醫(yī)藥代表學術培訓-消化系統(tǒng)疾病臨床使用藥物

1消化系統(tǒng)疾病臨床用藥2消化系統(tǒng)疾病和常用藥物胃、十二指腸潰瘍胃腸道運動異常消化功能失調(diào)肝膽系統(tǒng)功能異常抗消化性潰瘍藥促胃腸動力藥、止吐藥、瀉藥、止瀉藥助消化藥護肝藥、

利膽藥3第一節(jié)消化性潰瘍的治療4消化性潰瘍（pepticulcer，PU）消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，包括：

胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）

5世界常見病，總發(fā)病率占人口的10~12%，近年來呈上升趨勢。

年齡：20~50歲為高發(fā)年齡

<10、>60歲較少見

性別：男女男:女=3.9~8.5:1

部位：十二指腸胃

1.15~4.29:1消化性潰瘍的發(fā)病情況6

消化性潰瘍的發(fā)病與粘膜局部損傷和保護機制之間的平衡失調(diào)有關。侵襲因素防御-修復因素GU主要是防御、修復因素↓

DU主要是侵襲因素↑病因和發(fā)病機制失去平衡7消化性潰瘍發(fā)病機制侵襲因素和防御因素失平衡侵襲-防御因素失衡學說侵襲因素防御因素吸煙HPNSAID胃酸過多胃蛋白酶

粘液和碳酸氫鹽

上皮細胞

局部血液循環(huán)

前列腺素8

1、幽門螺桿菌（HP）感染：主要病因（1）消化性潰瘍患者中Hp感染率高（2）根除Hp可促進潰瘍愈合和降低潰瘍復發(fā)率（3）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

