《顱內(nèi)壓增高》課件

顱內(nèi)壓增高1顱內(nèi)壓增高1

定義：

顱內(nèi)占位性病變或腦水腫引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間平衡失調(diào)的一種綜合征。

或：顱腔內(nèi)壓力＞200mmH2O時稱為顱內(nèi)高壓

顱腔容積：約1400m1。

2

定義：

顱內(nèi)占位性病變或腦水腫引起顱腔容積與顱內(nèi)容

一、顱內(nèi)壓的生理

1．正常顱內(nèi)壓：（ICP）

正常顱腔內(nèi)容物包括：腦組織，腦脊

液，血液。

正常情況下，顱腔容積=所含內(nèi)容物總體積，并且保持比較恒定的壓力，即顱內(nèi)壓，以腦脊液（CSF）來表示壓力：3一、顱內(nèi)壓的生理

1．正常顱內(nèi)壓：（ICP）

成人顱內(nèi)壓

＝70-200mmH2O=5-15mmHg=0.67-2Kpa

小兒顱內(nèi)壓

＝50-100mmH2O=3.5-7.5mmHg=0.5-1Kpa

4

成人顱內(nèi)壓

＝70-200mmH2O=5-15mmHg

2、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：

在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)中，腦組織是不能減少的，當顱內(nèi)壓力↑，通過CSF↓以及腦血液流量↓得以代償，當這個代償超過了一定范圍時，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，繼之而來的是腦組織受壓，變性，這是應該避免的。

52、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：

在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)中，腦組織是（1）腦脊液的調(diào)節(jié)：

CSF由側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生→室間孔→Ⅲ腦室→中腦導水管→Ⅳ腦室→正中孔．側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收→靜脈竇。

6（1）腦脊液的調(diào)節(jié)：

CSF由側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生→當ICP＜70mmH2O時，幾無CSF吸收

當ICP70mmH2O-200mmH2O時CSF吸收量與壓力成正比

當ICP＞200mmH2O時→原來閉合未開放的蛛網(wǎng)膜顆粒開放→增加吸收

→CSF進入脊髓腔進行吸收，可達1/37當ICP＜70mmH2O時，幾無CSF吸收

當ICP70mm（2）血液的調(diào)節(jié)：

腦血液量占顱腔的2-11％，每分鐘流經(jīng)腦血流量約1200ml，較為恒定。腦血流量取決于腦血管口徑及腦動脈

灌壓。

8（2）血液的調(diào)節(jié)：

腦血液量占顱腔的2-11％，

血管口徑與腦血管阻力倒數(shù)成正比，即：血管口徑∝1/cvR（腦血管阻力），血管口徑越大，阻力越小，流向腦血液量越多。9血管口徑與腦血管阻力倒數(shù)成正比，即：血管口徑∝1/c

正常情況下：

顱內(nèi)壓（ICP）≈頸靜脈壓（JVP）

所以，腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（msAp）

-頸V壓（JVP）＝MSAP一ICP

MSAP-ICPCPP

腦血流量（CBF）=------=-------

CVRCVR

10

正常情況下：

顱內(nèi)壓（ICP）≈頸靜脈壓（JVP）

動脈壓（SAP）在60-180mmHg時

調(diào)節(jié)活躍（8-24KPa）

SAP＜60mmHg＞180mmHg時

調(diào)節(jié)減弱或消失

11動脈壓（SAP）在60-180mmHg時

調(diào)節(jié)活躍（8-24（3）腦組織的調(diào)節(jié)

腦組織占顱腔內(nèi)容物80-88％，在慢性顱內(nèi)高壓中，腦細胞及神經(jīng)纖維產(chǎn)生退行性變→腦萎縮。12（3）腦組織的調(diào)節(jié)

腦組織占顱腔內(nèi)容物80-88％，在

在急性顱內(nèi)高壓中，腦組織受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：血壓高，脈搏慢，呼吸慢，即兩慢一高。13

在急性顱內(nèi)高壓中，腦組織受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

二、顱內(nèi)壓增高的病理

（一）．體積/壓力關系曲線

（1）當ICP緩慢增高時由于CSF及血液的調(diào)節(jié)→代償

（2）發(fā)展迅速的顱內(nèi)占位性病變（如外傷性血腫）,顱內(nèi)壓在短期內(nèi)就開始增高，隨著病變發(fā)展而進行性增高→產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。14

二、顱內(nèi)壓增高的病理

（一）．體積/壓力關系曲線

（1）當1515（3）顱內(nèi)壓處于臨界點時，腰穿或腦室穿刺放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可明顯下降，

這壓力變動讀數(shù)稱為體積壓力反應（VPR）＞3mmHg認為不正常。16（3）顱內(nèi)壓處于臨界點時，腰穿或腦室穿刺放出少量腦脊液，顱內(nèi)

（二）影響顱內(nèi)壓增高因素：

1.年齡：

小兒顱縫未閉，代償明顯，病程相對較長。老人有腦菱縮，癥狀出現(xiàn)晚，17

（二）影響顱內(nèi)壓增高因素：

1.年齡：

小兒顱縫未

2.病變擴張速度：

惡性腫瘤快，血腫快，有顱骨破壞則慢,良性腫瘤慢，惡性腫瘤但浸潤性生長時慢。

18

2.病變擴張速度：

惡性腫瘤快，血腫快，有顱骨破壞則慢3.病變部位：

位于中線及顱后窩部位，易阻塞CSF通路，發(fā)展快。

4.腦水腫情況：

缺02，炎癥等，腦水腫明顯，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早。

193.病變部位：

位于中線及顱后窩部位，易阻塞CSF通路5.全身情況：

嚴重系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y,肝昏迷，酸鹼平衡失調(diào)，高熱等可繼發(fā)腦水腫→產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，

6.其它：

A硬化調(diào)節(jié)差，肥胖VP↑

205.全身情況：

嚴重系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y,肝昏迷，酸鹼平（三）顱內(nèi)壓增高的類型：

1.彌慢性顱內(nèi)高壓：

顱腔狹小，腦實質(zhì)體積增加引起。

見于神經(jīng)內(nèi)科性疾病，如腦內(nèi)各種炎癥、腦水腫，交通性腦積水。

21（三）顱內(nèi)壓增高的類型：

1.彌慢性顱內(nèi)高壓：

顱腔特點：

顱腔內(nèi)各部位，各分腔之間無明顯壓力差，腦組織不易移位，不易產(chǎn)生腦疝。

預后：

對顱內(nèi)高壓耐受力大，放出CSF后反應好，壓力解除后N功能恢復好。

22特點：

顱腔內(nèi)各部位，各分腔之間無明顯壓力差，腦組織2.局灶性顱內(nèi)壓增高：

局限的擴張牲病變，病變部位壓力首先增高，見于神經(jīng)外科疾病，如腦腫瘤，腦血腫等。

232.局灶性顱內(nèi)壓增高：

局限的擴張牲病變，病變部位壓特點：

顱內(nèi)各分腔之間存在壓力差，可導致腦室，腦干，中線結(jié)構(gòu)移位，易產(chǎn)生腦疝

預后：

對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力消除后N功能恢復慢或不完全。

24特點：

顱內(nèi)各分腔之間存在壓力差，可導致腦室，腦干，按顱內(nèi)壓增高的快慢可分為：

1、急性顱內(nèi)壓增高：顱外傷性顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血，病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征嚴重，生命體征變化劇烈。

2、亞急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、各種顱內(nèi)炎癥，病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高緊急，癥狀反應輕或不明顯。

3、慢性顱內(nèi)壓增高：可長期無癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞，見于發(fā)展緩慢的良性腫瘤，肉芽腫，慢性硬膜下血腫。25按顱內(nèi)壓增高的快慢可分為：

1、急性顱內(nèi)壓增高：顱外傷性顱內(nèi)（四）顱內(nèi)高壓的后果：

1、對腦血流量的影響：

當ICP緩慢↑時→血管口徑擴大→腦血管阻力↓→腦血流量波動不大26（四）顱內(nèi)高壓的后果：

1、對腦血流量的影響：

當I

當ICP急劇↑↑→腦灌注壓＜40mmH2O時，→血管麻痹，腦血管阻力不變→腦血流量↓

27

當ICP急劇↑↑→腦灌注壓＜40mmH2O時，→血管當BP↑→腦灌注壓↑→而血管口徑不收縮→腦血流量↑↑→顱壓↑↑．實際上由于顱內(nèi)V血因ICP↑↑受阻→腦血流量不增加→腦缺血缺氧→N癥狀。

