20個(gè)常用護(hù)理診斷

睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）【定義】由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。【依據(jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素】與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）與焦慮或恐懼有關(guān)；與環(huán)境改變有關(guān)；與治療有關(guān)；與持續(xù)輸液有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛?！咀o(hù)理措施】安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：⑴睡前減少活動(dòng)量。⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。⑷給予止痛措施和舒適的體位。⑸聽(tīng)輕柔的音樂(lè)，或提供娛樂(lè)性的讀物。⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限。【依據(jù)】不能有目的的移動(dòng)軀體；強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定?！鞠嚓P(guān)因素】與體力和耐力降低有關(guān)。與疼痛和不是有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫(xiě)明與下肢牽引有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，表現(xiàn)為無(wú)褥瘡，無(wú)血栓性靜脈炎，排便正常。病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。【護(hù)理措施】評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全。預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。⑹采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑）。指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。自理缺陷【定義】個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)?！疽罁?jù)】不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。【相關(guān)因素】與體力或耐力下降有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。與臥床有關(guān)。與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。病人能恢復(fù)到原來(lái)的生活自理水平。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為?！咀o(hù)理措施】評(píng)估病人的自理能力。備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。提供病人適合就餐的體位。保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。皮膚受損（—度壓瘡）【定義】個(gè)體的皮膚已有損傷?！疽罁?jù)】表皮受損：擦傷、抓傷。1°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。皮膚全層受損：11°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素】與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長(zhǎng)期臥床）（如可寫(xiě)為與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）。與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫(xiě)為與漏出腸液刺激有關(guān)）。與皮膚水腫有關(guān)。與惡液質(zhì)有關(guān)。與放射治療有關(guān)。與皮膚感覺(jué)障礙有關(guān)。與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。不出現(xiàn)新的皮膚損傷。破損皮膚愈合。病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。【護(hù)理措施】評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣；⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；⑸老年水腫、皮膚感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者：內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；增減衣被及時(shí)、適宜；使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40°C左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。有皮膚受損的危險(xiǎn)（有壓瘡的危險(xiǎn)）【定義】個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。【相關(guān)因素】與【護(hù)理措施】請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道低效【定義】個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。【依據(jù)】痰液不易咳出甚至無(wú)法咳出。聽(tīng)診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音?？砂橛凶辖C、呼吸困難等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素】與痰液粘稠有關(guān)。與痰量多有關(guān)。與身體虛弱或疲乏有關(guān)。與氣管插管（氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)）有關(guān)。與限制咳嗽有關(guān)。與昏迷有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人掌握了有效咳嗽的方法。聽(tīng)診痰鳴音、羅音減少或消失。紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。沒(méi)有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。【護(hù)理措施】觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。保持病室清潔，維持室溫在18~22°C，濕度在50~60%。對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體位引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。對(duì)于痰液粘稠的患者：⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義】個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺(jué)。【依據(jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位?！鞠嚓P(guān)因素】與組織創(chuàng)傷有關(guān)。與組織炎癥有關(guān)。與組織缺血、缺氧有關(guān)。與體位不適有關(guān)。與臥床過(guò)久有關(guān)。與局部受壓有關(guān)。與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】主訴疼痛消除或減輕。能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o(hù)理措施】觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。調(diào)整好舒適的體位。局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。體溫升高【定義】機(jī)體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。【相關(guān)因素】與感染有關(guān)。與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注；某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無(wú)奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述?！绢A(yù)期目標(biāo)】體溫不超過(guò)。C。病人自述舒適感增加?！咀o(hù)理措施】臥床休息。定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22C，濕度在50~70%。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。體溫超過(guò)C時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。高熱患者給予吸氧。便秘【定義】個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力?！疽罁?jù)】大便次數(shù)少。糞便干、硬。左下腹部可觸及包塊。排便時(shí)費(fèi)力、疼痛?！鞠嚓P(guān)因素】與液體攝入不足有關(guān)。與攝入纖維不足有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與排便環(huán)境有關(guān)。與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】主訴便秘癥狀減輕或消失。建立定時(shí)排便習(xí)慣。【護(hù)理措施】飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制排便。指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。對(duì)直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤(rùn)滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。營(yíng)養(yǎng)不足【定義】個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。【依據(jù)】體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105）。食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。吸收存在障礙?！鞠嚓P(guān)因素】與機(jī)體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個(gè)體情況可直接寫(xiě)為與高熱（與感染）有關(guān)。與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺(jué)改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫(xiě)為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。與缺乏正確營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)與偏食有關(guān)。與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo)】能說(shuō)出導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生的原因。能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在—。【護(hù)理措施】將病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因。了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。盡量選擇適合病人口味的食物。為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營(yíng)養(yǎng)的攝入量。對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。