a.Hp毒力因子損害粘膜的防御-修復機制

b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵襲因素。

a.b兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。9

2、胃酸和胃蛋白酶

分泌

經(jīng)HCl激活主細胞→胃蛋白酶原→胃蛋白酶

↓降解蛋白質分子侵襲粘膜胃蛋白酶的活性受胃酸制約（pH<4.0），所以胃酸在致病過程中發(fā)揮更重要的作用。10

3、非甾體抗炎藥（NSAIDs）長期應用NSAIDs，可導致一系列從糜爛到潰瘍的胃腸道粘膜病變。

損傷機制

a.弱酸脂溶性藥物,能直接穿過胃粘膜屏障，導致H+反彌散，造成粘膜損傷。

b.抑制了環(huán)氧化酶活性，從而能抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱了胃粘膜的保護機制。114、應應激激和和心心理理因因素素臨床床觀觀察察表表明明，，長長期期精精神神緊緊張張、、焦焦慮慮或或情情緒緒波波動動的的人人易易患患消消化化性性潰潰瘍瘍；；DU愈合合后后在在遭遭受受精精神神應應激激時時，，潰潰瘍瘍?nèi)萑菀滓讖蛷桶l(fā)發(fā)或或發(fā)發(fā)生生并并發(fā)發(fā)癥癥；；戰(zhàn)戰(zhàn)爭爭期期間間，，本本病病發(fā)發(fā)生生率率升升高高。。迷走走神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮：：胃酸酸↑↑交感感神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮：：血管管痙痙攣攣缺缺血血，，粘粘膜膜防防御御↓↓蠕動減慢慢，刺激激G細胞分泌泌胃酸↑125、胃十二二指腸運運動異常常部分DU患者的胃排空比比正常人人快，特別是液液體排空空，這使使十二指指腸球部部的酸負負荷量增增大，粘粘膜易受受損傷。。部分GU患者存在在胃運動動障礙，，表現(xiàn)為為胃排空延緩和十二指指腸－胃胃反流，，前者使使胃竇部部張力增增高，刺刺激胃竇竇粘膜中中的G細胞分泌泌促胃液液素，進進而增加胃酸酸分泌。。13臨床表現(xiàn)現(xiàn)癥狀：部分患者者可無癥癥狀，或或以出血血、穿孔孔等并發(fā)發(fā)癥作為為首發(fā)癥癥狀。上腹痛為主要癥癥狀（1）典型特特點：慢性：反復發(fā)作作，長達達幾年或或十幾年年周期性：：與緩解期期相互交交替，緩緩解期長長短不一一，幾周周幾月或或幾年。。季節(jié)性：：多在秋冬冬和冬春春之交發(fā)發(fā)病，可可因精神神情緒不不良或服服NSAID誘發(fā)。節(jié)律性：GU，餐后痛痛；DU，饑餓痛痛、午夜夜痛14（2）疼痛性性質和部部位：內(nèi)臟痛，，可為鈍鈍痛、灼灼痛、脹脹痛或饑饑餓樣不不適感。。部位不很很確定，，GU見于中上上腹或偏偏左，DU見于中上上腹或偏偏右。如果疼痛痛加劇而而部位固固定，放放射至背背部，不不能被抗抗酸藥緩緩解，常常提示有有后壁慢慢性穿孔孔；突然然發(fā)生上上腹劇痛痛迅速延延及全腹腹時應考考慮有急急性穿孔孔；有突突發(fā)眩暈暈者說明明可能并并發(fā)出血血。部分患者者無上述述典型疼疼痛，而而僅表現(xiàn)現(xiàn)為無規(guī)規(guī)律性的的較含糊糊的上腹腹隱痛不不適，伴伴脹滿、、厭食、、噯氣、、反酸.多見于GU病例。