28當BP↑→腦灌注壓↑→而血管口徑不收縮→腦血流量↑↑→2、腦疝：

病變區(qū)壓力↑，非病變區(qū)壓力↓,腦組織從壓力高部位→移向壓力低部位，腦組織擠進或疝入與之相鄰的小腦慕切跡或枕骨大孔等原有腦池的部位，稱為腦疝，從而產(chǎn)生一系列急劇癥狀。292、腦疝：

病變區(qū)壓力↑，非病變區(qū)壓力↓,腦組織從壓力

3、腦水腫：

顱內(nèi)高壓，腦代謝受到影響,或缺02，血量↑，使腦體積增大，使顱內(nèi)壓增高加重，顱內(nèi)高壓腦水腫，成為惡性循環(huán)。

30

3、腦水腫：

顱內(nèi)高壓，腦代謝受到影響,或缺02，4、胃腸道功能絮亂：

部分病人產(chǎn)生嘔吐，胃十二指腸潰瘍或穿孔，出血,與顱內(nèi)高壓引起下丘腦的植物神經(jīng)功能紊亂有關。

314、胃腸道功能絮亂：

部分病人產(chǎn)生嘔吐，胃十二指腸潰瘍5、肺水腫：

原因不清，多于一次癲癇發(fā)作后發(fā)生→呼吸困難，痰多，大量血性泡沫痰

325、肺水腫：

原因不清，多于一次癲癇發(fā)作后發(fā)生→呼吸三、顱內(nèi)高壓的病因

生理性：

咳嗽，摒氣，用力時顱內(nèi)壓可達1000mmH20，原因消失后恢復。

33三、顱內(nèi)高壓的病因

生理性：

咳嗽，摒氣，用力時顱內(nèi)壓可達1病理性：

1、顱腔狹小：

狹顱癥，顱底凹陷癥，扁平顱底。

2、腦的體積增加：

各種原因引起的腦水腫,如炎癥,外

傷，缺02，中毒，電擊傷。

3、腦血流量及VP的持續(xù)性增加：

如AVM，動脈瘤，惡性高血壓。

34病理性：

1、顱腔狹?。?/p>

狹顱癥，顱底凹陷癥，扁平顱底4、CSF分泌↑，或吸收障礙，或循環(huán)梗阻：

先天性腦積水，交通性腦積水，梗阻性腦積水，良性顱內(nèi)高壓（蛛網(wǎng)膜粘連，靜脈竇血栓），炎癥，中毒，缺02致CSF分泌↑等.

5、顱內(nèi)占位性病變：各種血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲性、霉菌性、其它慢性肉芽腫。

354、CSF分泌↑，或吸收障礙，或循環(huán)梗阻：

先天性腦積

四、顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀

1、頭痛：

原因：腦內(nèi)有痛覺組織受壓力牽拉所致。

特點：

（1）以早晚為主。

（2）多以額及雙顳疼痛為主。

（3）因顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。

（4）用力，咳嗽，彎腰，低頭時加重。36四、顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀

1、頭痛：

原因：腦內(nèi)有痛覺組織

2、嘔吐：

原因：壓迫了迷走N，四腦室底部

特點：

（1）常出現(xiàn)于頭痛劇烈時。

（2）常伴有惡心，呈噴射性

（3）與進食無關，但常發(fā)生于進食后，

因此病人常拒食。

37

2、嘔吐：

原因：壓迫了迷走N，四腦室底部

特點：

（1）3、視乳頭水腫：

最重要客觀體征，視乳頭為顱腔窗口，多為雙側(cè)性，但不一定對稱。

表現(xiàn)：

充血，邊界模糊不清，中央凹盤消失，視盤隆起，v恕張，A曲張扭曲。

383、視乳頭水腫：

最重要客觀體征，視乳頭為顱腔窗口，特點：

幕下及中線病變出現(xiàn)早，早期主要為生理盲點擴大晚期視盤蒼白→視力↓→視野向心性縮小→視N繼發(fā)萎縮→壓力消除后恢復不全，可失明。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫稱為慢性顱內(nèi)高壓“三主征”。39特點：

幕下及中線病變出現(xiàn)早，早期主要為生理盲點擴大

4、柯興氏反應：

見于急性顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓↑接近舒張壓時，BP↑↑，P↓，R↓→潮式R，BP↓，P細快，→呼吸停止→心跳停止（即二慢一高：P↓R↓BP↑）40

4、柯興氏反應：

見于急性顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓↑接近舒張

5、其它癥狀：

（1）小兒：

顱縫增寬，裂開，前囟門飽滿或隆起，叩擊破罐音，額，眶淺V擴張。

（2）外展N麻痹：

復視，眼球外展障礙。41

5、其它癥狀：

（1）小兒：

顱縫增寬，裂開，前

（3）腦缺血：

陣發(fā)性黑朦，頭昏，猝倒，抽搐，意識障礙。

（4）腦干受壓：

去大腦強直，角弓反張。

（5）BP↑P↓

42

（3）腦缺血：

陣發(fā)性黑朦，頭昏，猝倒，抽搐，意五、顱內(nèi)高壓的診斷

1．腰穿：

測壓，送CSF檢查，明顯顱內(nèi)高壓慎重。

2．超聲波：

觀察中線有無移位，確定病變一側(cè)。43五、顱內(nèi)高壓的診斷

1．腰穿：

測壓，送CSF檢查，明顯顱內(nèi)

3、頭顱X線拍片：

顱縫裂開，腦回壓跡加深，蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大，蝶鞍擴大，鞍背及前后床突吸收破壞，顱骨局部增生或破壞，松果體鈣化，內(nèi)聽道擴大等。

44

3、頭顱X線拍片：

顱縫裂開，腦回壓跡加深，蛛網(wǎng)膜4、腦電圖，腦地形圖：

對半球病變有定位意義，

5、腦血管造影：

分全腦性，頸A，椎A造影，血管性病變可直接觀察，如AVM，血管瘤，但只能觀察內(nèi)腔。

腦室造影——觀察腦室系統(tǒng)形態(tài)，通路情況

數(shù)字減影——iv造影劑后，顯示腦血管系統(tǒng)圖象。

454、腦電圖，腦地形圖：

對半球病變有定位意義，

5、腦

6、CT：能夠定位，定性診斷

MRI（核磁共振）：

可觀察腦組織，腦血營病變，觀察脊髓病變較佳。466、CT：能夠定位，定性診斷

MRI（核磁共振）：

六、治療

1、去除病因：

治療原發(fā)病，如血腫，腫瘤，AVM。

2、降低顱內(nèi)壓：

（1）保持呼吸道通暢

（2）給O2或高壓給O2

（3）過度換氣

47

六、治療

1、去除病因：

治療原發(fā)病，如血腫，腫瘤，（4）脫水治療

口服——雙氫克尿塞DHCT

醋氮酰胺（Diamox）

肌注——速尿。

靜滴——20％甘露醇

（5）激素：Dexamethason

（6）手術(shù)減壓：

雙顳部去骨瓣，部分腦組織切除48（4）脫水治療

口服——雙氫克尿塞DHCT

（7）冬眠低溫：使T↓腦代謝↓耗O2↓達到防止水腫，或使腦水腫發(fā)展減慢，減輕顱內(nèi)壓。

Ⅰ號：Dolandin0.1

Phenergan50mgivdrip

Wintermen50mg

5％Gs250m

(8)腦脊液引流：

腦室穿刺置管，高頭位（15度）。49（7）冬眠低溫：使T↓腦代謝↓耗O2↓達到防止水腫，或使腦水

3、抗生素：

預防感染，使用能通過血腦屏障藥物，氯霉素，青霉素，磺胺等。

4、對癥：

止痛（禁用嗎啡類，易抑制呼吸）

抗癲癇

50

3、抗生素：

預防感染，使用能通過血腦屏障藥物，氯霉素，青護理：

觀察神志，瞳孔，言語，運動，睜眼籌反應以及R，P，BP，T。

預防并發(fā)癥：

肺部感染，尿路感染，消化道出血，褥瘡，腎衰，消化道出血，昏迷病人，必要時氣管切開，靜脈切開。

51護理：

觀察神志，瞳孔，言語，運動，睜眼籌反應以及R52525353七、腦疝

1、解剖：顱腔被大腦廉，小腦幕分成三個互相相通部位。

即：

幕上腔——分左右側(cè)，容納兩側(cè)大腦半球幕下腔——容納小腦，腦橋，延腦

中腦——正好從小腦幕切跡中通過，顳

葉海馬回，鉤回與中腦外側(cè)面相鄰。

54七、腦疝

1、解剖：顱腔被大腦廉，小腦幕分成三個互相相通部位動眼N——發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)通過小腦幕切跡海綿竇外側(cè)，眶上裂，小腦幕切跡疝時易受壓。

