中西醫(yī)兒科 化膿性腦膜炎課件

化膿性腦膜炎

第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科楊麗新

教學(xué)目的1.了解化膿性腦膜炎的概念及流行病學(xué)情況。2.了解化膿性腦膜炎西醫(yī)病因病理及發(fā)病機(jī)制3.熟悉化膿性腦膜炎的中醫(yī)病因病機(jī)。4.熟悉化膿性腦膜炎的診斷依據(jù)及輔助檢查意義。5.掌握化膿性腦膜炎的中西醫(yī)治療要點(diǎn)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：1.重點(diǎn)：化膿性腦膜炎的中西醫(yī)治療。2.難點(diǎn)：化膿性腦膜炎的病因病理及診斷

概述概念化膿性腦膜炎亦稱細(xì)菌性腦膜炎是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床特征發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、腦膜刺激征及腦脊液改變。中醫(yī)病因病機(jī)

風(fēng)熱時(shí)邪疫毒衛(wèi)氣同病口鼻肺衛(wèi)癥狀熱入氣營，邪陷心肝正氣虧虛熱毒循經(jīng)上犯腦竅

皮膚局部感染熱毒內(nèi)閉，陽氣外脫

后期正虛邪戀氣陰兩虛風(fēng)痰蒙心阻絡(luò)病因和發(fā)病機(jī)制一、病因1.病原學(xué)：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌占小兒化腦的2/3以上新生兒~3個(gè)月：大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌、葡萄球菌。嬰幼兒：B型流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。年長兒：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。一、病因2.機(jī)體的免疫與解剖缺陷

1）小兒機(jī)體各部的防御、免疫力較弱，血腦屏障功能較差2）患有原發(fā)性免疫缺陷或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑則更易感染，甚至平時(shí)少見的致病菌或條件致病菌也可引起化腦3）顱腦外傷、手術(shù)、腦室引流等，易繼發(fā)感染二、發(fā)病機(jī)制1.局部感染灶（上呼吸道炎、臍炎或皮膚癤腫等）

增殖

血循環(huán)

菌血癥或敗血癥，

血腦屏障

腦膜

腦膜炎

直接蔓延2.鄰近組織感染（頭面部軟組織感染、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等）。臨床表現(xiàn)一、起病

急驟起病常見于腦膜炎雙球菌腦膜炎的暴發(fā)型，發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克，皮膚紫癜或瘀斑及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥候，可在24小時(shí)內(nèi)死亡；急性起病是多數(shù)患兒起病方式，病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染癥狀。臨床表現(xiàn)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

1.顱內(nèi)壓增高頭痛和噴射性嘔吐，可伴血壓升高、心動(dòng)過緩。嬰兒可出現(xiàn)前囟緊張及隆起，顱縫增寬。重癥患兒可出現(xiàn)去皮層和去大腦強(qiáng)直、譫妄、昏迷甚至出現(xiàn)瞳孔大小不等，呼吸節(jié)律不整等腦疝征象。臨床表現(xiàn)四、小嬰兒化腦的臨床特點(diǎn)

3個(gè)月以下嬰兒化腦常缺乏典型的癥狀和體征，發(fā)熱或有或無，甚至體溫不升，主要表現(xiàn)為少動(dòng)、反應(yīng)差、目光呆滯、嗜睡、哭聲小或尖叫、拒乳、嘔吐、黃疸、驚厥(或僅有面肌抽動(dòng))、面色發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、休克、昏迷等，查體前囟緊張及隆起，而少有腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥1．硬膜下積液

2．腦室管膜炎

3.腦積水

4.腦性低鈉血癥

5.其他：耳聾、失明、斜視；癲癇、癱瘓或癡呆。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，可達(dá)20×109/L～40×109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，可高達(dá)80％～90％。2.腦脊液：壓力增高，外觀混濁或呈膿樣，白細(xì)胞數(shù)增多在500~1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白定量＞1g/L，糖定量降低常＜1mmol/L，氯化物＜110mmol/L。腦脊液涂片或培養(yǎng)可找到病原菌。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

3.特異性細(xì)菌抗原測定：

對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、免疫熒光試驗(yàn)。

用已知特定的抗體血清，測定腦脊液、血、尿等標(biāo)本中的細(xì)菌抗原，以確定致病菌，特異性高快速、簡便。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.其他檢查：頭顱CT，血培養(yǎng)，局部病灶分泌物培養(yǎng)，皮膚瘀點(diǎn)涂片，腦脊液乳酸脫氫酶、乳酸、C反應(yīng)蛋白測定。

治療一、中醫(yī)治療（一）內(nèi)治法

1．衛(wèi)氣同病：證候特點(diǎn)：發(fā)熱畏寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，精神不振或煩躁嗜睡，口渴喜飲。舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃；脈浮數(shù)。治法：清熱解毒，疏表祛邪。方藥：銀翹散合白虎湯加減

2．氣營兩燔：

證候特點(diǎn)：頭痛劇烈，壯熱神昏，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頻繁嘔吐，口渴唇干，或煩躁譫妄，前囟凸起，四肢抽搐，大便干結(jié)，小便黃赤。舌紅絳，苔黃燥；脈弦數(shù)。

治法：清氣涼營，泄熱解毒。

方藥：清瘟敗毒散加減

4．氣陰兩虛：證候特點(diǎn)：身熱不退或低熱起伏，神疲氣弱，肌肉酸痛，甚則口干舌燥，納食不香，多汗自汗。舌紅少津，或光剝無苔；脈細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，清解余熱

方藥：生脈散合大補(bǔ)陰丸

5．風(fēng)痰阻絡(luò)證候特點(diǎn)：肢體震顫或癱瘓，吞咽困難，失語，失聰，癲癇樣發(fā)作，神識(shí)失清，舌淡紅，苔厚膩，脈濡澀。治法：化痰熄風(fēng)，活血通絡(luò)方藥：導(dǎo)痰湯合牽正散加減。二、西醫(yī)治療（一）抗生素治療1.用藥原則：1）早期、足量、靜脈用藥。2）所選藥物應(yīng)對(duì)病原菌敏感，又能透過血腦屏障。3）療程要適當(dāng)，療程3-4周或腦脊液完全正常2周后停藥。4）聯(lián)合用藥時(shí)注意藥物之間的相互作用，注意藥物毒副作用。

2.藥物選擇

病原菌未明者：選用1）頭孢曲松100mg／(kg.d）2）頭孢噻肟200mg／(kg.d）3）青霉素30萬u～80萬u／(kg.d）加氨芐青霉素150～300mg／(kg.d）4）氯霉素50～100mg／(kg.d）病原菌已明者：參照藥物敏感試驗(yàn)選藥3.療程：

流感桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌腦膜炎治療不少于2~3周；大腸桿菌腦膜炎和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)3~4周以上；出現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥，要酌情更換抗生素和延長療程。（二）對(duì)癥和支持療法3.及時(shí)使用脫水劑減輕顱內(nèi)高壓20%甘露醇0.5～1g／kg，靜脈快速滴注4～8h1次，可與速尿0.5～1mg／kg/次靜脈注射交替使用。4.及時(shí)處理高熱、驚厥，糾正呼吸、循環(huán)衰竭。（二）對(duì)癥和支持療法5.治療并發(fā)癥：1)硬膜下積液多時(shí)，可行穿刺放液每日或隔日1次，每次不超過10～20ml。2)腦室管膜炎可做側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素。