15特殊類型型的潰瘍瘍無癥狀性性PU：15-35%，出現(xiàn)并并發(fā)癥后后就診老年人PU：高位/巨大潰瘍多多，癥狀不不典型復合潰瘍：：DU常先于GU；癥狀不典典型幽門管潰瘍瘍：胃酸增增多、療效效差、并發(fā)發(fā)癥多球后潰瘍：：夜間痛、、放射痛、、并發(fā)癥多多，療效差差難治性潰瘍瘍16診斷—是否有并發(fā)發(fā)癥上消化道出出血最常見并發(fā)發(fā)癥10%-20%以出血為首首發(fā)表現(xiàn)出血前,潰瘍活動癥癥狀穿孔急性穿孔：：急性彌漫漫性腹膜炎炎幽門梗阻：：功能性/器質性梗阻阻癌變：報警警癥狀和體體征慢性病史,年齡>45(GU)近期癥狀變變化,療效差出血表現(xiàn):大便OB陽性貧血消瘦17診斷—是否Hp感染侵入性—需要取胃粘粘膜標本快速尿素酶酶試驗(RUT):組織學檢查查培養(yǎng)PCR非侵入性檢檢查—不需取胃粘粘膜呼氣試驗血清學糞便抗原(Hpstoolantigen)18治療原則：：近期目標——解除癥狀，，促進潰瘍瘍愈合遠期目標——Hp根除，預防防復發(fā)，預預防并發(fā)癥癥一般治療：：藥物治療：：消化性潰瘍瘍的治療19一般治療：：休息：規(guī)律律生活、勞勞逸結合，，避免過度度勞累和精精神緊張。。焦慮不安安者應予開開導，必要要時給予鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥。生活習慣：禁禁煙、戒酒、、少喝咖啡，，避免辛辣、、過咸及濃茶茶。如有煙酒酒嗜好而確認認與潰瘍的發(fā)發(fā)病有關者，，應戒除。飲食：進餐定定時，餐間、、夜間不應進進食需強調(diào)進餐要要定時，牛奶和豆?jié){雖能一時稀釋釋胃酸，但其其所含鈣和蛋蛋白質能刺激激胃酸分泌，，不宜多飲。服用NSAID者，盡可能停停服。消化性潰瘍的的治療增強粘膜防御御力的藥物膠體次枸櫞酸酸鉍（CBS）硫糖鋁前列腺素E消化性潰瘍的的治療消滅幽門螺旋旋桿菌（H.pylori.）的藥物現(xiàn)已公認，H.pylori是DU與GU的重要病因。。DU與GU的H.pylori陽性率分別達達90％與70％，故應予抗抗菌治療。單用抑酸劑或或粘膜防護劑劑可使?jié)冇?，但停藥藥后易復發(fā)；；這種復發(fā)，，多數(shù)與H.pylori感染有關，可可加用抗菌藥藥物來防止。。消化性潰瘍的的治療H2受體拮抗劑+阿莫西林+甲硝唑質子泵阻滯劑劑+阿莫西林+甲硝唑上述給藥方案案使胃腸內(nèi)H.pylori有70%被根除，可顯顯著減少以后后的復發(fā)（<15%)。制酸劑提高高胃液的pH，可加強抗菌菌藥物的殺菌菌作用。CBS+阿莫西林+甲硝唑，形成三聯(lián)合合用，可使根根治率達90%以上，DU復發(fā)率<10%。231.抗酸藥藥：氫氧化化鋁、、三硅硅酸鎂鎂2.胃酸分分泌抑抑制藥藥H2受體阻阻斷藥藥：西西咪替替丁、、雷尼尼替丁丁H+-K+-ATP抑制藥藥：奧奧美拉拉唑等等M受體阻阻斷藥藥：哌哌侖西西平胃泌素素受體體阻斷斷藥：：丙谷谷胺3.抗幽門門螺桿桿菌藥藥：阿莫西西林、、甲硝硝唑等等4.粘膜保保護藥藥：米索前前列醇醇、硫硫糖糖鋁、、枸櫞櫞酸鉍鉀、、麥滋滋林、、思密密達抗消化化性潰潰瘍藥藥分類類24作用及及機制制：降低胃胃蛋白白酶分分解胃胃壁蛋蛋白能能力。。減弱或或解除除胃酸酸對潰潰瘍面面的刺刺激和和腐蝕蝕作用用，有有利于潰潰瘍面面愈合合。胃酸減減少可可使幽幽門緊緊張度度降低低，緩緩解幽幽門痙痙攣引引起的疼疼痛。。有些抗抗酸藥藥如氫氧氧化鋁鋁、三三硅酸酸鎂等等還能形形成膠膠狀保護護膜，，覆蓋蓋于潰潰瘍面面和胃胃粘膜膜，發(fā)發(fā)揮保保護作作用?？顾崴幩嶴chiwatz“無酸，，便無無潰瘍瘍”25中和胃胃酸抑制胃胃蛋白白酶活活性減輕疼疼痛(癥狀發(fā)發(fā)作給給藥效效果最最佳)含鋁抗抗酸藥藥抑制幽幽門螺螺桿菌菌增強黏黏膜保保護作作用促進潰潰瘍愈愈合(小劑量量)抗酸藥藥的作作用機機制理想的的抗酸酸藥：：作用迅迅速持持久不吸收收，不不產(chǎn)氣氣不引起起腹瀉瀉或便便秘對粘膜膜及潰潰瘍面面有保護收收斂作作用26注意事事項：：抗酸藥藥中和和胃酸酸能力力與胃胃排空空有關關復合制制劑，，聯(lián)合合應用用（鋁鋁、鎂鎂）