顱腔出口——枕骨大孔，延腦下端于此與脊髓相接，延腦有呼吸中樞，受壓時首先出現(xiàn)呼吸抑制。55動眼N——發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)通過小腦幕切跡海綿竇外側(cè)，眶上裂，小

小腦扁桃體——位于小腦蚓部下方兩側(cè)，延腦下端背面，顱內(nèi)壓高時易向下疝出，壓迫延腦。

56

小腦扁桃體——位于小腦蚓部下方兩側(cè)，延腦下端背面，顱內(nèi)壓高2、小腦幕切跡疝：

早期——

顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛，嘔吐，躁動不安。

意識障礙：嗜唾，朦朧，昏迷。

輕度生命體征變化：R深快P快BP高T高

中期——可出現(xiàn)典型癥狀。

意障加重：淺昏迷→深昏迷。

572、小腦幕切跡疝：

早期——

顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛，嘔吐，躁動生命體征改變：

R深慢，BP↑↑，P慢有力，T↑（兩慢一快：R↓、P↓、BP↑、）

瞳孔變化：

病例初為縮小光反射遲鈍→擴大，光反射消失。58生命體征改變：

R深慢，BP↑↑，P慢有力，T↑（兩

運動：對側(cè)肢體偏癱，肌張力↑腱反射↑、病理征（+）

晚期：意識：深昏迷

反應：

對一切無反應，雙瞳擴大，光反射消失。眼球固定，潮式或喘息樣呼吸，P頻而細弱，T↓BP↓→R停止，心跳停止。

59

運動：對側(cè)肢體偏癱，肌張力↑腱反射↑3、枕骨大孔疝：

不典型，常只有頭劇痛，頻繁嘔吐，生命體征紊亂，頸項痛及頸項強直。意識改變出現(xiàn)晚，早期出現(xiàn)呼吸驟?！奶Ｖ埂劳?。603、枕骨大孔疝：

不典型，常只有頭劇痛，頻繁嘔吐，生命

4．處理：

（1）緊急過度換氣，1vdrip脫水劑，

20％甘霧醇250ml加壓ivdrip

（2）急診手術(shù)去除顱內(nèi)占位性病變。

不能手術(shù)時：61

4．處理：

（1）緊急過度換氣，1vdrip脫水劑，（3）腦室外引流：

短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓，暫時緩解癥狀。

（4）減壓術(shù)——小腦幕切跡疝→顳肌下減壓術(shù)枕骨大孔疝→枕下減壓術(shù)

62（3）腦室外引流：

短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓，暫時緩解癥狀。

（4）（5）腦脊液分流術(shù)——腦室→腦池，腦室→腹腔，腦室→心房

（6）內(nèi)減壓術(shù)——部分腦切除63（5）腦脊液分流術(shù)——腦室→腦池，腦室→腹腔，腦室→心房

（

顱腦損傷

（Craniocerebalinjury）64顱腦損傷

（Cra

第一節(jié)

頭皮損傷

一、頭皮解剖復習

頭皮分層：皮膚層

皮下層

帽狀腱膜層

帽狀腱膜下層

顱骨外膜

65

第一節(jié)頭皮損傷

一、頭皮解剖復習

頭皮6666二、頭皮裂傷：

1、原因：銳器傷，鈍器傷

2、特點：

血管豐富，損傷血管受纖維互相牽拉，不易收縮閉合。67二、頭皮裂傷：

1、原因：銳器傷，鈍器傷

2、特點：

3、治療：

調(diào)現(xiàn)場急救：保持傷口干凈，干凈物壓迫。清創(chuàng)縫合：爭取24小時內(nèi)縫合，無感染傷口，72小時內(nèi)仍可縫合.頭皮缺損：減張縫合，皮辦轉(zhuǎn)移，植皮。

68

3、治療：

調(diào)現(xiàn)場急救：保持傷口干凈，干凈物壓迫。清創(chuàng)縫合三、頭皮血腫：

1、皮下血腫：血腫小，不易擴散，血腫

周圍腫脹，與凹陷顱骨骨折鑒別。

2、帽狀腱膜下血腫：

血腫大，易擴散，可波及整層。

3、骨膜下血腫：血腫局限于相應顱骨范

圍內(nèi)，多因顱骨骨折或變形所致。

69三、頭皮血腫：

1、皮下血腫：血腫小，不易擴散，血腫

4、治療：

（1）傷后冷敷，使血管收縮，減少出血，

減少組織液滲出。

（2）4小時后熱敷，促進血腫吸收。

（3）較大血腫抽吸并加壓包扎或切開止血

（4）有感染應切開引流。

（5）骨膜下血腫，注意有無骨折并顱內(nèi)血腫

704、治療：

（1）傷后冷敷，使血管收縮，減少出血，

四、頭皮撕脫傷：

1、原因：女工頭發(fā)卷進機器中所致。

2、特點：

可大片或整層撕脫，出血多，易休克。

71四、頭皮撕脫傷：

1、原因：女工頭發(fā)卷進機器中所致。

2、特

3、治療：

（1）保護好傷口、頭皮，一并送醫(yī)院。

（2）止血，止痛，抗休克。

（3）清創(chuàng)植皮，吻合大血管。

顱骨外露者，先顱骨鉆孔，肉芽生長后植皮。723、治療：

（1）保護好傷口、頭皮，一并送醫(yī)院。

（2

第二節(jié)顱骨骨折

（Fractureoftheskull）

一、顱蓋骨折：

1、線狀骨折：

局部腫脹，壓痛，可有頭皮損傷

73

第二節(jié)顱骨骨折

（1）診斷：X-gay攝片須與正常顱縫鑒別。

（2）特點：骨折線橫過大血管區(qū)時，易

并發(fā)硬腦膜外血腫。

（3）治療：無并發(fā)癥無需處理，橫過大血

管區(qū)留院觀察。74（1）診斷：X-gay攝片須與正常顱縫鑒別。

（2）特點：骨

2、凹陷性骨折：

（1）特點：骨折片可部分或全部陷入顱腔內(nèi)。

（2）診斷：部分可觸診，大部分需X-gay拍

片診斷，注意加切線位攝片。

（3）并發(fā)癥：

損傷硬腦膜，腦組織，形成顱內(nèi)血腫。

75

2、凹陷性骨折：

（1）特點：骨折片可部分或全部陷入顱（4）治療：

手術(shù)指征：

骨折片陷入顱內(nèi)>1cm，有陽性NS癥狀體征，骨折片面積大，以致顱腔縮小產(chǎn)生顱內(nèi)高壓

方法：

碎骨片取除，大骨折片復位，修補硬腦膜。

（5）注意事項：位于大血管區(qū)或功能區(qū)，無癥狀時不手術(shù)。76（4）治療：

手術(shù)指征：

骨折片陷入顱內(nèi)>1cm，有陽性NS

二、顱底骨折：

1、特征性表現(xiàn)：

（1）能貓眼：

前顱凹，中顱凹骨折出血進入眼眶，產(chǎn)主眼眶周圍青紫瘀血，似熊貓眼。

（2）CSF鼻漏：

前顱凹及蝶骨，顳骨骨折，撕破硬腦膜時產(chǎn)生腦脊液鼻漏。77

二、顱底骨折：

1、特征性表現(xiàn)：

（1）能貓眼：

（3）CSF耳漏：巖部骨折，腦脊液經(jīng)過損傷

鼓膜從外耳道流出。

（4）其它：遲發(fā)性頭皮瘀血斑，Batt1e,s征：2-3天后乳突下皮下瘀血。

（5）相應顱N損傷：

前顱凹：嗅N視N。

中顱凹：視N，動眼N，滑車N，三又N，外展N，

面N，聽N。

后顱凹：面N，聽N，吞咽N，迷走N，舌下N，付N。

78

（3）CSF耳漏：巖部骨折，腦脊液經(jīng)過損傷

2、治療：

（1）無癥狀者無需特殊治療。

（2）CSF耳漏，鼻漏時：保持鼻腔、耳道清

潔，不沖洗、不堵塞、不腰穿，以免

顱內(nèi)感染，>1月不愈手術(shù)修補。

（3）CSF漏者聯(lián)合使用抗菌素。

（4）有并發(fā)癥及顱內(nèi)損傷時注意對癥處理。

792、治療：

（1）無癥狀者無需特殊治療。

（2）CSF耳漏，

第三節(jié)

