休克講義【精選】課件

1休克講義

2一、休克概念

休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細胞損害，如不能及時糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。3一、休克概念休克是臨床常見的一種急危重綜合征，是較重的創(chuàng)傷、出血、劇痛和細菌感染時出現(xiàn)的一種全身性嚴重致命反應(yīng)，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系。休克發(fā)生后如果不能進行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死亡：因此，掌握休克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要。休克也一直是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要課題。51.病因分類根據(jù)病因不同，一般將休克分為低血容量性休克，心源性休克，高動力性休克3類。a．低血容量性休克常因大量出血或丟失大量體液面發(fā)生如外傷或內(nèi)臟大量出血，急劇嘔吐、腹瀉等，都會使毛細血管極度收縮、擴張或出現(xiàn)缺血和淤血。（有效循環(huán)血量銳減，周圍循環(huán)衰竭）

61.病因分類b.心源性休克因心臟排血量急劇減少所致如急性心肌梗塞，嚴重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等.71.病因分類c.高動力性休克即分布性休克（感染性、過敏性、神經(jīng)源性）廣泛的血管擴張---循環(huán)血管床↑---血液滯留于血循環(huán)中1）感染性休克—由病毒、細菌感染引起，如休克性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥、暴發(fā)性流腦等。2）過敏性休克—因人體對某種藥物或物質(zhì)過敏引起，如青霉素、抗毒血清等?？稍斐伤查g死亡。3）神經(jīng)性休克—由強烈精神刺激、劇烈疼痛、脊髓麻醉意外等而發(fā)病。82.血流動力學(xué)分類

低排性休克(冷休克)：心排出量↓----外周阻力↑高心排性休克（暖休克）：心排出量↑----外周血管擴張----外周阻力↓11三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）迄今醫(yī)學(xué)界解釋休克的理論為“微循環(huán)障礙所致”微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以下的網(wǎng)絡(luò)毛細血管12三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）1.維持微循環(huán)正常流通有三個條件：第一是全身血管內(nèi)有充足血量；第二是心臟每次搏出足夠的血量；第三是微小的動脈收縮力正常；不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生致命休克.14三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）3.微循環(huán)特點

入口：對兒茶酚胺反應(yīng)敏感，可收縮（快）；對舒張物質(zhì)耐受差，易舒張。

出口：對兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍；對舒張物質(zhì)耐受強。

所以在同樣的環(huán)境下卻出現(xiàn)了反應(yīng)時間差。15三、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）4、休克微循環(huán)變化

分3期：收縮期、擴張期、衰竭期。1）.收縮期：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細血管前括約肌收縮。2）.擴張期：兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→使微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉、動靜脈短路開放→導(dǎo)致灌而不流引起淤血。3）.衰竭期：兒茶酚胺減少，舒張物質(zhì)增多→引起微循環(huán)麻痹擴張（入出口及動靜脈短路均開放）→引起滯流→DIC形成16四、臨床分期及臨床表現(xiàn)(一)、休克早期（代償期）1.機制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少→血壓下降→兒茶酚胺增多→使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細血管前括約肌收縮。2.臨床表現(xiàn)

神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕?，脈壓變小，尿少。17機制圖18四、臨床分期及臨床表現(xiàn)(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機制(擴張期)

兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多→微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉→靜水壓升高→液體外滲→血容量下降→血壓下降。2、臨床表現(xiàn)

表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。20五、休克診斷1、有休克發(fā)生的病因2、微循環(huán)狀態(tài)［周圍血管］皮膚蒼白濕冷，唇甲發(fā)紺，皮膚瘀斑出血點［意識情況］不安淡漠，煩躁，意識不清（輕重不同，反映了腦供血量）［尿量情況］每小時20ml以下，尿比重小于1.01021五、休克診斷3、心率、血壓、脈壓

心率加快(大于100次/分)、脈搏細弱，是休克的預(yù)兆收縮壓小于80mmHg或低于原來血壓30%

脈壓差小于20mmHg23五、休克診斷5、實驗室檢查

［紅細胞、血紅蛋白］了解失血情況

［紅細胞壓積］了解血液濃縮情況

［靜脈血二氧化碳結(jié)合力］了解堿儲備情況

［PaO2］休克時降低

［PaCO2］休克時升高

［乳酸］休克時明顯升高，為休克重要的敏感的指標(biāo)。24五、休克診斷6、DIC診斷標(biāo)準

①血小板小于8萬

②纖維蛋白原小于150mg/dl

③凝血酶原時間比對照組超過3秒④3P試驗陽性，魚精蛋白附凝試驗

⑤優(yōu)球蛋白溶解時間低于70分鐘

⑥外周血象有盔形、破裂細胞，網(wǎng)織紅細胞26六、休克的治療

急救原則1）積極治療原發(fā)病因2）補充血容量，改善微循環(huán)3）維持基本血壓4）恢復(fù)和維持正常代謝和臟器功能5）防治并發(fā)癥27六、休克的治療

