急腹癥醫(yī)科大黃健源20141.4.17課件

急腹癥的診斷思路與超聲表現(xiàn)河池市第一人民醫(yī)院超聲科羅家林副主任醫(yī)師急腹癥AcuteAbdomen1.概念：指腹腔內、盆腔內和組織或臟器發(fā)生了急劇性的病理變化，而產生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現(xiàn)。以急性腹痛為主要癥狀，需要外科處理的一類疾病。2.特點：發(fā)病急進展快變化多病情重

1.按學科分類（四類）：

內科急腹癥

外科急腹癥

婦產科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥分類急診超聲適應癥1.炎性急癥：包括腹腔內臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥。前者包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性梗阻化膿性膽管炎、急性梗阻化膿性輸卵管炎，以化膿為主。后者包括：急性壞死性胰腺炎、急性壞死性腸炎、病毒性腸系膜淋巴結炎等，以壞死、出血、穿孔或一般性炎癥改變?yōu)橹鳌?/p>

2.臟器破裂或穿孔性急癥臟器破裂和穿孔可以由外傷引起，也可由慢性疾病突發(fā)而來。如車禍或其他外傷導致的腹部臟器如肝脾腎破裂、腸道穿孔。消化性潰瘍引起的胃十二十腸穿孔、急性化膿性膽囊炎引起的膽囊穿孔、其它如巨塊型肝癌破裂、卵巢黃體破裂、異位妊娠破裂、子宮破裂等。3.臟器梗阻性或絞窄性急癥空腔性臟器（胃腸道、膽道、輸尿管等），腸梗阻、膽系結石梗阻、尿路結石梗阻。膽道蛔蟲。臨床-腹部絞痛、放射痛，同時伴膽管、腸管、尿路梗阻癥狀。4.臟器扭轉性急癥先天性因素及后天性因素空腔臟器扭轉：腸扭轉、胃扭轉、膽囊扭轉實質性臟器扭轉：脾扭轉、睪丸扭轉7.血運障礙性急癥動脈供血障礙或靜脈回流障礙。如冠狀動脈狹窄或閉塞—急性心肌梗死腸系膜上動脈狹窄或栓塞—腸梗阻、腸壞死下肢靜脈血栓脫落—肺動脈栓塞腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質和程度。（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應注意以下情況：轉移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉移至右下腹。三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內側放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點

疼痛部位類別4.對于病情危重者，要立即開放綠色通道，以免延誤診治，以免造成對患者、醫(yī)生、醫(yī)院都不良的后果。檢查過程中，應盡量避免可能加重病情的體位或行為。如危重病人沒有必要翻身就不要翻身。有些達不到某些檢查前準備的要求，如空腹、尿脹等，不必強求，應先檢查。5.注意反饋與隨訪急診超聲檢查的特點1.年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見兒童：蛔蟲或嵌頓疝青壯年：腹部外傷、急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、泌尿系結石老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥、腹主動脈瘤、腸系膜上動脈栓塞男性：胃十二指腸穿孔多見女性：各種婦科疾病及宮外孕，尤其是非典型宮外孕，

起病急、發(fā)展快，很容易誤診，延誤治療，危

及生命。一定要纖細詢問月經史，仔細觀察盆腔

及子宮附件情況。

2.腹痛（1）腹痛誘因

腹痛多與飲食有關如：膽囊炎、膽石癥---進食油膩食物急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉---劇烈活動

（2）腹痛部位一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致A.上腹部

①右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎

②中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

③左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫、左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛B.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎、各種藥物或毒素引起的腹痛C.下腹部

①右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤右輸尿管結石

②下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

③左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌左輸尿管結石

常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結石會陰部、大腿內側闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部(3)腹痛急緩開始輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于：實質臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉等4.腹痛伴消化道癥狀

厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時后

急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質、嘔吐量與梗阻部位密切相關

如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

其他伴隨癥狀

例如：發(fā)熱、貧血、休克、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等

急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？

1.內科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础保话銢]有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。(二)其次是判斷外科急腹癥的性質，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因

