三基臨床技能操作方案

蔚縣黃梅鄉(xiāng)衛(wèi)生院

臨床技能操作普外科蔚縣黃梅鄉(xiāng)衛(wèi)生院

臨床技能操作普外科1三基臨床技能操作方案2現(xiàn)場心肺復蘇術適應證因各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。禁忌證1、胸壁開放性損傷。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等?，F(xiàn)場心肺復蘇術適應證3現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法心肺復蘇（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊密結合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術的步驟如下：1、證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳。呼吸停止。主要采取“一看”：看形態(tài)、面色、瞳孔；“二摸”：摸股動脈、頸動脈搏動；“三聽”：聽心音。證實病人心跳停止后應立即進行搶救。2、體位：一般要去枕平臥，將病人安置在平硬的地面上或在病人的背后墊一塊硬板，盡量減少搬動病人3、暢通呼吸道：其操作方法是仰額舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頜骨近下額或下頜角處，抬起下頦（頜）。有假牙托者應取出。現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法4現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法4、人工呼吸：一般采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)①在保持呼吸道通暢的位置下進行；②用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；③術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；④深而快地向病人口內(nèi)用力吹氣，直至病人胸廓向上抬起為止；⑤一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸人新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣流從病人口內(nèi)排出；⑥吹氣頻率：12～20次／min，但應與心臟按壓成比例。單人操作，心臟按壓15次，吹氣2次（15:2）。雙人操作按5:1進行。吹氣時應停止胸外按壓；⑦吹氣量：一般正常人的潮氣量500～600mL。目前公認以800～1200mL/次為宜，絕對不能超過1200mL/次，以免引起肺泡破裂?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法5現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法5胸外心臟按壓：在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位：胸骨中、下1／3交界處的正中線上或劍突上2.5～5cm處。（2）按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm（5～13歲3cm，嬰幼兒2cm。）。③按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：傳統(tǒng)慣用80～100次／min。小兒90～100次／min，按壓與放松時間比例以0.6:0.4為恰當。與呼吸的比例同上述?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法6現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法5胸外心臟按壓：在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（3）按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓＞8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮小；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法7現(xiàn)場心肺復蘇術問答1、胸外心臟按壓的機制是什么？按壓主要是引起胸內(nèi)壓力普遍性增高，胸內(nèi)動脈、靜脈，以及胸腔外的動脈壓亦相應增高。但周圍靜脈壓力仍然是低的，從而形成周圍的動靜脈的壓力梯度，使血液自動脈（高壓）流向靜脈（低壓）、放松時，胸腔內(nèi)壓力下降，靜脈血回流至右心，而動脈血因主動脈瓣關閉，反流量甚少。實驗室及臨床觀察證明，按壓時胸腔內(nèi)壓力升高與血壓和頸動脈搏動強度呈正相關。此稱之為胸腔泵的機制?，F(xiàn)場心肺復蘇術問答8現(xiàn)場心肺復蘇術問答2、試述8歲以下兒童胸外心臟按壓應注意的事項。（1）嬰兒頸動脈不易觸及，可檢查肱動脈。（2）嬰兒按壓部位：兩乳頭連線與胸骨正中線交點下一橫指處（兒童應在胸骨中部）。（3）按壓方法：用示指和中指兩個手指頭按壓，或采用環(huán)抱法及雙拇指重疊下壓。（4）下壓深度：嬰兒2cm左右；兒童3cm左右。（5）頻率；嬰兒＞100次／min；兒童80～100次／min。（6）按壓與人工呼吸之比為5:1?，F(xiàn)場心肺復蘇術問答9現(xiàn)場心肺復蘇術問答3、胸外心臟按壓常見的錯誤有哪些？（1）按壓除掌根部貼近胸骨外，手指也壓在胸壁上，易引起肋骨骨折。（2）定位不當；若按壓部位偏下，易使劍突受壓折斷而致肝破裂。（3）按壓用力不垂直，尤其是搖擺式按壓不僅無效，更易出現(xiàn)肋軟骨骨折等嚴重并發(fā)癥。（4）按壓時，搶救者肘部彎曲用力不當，致使按壓深度不夠。（5）放松時如手掌根離開胸骨定位點未能充分松弛，胸部仍承受足夠的壓力，致使血液難以回到心臟?，F(xiàn)場心肺復蘇術問答10三基臨床技能操作方案11三基臨床技能操作方案12三基臨床技能操作方案13換藥術目的檢查傷口清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。換藥術目的14換藥術適應證1、手術后無菌的傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術后7～9天拆線。2、感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。