腦損傷

（Injuryofthebrain）

一、分類：

1、直接損傷：

加速傷：靜止頭部受硬物撞擊

減速傷：運動頭部碰撞于靜止硬物

擠壓傷：頭部兩側(cè)受擠壓

80第三節(jié)腦損傷

（Inj2、間接損傷：

傳遞傷：外力沿脊柱傳遞到頭部

甩鞭傷：頭部及軀干運動不協(xié)調(diào)或相反

胸部擠壓傷：胸部高壓沿頸內(nèi)v傳到腦812、間接損傷：

傳遞傷：外力沿脊柱傳遞到頭部

甩鞭傷：頭部及

二、腦震蕩（concussionofthebrain）

癥狀、體征：

1.傷后立即昏迷，時間小于30分鐘。

2.逆行性遺忘：

清醒后對傷前情況無法記憶。

3.昏迷期間生命征改變，瞳孔改變，反

射改變，清醒后恢復。

82

二、腦震蕩（concussionofthebra4.清醒后頭昏、頭痛、惡心、嘔吐。

5.體檢正常。

6.腦脊液檢查正常。

834.清醒后頭昏、頭痛、惡心、嘔吐。

5.體檢正常。

治療：

1.臥床休息1—2周。

2.對癥處理：

鎮(zhèn)靜，止痛，止吐，降顱壓，腦營養(yǎng)藥籌。

3.注意：止痛鎮(zhèn)靜忌用嗎啡，杜冷丁類，

易抑制呼吸及影響病情觀察。

84治療：

1.臥床休息1—2周。

2.對癥處理：

858586868787

三、腦挫裂傷

（contusionandlacerationofthebrain）

癥狀、體征：

1.一般癥狀：

輕型：與腦震蕩相似，但癥狀重，恢復慢。

重型：昏迷時間長，大于30分鐘。

特重型：持續(xù)性昏迷，進行性加深，去腦干強直，休克，合并其它臟器傷。

88三、腦挫裂傷

（contusionandlacer2.定位體征：

腦干損傷：持續(xù)昏迷，高熱，瞳孔無規(guī)律變化，時大時小，生命征改變，去腦干強直或雙側(cè)錐體束征陽性，交叉癱等。

下丘腦損傷：持續(xù)昏迷，高熱或體溫不升，呼吸脈搏不規(guī)則，尿崩，無汗，瞳孔無規(guī)律變化等。

892.定位體征：

腦干損傷：持續(xù)昏迷，高熱，瞳孔無規(guī)律變化延腦損傷：吞咽困難，呼吸抑制——慢，不

規(guī)則——呼吸停止。

額葉損傷：近期記憶力障礙，性格改變——淡漠，行為異常，運動性失語，無先兆癲癇等。

顳葉損傷：同向視野缺損或偏盲，感覺性失語，有先兆的癲癇，幻覺，偏癱，腦疝等。

90延腦損傷：吞咽困難，呼吸抑制——慢，不

頂葉損傷：痛覺，位置覺，分辨覺，觸覺，圖形覺障礙，失語，失用癥，局灶性癲癇等。

枕葉損傷：對側(cè)視野缺損，弱視，癲癇（頭偏對側(cè)，有不成形性幻覺先兆），失認，視物變形等。91頂葉損傷：痛覺，位置覺，分辨覺，觸覺，圖形覺障礙，失語，失用

蛛網(wǎng)膜下腔出血：

頭痛，頸項強直，克氏征（+）布氏征（＋），煩躁躁動。

顱神經(jīng)損傷：

視N—失明，外展N一復視，面N一面癱，動

眼N一瞳孔散大，聽N—聽力下降。

92

蛛網(wǎng)膜下腔出血：

頭痛，頸項強直，克氏征（+）布氏征（3.繼發(fā)性：腦水腫，腦血腫的臨床表現(xiàn)

傷后早期癥狀全面加重。

生命征改變：

頭劇痛，嘔吐，昏迷加深，呼吸慢，脈

搏慢，血壓高等，嚴重者呼吸抑制，腦疝，死亡。腦性挫裂傷患者死亡原因：繼發(fā)血腫或水腫——引起顱內(nèi)高壓。

933.繼發(fā)性：腦水腫，腦血腫的臨床表現(xiàn)

傷后4、輔助檢查：

腰穿：血性腦脊液，壓力高。

CT：可發(fā)現(xiàn)血腫，水腫，可定位，定性。

B超：必要時去骨瓣后做，有CT效果

944、輔助檢查：

腰穿：血性腦脊液，壓力高。

CT：可發(fā)現(xiàn)

治療：

1、搶救：

保持呼吸道通暢，必要早期氣管插管

或切開。傷口止血，抗休克，術(shù)前準備。

95治療：

1、搶救：

保持呼吸道通暢，必要2、一般處理：

體位：低半臥位，頭高20一30度

生命征監(jiān)測：T、R、P、BP。

病情觀察：神志、瞳孔、運動、語言。

輸液：成人一般1500一2000ml，高滲液為主。

對癥：鎮(zhèn)靜，導尿，鎮(zhèn)痛（忌用嗎啡類）。

962、一般處理：

體位：低半臥位，頭高20一30度

生命征監(jiān)測3、防治腦水腫：

降腦壓：

甘露醇脫水，速尿利尿，注意水電解質(zhì)平衡。給02，過度換氣，冰敷，使用激素等。

973、防治腦水腫：

降腦壓：

甘露醇脫水，速尿利尿，注意水電解4、冬眠低溫：

診斷明確的嚴重腦性裂傷，原發(fā)性腦干傷，中樞性高熱，術(shù)后腦水腫嚴重患者。

5％GS250m1

Dolandin0.1givdrip

Phenegan50mg

Winternin50mg

984、冬眠低溫：

診斷明確的嚴重腦性裂傷，原發(fā)性腦干傷

5、止血、預防感染

6、腰穿：

放出血性腦脊液，減輕腦膜刺激，降顱壓

7、手術(shù)：清除血腫。

減壓：內(nèi)減壓、外減壓。

99

8、神經(jīng)營養(yǎng)藥物：

克腦迷、氯酯醒，腦活素，胞二磷膽鹼，能量合劑、神經(jīng)生長因子等。

9、防治并發(fā)癥：

預防肺部感染，尿路感染，消化道出血，腎衰，褥瘡，癲癇等。

1008、神經(jīng)營養(yǎng)藥物：

克腦迷、氯酯醒，腦活素，胞二磷膽鹼，

第四節(jié)

外傷性顱內(nèi)血腫

（Traumaticintracranialhematoma）

一、分類：

1、按部位分：硬腦膜外血腫

硬腦膜下血腫

腦內(nèi)血腫

腦室血腫

101第四節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫

（Trauma2、按時間分：

急性血腫：

72小時內(nèi)出現(xiàn)

亞急性血腫：3天——3周內(nèi)出現(xiàn)。

慢性血腫：大于3周出現(xiàn)。

1022、按時間分：

急性血腫：72小時內(nèi)出現(xiàn)