1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。2.急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物3.急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據。4.腹腔內出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內出血可有外傷，女性有停經史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細胞計數和血經蛋白呈進行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。外科常見急腹癥鑒別診斷要點

疾病病史體征超聲表現(xiàn).胃十二指腸潰瘍病史腹膜刺激征腹腔大量游離氣體，多重反射潰瘍穿孔突發(fā)上腹劇烈疼痛肝濁音界縮小或消失并擴散到全腹常伴有輕度休克癥狀急性膽囊炎進食油膩食物后發(fā)生右上腹壓痛膽囊增大、壁厚右上腹劇烈絞痛肌緊張雙邊影-水腫、可有結石影放射至右肩及右背部Murphy征（+）急性膽管炎Charot三聯(lián)癥右上腹壓痛或腹膜刺激征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱肝腫大、肝區(qū)叩痛膽囊增大、膽管壁增厚、毛糙黃疸）可有放射痛右可捫及腫大的膽囊膽管內結石影.急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后腹膜炎體征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左側腹痛，移動性濁音多陽性超聲：水腫型--胰腺腫大，持續(xù)劇烈回聲減低，回聲均勻出血壞死型--胰腺腫大，回聲強弱低回聲-水腫；高回聲—壞死；胰周積液，腹腔積液可向肩部放射腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解

疾病病史體征超聲表現(xiàn)急性闌尾炎轉移性右下腹痛右下腹（麥氏點）惡心、嘔吐壓痛、腹膜刺激征闌尾腫大，直徑>6mm，體溫升高結腸充氣試驗、腰大肌壁增厚>3mm，粘膜下層模糊或消失，試驗等可陽性闌尾周圍脂肪回聲增強，周圍積液，闌尾糞石/闌尾膿腫

腸梗阻腹痛、嘔吐可見腸型及蠕動波腹脹、停止自肛門腹部壓痛排氣、排便叩診鼓音腸管擴張，直徑>3cm

腸鳴音亢進，腸腔積液可聞及氣過水聲

常見急腹癥的超聲表現(xiàn)闌尾炎

臨床特點：轉移性右下腹痛正常闌尾直徑≤7mm，超聲不顯示（有報道：國內顯示率約61%）。病理分型：

急性單純性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎

壞疽性及穿孔性闌尾炎

闌尾周圍膿腫6.粘膜吸層模糊或消失，闌尾周圍脂肪回聲增強急性闌尾炎、闌尾腔內糞石嵌頓、遠端管腔積液慢性蘭尾炎急性發(fā)作

患者男38歲右下腹部疼痛2年，手術證實。鑒別診斷

闌尾炎應與下列疾病鑒別--

1、輸尿管結石

2、宮外孕

3、卵巢腫物蒂扭轉

4、急性盆腔炎

5、黃體破裂

6、小兒腸系膜淋巴結炎

急性膽囊炎

臨床表現(xiàn)：上腹突發(fā)性持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、有的可伴黃疸，WBC升高。病理分型急性單純性膽囊炎--輕度腫大、壁輕度增厚，膽汁正?；蚵曰鞚?。

急性化膿性膽囊炎--壁增厚、可見散在小膿腫、膽汁混濁。

急性壞疽性膽囊炎--壞死穿孔、腔內膿或血性積液。聲像圖表現(xiàn)急性膽囊炎-----膽囊腫大膽汁內透聲差內、有懸浮沙礫樣結石化膿性膽囊炎

患者，男,65歲。膽囊增大，形態(tài)失常，壁增厚，厚薄不均勻，厚約0.3---0.7cm，膽汁透聲差，膽囊底部呈雙邊樣改變，有網狀膽泥浮著。慢性膽囊炎急性發(fā)作并結石膽囊形態(tài)縮小，壁呈“雙邊”征膽囊炎并膽囊頸部結石嵌頓——不典型膽囊結石膽囊：增大、壁厚0.8cm，分層，不光整，呈雙邊樣改變，膽汁透聲差，腔內見強回聲沉積物厚約1.7cm，隨體位移動，腔內可見一枚強回聲光團，大小4.8x2.3cm，后方伴聲影。膽總管不擴張。診斷意見：1、慢性膽囊炎急性發(fā)作并膽泥淤積及膽囊結石