擴容、給氧、糾酸、血管擴張劑、抗菌、抗凝、激素、強心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。以擴容為重點.休克治療必須先恢復(fù)組織灌注和有氧代謝必須迅速而有效地組織搶救，力爭在1~4小時內(nèi)改善微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量，盡可能使病人在12~24小時內(nèi)脫離危險，以免發(fā)生不可逆的臟器損害.28六、休克的治療

1.一般緊急治療（1）體位：平臥位，下肢抬高15-20度（2)保持安靜，保暖，少搬動（3）保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（4）監(jiān)測（5)建立靜脈通道（6)若為嚴重的創(chuàng)傷時，應(yīng)立即止血、止痛、包扎、固定30六、休克的治療［擴容療效標(biāo)準］

⒈血壓90mmHg以上

⒉脈壓20mmHg以上

⒊中心靜脈壓6～12cmH2O

⒋舒張壓40mmHg以上

⒌心率100次/分以下

⒍尿量每小時30ml以上

⒎呼吸正常

⒏意識清楚

31六、休克的治療

［補充液體種類］

㈠膠體液：占補液全量的1/3～1/4

①全血：失血性休克，紅細胞壓積小于35％，血紅蛋白小于10克

②血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎

③低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用

④中分子右旋糖酐：500ml液體擴容血量450ml，每日最高量不超過1500ml，常用1000ml。32六、休克的治療㈡晶體液

①5～10％葡萄糖，休克時血糖高，不宜多用。

②0.9％鹽水，因它含氯量比體內(nèi)高，補液過多使體內(nèi)氯離子增高，并與體內(nèi)氫離子結(jié)合成酸，不主張補給。

③平衡鹽：含2/3份的生理鹽水和1/3份的1.25％碳酸氫鈉。補液常用該液33六、休克的治療

3.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用１）血管收縮劑：多巴胺，去甲腎上腺素，間羥胺多巴胺：≤5ug/kg*min刺激腎臟、腸系膜、冠狀血管床的多巴胺受體。使血管擴張5--10ug/kg*minβ1腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢，使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，心肌收縮力增加，心率加快≥10ug/kg*minα腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢,動脈血管收縮，血壓升高34六、休克的治療

２）血管擴張劑：臨床判斷血容量已基本補足，中心靜脈壓、血壓已維持在正常范圍，但存在四肢發(fā)涼、皮膚蒼白、尿量少等循環(huán)不良狀態(tài)，應(yīng)使用血管擴張藥物，常用有酚妥拉明，硝普鈉，山莨菪堿等

35六、休克的治療

4.糾正酸中毒，pH<7.25。補堿5、抗菌

原則：早期.聯(lián)合.足量.突擊

藥物：

經(jīng)驗：膈肌以上感染多為革蘭氏陽性球菌感染；膈肌以下多為革蘭氏陰性桿菌感染

36六、休克的治療

6.激素：用于感染性休克和其他較嚴重的休克

地塞米松：1０－２０mg／d

(連用3-5天)或氫化可的松３００－５００mg／d其作用

1）阻斷a作用，擴張血管，改善微循環(huán)

2）穩(wěn)定溶酶體

3）中和內(nèi)毒素

4）促進三羧酸循環(huán)