亞急性血腫：3、按特殊性分：

部位：后顱凹血腫，顱底血腫

特殊性：雙側(cè)性血腫，多發(fā)性血腫，對

沖性血腫。

1033、按特殊性分：

部位：后顱凹血腫，顱底血腫

特殊性：雙側(cè)性104104

二、硬腦膜外血腫：

（extraduralhematoma）

硬腦膜外血腫可發(fā)生于任何部位，但以

顳部最多見，占74%，以顳部為例。

105二、硬腦膜外血腫：

（extradural

1、癥狀，體征：

（1）有與腦震蕩相似病史

（2）意識障礙：

典型：昏迷——清醒——再昏迷

不典型：清醒——昏迷

昏迷——進行性加深

傷后立即意識障礙，稱原發(fā)性腦損傷，清醒后再次昏迷，為繼發(fā)性腦損傷，是腦血腫、水腫及腦疝形成所致，清醒期間有一般急性顱內(nèi)高壓癥狀。

1061、癥狀，體征：

（1）有與腦震蕩相似病史

（2）意識障（3）局灶體征：

對側(cè)肢體輕癱，病理征（+），失語，局灶性癲癇等。

（4）腦疝征：

昏迷，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱。Cushing’s反應：R下降

，P下降

，BP升高。107（3）局灶體征：

對側(cè)肢體輕癱，病理征（+），

（5）輔助檢查：

X-rag攝片：有骨折線橫過動脈、靜脈竇。

CT：傷處或?qū)?cè)梭形高密度影，腦室受壓，

中線移位。

2、治療：手術(shù)清除血腫。

術(shù)后處理同腦挫裂傷。

108（5）輔助檢查：

X-rag攝片：有骨折線橫過動脈、靜脈三、硬腦膜下血腫：

（subduralhematom）

硬腦膜下血腫繼發(fā)于腦挫裂傷，參考腦挫裂傷一節(jié)。109三、硬腦膜下血腫：

（subduralhemat慢性硬腦膜下血腫特點：1.多發(fā)生于老年人；腦萎縮血管質(zhì)量差凝血功能差2.外傷史不明顯：外傷輕時間長傷時有昏迷史110慢性硬腦膜下血腫特點：1.多發(fā)生于老年人；腦萎縮110

第五節(jié)

開放性顱腦損傷

（0pencramiocetebralinjury）

1、原因：

銳器或利器造成顱腔與外界相通的損

傷，如爆炸傷，槍彈傷，刀傷。

111

第五節(jié)開放性顱腦損傷

（0pen112112

2、特點：

（1）傷口大，腦脊液，血液，腦組織外溢。（2）無顱內(nèi)高壓，

多無昏迷。

（3）易休克.

（4）多有異物存留，易產(chǎn)生顱內(nèi)感染。

（5）多有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1132、特點：

（1）傷口大，腦脊液，血液，腦組織外溢。

3、治療：

（1）傷口清創(chuàng)縫合，變開放性為閉合性。

（2）聯(lián)合使用抗菌素，預防顱內(nèi)感染。

（3）其它處理同腦挫裂傷。

1143、治療：

（1）傷口清創(chuàng)縫合，變開放性為閉合性。

（2謝謝！115謝謝！115《顱內(nèi)壓增高》課件顱內(nèi)壓增高117顱內(nèi)壓增高1

定義：

顱內(nèi)占位性病變或腦水腫引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間平衡失調(diào)的一種綜合征。

或：顱腔內(nèi)壓力＞200mmH2O時稱為顱內(nèi)高壓

顱腔容積：約1400m1。

118

定義：

顱內(nèi)占位性病變或腦水腫引起顱腔容積與顱內(nèi)容

一、顱內(nèi)壓的生理

1．正常顱內(nèi)壓：（ICP）

正常顱腔內(nèi)容物包括：腦組織，腦脊

液，血液。

正常情況下，顱腔容積=所含內(nèi)容物總體積，并且保持比較恒定的壓力，即顱內(nèi)壓，以腦脊液（CSF）來表示壓力：119一、顱內(nèi)壓的生理

1．正常顱內(nèi)壓：（ICP）

成人顱內(nèi)壓

＝70-200mmH2O=5-15mmHg=0.67-2Kpa

小兒顱內(nèi)壓

＝50-100mmH2O=3.5-7.5mmHg=0.5-1Kpa

120

成人顱內(nèi)壓

＝70-200mmH2O=5-15mmHg

2、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：

在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)中，腦組織是不能減少的，當顱內(nèi)壓力↑，通過CSF↓以及腦血液流量↓得以代償，當這個代償超過了一定范圍時，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，繼之而來的是腦組織受壓，變性，這是應該避免的。

1212、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：

在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)中，腦組織是（1）腦脊液的調(diào)節(jié)：

CSF由側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生→室間孔→Ⅲ腦室→中腦導水管→Ⅳ腦室→正中孔．側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收→靜脈竇。

122（1）腦脊液的調(diào)節(jié)：

CSF由側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生→當ICP＜70mmH2O時，幾無CSF吸收

當ICP70mmH2O-200mmH2O時CSF吸收量與壓力成正比

當ICP＞200mmH2O時→原來閉合未開放的蛛網(wǎng)膜顆粒開放→增加吸收

→CSF進入脊髓腔進行吸收，可達1/3123當ICP＜70mmH2O時，幾無CSF吸收

當ICP70mm（2）血液的調(diào)節(jié)：

腦血液量占顱腔的2-11％，每分鐘流經(jīng)腦血流量約1200ml，較為恒定。腦血流量取決于腦血管口徑及腦動脈

灌壓。

124（2）血液的調(diào)節(jié)：

腦血液量占顱腔的2-11％，

血管口徑與腦血管阻力倒數(shù)成正比，即：血管口徑∝1/cvR（腦血管阻力），血管口徑越大，阻力越小，流向腦血液量越多。125血管口徑與腦血管阻力倒數(shù)成正比，即：血管口徑∝1/c

正常情況下：

顱內(nèi)壓（ICP）≈頸靜脈壓（JVP）

所以，腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（msAp）

-頸V壓（JVP）＝MSAP一ICP

MSAP-ICPCPP

腦血流量（CBF）=------=-------

CVRCVR

126

正常情況下：

顱內(nèi)壓（ICP）≈頸靜脈壓（JVP）

動脈壓（SAP）在60-180mmHg時

調(diào)節(jié)活躍（8-24KPa）

SAP＜60mmHg＞180mmHg時

調(diào)節(jié)減弱或消失

127動脈壓（SAP）在60-180mmHg時

調(diào)節(jié)活躍（8-24（3）腦組織的調(diào)節(jié)

腦組織占顱腔內(nèi)容物80-88％，在慢性顱內(nèi)高壓中，腦細胞及神經(jīng)纖維產(chǎn)生退行性變→腦萎縮。128（3）腦組織的調(diào)節(jié)

腦組織占顱腔內(nèi)容物80-88％，在

在急性顱內(nèi)高壓中，腦組織受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：血壓高，脈搏慢，呼吸慢，即兩慢一高。129

在急性顱內(nèi)高壓中，腦組織受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

二、顱內(nèi)壓增高的病理

（一）．體積/壓力關系曲線

（1）當ICP緩慢增高時由于CSF及血液的調(diào)節(jié)→代償

（2）發(fā)展迅速的顱內(nèi)占位性病變（如外傷性血腫）,顱內(nèi)壓在短期內(nèi)就開始增高，隨著病變發(fā)展而進行性增高→產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。130

二、顱內(nèi)壓增高的病理

（一）．體積/壓力關系曲線

（1）當13115（3）顱內(nèi)壓處于臨界點時，腰穿或腦室穿刺放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可明顯下降，

這壓力變動讀數(shù)稱為體積壓力反應（VPR）＞3mmHg認為不正常。132（3）顱內(nèi)壓處于臨界點時，腰穿或腦室穿刺放出少量腦脊液，顱內(nèi)

（二）影響顱內(nèi)壓增高因素：

1.年齡：

小兒顱縫未閉，代償明顯，病程相對較長。老人有腦菱縮，癥狀出現(xiàn)晚，133

（二）影響顱內(nèi)壓增高因素：

1.年齡：

小兒顱縫未

2.病變擴張速度：

惡性腫瘤快，血腫快，有顱骨破壞則慢,良性腫瘤慢，惡性腫瘤但浸潤性生長時慢。

134

2.病變擴張速度：

惡性腫瘤快，血腫快，有顱骨破壞則慢3.病變部位：

位于中線及顱后窩部位，易阻塞CSF通路，發(fā)展快。

4.腦水腫情況：

缺02，炎癥等，腦水腫明顯，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早。

1353.病變部位：

位于中線及顱后窩部位，易阻塞CSF通路5.全身情況：

嚴重系統(tǒng)性疾病：尿毒癥,肝昏迷，酸鹼平衡失調(diào)，高熱等可繼發(fā)腦水腫→產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，