碳酸氫鈉氫氧化鎂氫氧化鋁碳酸鈣三硅酸鎂抗酸強度弱強中強弱起效時間快慢慢慢慢持續(xù)時間短久久久久保護作用––+–+收斂作用––++–堿中毒危險+––––CO2產(chǎn)生+––+–大便無影響輕瀉便秘便秘輕瀉壓碎后后服用用餐后服服優(yōu)于于空腹腹服心、腎腎疾患患慎用用常用抗抗酸藥藥作用用比較較胃酸分分泌機機制M3CCK2H2EP3H+-K+ATPaseK+Ca2+-dependentpathwaycAMP-dependentpathwayhistamineAChgastrinK+K+Cl-Cl-ParietalcellsPGH+pH0.8H+pH7.3GastriclumenXM膽堿受受體阻阻斷藥藥H2受體阻阻滯藥藥XH+泵抑制制藥X胃泌素素受體體阻斷斷藥X28(一)H2受體阻阻滯藥藥（PU治療史史上第第一次次革命命）化學結結構類類似組組胺，，選擇擇性阻阻斷壁壁細胞胞H2受體抑制基基礎胃胃酸分分泌和和夜間間胃酸酸分泌泌對胃泌泌素及及M受體激激動藥藥引起起的胃胃酸分分泌也也有抑抑制作作用。。第一代代：西西咪替替丁第二代代：雷雷尼替替丁第三代代：法法莫替替丁尼扎替替丁羅沙替替丁等等二、胃胃酸分分泌抑抑制藥藥29H2受體阻阻滯藥藥常用藥藥物西咪替替?。ǎ╟imetidine，甲氰氰咪胍胍）不不良良反應應有抗雄雄性激激素、、促催催乳素素分泌泌的作作用，，尚有有心動動過緩、肝肝腎功功能損損傷、、白細細胞減減少等等，抑抑制肝肝藥酶酶。雷尼替替丁（（ranitidine）抗酸作作用是是西米米替丁丁的4～10倍，肝肝藥酶酶抑制制也小小。法莫替?。ǎ╢amotidine）抗酸作用是是雷尼替丁丁的7～10倍，不抑制制肝藥酶，，無抗雄性性激素和促促催乳素分分泌的作用用。尼扎替丁nizatidine和羅沙替丁roxatidine30二、胃酸分分泌抑制藥藥(二)胃壁細胞H+、K+-ATP酶抑制藥（H+泵抑制藥））奧美拉唑（omeprazole，losec，洛塞克）【藥理作用】抑酸作用強強而持久抑制胃液總總量和胃蛋蛋白酶分泌增加賁門、、胃體、胃胃竇處粘膜血血流量降低幽門螺螺桿菌數(shù)量量pH<5RSOHSO2CONH2SH-H+,K+-ATPase31奧美拉唑【臨床應用】治療消化性性潰瘍及出出血，反流流性食管炎炎、胃泌素素瘤，難治治性急性胃胃粘膜出血血?！静涣挤磻刻m索拉唑(lansoprazole)抑制胃酸分分泌作用及抗Hp作用較奧美美拉唑為強泮他拉唑(pantoprazole)在pH3.5~7條件下較穩(wěn)穩(wěn)定雷貝拉唑(rebeprazole)體外抗Hp作用較強二、胃酸分分泌抑制藥藥第三代第二代第一代作用強，不不良反應少少有頭痛、失失眠、外周周神經(jīng)炎，，口干、惡惡心、嘔吐吐、腹脹，，也有男性性乳房發(fā)育育、溶血性性貧血、皮皮疹等。32(三)M膽堿受體阻阻斷藥【藥理作用】解除胃腸平平滑肌痙攣攣；阻斷胃壁細細胞上的M3受體，抑制制胃酸分泌泌；阻斷胃粘膜膜中的嗜鉻鉻細胞、G細胞上的M受體，減少少組胺和胃胃泌素釋放放，間接減減少胃酸的的分泌。阿托品（atropine）、溴化丙胺胺太林（probanthine）哌侖西平（pirenzepine）替侖西平（telenzepine）二、胃酸分分泌抑制藥藥阻斷M1受體，同時時也有M2受體阻斷作作用，抑制制基礎胃酸酸分泌，減減少組胺、、五肽胃泌泌素所致胃胃酸分泌，，抑制胃泌泌素分泌。