5）抗過敏

6）促進肺Ⅱ型細胞的分泌

7）抗心肌抑制因子

37六、休克的治療

7.強心西地蘭：0.4mg加液體20ml靜脈緩?fù)?，心?0次以下禁用。8．抗自由基阿托品654－29.納洛酮０.４mg靜推10.抗休克褲廣泛使用于創(chuàng)傷出血性休克的急救轉(zhuǎn)運。慎用：頭、胸外傷引起的休克。禁忌：心臟壓迫和張力性氣胸。11．防治器官功能衰竭和DIC12．中醫(yī)藥治療：參麥注射液等38tyslf93(#UOIBvpjc60&YRLFzsmga3)!VPICwqjd71*YSMGztnhb4-$WPJDxqke82*ZTNGAuoib5+%WQKExrlf92(#UNHBvpic60%XRLFysmg93)!UOICwpjd70&YSMFztnga4-!VPJDwqke71*ZTMGAunhb5+$WQKDxrle82(#TNHBuoic6+%XRKEyslf93)#UOIBvpjd60&YRLFztmga4)!VPICwqkd71*YSMGAtnhb4-$WPJDxrke82*ZTNHAuoib5+%XQKEyrlf92(#UOHBvpic60&XRLFysmg93)!VOICwpjd71&YSMFztnha4-$VPJDwqke81*ZTMGAuohb5+$WQKExrlf82(#TNHBvoic6+%XRLEysmf93)#UOICvpjd60&YSLFztmga4-!VPJCwqkd71*ZSMGAtnhb5-$WQJDxrke82(ZTNHAuoic5+%XQKEyslf93(#UOHBvpjc60&XRLFzsmga3)!VOICwqjd71&YSMGztnha4-$WPJDxqke81*ZTNGAuohb5+%WQKExrlf82(#UNHBvoic60%XRLEysmg93)!UOICvpjd70&YSLFztnga4-!VPJCwqke71*ZSMGAunhb5-$WQKDxrle82(ZTNHBuoic5+%XRKEyslf93(#UOIBvpjc60&YRLFzsmga4)!VPICwqjd71*YSMGztnhb4-$WPJDxqke82*ZTNGAuoib5+%WQKEyrlf92(#UNHBvpic60%XRLFysmg93)!UOICwpjd70&YSMFztnga4-$VPJDwqke71*ZTMGAunhb5+$WQKDxrle82(#TNHBuoic6+%XRKEysmf93)#UOIBvpjd60&YRLFztmga4)!VPICwqkd71*YSMGAtnhb4-$WQJDxrke82*ZTNHAuoib5+%XQKEyrlf92(#UOHBvpic60&XRLFysmga3)!VOICwpjd71&YSMFztnha4-$VPJDxqke81*ZTMGAuohb5+$WQKExrlf82(#TNHBvoic6+%XRLEysmf93)!UOICvpjd60&YSLFztmga4-!VPJCwqkd71*ZSMGAtnhb5-$WQJDxrle82(ZTNHAuoic5+%XQKEyslf93(#UOHBvpjc60&XRLFzsmga3)!VPICwqjd71&YSMGztnha4-$WPJDxqke81*ZTNGAuohb5+%WQKExrlf92(#UNHBvoic60%XRLEysmg93)!UOICvpjd70&YSLFztnga4-!VPJDwqke71*ZSMGAunhb5-$WQKDxrle82(ZTNHBuoic5+%XRKEyslf93)#UOIBvpjc60&YRLFzsmga4)!VPICwqjd71*YSMGztnhb4-$WPJDxrke82*ZTNGAuoib5+%WQKEyrlf92(#UNHBvpic60%XRLFysmg93)!VOICwpjd70&YSMFztnga4-$VPJDwqke71*ZTMGAunhb5+$WQKDxrlf82(#TNHBuoic6+%XRKEysmf93)#UOIBvpjd60&YRLFztmga4)!VPJCwqkd71*YSMGAtnhb4-$WQJDxrke82*ZTNHAuoib5+%XQKEyrlf93(#UOHBvpic60&XRLFysmga3)!VOICwqjd71&YSMFztnha4-$VPJDxqke81*ZTMGAuohb5+$WQKExrlf82(#UNHBvoic6+%XRLEysmf93)!UOICvpjd60&YSLFztmga4-!VPJCwqke71*ZSMGAtnhb5-$WQJDxrle82(ZTNHAuoic5+%XQKEyslf93(#UOIBvpjc60&XRLFzsmga3)!VPICwqjd71&YSMGztnha4-$WPJDxqke82*ZTDxqke81*ZTMGAuohb5+$WQKExrlf82(#UNHBvoic6+%XRLEysmf93)!UOICvpjd60&YSLFztmga4-!VPJCwqke71*ZSMGAtnhb5-$WQJDxrle82(ZTNHAuoic5+%XQKEyslf93(#UOIBvpjc60&XRLFzsmga3)!VPICwqjd71&YSMGztnha4-$WPJDxqke82*ZTNGAuohb5+%WQKExrlf92(#UNHBvoic60%XRLEysmg93)!UOICwpjd70&YSLFztnga4-!VPJDwqke71*ZSMGAunhb5-$WQKDxrle82(#TNHBuoic5+%XRKEyslf93)#UOIBvpjc60&YRLFzsmga4)!VPICwqkd71*YSMGztnhb4-$WPJDxrke82*ZTNGAuoib5+%WQKEyrlf92(#UOHBvpic60%XRLFysmg93)!VOICwpjd70&YSMFztnga4-$VPJDwqke81*ZTMGAunhb5+$WQKDxrlf82(#TNHBvoic6+%XRKEysmf93)#UOICvpjd60&YRLFztmga4)!VPJCwqkd71*ZSMGAtnhb4-$WQJDxrke82(ZTNHAuoib5+%XQKEyrlf93(#UOHBvpjc60&XRLFysmga3)!VOICwqjd71&YSMFztnha4-$VPJDxqke81*ZTNGAuohb5+$WQKExrlf82(#UNHBvoic6+%XRLEysmf93)!UOICvpjd70&YSLFztmga4-!VPJCwqke71*ZSMGAtnhb5-$WQJDxrle82(ZTNHBuoic5+%XQKEyslf93(#UOIBvpjc60&XRLFzsmga3)!VPICwqjd71*YSMGztnha4-$WPJDxqke82*ZTNGAuohb5+%WQKExrlf92(#UNHBvpic60%XRLEysmg93)!UOICwpjd70&YSLFztnga4-!VPJDwqke71*ZTMGAunhb5-$WQKDxrle82(#TNHBuoic5+%XRKEyslf93)#UOIBvpjd60&YRLFzsmga4)!VPICwqkd71*YSMGztnhb4-$WPJDxrke82*ZTNHAuoib5+%WQKEyrlf92(#UOHBvpic60%XRLFysmg93)!VOICwpjd71&YSMFztnga4-$VPJDwqke81*ZTMGAuohb5+$WQKDxrlf82(#TNHBvoic6+%XRKEysmf93)#UOICvpjd60&YSLFztmga4)!VPJCwqkd71*ZSMGAtnhb4-$WQJDxrke82(ZTNHAuoic5+%XQKEyrlf93(#UOHBvpjc60&XRLFysmga3)!VOICwqjd71&YSMGztnha4-$VPJDxqke81*ZTNGAuohb5+$WQKExrlf82(#UNHBvoic60%XRLEysmf93)!UOICvpjd)#UOICvpjd60&YSLFztmga4)!VPJCwqkd71*ZSMGAtnhb4-$WQJDxrke82(ZTNHAuoic5+%XQKEyrlf93(#UOHBvpjc60&XRLFysmga3)!VOICwqjd71&YSMGztnha4-$VPJDxqke81*ZTNGAuohb5+$WQKExrlf82(#UNHBvoic60%XRLEysmf93)!UOICvpjd70&YSLFztmga4-!VPJCwqke71*ZSMGAunhb5-$WQJDxrle82(ZTNHBuoic5+%XQKEyslf93(#UOIBvpjc60&YRLFzsmga3)!VPICwqjd71*YSMGztnha4-$WPJDxqke82*ZTNGAuoib5+%WQKExrlf92(#UNHBvpic60%XRLEysmg93)!UOICwpjd70&YSMFztnga4-!VPJDwqke71*ZTMGAunhb5-$WQKDxrle82(#TNHBuoic6+%XRKEyslf93)#UOIBvpjd60&YRLFztmga4)!VPICwqkd71*YSMGAtnhb4-$WPJDxrke82*ZTNHAuoib5+%XQKEyrlf92(#UOHBvpic60&XRLFysmg93)!VOICwpjd71&YSMFztnha4-$VPJDwqke81*ZTMGAuohb5+$WQKDxrlf82(#TNHBvoic6+%XRLEysmf93)#UOICvpjd60&YSLFztmga4)!VPJCwqkd71*ZSMGAtnhb5-$WQJDxrke82(ZTNHAuoic5+%XQKEyrlf93(#UOHBvpjc60&XRLFzsmga3)!VOICwqjd71&YSMGztnha4-$VPJDxqke81*ZTNGAuohb5+%WQKExrlf82(#UNHBvoic60%XRLEysmf93)!UOICvpjd70&YSLFztnga4-!VPJCwqke71*ZSMGAunhb5-$WQJDxrle82(ZTNHBuoic5+%XRKEyslf93(#UOIBvpjc60&YRLFzsmga3)!VPICwqjd71*YSMGztnhb4-$WPJDxqke82*ZTNGAuoi