4、嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。5、煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，井適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術后48小時內(nèi)拔除。6、橡皮管引流傷口術后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。換藥術適應證15換藥術準備工作1、換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況，穿工作服；洗凈雙手。2、物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤1個（放污染敷料）；鑷子2把；剪刀1把；備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水，攸鎖或氯亞明棉球，膠布等。3、讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。換藥術準備工作16換藥術操作方法1、用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2、用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。3、分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。4、高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5、一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。換藥術操作方法17換藥術注意事項（1）嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無茵的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放人污物盤或敷料桶內(nèi)。（2）換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。（3）換藥時應注意取去傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。（4）換藥動作應輕柔，保護健康組織。（5）每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。換藥術注意事項18換藥術問答病室換藥的最佳時間是什么？病室換藥應在晨間護理或清潔工作完畢后半小時進行。換藥術問答19三基臨床技能操作方案20三基臨床技能操作方案21戴無菌手套戴無菌手套方法（1）穿好手術衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻地抹在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。（2）取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。（3）對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插人手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插人相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插人右側手套口翻折部之下，將右側手套拿穩(wěn)，然后再將右手插人右側手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手木衣的袖口上。（4）用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。戴無菌手套戴無菌手套方法22戴無菌手套戴無菌手套必須注意哪些事項？（1）手術人員應根據(jù)自己手的大小選擇合適的手套。（2）一定要掌握戴無菌手套的原則，即未戴手套的手，只允許接觸手套內(nèi)面，不可觸及手套的外面；己戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。（3）手套破損須及時更換，更換時應以手套完整的手脫去應更換的手套，但勿觸及該手的皮膚。戴無菌手套戴無菌手套必須注意哪些事項？23三基臨床技能操作方案24三基臨床技能操作方案25穿、脫隔離衣適用范圍1、進人嚴格隔離病區(qū)時，需穿隔離衣；2、檢查、護理需特殊隔離患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、體液沾染時，需穿隔離衣；3、進入易引起院內(nèi)播散的感染性疾病患者病室和需要特別隔離的病人（如大面積燒傷、器官移植和早產(chǎn)兒等）的醫(yī)護人員均需穿隔離衣。穿、脫隔離衣適用范圍26穿、脫隔離衣準備工作穿衣前須戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清潔洗手。穿、脫隔離衣準備工作27穿、脫隔離衣一、穿衣1、手持衣領取下隔離衣，清潔面朝自己將衣領向外折，對齊肩縫，露出袖籠。2、左手伸入袖內(nèi)并上抖，依法穿好另一袖，兩手上舉，將衣袖盡量抖上。3、兩手持衣領順邊緣向后扣好領扣，然后系好袖口。4、雙手在腰帶下約5cm處平行向后移動至背后，捏住身后衣服正面的邊緣，兩側對齊，然后向一側按壓折疊，系好腰帶。穿、脫隔離衣一、穿衣28穿、脫隔離衣二、脫衣1、解開腰帶的活結再解袖口，在肘部將部分袖于塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。2、雙手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指縫、指甲、指尖順序刷洗兩分鐘，再用清水沖洗干凈。3、洗手后拭干，解開衣領，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的手從另一袖的外面拉下包住手。4、兩手于袖內(nèi)松開腰帶，然后雙手先后退出，手持衣領，整理后，按規(guī)定掛好。5、如脫衣備洗，應使清潔面在外將衣卷好，投人污衣袋中。穿、脫隔離衣二、脫衣29穿、脫隔離衣問答1、請指出已使用過的隔離衣的污染區(qū)與清潔區(qū)。已使用過的隔離衣的正面是污染區(qū)，衣里及衣領是清潔區(qū)。穿脫時應避免污染區(qū)與清潔區(qū)互相碰觸，以保持清潔區(qū)不受污染。2、已穿過的隔離衣如需繼續(xù)穿用，應如何掛放隔離衣如掛在污染區(qū)，應將污染面折疊在外，若掛在清潔區(qū)，則清潔面在外。3、使用隔離衣有哪些注意事項？