副作用較多多，常用選選擇性阻斷斷平滑肌M受體較強而而持久的阿阿托品合成成代用品，，如普魯本本辛（pirobanthine）、胃腸平平（mebropine）及胃復康康（benactyzine）33二、胃酸分分泌抑制藥藥(四)胃泌素受體體阻斷藥丙谷胺（proglumide）【藥理作用】與胃泌素競競爭胃泌素素受體，有有抑制胃酸酸分泌作用用促進胃粘膜膜粘液合成成，增強胃胃粘膜的粘粘液-HCO3-鹽屏障34三、增增強胃胃黏膜膜屏障障功能能的藥藥物胃粘膜膜屏障障包括括：細細胞屏屏障粘粘液、、HCO3-鹽屏障障。能防止止有害害因子子損傷傷胃粘粘膜，，粘膜膜上皮皮能迅迅速重重建和和再生生，有有修復復作用用。屏障功功能受受損可可導致致潰瘍瘍。35三、粘粘膜保保護藥藥米索前前列醇醇（misoprostol）【藥理作作用】抑制胃胃酸分分泌作作用，，對基基礎胃胃酸分分泌，，組胺胺、五五肽胃胃泌素素等刺刺激引引起的的胃酸酸分泌泌均有有抑制制作用用促進粘粘液和和HCO3－鹽分泌泌，增增強粘粘液-HCO3－鹽屏障障增強粘粘膜細細胞對對損傷傷因子子的抵抵抗力力促進胃胃粘膜膜受損損上皮皮細胞胞的重重建和和增殖殖，增增強細細胞屏屏障增加胃胃粘膜膜血流流抗?jié)儻儾?6米索前前列醇醇（misoprostol）【臨床應應用】預防治治療胃胃、十十二指指腸潰潰瘍治療非非甾體體類抗抗炎藥藥引起起的潰潰瘍【不良反反應及及禁忌忌癥】輕度胃胃腸道道癥狀狀，惡惡心、、腹瀉瀉孕婦及及前列列腺素素類過過敏者者禁用用腎衰透透析者者應減減量37硫糖鋁鋁（sucralfate，ulcerlmin，胃潰寧寧）【藥理作作用】在胃內(nèi)內(nèi)能與與胃蛋蛋白酶酶絡合合形成成復合合物，，抑制制胃蛋蛋白酶酶分解解胃壁壁蛋白白；能與胃胃粘膜膜的粘粘蛋白白絡合合形成成保護護膜，，覆蓋蓋于潰潰瘍面面，有有利于于粘膜膜再生生及潰潰瘍愈愈合；；有抗酸酸作用用【臨床應應用】消化性性潰瘍瘍、慢慢性糜糜爛性性胃炎炎、反反流性性食道道炎【禁忌】不與抗抗酸藥藥、抑抑酸藥藥合用用。38膠體次次枸椽椽酸鉍鉍，枸枸櫞酸酸鉍鉀鉀（colloidalbismuthsubcitrate,CBS，De-Nol）【藥理作作用】在胃及及十二二指腸腸內(nèi)覆覆蓋于于潰瘍瘍面起起保護護作用用促進粘粘膜合合成前前列腺腺素增加粘液和和HCO3－鹽分泌，，增強強胃粘粘膜屏屏障能能力抑制幽幽門螺螺桿菌菌，與與抗菌菌藥有有協(xié)同同作用用?！静涣挤捶磻糠幤谄陂g可可使舌舌、糞糞染黑黑鉍中毒毒39麥滋林林（marzulene）由99%的谷氨氨酰胺胺和0.3%的水溶溶性薁薁組成成思密達達（十六角角蒙脫脫石，smectite）系八面面體氧氧化鋁鋁組成成的多多層結結構丙谷胺胺（proglumide）促進粘粘液合合成，，增強強胃粘粘膜的的粘液液-HCO3－鹽屏屏障增加胃胃粘膜膜前列列腺素素E2合成，，促進進粘膜膜細胞胞增殖殖，增增加粘粘液合合成，，增強強粘膜膜屏障障抑制致致炎物物質的的致炎炎作用用抑制胃胃蛋白白酶活活性對消化化道粘粘膜有有很強強覆蓋蓋能力力，增增加胃胃粘膜膜合成成，使使胃粘粘膜中中磷脂脂含量量增加加，提提高粘粘液層層的疏疏水性性，增增強粘粘液屏屏障。。促進進胃粘粘膜上上皮修修復，，增強強胃粘粘膜細細胞屏屏障，，增加加胃粘粘膜血血流量量。40Slide40抗幽門門螺桿桿菌藥藥：我國感感染率率達60%；城市市為50%；農(nóng)村村為68.8%26萬人/年死于于胃CaHp的電鏡鏡形態(tài)態(tài)41幽門螺螺桿菌菌感染染幽門螺螺桿菌菌(Helicobacterpylori,HP)1983年Warren、Marshell發(fā)現(xiàn)1990年悉悉尼尼會議議，，命名名為HP1994年洛洛杉杉磯會會議，，明確確為致致病菌菌巴里?