有外傷的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素】與頭暈/眩暈有關(guān)。與疲乏、無(wú)力有關(guān)。與意識(shí)改變有關(guān)。與感覺(jué)障礙有關(guān)，如視力障礙、聽(tīng)力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。與平衡障礙有關(guān)。與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。與癲癇有關(guān)。與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。病人不發(fā)生意外?！咀o(hù)理措施】向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。將病人的常用物品置于易拿取的地方。保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無(wú)障礙物。協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位。為病人備好輔助用具如手杖、助聽(tīng)器等，并指導(dǎo)病人正確使用。給病人加床檔、防止墜床。給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險(xiǎn)【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。【相關(guān)因素】與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與活動(dòng)減少有關(guān)。與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。與劇痛有關(guān)。與限制活動(dòng)有關(guān)。與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能說(shuō)出廢用后果。病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人不出現(xiàn)廢用綜合征?！咀o(hù)理措施】評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹(shù)立信心，并給予必要的感官刺激?？谇火つじ淖儭径x】指?jìng)€(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損?！疽罁?jù)】口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。主訴口腔內(nèi)疼痛不適?！鞠嚓P(guān)因素】與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開(kāi)口器）有關(guān)。與禁食有關(guān)。與感染（發(fā)燒）有關(guān)。與唾液分泌減少有關(guān)。與張口呼吸有關(guān)。與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。與頭頸部放射治療有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。【護(hù)理措施】觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。提供的食物和飲水溫度適宜，避免過(guò)燙，過(guò)冷的食物。向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。病人能說(shuō)出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施?；顒?dòng)無(wú)耐力【定義】個(gè)體無(wú)足夠的能量耐受或完成日常活動(dòng)。【依據(jù)】自訴疲乏或軟弱無(wú)力?；顒?dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。【相關(guān)因素】與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。與過(guò)度肥胖有關(guān)。與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第兩種因素需具體化，例如：活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)（活動(dòng)無(wú)耐力：與重度感染有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo)】活動(dòng)耐力提高?！咀o(hù)理措施】評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度：目前活動(dòng)和休息方式。合理安排活動(dòng)計(jì)劃。監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：⑴測(cè)量休息時(shí)脈搏。⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。⑶活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：活動(dòng)中脈搏減慢：脈率〉112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動(dòng)后疲勞。語(yǔ)言溝通障礙【定義】個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語(yǔ)交流。【依據(jù)】說(shuō)話或發(fā)音困難。嚴(yán)重口吃。聽(tīng)力下降或喪失。不會(huì)使用、不理解通用語(yǔ)言?！鞠嚓P(guān)因素】與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)、喉全切等。與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。與文化差異有關(guān)，如使用不同的語(yǔ)言、方言。與聽(tīng)力障礙有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】建立一種有效的交流方式?！咀o(hù)理措施】評(píng)估語(yǔ)言溝通障礙的程度。確認(rèn)可以使用的交流方式：⑴對(duì)于無(wú)精神障礙的患者，可以用紙筆書(shū)寫(xiě)、圖片、體語(yǔ)等方式進(jìn)行交流。⑵對(duì)于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。焦慮【定義】病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。【依據(jù)】情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過(guò)敏，缺乏自信，有無(wú)助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒，哭泣，退縮，缺乏動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對(duì)周圍不注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高，面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素】與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。與手術(shù)/檢查有關(guān)。與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。【預(yù)期目標(biāo)】能說(shuō)出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。【護(hù)理措施】理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度作出評(píng)價(jià)。理解病人，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。允許病人來(lái)回踱步或哭泣。當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過(guò)激行為外，不應(yīng)加以限制。對(duì)病人提出的問(wèn)題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。向病人蜿蜒說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對(duì)方式。對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)?？謶帧径x】使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)?！疽罁?jù)】自訴有恐慌、驚懼、心神不安。有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為?；顒?dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問(wèn)增多。軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等?！鞠嚓P(guān)因素】病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。【護(hù)理措施】對(duì)病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽(tīng)病人說(shuō)出恐懼的原因。減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。盡量避免患者接觸到搶救或危重病人家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ?。兒童患者可?qǐng)父母適當(dāng)陪伴。根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書(shū)報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視及棋類活動(dòng)。對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了；而焦慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長(zhǎng)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進(jìn)攻開(kāi)獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無(wú)助感，和對(duì)情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素】與皮膚破損有關(guān)。與靜脈留置有關(guān)。與分泌物排出不暢有關(guān)。與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與留置導(dǎo)尿有關(guān)。注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過(guò)采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。病人無(wú)感染發(fā)生?！咀o(hù)理措施】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。限制探視人數(shù)。鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。檢測(cè)體溫每四小時(shí)1次。加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。按醫(yī)囑使用抗生素。潛在并發(fā)癥（PotentialComplication，簡(jiǎn)稱PC）【定義】是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的?！靖飨到y(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥】心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。消化系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。生殖系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。血液系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：出血、感染、貧血。肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥：甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過(guò)敏反應(yīng)。藥物治療常見(jiàn)并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副