抗菌藥在顱腦外科中的課件

抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用傳染病科華山醫(yī)院張永信抗生素研究所感染變化菌種改變： G-比例增加 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿) 耐藥葡，MRSA，MRSE 真菌耐藥性加重： b-內(nèi)酰胺酶 氨基糖甙類鈍化酶細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥《指導(dǎo)原則》特點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科１－２特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預(yù)防用藥

■■■■外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■腦室分流術(shù)

頭孢唑啉1gq6h×2天頭孢曲松氨芐/舒巴坦腦室內(nèi)萬古10mg+慶大3mg顱底骨折青240萬U伴鼻漏氨芐2gq6h中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬古＋頭孢噻球菌、少見流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬古塞米松＋萬古>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬古(明確為MRSA)MER漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

與顱腦手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外傷感染無熱多重菌：金葡菌、A奧格門汀、一紅霉素、克拉霉素組鏈球菌、厭氧鏈球菌、代口服頭孢阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、（若暴露優(yōu)立新、TC/CL、PRSP、環(huán)丙＋克林于水中：綠膿桿PIP/TZ、IMP、MER菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù)無敗血癥金葡菌、A組鏈口服一代頭孢苯唑±FQ后感染球菌、大腸桿菌、奧格門汀敗血癥同上TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新一、二、三代頭孢院內(nèi)獲得性陰性需氧桿菌IMP、MER、Appen青霉素過敏：（大腸桿菌、克＋APAG、抗綠膿桿氨曲南代替雷伯菌、不動(dòng)菌三代頭孢＋APAG、（APpen或三桿菌、假單胞菌屬）PIP/TZ＋APAG、四代頭孢或TC/CL、軍團(tuán)菌、金葡菌代頭孢＋（紅霉素或或PIP/TZ），環(huán)阿齊霉素）丙代替APAG

與顱腦手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、克林頭孢西丁、TC/CL、消化鏈球菌、PIP/TZ、青梭桿菌屬急性單純性腸桿菌科（大腸SMZ-TMP-DS、FQ口服頭孢、呋喃妥尿路感染桿菌）、腐生葡因、多西環(huán)素、TMP、萄球菌、腸球菌奧格門汀、磷霉素復(fù)雜性尿?qū)Ч?、梗阻、反流腸桿菌科、綠氨芐西林＋慶大、靜脈用FQ、萬古（陽性路感染、氮質(zhì)血癥、移植后膿桿菌、腸球菌PIP/TZ、IMP、MER桿菌青霉素過敏者）無癥狀菌尿泌尿科介入如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)，然后SMZ-TMP-DS三天

“理想”品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全抗菌藥最突出的特點(diǎn)＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程b-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類頭孢菌素抗菌譜

G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++ G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 +注射第一代頭孢第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟cefepime

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國(guó)產(chǎn)√×b－內(nèi)酰胺酶抑制劑

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦亞胺培南Imipenem特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發(fā)碳青霉烯類亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6穩(wěn)定0.5%

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦ESBLs的檢測(cè)耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定ESBLS感染的用藥*碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*四代頭孢不確切氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染氨基糖甙類不耐酶 耐酶慶大 奈替米星Netilmicin妥布(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)小諾、核糖 氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥氟喹諾類品種比較

G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注藥動(dòng)學(xué)參數(shù)新品種對(duì)革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin

吉米沙星gemifloxacin

Du6859a磷霉素的客觀評(píng)價(jià)對(duì)輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否不良反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性對(duì)常見致病菌的覆蓋率能否解決一些難治性感染醫(yī)藥費(fèi)用是否合情合理特點(diǎn)化學(xué)合成類藥物對(duì)耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作