陽性率更低在寒抽血或反復(fù)多次抽血培養(yǎng)，可提高血培養(yǎng)的陽性率。血培養(yǎng)時不能除外。 不易穿刺成功，給帶來。X線檢查在兩周內(nèi)往往無異常所見，兩周后可見到骨質(zhì)輕度疏松、骨小梁紊亂，時，有散在蟲蝕樣透亮破壞區(qū)。當(dāng)死骨形可有病理性骨折。核素掃描可在發(fā)病后1～2天顯示素濃聚影，反映病灶部位的血液循環(huán)增 和鑒 當(dāng)有下列表現(xiàn)時可初 急性骨髓急驟出現(xiàn)的高熱和毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端劇烈疼痛，肢體活動受疼痛局部有明顯壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類明顯增高意義不大，但可作為鑒 的依據(jù)急性化膿性關(guān)部位在關(guān)節(jié)，蜂窩織炎或深部膿腫程早期很 尤文肉性發(fā)熱，白細(xì)胞升高和X風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)可以有高 1．全身 治早期、聯(lián)合、規(guī)律和足量使用抗生待藥敏結(jié)果確定后選擇敏感抗生素停藥時間為體溫降至正常后2～3周中醫(yī)分型內(nèi)治 2．全身輔助治酸堿平衡，鎮(zhèn)痛 、降溫有助于恢復(fù)少量多次輸入鮮血很有必要患肢制手術(shù)治在積極用藥～天仍不能控制病情時，鉆孔、開窗、閉合沖洗等，目的是解除骨內(nèi)膿腫的壓力，避免其向髓腔擴(kuò)散，防止 ①鉆 術(shù)②開 術(shù) （）病灶清除和抗生素溶液閉式?jīng)_洗療法：在做充分的病灶清除術(shù)后，若膿液多根 【預(yù)后與康急性血源性骨髓炎應(yīng)注意早期及現(xiàn)不典型則。應(yīng)注意病的治療，急性期需限制活慢慢性骨髓炎(Chronicosteomyelitis)常反【病因病 同，不同的是多合并其他細(xì)菌，如白無論是急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來，或 【臨床表現(xiàn)數(shù) 液分泌增多且有惡臭，肉芽組織過度增生碰 狀 CTCTMRI【根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)不難做出?！局委熉怨撬柩椎闹委煴容^，其慢性病灶清除術(shù)是治療的主 １．手術(shù)治病灶清除骨殼開窗進(jìn)入病灶，手 證開放性骨折愈合前消滅死腔滅死腔的方法有（（3）變者，或下肢不能徹底清除病灶者，以及（4）創(chuàng)口閉Orr療法者應(yīng)包管型石膏，開窗換藥２．中西醫(yī)結(jié)合治近年大量文獻(xiàn)相繼中草藥口服或３．其他方【預(yù)后與康患病肢體需要保護(hù)，預(yù)防骨折第三關(guān)節(jié)結(jié)一、概骨關(guān)節(jié)結(jié)核(Tuberculosisofboneand疾病的局部表現(xiàn)【病因病理環(huán)到達(dá)骨關(guān)節(jié)而發(fā)病，此時病灶多已青少年好發(fā)，以脊柱最多見，約占損，此時疾病若能得到良好控制，關(guān)節(jié)功 【臨床表 局部表現(xiàn)可見疼痛起疼痛輕微，只在活動后經(jīng)支配，髖關(guān)節(jié)病變可引起膝關(guān)節(jié)疼腫脹淺關(guān)節(jié)腫脹明顯，至后期關(guān)節(jié)功冷膿腫、流注膿腫和竇膿腫也可以向體表潰破形成竇道其他并發(fā) 合并混 時白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 MRI檢查具有早期價值，可顯示少的檢查。【和鑒別骨關(guān)節(jié)結(jié)核早期比較，特別 腰3～4結(jié)全身治支持療法意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，抗結(jié)核藥物療早期、聯(lián)合、足量是用藥的基本原則藥物的毒性作用，利福平對肝臟性作局部治局部制動的在于保證病變部位局部用 中部可貼陰消散、陽和解凝膏、手術(shù)治 手術(shù)包括①病灶清除術(shù)：手術(shù)中將結(jié)核性肉芽灶清除術(shù)的手術(shù)指征為：病灶內(nèi)有死骨及純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療無效，即腰3～4結(jié)核切術(shù)后6術(shù)后6前路病灶切除、自體髂骨植骨椎間融合并前路Z-plate內(nèi)固第十五腫瘤第一節(jié)概論為骨腫瘤(bonetumour)，分為 性骨腫瘤有良性和惡性之分 長骨的干骺端是腫瘤的好發(fā)部位【臨床表 常伴有明顯腫脹及表淺靜脈怒張。的阻礙、疼痛和腫脹，都會引起功 影像學(xué)檢查可反映骨腫瘤的基本病變樣改變，骨肉瘤表現(xiàn)為Codman三角T除可早于普通X線片發(fā)現(xiàn)及確定病灶外，還外惡性骨腫瘤，除取材因素外，有的惡病理學(xué)檢查分為 惡性骨腫瘤應(yīng)作血液生化測定性骨腫瘤 堿性磷酸酶升高；來自于 【】【】骨腫瘤必須是臨床表現(xiàn)、影像檢查和病理學(xué)檢查三結(jié)合G反映腫瘤本身的良惡性程度。G0屬T是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室M是腫瘤有否轉(zhuǎn)移。M0為無轉(zhuǎn)移，M1良、惡性骨腫瘤的治療原則不同良性骨腫瘤的治療些不需要治①腫瘤切除術(shù)：適用于成骨性腫瘤惡性骨腫瘤的治手術(shù)為主的綜隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及綜合治療惡性骨腫瘤的手術(shù)方法 ③截肢術(shù)：無法保肢時需作肢體截除術(shù) 局部可用黑退消摻于陽和解凝膏上貼敷第二性骨腫瘤【病因病骨軟骨瘤是常見的良性骨腫瘤因其向外突起生長，故又稱“外生疣【臨床表 【【】表現(xiàn) 多。屬G0T0M0。一般不需治療癥狀者【【預(yù)后與康復(fù)】基底切除不徹底容易復(fù)第三性骨腫瘤【病因病肱骨近端【臨床表體功能，關(guān)節(jié)活動受限。X線平片可見成骨性或溶骨性破壞，骨膜反應(yīng)表現(xiàn)為Cdmn三角或“日光放射”織侵蝕情況。生化檢測堿性磷酸酶增 依靠病理學(xué)檢查【治療屬G2T1－2M0者，綜合性治療。術(shù)前發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤，屬G2T1－2M1，除對灶進(jìn)行上述治療外，還可對肺部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)治療【預(yù)后與康存率超過50