6.其它：

A硬化調(diào)節(jié)差，肥胖VP↑

1365.全身情況：

嚴重系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y,肝昏迷，酸鹼平（三）顱內(nèi)壓增高的類型：

1.彌慢性顱內(nèi)高壓：

顱腔狹小，腦實質(zhì)體積增加引起。

見于神經(jīng)內(nèi)科性疾病，如腦內(nèi)各種炎癥、腦水腫，交通性腦積水。

137（三）顱內(nèi)壓增高的類型：

1.彌慢性顱內(nèi)高壓：

顱腔特點：

顱腔內(nèi)各部位，各分腔之間無明顯壓力差，腦組織不易移位，不易產(chǎn)生腦疝。

預后：

對顱內(nèi)高壓耐受力大，放出CSF后反應好，壓力解除后N功能恢復好。

138特點：

顱腔內(nèi)各部位，各分腔之間無明顯壓力差，腦組織2.局灶性顱內(nèi)壓增高：

局限的擴張牲病變，病變部位壓力首先增高，見于神經(jīng)外科疾病，如腦腫瘤，腦血腫等。

1392.局灶性顱內(nèi)壓增高：

局限的擴張牲病變，病變部位壓特點：

顱內(nèi)各分腔之間存在壓力差，可導致腦室，腦干，中線結(jié)構(gòu)移位，易產(chǎn)生腦疝

預后：

對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力消除后N功能恢復慢或不完全。

140特點：

顱內(nèi)各分腔之間存在壓力差，可導致腦室，腦干，按顱內(nèi)壓增高的快慢可分為：

1、急性顱內(nèi)壓增高：顱外傷性顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血，病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征嚴重，生命體征變化劇烈。

2、亞急性顱內(nèi)壓增高：如顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、各種顱內(nèi)炎癥，病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高緊急，癥狀反應輕或不明顯。

3、慢性顱內(nèi)壓增高：可長期無癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞，見于發(fā)展緩慢的良性腫瘤，肉芽腫，慢性硬膜下血腫。141按顱內(nèi)壓增高的快慢可分為：

1、急性顱內(nèi)壓增高：顱外傷性顱內(nèi)（四）顱內(nèi)高壓的后果：

1、對腦血流量的影響：

當ICP緩慢↑時→血管口徑擴大→腦血管阻力↓→腦血流量波動不大142（四）顱內(nèi)高壓的后果：

1、對腦血流量的影響：

當I

當ICP急劇↑↑→腦灌注壓＜40mmH2O時，→血管麻痹，腦血管阻力不變→腦血流量↓

143

當ICP急劇↑↑→腦灌注壓＜40mmH2O時，→血管當BP↑→腦灌注壓↑→而血管口徑不收縮→腦血流量↑↑→顱壓↑↑．實際上由于顱內(nèi)V血因ICP↑↑受阻→腦血流量不增加→腦缺血缺氧→N癥狀。

144當BP↑→腦灌注壓↑→而血管口徑不收縮→腦血流量↑↑→2、腦疝：

病變區(qū)壓力↑，非病變區(qū)壓力↓,腦組織從壓力高部位→移向壓力低部位，腦組織擠進或疝入與之相鄰的小腦慕切跡或枕骨大孔等原有腦池的部位，稱為腦疝，從而產(chǎn)生一系列急劇癥狀。1452、腦疝：

病變區(qū)壓力↑，非病變區(qū)壓力↓,腦組織從壓力

3、腦水腫：

顱內(nèi)高壓，腦代謝受到影響,或缺02，血量↑，使腦體積增大，使顱內(nèi)壓增高加重，顱內(nèi)高壓腦水腫，成為惡性循環(huán)。

146

3、腦水腫：

顱內(nèi)高壓，腦代謝受到影響,或缺02，4、胃腸道功能絮亂：

部分病人產(chǎn)生嘔吐，胃十二指腸潰瘍或穿孔，出血,與顱內(nèi)高壓引起下丘腦的植物神經(jīng)功能紊亂有關。

1474、胃腸道功能絮亂：

部分病人產(chǎn)生嘔吐，胃十二指腸潰瘍5、肺水腫：

原因不清，多于一次癲癇發(fā)作后發(fā)生→呼吸困難，痰多，大量血性泡沫痰

1485、肺水腫：

原因不清，多于一次癲癇發(fā)作后發(fā)生→呼吸三、顱內(nèi)高壓的病因

生理性：

咳嗽，摒氣，用力時顱內(nèi)壓可達1000mmH20，原因消失后恢復。

149三、顱內(nèi)高壓的病因

生理性：

咳嗽，摒氣，用力時顱內(nèi)壓可達1病理性：

1、顱腔狹?。?/p>

狹顱癥，顱底凹陷癥，扁平顱底。

2、腦的體積增加：

各種原因引起的腦水腫,如炎癥,外

傷，缺02，中毒，電擊傷。

3、腦血流量及VP的持續(xù)性增加：

如AVM，動脈瘤，惡性高血壓。

150病理性：

1、顱腔狹小：

狹顱癥，顱底凹陷癥，扁平顱底4、CSF分泌↑，或吸收障礙，或循環(huán)梗阻：

先天性腦積水，交通性腦積水，梗阻性腦積水，良性顱內(nèi)高壓（蛛網(wǎng)膜粘連，靜脈竇血栓），炎癥，中毒，缺02致CSF分泌↑等.

5、顱內(nèi)占位性病變：各種血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲性、霉菌性、其它慢性肉芽腫。

1514、CSF分泌↑，或吸收障礙，或循環(huán)梗阻：

先天性腦積

四、顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀

1、頭痛：

原因：腦內(nèi)有痛覺組織受壓力牽拉所致。

特點：

（1）以早晚為主。

（2）多以額及雙顳疼痛為主。

（3）因顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。

（4）用力，咳嗽，彎腰，低頭時加重。152四、顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀

1、頭痛：

原因：腦內(nèi)有痛覺組織

2、嘔吐：

原因：壓迫了迷走N，四腦室底部

特點：

（1）常出現(xiàn)于頭痛劇烈時。

（2）常伴有惡心，呈噴射性

（3）與進食無關，但常發(fā)生于進食后，

因此病人常拒食。

153

2、嘔吐：

原因：壓迫了迷走N，四腦室底部

特點：

（1）3、視乳頭水腫：

最重要客觀體征，視乳頭為顱腔窗口，多為雙側(cè)性，但不一定對稱。

表現(xiàn)：

充血，邊界模糊不清，中央凹盤消失，視盤隆起，v恕張，A曲張扭曲。

1543、視乳頭水腫：

最重要客觀體征，視乳頭為顱腔窗口，特點：

幕下及中線病變出現(xiàn)早，早期主要為生理盲點擴大晚期視盤蒼白→視力↓→視野向心性縮小→視N繼發(fā)萎縮→壓力消除后恢復不全，可失明。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫稱為慢性顱內(nèi)高壓“三主征”。155特點：

幕下及中線病變出現(xiàn)早，早期主要為生理盲點擴大

4、柯興氏反應：

見于急性顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓↑接近舒張壓時，BP↑↑，P↓，R↓→潮式R，BP↓，P細快，→呼吸停止→心跳停止（即二慢一高：P↓R↓BP↑）156

4、柯興氏反應：

見于急性顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓↑接近舒張

5、其它癥狀：

（1）小兒：

顱縫增寬，裂開，前囟門飽滿或隆起，叩擊破罐音，額，眶淺V擴張。

（2）外展N麻痹：

復視，眼球外展障礙。157

5、其它癥狀：

（1）小兒：

顱縫增寬，裂開，前

（3）腦缺血：

陣發(fā)性黑朦，頭昏，猝倒，抽搐，意識障礙。

（4）腦干受壓：

去大腦強直，角弓反張。

（5）BP↑P↓

158

（3）腦缺血：

陣發(fā)性黑朦，頭昏，猝倒，抽搐，意五、顱內(nèi)高壓的診斷

1．腰穿：

測壓，送CSF檢查，明顯顱內(nèi)高壓慎重。

2．超聲波：

觀察中線有無移位，確定病變一側(cè)。159五、顱內(nèi)高壓的診斷

1．腰穿：

測壓，送CSF檢查，明顯顱內(nèi)