①隔離衣只能在隔離區(qū)域內(nèi)使用，不同病種的傳染病人不能共用隔離衣；②隔離衣應每日更換，如有濺濕或清潔面受污染時，應立即更換；③依照不同隔離分區(qū)正確掛放。穿、脫隔離衣問答30胸膜腔穿刺術適應證1、診斷性穿刺，以確定積液的性質。2、穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。禁忌證出血性疾病及體質衰弱。病情危重，難于耐受操作者應慎用。胸膜腔穿刺術適應證31胸膜腔穿刺術準備工作1、向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2、有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗。3、器械準備：胸腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應準備好所需藥品。胸膜腔穿刺術準備工作32胸膜腔穿刺術操作方法1、病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側前臂置于枕部。2、穿刺點定位：胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記，常選擇；①肩肥下角線7～9肋間。②腋后線7～8肋間。③腋中線6～7肋間。④腋前線5～6肋間。包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。胸膜腔穿刺術操作方法33胸膜腔穿刺術操作方法3、消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。4、局部麻醉：以2mL注射器抽取2％普魯卡因2mL，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。6、術后處理（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。（2）觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。胸膜腔穿刺術操作方法34胸膜腔穿刺術操作方法5、穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已經(jīng)進入胸膜腔，接50mL注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗檢查。抽液量首次不超過600mL，以后每次不超過1000mL。若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉到與胸腔關閉處，進入胸腔后接上注射器，轉動三通活栓，使注射器與胸腔相通；然后進行抽液。注射器抽滿液體后，轉動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注人胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應采用氣胸箱測壓抽氣，抽至胸腔內(nèi)壓至0為止。胸膜腔穿刺術操作方法35胸膜腔穿刺術問答1、胸腔穿刺的目的是什么？（1）診斷性穿刺：確定胸腔內(nèi)有無液體；通過穿刺液化驗及病理檢查，確定積液的性質或病因。（2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔內(nèi)壓迫；胸腔內(nèi)注入藥物治療膿胸、胸膜炎、人工氣胸治療等。2、為什么胸腔穿刺須從助骨上緣進針？因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避兔損傷血管和神經(jīng)。3、為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應超過600～1000ml？胸腔穿刺抽液量過多、過快。會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。胸膜腔穿刺術問答36胸膜腔穿刺術問答4、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。發(fā)硯胸膜反應，應立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5mL，或靜脈注射葡萄糖液。5、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？由于重力關系，坐位或半臥位時，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故抽氣時穿刺點選擇在胸腔上部，抽液時選擇胸腔下部實音明顯的部位。胸膜腔穿刺術問答37胸膜腔穿刺術問答6、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？除胸膜反應外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。氣胸可由于膠管未夾緊，漏人空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應行閉式引流。空氣栓塞少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。胸膜腔穿刺術問答38三基臨床技能操作方案39三基臨床技能操作方案40腹膜腔穿刺術適應證1、抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。2、大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3、行人工氣腹作為診斷和治療手段。4、腹腔內(nèi)注射藥物。5、進行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。禁忌證1、嚴重腸脹氣。2、妊娠。3、因既往手術或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動、不能合作或肝性腦病先兆。腹膜腔穿刺術適應證41腹膜腔穿刺術準備工作器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。操作方法1、囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2、取平臥位或斜坡臥位，如放腹水背部先墊好腹帶。3、穿刺點選擇：（1）臍和骼前上棘間連線外1／3和中1／3的交點為穿刺點。放腹水時通常選用左側穿刺點。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或右l～1.5cm處。（3）若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。腹膜腔穿刺術準備工作42腹膜腔穿刺術操作方法4、?