馬歇爾爾與羅羅賓?沃倫2005年諾貝貝爾生生理/醫(yī)學獎獎42根除幽幽門螺螺旋桿桿菌治治療幽門螺螺旋菌菌能分分泌蛋蛋白分分解酶酶使胃胃粘液液分解解，破破壞粘粘膜屏屏障。。消除幽幽門螺螺旋菌菌可明明顯減減少十十二指指腸潰潰瘍的的復發(fā)發(fā)率。。根治治幽門門螺旋旋菌具具有重重要意意義。。幽門螺螺旋菌菌在體體外對對多種種抗菌菌藥非非常敏敏感，，但體體內(nèi)單單用一一種藥藥物，，幾乎乎無效效。PU治療史史上第第二次次革命命43該類藥藥分二二類：：抗?jié)儾〔∷幒秃涂咕?。?？節(jié)儻儾∷幩帲汉G制制劑、、H+、K+-ATP酶抑制制藥、、硫糖糖鋁等等，抗Hp作用較較弱，，單用用療效效較差差?？咕幩帲嚎丝死姑顾?、、阿莫莫西林林、甲甲硝唑唑、四四環(huán)素素、呋呋喃唑唑酮等等。采用鉍鉍劑+2種抗生生素聯(lián)聯(lián)合用用藥，，效果果良好好。四、抗抗幽門門螺桿桿菌藥藥44HP感染治治療的的適應應癥必須治治療消化性性潰瘍瘍?。o論論活動動性或或非活活動性性，無無論有有無并并發(fā)癥癥）早期胃胃癌術術后胃黏膜膜相關關淋巴巴組織織（ＭＭＡＬＬＴ））淋巴巴瘤；；明顯異常常的慢性性胃炎（合并糜糜爛、中中重度萎萎縮、中中重度腸腸化生、、輕中度度不典型型增生，，重度不不典型增增生應考考慮癌變變）45根除幽門門螺桿菌菌聯(lián)合用用藥方案案三聯(lián)療法法質子泵抑抑制劑或或鉍制劑劑:奧美拉唑唑40mg/d蘭索拉唑唑60mg/d選一（（療程14d）枸櫞酸鉍鉍鉀480mg/d抗菌藥物物:克拉霉素素500~1000mg/d阿莫西林林1000~2000mg/d選二（療療程7-14d）甲硝唑800mg/d消化性潰潰瘍的治治療3）藥物治治療目前臨床床常用的的有以下下三種治治療藥物物：降低對粘粘膜侵襲襲力的藥藥物有：：H2-受體拮抗抗藥：法莫替丁丁，雷尼尼替丁，，西咪替替丁質子泵阻阻滯劑：：奧美拉唑唑，為目目前抑制制胃酸能能力最強強的藥物物。制酸劑：：膠體鋁—鎂合劑蘭索拉唑唑，泮托托拉唑、、雷貝拉唑唑，埃索索美拉唑唑471.抗酸藥：：氫氧化鋁鋁、三硅硅酸鎂2.胃酸分泌泌抑制藥藥M受體阻斷斷藥：哌哌侖西平平H2受體阻斷斷藥：西西咪替丁丁、雷尼尼替丁H+-K+-ATP抑制藥：：奧美拉拉唑等胃泌素受受體阻斷斷藥：丙丙谷胺3.抗幽門螺螺桿菌藥藥：阿莫西林林、甲硝硝唑等4.粘膜保護護藥：米索前列列醇、硫硫糖鋁、、枸櫞酸酸鉍鉀、麥麥滋林、、思密達達抗消化性性潰瘍藥藥小結中和胃酸酸抑制胃酸酸分泌形成胃黏黏膜屏障障根除H.pylori481.確診PU2.判斷Hp是否陽性性3.Hp陽性者，，根除Hp治療4.Hp陰性PU1）任何一一種H2RA或PPIDU4～6周，GU6～8周2）或粘膜膜保護劑劑如CBS(膠體次枸枸櫞酸鉍鉍)GU<8～12周3）反復發(fā)發(fā)作者需需用H2RA維持治療療至少1年5.手術適應應癥：大大出血、、急性穿穿孔、瘢瘢痕性幽幽門梗阻阻、癌變變PU治療策略略49第二節(jié)胃腸功能能紊亂的的臨床用用藥50藥名作用用途備注稀鹽酸溶液(10%)增加胃酸濃度，提高胃蛋白酶活性胃酸缺乏癥，發(fā)酵性消化不良常與胃蛋白酶合用胃蛋白酶分解蛋白質，變?yōu)榈鞍纂宋傅鞍酌溉狈π裕瘷C能減退常與稀鹽酸合用胰酶消化脂肪、蛋白、淀粉消化不良，慢性胰腺病腸溶片，不能嚼碎乳酶生