膽囊積液并膽泥淤積、膽囊位置下垂——膽囊明顯腫大，位置下垂達右下腹平臍水平急性梗阻性化膿性膽管炎

概念：是由于結石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因引起的膽道梗阻和急性炎癥。病理：膽管擴張，管壁水腫增厚，黏膜面潰瘍，管腔內膿液或膿性膽汁積蓄。臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），嚴重者可發(fā)生中毒性休克。聲像圖表現(xiàn)：急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性胰腺炎

病理：

1、急性水腫性胰腺炎（輕型）：胰腺腫大，間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤、包膜緊張度增高，可有輕度局部脂肪壞死。

2、急性出血壞死性胰腺炎（重型）：胰腺實質的壞死、水腫、血栓、脂肪組織壞死。發(fā)病機制：臨床表現(xiàn)

突發(fā)腹痛，向左肩、腰背部放射，反復嘔吐，腹膜炎體征，體溫正?；蛑卸劝l(fā)熱，血、尿淀粉酶升高，出血壞死性胰腺炎中毒癥狀重。

聲像圖表現(xiàn)水腫型胰腺炎：

1、胰腺均勻性增大。

2、胰腺回聲正?；蚓鶆蛐詼p低。

3、腫大的胰腺可使下腔靜脈、腸系膜下靜脈受壓變形。急性出血壞死型胰腺炎：

1、胰腺顯著增大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣輪廓模糊不清。

2、腺體回聲非均勻性增強，有小片狀的低回聲區(qū)或液化無回聲區(qū)。

3、胰腺周圍積液。

4、腹腔積氣、胰腺無法顯示（建議CT檢查急性胰腺炎胰腺增大，周圍見液性暗區(qū)。

急性胰腺炎恢復期慢性膽囊炎并重癥胰腺炎患者，女，70歲，CT檢查證實急性胰腺炎患者，男，36歲患者，男，30歲，主因“飲酒后左上腹痛”入院。B超顯示：胰腺彌漫性腫大，實質回聲減低，不均質，主胰管不擴張胃腸道急性穿孔臨床：1、發(fā)病年齡在30--60歲，男女比例約15：1，暴食，過度疲勞，情緒激動，創(chuàng)傷，洗胃或x線鋇餐檢查為穿孔的誘因。

2、突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)性，刀割樣難以忍受，病人面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，反應期癥狀可稍減輕，腹膜炎期癥狀有漸冷加重。

3、查體：全腹壓痛、反跳痛、以上腹和右下腹為重、板狀腹。超聲圖像

1、腹腔內游離氣體--移動性等距橫紋征

（即腹壁軟組織下方呈等距離橫紋狀多次反射的強回聲帶，后方臟器被氣體遮蓋而顯示不清或不完整，氣體隨體位改變移動，但回聲特點不變）。

2、腹腔內積液，其內有中等回聲斑點。

3、上腹部包塊（大網膜對穿孔部位的覆蓋，包繞及局部粘連），局部壓痛。

4、胃腸蠕動減弱或消失。氣腹及胃腸道氣體與肺部氣體鑒別胃腸脹氣----反射彌散、混濁，為固定形態(tài)的強回聲，后方衰減呈“瀑布征”，體位改變時氣體回聲亦可隨腸蠕動活躍變化，氣體反射不能延伸到肝前間隙；

肺部氣體----氣腹與肺下緣氣體回聲相互重疊，但呼氣時肺部上移與腹內氣體分離胃腸道急性穿孔腹腔掃查：上腹部肝前、脾前均可見強回聲氣體，隨體位改變，右肝下、結腸間隙、盆腔腸管間隙均可見渾濁積液，厚度1.3---2.4cm。膽道蛔蟲突發(fā)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、輾轉不安、惡心嘔吐、含有膽汁超聲圖像肝外膽管擴張（中度），肝內膽管不擴張，膽囊無改變。

