病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范地點(diǎn)：新密市骨科醫(yī)院授課人：王永安授課時(shí)間：2014年10月8日病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范地點(diǎn)：新密市骨科醫(yī)院1病歷的功能診治疾病的原始記錄醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料支付憑證真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量法律的可靠證據(jù)病歷的功能診治疾病的原始記錄2病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第一，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。包括：門(mén)診病歷和住院病歷。第二，病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第一，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文3病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第四，住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，（我院要求只能用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)）需復(fù)寫(xiě)的病歷資料（如診斷證明）應(yīng)用藍(lán)或者黑色油水筆書(shū)寫(xiě)計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第四，住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，（4病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第五，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；度量衡單位用我國(guó)法定的計(jì)量單位：mm（毫米）、cm(厘米)、g(克)、mg(毫克)等第六，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第五，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和5病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第七，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原字跡清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得用其他方法涂改字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第七，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)6病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第八，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱(chēng)要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第八，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)7病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的完整病歷經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師全面了解的病情的基礎(chǔ)上做認(rèn)真修改簽字主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病歷質(zhì)量，并對(duì)于自己有關(guān)的記錄親自修改并簽名。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全8病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、死亡病例討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書(shū)寫(xiě)，急診、搶救要寫(xiě)時(shí)間，精確到分。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記9病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署執(zhí)行同意書(shū)。患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽名；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或者被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)10病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)11病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范不具備完全民事行為能力人包括：—不滿(mǎn)18歲的未成年人—不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人我國(guó)《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范不具備完全民事行為能力人包括：12（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門(mén)確認(rèn)，可擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒(méi)有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有13病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱(chēng)外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清14病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。第十三條凡藥物過(guò)敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱(chēng)。（不用紅色）第十四條入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書(shū)寫(xiě)入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述在門(mén)診或急診病歷上書(shū)寫(xiě)記錄，病人按門(mén)診急診死亡統(tǒng)計(jì)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全15病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě)，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫(xiě)每欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。第十九條各醫(yī)院應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。我院一律使用A4紙，內(nèi)容用楷書(shū)小四號(hào)字體，小標(biāo)題用小三號(hào)字體，行距為1.5。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě)16病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)同一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字17病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十二條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十二條打印病歷編輯過(guò)程中18病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求一門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求19病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡20病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求三門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求21病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求四急診留觀(guān)紀(jì)錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求22門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求五、門(mén)診病人收住院時(shí)需由經(jīng)主治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)（入院卡）。六、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求23（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過(guò)敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名24（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病25（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（多項(xiàng)診斷：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見(jiàn)：①應(yīng)記錄使用的藥品名稱(chēng)及使用方法。②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步26（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：主治醫(yī)師簽全名。（9）門(mén)診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫(xiě)。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求③會(huì)診、搶救、特殊治療27（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)（避免寫(xiě)“病情同前”）3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4.補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診28（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如29（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專(zhuān)科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征。3、病歷書(shū)寫(xiě)要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)30第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求31第三章第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查或特殊治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。以下帶☆號(hào)的必須由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名第三章第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求一、住院病歷內(nèi)容包32住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。（見(jiàn)第四章）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。（見(jiàn)第33住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄☆四、入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（住址或單位、聯(lián)系人）住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄☆四、入院記錄的要求及內(nèi)容34住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出異常，而此時(shí)患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“脛腓骨骨折術(shù)后3年”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的35住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1，發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾36住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病隨無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：37住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）其他病史：1、個(gè)人史：記錄出生地有長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食生魚(yú)史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)要說(shuō)明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（四）既往史是指患者過(guò)去的健38住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中直系三代有無(wú)與患者類(lèi)似病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄2.