(表飛鳴)抑制腸內(nèi)腐敗菌繁殖，防止蛋白質發(fā)酵產(chǎn)氣腸脹氣及小兒消化，不良性腹瀉不宜與抗菌藥合用，否則抑制乳酸桿菌干酵母

(食母生)含B族維生素維生素B缺乏癥，消化不良嚼碎后服，劑量過大引起腹瀉康胃素調(diào)節(jié)胃腸功能，促進消化液分泌消化不良、食欲不振及慢性胃炎胃酸過多、急慢性胰腺炎忌用一、常用用消化功功能調(diào)節(jié)節(jié)藥51二、促動動力藥第一代胃胃動力藥藥：甲氧氧氯普胺胺第二代胃胃動力藥藥：多潘潘立酮第三代胃胃動力藥藥：西沙沙必利52甲氧氯普普胺（metoclopramide，胃復安安）藥理作用用阻斷CTZ的D2受體，發(fā)發(fā)揮止吐吐作用。。阻斷胃胃腸多巴巴胺受體體，發(fā)揮揮胃腸促促動藥（（prokinetics）作用。。臨床應用用常用于包包括腫瘤瘤化療、、放療所所引起的的各種嘔嘔吐，對對胃腸的的促動作作用可治治療慢性性功能性性消化不不良引起起的胃腸腸運動障障礙包括括惡心、、嘔吐等等癥。53不良反應應大劑量靜靜脈注射射或長期期應用，，可引起起錐體外外系反應應，也可可引起高高泌乳素素血癥，，引起男男子乳房房發(fā)育、、溢乳等等。54多潘潘立立酮酮（（domperidone）又又名名嗎嗎丁丁啉啉作用用阻斷斷外外周周多多巴巴胺胺受受體體而而止止吐吐。。不不易易通通透透血血腦腦屏屏障障。。外外周周作作用用能能阻阻斷斷多多巴巴胺胺對對胃胃腸腸肌肌層層神神經(jīng)經(jīng)叢叢突突觸觸后后膽膽堿堿能能神神經(jīng)經(jīng)元元的的抑抑制制作作用用，，發(fā)發(fā)揮揮胃胃腸腸促促動動藥藥的的作作用用。。應用用對偏偏頭頭痛痛、、顱顱外外傷傷，，放放射射治治療療引引起起惡惡心心、、嘔嘔吐吐有有效效，，對對胃胃腸腸運運動動障障礙礙性性疾疾病病也也有有效效。。不良良反反應應無錐錐體體外外系系反反應應，，偶偶有有局局部部腹腹部部痙痙孿孿和和泌泌乳乳素素釋釋放放。。55西沙沙必必利利（（cisapride）作用用5-HT4受體體激激動動劑劑。。它它能能促促進進食食管管、、胃胃、、小小腸腸直直至至結結腸腸的的運運動動。。無無錐錐體體外外系系、、催催乳乳素素釋釋放放及及胃胃酸酸分分泌泌等等不不良良反反應應。。能能促促使使腸腸壁壁肌肌層層神神經(jīng)經(jīng)叢叢釋釋放放乙乙酰酰膽膽堿堿。。應用用用于于治治療療胃胃腸腸運運動動障障礙礙性性疾疾病病，，包包括括胃胃食食管管返返流流、、慢慢性性功功能能性性和和非非潰潰瘍瘍性性消消化化不不良良，，胃胃輕輕癱癱及及便便秘秘等等有有良良好好效效果果。。56減少少腸腸道道蠕蠕動動，，減減輕輕或或保保護護腸腸道免免受受刺刺激激而而達達到到止止瀉瀉效效果果。。第四四節(jié)節(jié)止止瀉瀉藥藥和和吸吸附附藥藥57收斂斂劑劑（astringents）在腸腸中中與與腸腸黏黏膜膜上上蛋蛋白白質質形形成成沉沉淀淀，，附附著著在在黏黏膜膜上上，，減減少少對對腸腸黏黏膜膜的的刺刺激激，，起起到到收收斂斂止止瀉瀉的的作作用用。。