3、頭顱X線拍片：

顱縫裂開，腦回壓跡加深，蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大，蝶鞍擴大，鞍背及前后床突吸收破壞，顱骨局部增生或破壞，松果體鈣化，內(nèi)聽道擴大等。

160

3、頭顱X線拍片：

顱縫裂開，腦回壓跡加深，蛛網(wǎng)膜4、腦電圖，腦地形圖：

對半球病變有定位意義，

5、腦血管造影：

分全腦性，頸A，椎A造影，血管性病變可直接觀察，如AVM，血管瘤，但只能觀察內(nèi)腔。

腦室造影——觀察腦室系統(tǒng)形態(tài)，通路情況

數(shù)字減影——iv造影劑后，顯示腦血管系統(tǒng)圖象。

1614、腦電圖，腦地形圖：

對半球病變有定位意義，

5、腦

6、CT：能夠定位，定性診斷

MRI（核磁共振）：

可觀察腦組織，腦血營病變，觀察脊髓病變較佳。1626、CT：能夠定位，定性診斷

MRI（核磁共振）：

六、治療

1、去除病因：

治療原發(fā)病，如血腫，腫瘤，AVM。

2、降低顱內(nèi)壓：

（1）保持呼吸道通暢

（2）給O2或高壓給O2

（3）過度換氣

163

六、治療

1、去除病因：

治療原發(fā)病，如血腫，腫瘤，（4）脫水治療

口服——雙氫克尿塞DHCT

醋氮酰胺（Diamox）

肌注——速尿。

靜滴——20％甘露醇

（5）激素：Dexamethason

（6）手術(shù)減壓：

雙顳部去骨瓣，部分腦組織切除164（4）脫水治療

口服——雙氫克尿塞DHCT

（7）冬眠低溫：使T↓腦代謝↓耗O2↓達到防止水腫，或使腦水腫發(fā)展減慢，減輕顱內(nèi)壓。

Ⅰ號：Dolandin0.1

Phenergan50mgivdrip

Wintermen50mg

5％Gs250m

(8)腦脊液引流：

腦室穿刺置管，高頭位（15度）。165（7）冬眠低溫：使T↓腦代謝↓耗O2↓達到防止水腫，或使腦水

3、抗生素：

預防感染，使用能通過血腦屏障藥物，氯霉素，青霉素，磺胺等。

4、對癥：

止痛（禁用嗎啡類，易抑制呼吸）

抗癲癇

166

3、抗生素：

預防感染，使用能通過血腦屏障藥物，氯霉素，青護理：

觀察神志，瞳孔，言語，運動，睜眼籌反應以及R，P，BP，T。

預防并發(fā)癥：

肺部感染，尿路感染，消化道出血，褥瘡，腎衰，消化道出血，昏迷病人，必要時氣管切開，靜脈切開。

167護理：

觀察神志，瞳孔，言語，運動，睜眼籌反應以及R1685216953七、腦疝

1、解剖：顱腔被大腦廉，小腦幕分成三個互相相通部位。

即：

幕上腔——分左右側(cè)，容納兩側(cè)大腦半球幕下腔——容納小腦，腦橋，延腦

中腦——正好從小腦幕切跡中通過，顳

葉海馬回，鉤回與中腦外側(cè)面相鄰。

170七、腦疝

1、解剖：顱腔被大腦廉，小腦幕分成三個互相相通部位動眼N——發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)通過小腦幕切跡海綿竇外側(cè)，眶上裂，小腦幕切跡疝時易受壓。

顱腔出口——枕骨大孔，延腦下端于此與脊髓相接，延腦有呼吸中樞，受壓時首先出現(xiàn)呼吸抑制。171動眼N——發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)通過小腦幕切跡海綿竇外側(cè)，眶上裂，小

小腦扁桃體——位于小腦蚓部下方兩側(cè)，延腦下端背面，顱內(nèi)壓高時易向下疝出，壓迫延腦。

172

小腦扁桃體——位于小腦蚓部下方兩側(cè)，延腦下端背面，顱內(nèi)壓高2、小腦幕切跡疝：

早期——

顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛，嘔吐，躁動不安。

意識障礙：嗜唾，朦朧，昏迷。

輕度生命體征變化：R深快P快BP高T高

中期——可出現(xiàn)典型癥狀。

意障加重：淺昏迷→深昏迷。

1732、小腦幕切跡疝：

早期——

顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛，嘔吐，躁動生命體征改變：

R深慢，BP↑↑，P慢有力，T↑（兩慢一快：R↓、P↓、BP↑、）

瞳孔變化：

病例初為縮小光反射遲鈍→擴大，光反射消失。174生命體征改變：

R深慢，BP↑↑，P慢有力，T↑（兩

運動：對側(cè)肢體偏癱，肌張力↑腱反射↑、病理征（+）

晚期：意識：深昏迷

反應：

對一切無反應，雙瞳擴大，光反射消失。眼球固定，潮式或喘息樣呼吸，P頻而細弱，T↓BP↓→R停止，心跳停止。

175

運動：對側(cè)肢體偏癱，肌張力↑腱反射↑3、枕骨大孔疝：

不典型，常只有頭劇痛，頻繁嘔吐，生命體征紊亂，頸項痛及頸項強直。意識改變出現(xiàn)晚，早期出現(xiàn)呼吸驟?！奶Ｖ埂劳?。1763、枕骨大孔疝：

不典型，常只有頭劇痛，頻繁嘔吐，生命

4．處理：

（1）緊急過度換氣，1vdrip脫水劑，

20％甘霧醇250ml加壓ivdrip

（2）急診手術(shù)去除顱內(nèi)占位性病變。

不能手術(shù)時：177

4．處理：

（1）緊急過度換氣，1vdrip脫水劑，（3）腦室外引流：

短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓，暫時緩解癥狀。

（4）減壓術(shù)——小腦幕切跡疝→顳肌下減壓術(shù)枕骨大孔疝→枕下減壓術(shù)

178（3）腦室外引流：

短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓，暫時緩解癥狀。

（4）（5）腦脊液分流術(shù)——腦室→腦池，腦室→腹腔，腦室→心房

（6）內(nèi)減壓術(shù)——部分腦切除179（5）腦脊液分流術(shù)——腦室→腦池，腦室→腹腔，腦室→心房

（

顱腦損傷

（Craniocerebalinjury）180顱腦損傷

（Cra

第一節(jié)

頭皮損傷

一、頭皮解剖復習

頭皮分層：皮膚層

皮下層

帽狀腱膜層

帽狀腱膜下層

顱骨外膜

181

第一節(jié)頭皮損傷

一、頭皮解剖復習

頭皮18266二、頭皮裂傷：

1、原因：銳器傷，鈍器傷

2、特點：

血管豐富，損傷血管受纖維互相牽拉，不易收縮閉合。183二、頭皮裂傷：

1、原因：銳器傷，鈍器傷

2、特點：

3、治療：

調(diào)現(xiàn)場急救：保持傷口干凈，干凈物壓迫。清創(chuàng)縫合：爭取24小時內(nèi)縫合，無感染傷口，72小時內(nèi)仍可縫合.頭皮缺損：減張縫合，皮辦轉(zhuǎn)移，植皮。