，F(xiàn)消毒皮膚，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，并用l％～2％普魯卡因2mL作局麻，須深達腹膜。5、作診斷性抽液時可用17～18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時，表示已進入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。腹膜腔穿刺術操作方法43腹膜腔穿刺術操作方法6、腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接一盛有500～1000mL無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體做檢驗。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。腹膜腔穿刺術操作方法44腹膜腔穿刺術操作方法7、腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000mL。放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。腹膜腔穿刺術操作方法45腹膜腔穿刺術問答1、為什么放腹水時要嚴密觀察病情？因大量放腹水后，可導致病人水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。2、診斷性腹腔穿刺時，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血，抑或穿刺本身所造成的出血？腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。可將全血樣液體置玻片上觀察，若血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。3、防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？①迷路穿刺。②蝶形膠布固定彌合針路。③術后按摩局部1～2分鐘。④涂火棉膠封閉。腹膜腔穿刺術問答46三基臨床技能操作方案47三基臨床技能操作方案48謝謝謝謝49蔚縣黃梅鄉(xiāng)衛(wèi)生院

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臨床技能操作普外科50三基臨床技能操作方案51現(xiàn)場心肺復蘇術適應證因各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。禁忌證1、胸壁開放性損傷。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等?，F(xiàn)場心肺復蘇術適應證52現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法心肺復蘇（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊密結合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術的步驟如下：1、證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳。呼吸停止。主要采取“一看”：看形態(tài)、面色、瞳孔；“二摸”：摸股動脈、頸動脈搏動；“三聽”：聽心音。證實病人心跳停止后應立即進行搶救。2、體位：一般要去枕平臥，將病人安置在平硬的地面上或在病人的背后墊一塊硬板，盡量減少搬動病人3、暢通呼吸道：其操作方法是仰額舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頜骨近下額或下頜角處，抬起下頦（頜）。有假牙托者應取出?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法53現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法4、人工呼吸：一般采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)①在保持呼吸道通暢的位置下進行；②用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；③術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包?。虎苌疃斓叵虿∪丝趦?nèi)用力吹氣，直至病人胸廓向上抬起為止；⑤一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸人新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣流從病人口內(nèi)排出；⑥吹氣頻率：12～20次／min，但應與心臟按壓成比例。單人操作，心臟按壓15次，吹氣2次（15:2）。雙人操作按5:1進行。吹氣時應停止胸外按壓；⑦吹氣量：一般正常人的潮氣量500～600mL。目前公認以800～1200mL/次為宜，絕對不能超過1200mL/次，以免引起肺泡破裂?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法54現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法5胸外心臟按壓：在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位：胸骨中、下1／3交界處的正中線上或劍突上2.5～5cm處。（2）按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm（5～13歲3cm，嬰幼兒2cm。）。③按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：傳統(tǒng)慣用80～100次／min。小兒90～100次／min，按壓與放松時間比例以0.6:0.4為恰當。與呼吸的比例同上述?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法55現(xiàn)場心肺復蘇術操作方法5胸外心臟按壓：在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（3）按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓＞8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮??；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功?