擴張的膽管內可見雙線樣高回聲帶，稱“雙管征”。

實時觀察膽管內有蟲體蠕動。腸梗阻

病因分類臨床：腹痛嘔吐腹脹停止排便排氣腸梗阻聲像圖1、梗阻部位以上的腸管擴張，小腸內徑>3cm、結腸內徑>5cm。

2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“琴鍵征”。結腸可見結腸袋。

3、蠕動異常，早期增強，晚期麻痹消。

4、腹腔積液，短期內液體增加--腸絞窄。腸黏膜皺襞水腫、增厚，“琴鍵征”腹部鈍性傷后急性腹痛---肝脾等破裂

實質臟器損傷空腔臟器損傷病史外傷史外傷史腹痛、心率快、血腹痛劇烈、體溫升高壓低、失血性休克等體格檢查腹膜炎體征腹膜刺激征明顯（壓痛不明顯）（壓痛明顯）超聲提示肝脾等破裂提示膈下大量游離氣體回聲被摸不完整多重反射實質內異?；芈暩骨环e血/積液急性盆腔炎

病理類型：1、急性子宮內膜炎，子宮肌炎（常見產褥感染）

2、急性附件炎。

3、盆腔膿腫。典型超聲表現(xiàn)1.急性輸卵管炎、輸卵管積膿時，一側或雙側盆腔談及不規(guī)則條索狀低回聲區(qū)，邊界模糊，回聲不均，局部見液性無回聲區(qū)。2.卵巢膿腫表現(xiàn)為不規(guī)則液實性混合回聲包塊，邊界不清，內部回聲叫雜亂。3.盆腔結締組織膿腫表現(xiàn)為邊界不清的混合回聲包塊，多位于子宮直腸凹陷，內部可見點狀、條狀、片狀回聲。患者女性，37歲，以發(fā)熱、下腹墜脹痛、里急后重等癥狀就診。超聲：右側卵巢明顯腫大，結構不清，呈液實性混合回聲，其中一處可見類似液平面回聲特點。術后證實為：右側卵巢膿腫。鑒別診斷

1、急性闌尾炎。

2、異位妊娠破裂等。卵巢囊腫蒂扭轉

卵巢巧克力囊腫主要病理變化為異位內膜隨卵巢的功能變化，周期性出血和周圍纖維化而逐漸形成囊腫，囊內為巧克力樣陳舊性血液。臨床：20%無癥狀，繼發(fā)性漸進性痛經超聲顯示子宮后方或旁出現(xiàn)圓形或不規(guī)則性無回聲區(qū)，壁厚，內見細弱光點，可隨體位而移動。卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫囊腺瘤（卵巢囊腫）是卵巢最常見的液性占位性病變?？煞譃椋簼{液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤若蒂扭轉，則臨床腹痛。卵巢囊腺瘤聲像圖：附件區(qū)某一側或兩側見一個類圓形無回聲暗區(qū)，可大可小，壁纖細光滑。漿液性囊腺瘤（單房性）：暗區(qū)內可清亮無物，也可有少許小乳頭狀實質回聲向腔內突起，也可暗區(qū)內有光帶分隔。粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗區(qū)內可見散在低回聲細小光點，常有光帶將暗區(qū)分隔成多房。CDFI示壁上和瘤內均無血流信號漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤異位妊娠停經史下腹痛&觸痛陰道流血HCG陽性異位妊娠的超聲表現(xiàn)子宮外妊娠囊（有或無胚胎）或子宮外包塊；Doppler:包塊內偶可探及胎心搏動；高速低阻血流圍繞包塊盆腔游離液體宮內空虛；蛻膜管型卵巢黃體囊腫異位妊娠表現(xiàn)為右側附件區(qū)混合性包塊異位妊娠胎心異位妊娠的Donut征異位妊娠"ringoffire"

兒科常見急腹癥診斷與鑒別診斷

疾病病史體格檢查超聲表現(xiàn)急性闌尾炎高熱、嘔吐右下腹壓痛、肌緊張闌尾增大、長>6mm，厚>3mm，粘膜下層模糊