184

3、治療：

調(diào)現(xiàn)場急救：保持傷口干凈，干凈物壓迫。清創(chuàng)縫合三、頭皮血腫：

1、皮下血腫：血腫小，不易擴散，血腫

周圍腫脹，與凹陷顱骨骨折鑒別。

2、帽狀腱膜下血腫：

血腫大，易擴散，可波及整層。

3、骨膜下血腫：血腫局限于相應顱骨范

圍內(nèi)，多因顱骨骨折或變形所致。

185三、頭皮血腫：

1、皮下血腫：血腫小，不易擴散，血腫

4、治療：

（1）傷后冷敷，使血管收縮，減少出血，

減少組織液滲出。

（2）4小時后熱敷，促進血腫吸收。

（3）較大血腫抽吸并加壓包扎或切開止血

（4）有感染應切開引流。

（5）骨膜下血腫，注意有無骨折并顱內(nèi)血腫

1864、治療：

（1）傷后冷敷，使血管收縮，減少出血，

四、頭皮撕脫傷：

1、原因：女工頭發(fā)卷進機器中所致。

2、特點：

可大片或整層撕脫，出血多，易休克。

187四、頭皮撕脫傷：

1、原因：女工頭發(fā)卷進機器中所致。

2、特

3、治療：

（1）保護好傷口、頭皮，一并送醫(yī)院。

（2）止血，止痛，抗休克。

（3）清創(chuàng)植皮，吻合大血管。

顱骨外露者，先顱骨鉆孔，肉芽生長后植皮。1883、治療：

（1）保護好傷口、頭皮，一并送醫(yī)院。

（2

第二節(jié)顱骨骨折

（Fractureoftheskull）

一、顱蓋骨折：

1、線狀骨折：

局部腫脹，壓痛，可有頭皮損傷

189

第二節(jié)顱骨骨折

（1）診斷：X-gay攝片須與正常顱縫鑒別。

（2）特點：骨折線橫過大血管區(qū)時，易

并發(fā)硬腦膜外血腫。

（3）治療：無并發(fā)癥無需處理，橫過大血

管區(qū)留院觀察。190（1）診斷：X-gay攝片須與正常顱縫鑒別。

（2）特點：骨

2、凹陷性骨折：

（1）特點：骨折片可部分或全部陷入顱腔內(nèi)。

（2）診斷：部分可觸診，大部分需X-gay拍

片診斷，注意加切線位攝片。

（3）并發(fā)癥：

損傷硬腦膜，腦組織，形成顱內(nèi)血腫。

191

2、凹陷性骨折：

（1）特點：骨折片可部分或全部陷入顱（4）治療：

手術(shù)指征：

骨折片陷入顱內(nèi)>1cm，有陽性NS癥狀體征，骨折片面積大，以致顱腔縮小產(chǎn)生顱內(nèi)高壓

方法：

碎骨片取除，大骨折片復位，修補硬腦膜。

（5）注意事項：位于大血管區(qū)或功能區(qū)，無癥狀時不手術(shù)。192（4）治療：

手術(shù)指征：

骨折片陷入顱內(nèi)>1cm，有陽性NS

二、顱底骨折：

1、特征性表現(xiàn)：

（1）能貓眼：

前顱凹，中顱凹骨折出血進入眼眶，產(chǎn)主眼眶周圍青紫瘀血，似熊貓眼。

（2）CSF鼻漏：

前顱凹及蝶骨，顳骨骨折，撕破硬腦膜時產(chǎn)生腦脊液鼻漏。193

二、顱底骨折：

1、特征性表現(xiàn)：

（1）能貓眼：

（3）CSF耳漏：巖部骨折，腦脊液經(jīng)過損傷

鼓膜從外耳道流出。

（4）其它：遲發(fā)性頭皮瘀血斑，Batt1e,s征：2-3天后乳突下皮下瘀血。

（5）相應顱N損傷：

前顱凹：嗅N視N。

中顱凹：視N，動眼N，滑車N，三又N，外展N，

面N，聽N。

后顱凹：面N，聽N，吞咽N，迷走N，舌下N，付N。

194

（3）CSF耳漏：巖部骨折，腦脊液經(jīng)過損傷

2、治療：

（1）無癥狀者無需特殊治療。

（2）CSF耳漏，鼻漏時：保持鼻腔、耳道清

潔，不沖洗、不堵塞、不腰穿，以免

顱內(nèi)感染，>1月不愈手術(shù)修補。

（3）CSF漏者聯(lián)合使用抗菌素。

（4）有并發(fā)癥及顱內(nèi)損傷時注意對癥處理。

1952、治療：

（1）無癥狀者無需特殊治療。

（2）CSF耳漏，

第三節(jié)

腦損傷

（Injuryofthebrain）

一、分類：

1、直接損傷：

加速傷：靜止頭部受硬物撞擊

減速傷：運動頭部碰撞于靜止硬物

擠壓傷：頭部兩側(cè)受擠壓

196第三節(jié)腦損傷

（Inj2、間接損傷：

傳遞傷：外力沿脊柱傳遞到頭部

甩鞭傷：頭部及軀干運動不協(xié)調(diào)或相反

胸部擠壓傷：胸部高壓沿頸內(nèi)v傳到腦1972、間接損傷：

傳遞傷：外力沿脊柱傳遞到頭部

甩鞭傷：頭部及

二、腦震蕩（concussionofthebrain）

癥狀、體征：

1.傷后立即昏迷，時間小于30分鐘。

2.逆行性遺忘：

清醒后對傷前情況無法記憶。

3.昏迷期間生命征改變，瞳孔改變，反

射改變，清醒后恢復。

198

二、腦震蕩（concussionofthebra4.清醒后頭昏、頭痛、惡心、嘔吐。

5.體檢正常。

6.腦脊液檢查正常。

1994.清醒后頭昏、頭痛、惡心、嘔吐。

5.體檢正常。

治療：

1.臥床休息1—2周。

2.對癥處理：

鎮(zhèn)靜，止痛，止吐，降顱壓，腦營養(yǎng)藥籌。

3.注意：止痛鎮(zhèn)靜忌用嗎啡，杜冷丁類，

易抑制呼吸及影響病情觀察。

200治療：

1.臥床休息1—2周。

2.對癥處理：

201852028620387

三、腦挫裂傷

（contusionandlacerationofthebrain）

癥狀、體征：

1.一般癥狀：

輕型：與腦震蕩相似，但癥狀重，恢復慢。

重型：昏迷時間長，大于30分鐘。

特重型：持續(xù)性昏迷，進行性加深，去腦干強直，休克，合并其它臟器傷。

204三、腦挫裂傷

（contusionandlacer2.定位體征：

腦干損傷：持續(xù)昏迷，高熱，瞳孔無規(guī)律變化，時大時小，生命征改變，去腦干強直或雙側(cè)錐體束征陽性，交叉癱等。

下丘腦損傷：持續(xù)昏迷，高熱或體溫不升，呼吸脈搏不規(guī)則，尿崩，無汗，瞳孔無規(guī)律變化等。

2052.定位體征：

腦干損傷：持續(xù)昏迷，高熱，瞳孔無規(guī)律變化延腦損傷：吞咽困難，呼吸抑制——慢，不

規(guī)則——呼吸停止。

額葉損傷：近期記憶力障礙，性格改變——淡漠，行為異常，運動性失語，無先兆癲癇等。

顳葉損傷：同向視野缺損或偏盲，感覺性失語，有先兆的癲癇，幻覺，偏癱，腦疝等。

206延腦損傷：吞咽困難，呼吸抑制——慢，不

頂葉損傷：痛覺，位置覺，分辨覺，觸覺，圖形覺障礙，失語，失用癥，局灶性癲癇等。

枕葉損傷：對側(cè)視野缺損，弱視，癲癇（頭偏對側(cè)，有不成形性幻覺先兆），失認，視物變形等。207頂葉損傷：痛覺，位置覺，分辨覺，觸覺，圖形覺障礙，失語，失用

蛛網(wǎng)膜下腔出血：

頭痛，頸項強直，克氏征（+）布氏征（＋），煩躁躁動。

顱神經(jīng)損傷：

視N—失明，外展N一復視，面N一面癱，動

眼N一瞳孔散大，聽N—聽力下降。

208

蛛網(wǎng)膜下腔出血：

頭痛，頸項強直，克氏征（+）布氏征（3.繼發(fā)性：腦水腫，腦血腫的臨床表現(xiàn)

傷后早期癥狀全面加重。

生命征改變：

頭劇痛，嘔吐，昏迷加深，呼吸慢，脈

搏慢，血壓高等，嚴重者呼吸抑制，腦疝，死亡。腦性挫裂傷患者死亡原因：繼發(fā)血腫或水腫——引起顱內(nèi)高壓。

2093.繼發(fā)性：腦水腫，腦血腫的臨床表現(xiàn)

傷后4、輔助檢查：

腰穿：血性腦脊液，壓力高。

CT：可發(fā)現(xiàn)血腫，水腫，可定位，定性。

B超：必要時去骨瓣后做，有CT效果

2104、輔助檢查：

腰穿：血性腦脊液，壓力高。

CT：可發(fā)現(xiàn)

治療：

1、搶救：

保持呼吸道通暢，必要早期氣管插管

或切開。傷口止血，抗休克，術(shù)前準備。

211治療：

1、搶救：

保持呼吸道通暢，必要2、一般處理：