，F(xiàn)場心肺復蘇術操作方法56現(xiàn)場心肺復蘇術問答1、胸外心臟按壓的機制是什么？按壓主要是引起胸內(nèi)壓力普遍性增高，胸內(nèi)動脈、靜脈，以及胸腔外的動脈壓亦相應增高。但周圍靜脈壓力仍然是低的，從而形成周圍的動靜脈的壓力梯度，使血液自動脈（高壓）流向靜脈（低壓）、放松時，胸腔內(nèi)壓力下降，靜脈血回流至右心，而動脈血因主動脈瓣關閉，反流量甚少。實驗室及臨床觀察證明，按壓時胸腔內(nèi)壓力升高與血壓和頸動脈搏動強度呈正相關。此稱之為胸腔泵的機制?，F(xiàn)場心肺復蘇術問答57現(xiàn)場心肺復蘇術問答2、試述8歲以下兒童胸外心臟按壓應注意的事項。（1）嬰兒頸動脈不易觸及，可檢查肱動脈。（2）嬰兒按壓部位：兩乳頭連線與胸骨正中線交點下一橫指處（兒童應在胸骨中部）。（3）按壓方法：用示指和中指兩個手指頭按壓，或采用環(huán)抱法及雙拇指重疊下壓。（4）下壓深度：嬰兒2cm左右；兒童3cm左右。（5）頻率；嬰兒＞100次／min；兒童80～100次／min。（6）按壓與人工呼吸之比為5:1?，F(xiàn)場心肺復蘇術問答58現(xiàn)場心肺復蘇術問答3、胸外心臟按壓常見的錯誤有哪些？（1）按壓除掌根部貼近胸骨外，手指也壓在胸壁上，易引起肋骨骨折。（2）定位不當；若按壓部位偏下，易使劍突受壓折斷而致肝破裂。（3）按壓用力不垂直，尤其是搖擺式按壓不僅無效，更易出現(xiàn)肋軟骨骨折等嚴重并發(fā)癥。（4）按壓時，搶救者肘部彎曲用力不當，致使按壓深度不夠。（5）放松時如手掌根離開胸骨定位點未能充分松弛，胸部仍承受足夠的壓力，致使血液難以回到心臟?，F(xiàn)場心肺復蘇術問答59三基臨床技能操作方案60三基臨床技能操作方案61三基臨床技能操作方案62換藥術目的檢查傷口清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。換藥術目的63換藥術適應證1、手術后無菌的傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線；張力大的傷口，一般在術后7～9天拆線。2、感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。3、新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。4、嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。5、煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，井適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術后48小時內(nèi)拔除。6、橡皮管引流傷口術后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。換藥術適應證64換藥術準備工作1、換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；了解病人的傷口情況，穿工作服；洗凈雙手。2、物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤1個（放污染敷料）；鑷子2把；剪刀1把；備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水，攸鎖或氯亞明棉球，膠布等。3、讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。換藥術準備工作65換藥術操作方法1、用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2、用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。3、分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。4、高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5、一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。換藥術操作方法66換藥術注意事項（1）嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無茵的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放人污物盤或敷料桶內(nèi)。（2）換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。（3）換藥時應注意取去傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。（4）換藥動作應輕柔，保護健康組織。（5）每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。換藥術注意事項67換藥術問答病室換藥的最佳時間是什么？病室換藥應在晨間護理或清潔工作完畢后半小時進行。換藥術問答68三基臨床技能操作方案69三基臨床技能操作方案70戴無菌手套戴無菌手套方法（1）穿好手術衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻地抹在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。（2）取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。（3）對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插人手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插人相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插人右側手套口翻折部之下，將右側手套拿穩(wěn)，然后再將右手插人右側手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手木衣的袖口上。（4）用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。戴無菌手套戴無菌手套方法71戴無菌手套戴無菌手套必須注意哪些事項？（1）手術人員應根據(jù)自己手的大小選擇合適的手套。（2）一定要掌握戴無菌手套的原則，即未戴手套的手，只允許接觸手套內(nèi)面，不可觸及手套的外面；己戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。（3）手套破損須及時更換，更換時應以手套完整的手脫去應更換的手套，但勿觸及該手的皮膚。