婚育史、月經(jīng)史39住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（六）體格檢查（略）（七）專(zhuān)科情況：應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況（詳見(jiàn)第二節(jié)）（八）輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果（重要的化驗(yàn)、x線(xiàn)、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書(shū)寫(xiě)者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（六）體格檢查（略）40住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)：1.主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。要求一般不超過(guò)16個(gè)字。2.現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。3.其他記錄要求同入院記錄其他病史：可參見(jiàn)原病案。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求再次41住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求對(duì)入院不足24小時(shí)出院的患者，其記錄的內(nèi)容要求如下：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫(xiě)死亡原因、死亡診斷。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求42住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；2,主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)行審核簽名；3,24小時(shí)內(nèi)出院患者可免寫(xiě)首次病情記錄和出院小結(jié)；4，其他記錄仍要求記錄（如手術(shù)記錄等）住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求43第三章住院病歷第三節(jié)病程記錄及其他記錄第三章住院病歷第三節(jié)病程記錄及其他記錄44病程記錄病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括：患者的病情變化及情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行45病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病情記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄病重患者護(hù)理記錄；其他記錄包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等。病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病情記錄、上級(jí)醫(yī)師查46病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急診入院的）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納、和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診療措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排?！畈v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆一、首次病程記47病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。要求：應(yīng)當(dāng)高度概括。突出重點(diǎn)。不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析，有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，（如請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師）有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě)“無(wú)需鑒別”字眼，為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由：患者入院后初步處理情況；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的48病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見(jiàn)等的記錄。主治或以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征，診斷依據(jù)與簽別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治或主治以上醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)49病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆科主任或具有副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、查房時(shí)間、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師審核簽名。病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆科主任或具有副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)50病程記錄——疑難病例討論記錄☆四，疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病歷討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。病程記錄——疑難病例討論記錄☆四，疑難病例討論記錄是指由科主51病程記錄——交接班記錄五，交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，交接班記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交接班注意事項(xiàng)或診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄——交接班記錄五，交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更52病程記錄——轉(zhuǎn)科記錄☆六，轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后。由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。專(zhuān)科內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。病程記錄——轉(zhuǎn)科記錄☆六，轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)53病程記錄——階段小結(jié)七，階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病程記錄——階段小結(jié)七，階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治54病程記錄——搶救記錄☆八，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所做的記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。搶救記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病程記錄——搶救記錄☆八，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救55病程記錄——會(huì)診記錄☆會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在結(jié)束后即可完成會(huì)診記錄。病程記錄——會(huì)診記錄☆會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室56病程記錄——術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄☆術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論。病程記錄——術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄☆術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前57病程記錄——手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。病程記錄——手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應(yīng)手術(shù)一般情況58病程記錄——出院記錄☆出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病程記錄——出院記錄☆出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間59第三章住院病歷第四節(jié)醫(yī)囑和醫(yī)囑單第三章住院病歷第四節(jié)醫(yī)囑和醫(yī)囑單60醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑單。一，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。二，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分61醫(yī)囑和醫(yī)囑單三，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四，一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五，長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名六，臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑和醫(yī)囑單三，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)62醫(yī)囑和醫(yī)囑單七，醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求（一）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線(xiàn)書(shū)寫(xiě)，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫(xiě)于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫(xiě)明時(shí)間，余項(xiàng)用直線(xiàn)連接。（二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名也同上。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。醫(yī)囑和醫(yī)囑單七，醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求63醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以?xún)?nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試。（五）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線(xiàn)，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線(xiàn)下正中用紅筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明當(dāng)天時(shí)間日期。（六）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名均應(yīng)由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。醫(yī)囑和醫(yī)囑單（四）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以?xún)?nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑是64住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)丙級(jí)病歷：1，主要疾病漏診；2，缺麻醉記錄單；3，缺手術(shù)記錄；4，缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如入院記錄、病程記錄）住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)丙級(jí)病歷：65住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)乙級(jí)病歷：1，首頁(yè)3項(xiàng)未填寫(xiě)（自然空項(xiàng)除外）2，傳染病漏報(bào)；3，出院診斷未填寫(xiě)；4，入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師簽名；5，體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征；6，缺必要的專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查；7，搶救病歷無(wú)搶救記錄；8，無(wú)轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄；9，缺有創(chuàng)診療操作記錄。住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)乙級(jí)病歷：66住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)10，缺死亡討論記錄；11，影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)處理和記錄；12，擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；13，病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄；14.缺手術(shù)安全核查記錄；15.缺出院記錄；16.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單；17.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)10，缺死亡討論記錄；67住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)18.缺手術(shù)同意書(shū)或有效簽名；19.缺輸血同意書(shū)或簽名；20.缺特殊檢查同意書(shū)或有效簽名。住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)18.缺手術(shù)同意書(shū)或有效簽名；68