戴無菌手套戴無菌手套必須注意哪些事項？72三基臨床技能操作方案73三基臨床技能操作方案74穿、脫隔離衣適用范圍1、進人嚴格隔離病區(qū)時，需穿隔離衣；2、檢查、護理需特殊隔離患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、體液沾染時，需穿隔離衣；3、進入易引起院內(nèi)播散的感染性疾病患者病室和需要特別隔離的病人（如大面積燒傷、器官移植和早產(chǎn)兒等）的醫(yī)護人員均需穿隔離衣。穿、脫隔離衣適用范圍75穿、脫隔離衣準備工作穿衣前須戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清潔洗手。穿、脫隔離衣準備工作76穿、脫隔離衣一、穿衣1、手持衣領取下隔離衣，清潔面朝自己將衣領向外折，對齊肩縫，露出袖籠。2、左手伸入袖內(nèi)并上抖，依法穿好另一袖，兩手上舉，將衣袖盡量抖上。3、兩手持衣領順邊緣向后扣好領扣，然后系好袖口。4、雙手在腰帶下約5cm處平行向后移動至背后，捏住身后衣服正面的邊緣，兩側對齊，然后向一側按壓折疊，系好腰帶。穿、脫隔離衣一、穿衣77穿、脫隔離衣二、脫衣1、解開腰帶的活結再解袖口，在肘部將部分袖于塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。2、雙手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指縫、指甲、指尖順序刷洗兩分鐘，再用清水沖洗干凈。3、洗手后拭干，解開衣領，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的手從另一袖的外面拉下包住手。4、兩手于袖內(nèi)松開腰帶，然后雙手先后退出，手持衣領，整理后，按規(guī)定掛好。5、如脫衣備洗，應使清潔面在外將衣卷好，投人污衣袋中。穿、脫隔離衣二、脫衣78穿、脫隔離衣問答1、請指出已使用過的隔離衣的污染區(qū)與清潔區(qū)。已使用過的隔離衣的正面是污染區(qū)，衣里及衣領是清潔區(qū)。穿脫時應避免污染區(qū)與清潔區(qū)互相碰觸，以保持清潔區(qū)不受污染。2、已穿過的隔離衣如需繼續(xù)穿用，應如何掛放隔離衣如掛在污染區(qū)，應將污染面折疊在外，若掛在清潔區(qū)，則清潔面在外。3、使用隔離衣有哪些注意事項？①隔離衣只能在隔離區(qū)域內(nèi)使用，不同病種的傳染病人不能共用隔離衣；②隔離衣應每日更換，如有濺濕或清潔面受污染時，應立即更換；③依照不同隔離分區(qū)正確掛放。穿、脫隔離衣問答79胸膜腔穿刺術適應證1、診斷性穿刺，以確定積液的性質。2、穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。禁忌證出血性疾病及體質衰弱。病情危重，難于耐受操作者應慎用。胸膜腔穿刺術適應證80胸膜腔穿刺術準備工作1、向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2、有藥物過敏史者，需做普魯卡因皮膚試驗。3、器械準備：胸腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應準備好所需藥品。胸膜腔穿刺術準備工作81胸膜腔穿刺術操作方法1、病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側前臂置于枕部。2、穿刺點定位：胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記，常選擇；①肩肥下角線7～9肋間。②腋后線7～8肋間。③腋中線6～7肋間。④腋前線5～6肋間。包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。胸膜腔穿刺術操作方法82胸膜腔穿刺術操作方法3、消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。4、局部麻醉：以2mL注射器抽取2％普魯卡因2mL，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。6、術后處理（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑病人靜臥休息。（2）觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。胸膜腔穿刺術操作方法83胸膜腔穿刺術操作方法5、穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已經(jīng)進入胸膜腔，接50mL注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗檢查。抽液量首次不超過600mL，以后每次不超過1000mL。若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉到與胸腔關閉處，進入胸腔后接上注射器，轉動三通活栓，使注射器與胸腔相通；然后進行抽液。注射器抽滿液體后，轉動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注人胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。若有氣胸箱，應采用氣胸箱測壓抽氣，抽至胸腔內(nèi)壓至0為止。胸膜腔穿刺術操作方法84胸膜腔穿刺術問答1、胸腔穿刺的目的是什么？（1）診斷性穿刺：確定胸腔內(nèi)有無液體；通過穿刺液化驗及病理檢查，確定積液的性質或病因。（2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔內(nèi)壓迫；胸腔內(nèi)注入藥物治療膿胸、胸膜炎、人工氣胸治療等。2、為什么胸腔穿刺須從助骨上緣進針？因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避兔損傷血管和神經(jīng)。3、為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應超過600～1000ml？胸腔穿刺抽液量過多、過快。會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。胸膜腔穿刺術問答85胸膜腔穿刺術問答4、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。發(fā)硯胸膜反應，應立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5mL，或靜脈注射葡萄糖液。5、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同？由于重力關