病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求住院病歷---入院24小時(shí)內(nèi)首次病程記錄---入院8小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄--患者出院后24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄--死亡后24小時(shí)內(nèi)入院后3天、手術(shù)后3天--每天要有病程記錄告病危患者病程記錄--每天至少記錄一次告病重患者病程記錄--至少每2天記錄一次病情穩(wěn)定患者---3天記錄一次

病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求住院病歷---入院24小時(shí)內(nèi)69病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求搶救記錄---搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；轉(zhuǎn)出記錄---在轉(zhuǎn)出科室前；轉(zhuǎn)入記錄---轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)；交班記錄---交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄---接班后24小時(shí)內(nèi)完成；階段小結(jié)---每月書(shū)寫(xiě)1次；手術(shù)記錄---術(shù)后8小時(shí)內(nèi)；手術(shù)后病程記錄---術(shù)后即時(shí)完成；病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求搶救記錄---搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；70病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求麻醉記錄---麻醉實(shí)施中；出院記錄---患者出院后24小時(shí)內(nèi)；死亡記錄---患者死亡后6小時(shí)內(nèi)；死亡討論---患者死亡1周內(nèi)；出院病歷---6天內(nèi)交病案室臨時(shí)醫(yī)囑---有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)；主治醫(yī)師首次查房---入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行主任、副主任醫(yī)師查房--入院后48小時(shí)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求麻醉記錄---麻醉實(shí)施中；71病歷缺陷的后果有問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴漏在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。病歷缺陷的后果有問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)72加強(qiáng)病歷管理的意義病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)作為原始證據(jù)作用及在新農(nóng)合、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)時(shí)的憑證作用日顯突出。因此，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束！加強(qiáng)病歷管理的意義病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在73謝謝！

謝謝！74病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范地點(diǎn)：新密市骨科醫(yī)院授課人：王永安授課時(shí)間：2014年10月8日病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范地點(diǎn)：新密市骨科醫(yī)院75病歷的功能診治疾病的原始記錄醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料支付憑證真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量法律的可靠證據(jù)病歷的功能診治疾病的原始記錄76病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第一，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。包括：門(mén)診病歷和住院病歷。第二，病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第一，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文77病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第四，住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，（我院要求只能用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)）需復(fù)寫(xiě)的病歷資料（如診斷證明）應(yīng)用藍(lán)或者黑色油水筆書(shū)寫(xiě)計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第四，住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，（78病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第五，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；度量衡單位用我國(guó)法定的計(jì)量單位：mm（毫米）、cm(厘米)、g(克)、mg(毫克)等第六，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第五，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和79病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第七，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原字跡清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得用其他方法涂改字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第七，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)80病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第八，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱(chēng)要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第八，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)81病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的完整病歷經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師全面了解的病情的基礎(chǔ)上做認(rèn)真修改簽字主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病歷質(zhì)量，并對(duì)于自己有關(guān)的記錄親自修改并簽名。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全82病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、死亡病例討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書(shū)寫(xiě)，急診、搶救要寫(xiě)時(shí)間，精確到分。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記83病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署執(zhí)行同意書(shū)。患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽名；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或者被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)84病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)85病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范不具備完全民事行為能力人包括：—不滿(mǎn)18歲的未成年人—不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人我國(guó)《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范不具備完全民事行為能力人包括：86（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門(mén)確認(rèn)，可擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒(méi)有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有87病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱(chēng)外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清88病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。第十三條凡藥物過(guò)敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱(chēng)。（不用紅色）第十四條入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書(shū)寫(xiě)入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述在門(mén)診或急診病歷上書(shū)寫(xiě)記錄，病人按門(mén)診急診死亡統(tǒng)計(jì)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全89病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě)，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫(xiě)每欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。第十九條各醫(yī)院應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。我院一律使用A4紙，內(nèi)容用楷書(shū)小四號(hào)字體，小標(biāo)題用小三號(hào)字體，行距為1.5。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容認(rèn)真填寫(xiě)90病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)同一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字91病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十二條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范——基本要求第二十二條打印病歷編輯過(guò)程中92病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求一門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求93病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡94病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求三門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求95病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求四急診留觀(guān)紀(jì)錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求96門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求五、門(mén)診病人收住院時(shí)需由經(jīng)主治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)（入院卡）。六、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求97（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過(guò)敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名98（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病99（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（多項(xiàng)診斷：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見(jiàn)：①應(yīng)記錄使用的藥品名稱(chēng)及使用方法。②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步100（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：主治醫(yī)師簽全名。（9）門(mén)診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫(xiě)。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求③會(huì)診、搶救、特殊治療101（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)（避免寫(xiě)“病情同前”）3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4.補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診102（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如103（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專(zhuān)科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征。3、病歷書(shū)寫(xiě)要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)104第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求105第三章第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查或特殊治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。以下帶☆號(hào)的必須由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名第三章第一節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求一、住院病歷內(nèi)容包106住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。（見(jiàn)第四章）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。（見(jiàn)第107住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄☆四、入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（住址或單位、聯(lián)系人）住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄☆四、入院記錄的要求及內(nèi)容108住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出異常，而此時(shí)患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“脛腓骨骨折術(shù)后3年”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的109住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1，發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾110住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病隨無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：111住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）其他病史：1、個(gè)人史：記錄出生地有長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食生魚(yú)史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)要說(shuō)明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（四）既往史是指患者過(guò)去的健112住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中直系三代有無(wú)與患者類(lèi)似病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄2.婚育史、月經(jīng)史113住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（六）體格檢查（略）（七）專(zhuān)科情況：應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況（詳見(jiàn)第二節(jié)）（八）輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果（重要的化驗(yàn)、x線(xiàn)、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書(shū)寫(xiě)者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—入院記錄（六）體格檢查（略）114住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)：1.主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。要求一般不超過(guò)16個(gè)字。2.現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。3.其他記錄要求同入院記錄其他病史：可參見(jiàn)原病案。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求再次115住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求對(duì)入院不足24小時(shí)出院的患者，其記錄的內(nèi)容要求如下：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫(xiě)死亡原因、死亡診斷。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求116住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；2,主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)行審核簽名；3,24小時(shí)內(nèi)出院患者可免寫(xiě)首次病情記錄和出院小結(jié)；4，其他記錄仍要求記錄（如手術(shù)記錄等）住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求—24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求117第三章住院病歷第三節(jié)病程記錄及其他記錄第三章住院病歷第三節(jié)病程記錄及其他記錄118病程記錄病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括：患者的病情變化及情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行119病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病情記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄病重患者護(hù)理記錄；其他記錄包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等。病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病情記錄、上級(jí)醫(yī)師查120病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急診入院的）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納、和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診療措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排?！畈v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆一、首次病程記121病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。要求：應(yīng)當(dāng)高度概括。突出重點(diǎn)。不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析，有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，（如請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師）有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě)“無(wú)需鑒別”字眼，為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由：患者入院后初步處理情況；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

?病程記錄??首次病程記錄☆住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的122病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見(jiàn)等的記錄。主治或以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征，診斷依據(jù)與簽別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治或主治以上醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)123病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆科主任或具有副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、查房時(shí)間、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師審核簽名。病程記錄——上級(jí)醫(yī)師查房記錄☆科主任或具有副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)124病程記錄——疑難病例討論記錄☆四，疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病歷討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。病程記錄——疑難病例討論記錄☆四，疑難病例討論記錄是指由科主125病程記錄——交接班記錄五，交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，交接班記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交接班注意事項(xiàng)或診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄——交接班記錄五，交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更126病程記錄——轉(zhuǎn)科記錄☆六，轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后。由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。專(zhuān)科內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。病程記錄——轉(zhuǎn)科記錄☆六，轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)127病程記錄——階段小結(jié)七，階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病程記錄——階段小結(jié)七，階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治128病程記錄——搶救記錄☆八，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所做的記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。搶救記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病程記錄——搶救記錄☆八，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救129病程記錄——會(huì)診記錄☆會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在結(jié)束后即可完成會(huì)診記錄。病程記錄——會(huì)診記錄☆會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室130病程記錄——術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄☆術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論。病程記錄——術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄☆術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前131病程記錄——手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等