鞣酸蛋蛋白、、次次水揚揚酸鉍鉍、、次碳碳酸鉍鉍等吸附劑劑（adsorbants）藥用炭炭能吸吸附腸腸內(nèi)的的細菌菌及氣氣體，，防止止毒物物的吸吸收而而止瀉瀉。藥用炭炭（活活性炭炭）、、白陶陶土、、復方方的矽矽炭銀銀等58止瀉藥藥阿片：：用于嚴嚴重的的非細細菌感感染性性腹瀉瀉。增強腸腸平滑滑肌張張力，，減低低胃腸腸推進進性蠕蠕動，，使糞糞便干干燥而而止瀉瀉。苯乙哌哌啶（（地芬芬諾酯酯）：：為哌替替啶的的衍生生物，，無鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛作作用，，有提提高腸腸道張張力和和減少少腸蠕蠕動作作用。。治療急急慢性性腹瀉瀉。大大劑量量可成成癮。。59易蒙停停（鹽鹽酸洛洛哌丁丁胺））為阿片片受體體激動動劑。。思密達達（主要要成分分為雙雙八面面體蒙蒙脫石石）是一種種非纖纖維型型白陶陶土，，具有有強大大的吸吸附及及覆蓋蓋功能能。引引起腹腹瀉的的細菌菌、病病毒、、毒素素被吸吸附后后隨糞糞便排排出，，故思思密達達止瀉瀉為治治本。。應用范范圍急性病病毒性性、細細菌性性腸炎炎以及及急性性細菌菌性痢痢疾有有很好好的療療效。。對長長期服服用抗抗生素素導致致腸道道菌群群紊亂亂，思思密達達可吸吸附有有害的的細菌菌，使使正常常菌群群重新新建立立。也也可吸吸附胃胃內(nèi)幽幽門螺螺桿菌菌，用用于治治療慢慢性胃胃炎、、胃和和十二二指腸腸球部部潰瘍瘍。60滲透性性瀉藥藥Osmoticlaxatives接觸性性瀉藥藥Osmoticlaxatives潤滑性性瀉藥藥Surface-activeagents口服后后升高高腸內(nèi)內(nèi)滲透透壓→→阻止止腸道道內(nèi)水水分吸吸收→→腸內(nèi)內(nèi)容積積增加加→腸道被被擴張張刺激激腸壁壁→小腸蠕蠕動增增加→內(nèi)容物物進入入大腸腸→排便（注意意：藥藥液濃濃度過過高→→從組組織內(nèi)內(nèi)吸取取大量量水分分→脫脫水→→服藥藥時用用水稀稀釋））①接觸腸腸黏膜膜增加加其通通透性性→水電解解質向向腸腔腔擴散散→腸腔內(nèi)液體體增加②直接刺激激腸壁黏膜膜→增強腸蠕動動第五節(jié)、瀉瀉藥61一、滲透性性瀉藥硫酸鎂（magnesiumsulfate）硫酸鈉（sodiumsulfate）【藥理作用】1．導瀉作用用2．利膽作用用3．注射給藥藥，有抗驚驚厥及降壓壓作用【臨床應用】【注意事項】口服后硫酸酸根離子、、鎂離子在在腸道難吸吸收，腸內(nèi)內(nèi)形成高滲滲壓而抑制制腸內(nèi)水分分的吸收，，增加腸容容積，擴張張腸道，刺刺激腸壁使使小腸蠕動動增加，加加速排便。。作用快而而強?？诜邼B溶溶液（33%）或用導管管直接注入入十二指腸腸，能刺激激十二指腸腸粘膜反射射地使總膽膽管括約肌肌松弛，膽膽囊收縮，，使膽汁排排空。主要用于外外科術前或或結腸鏡檢檢查前排空空腸內(nèi)物；；用于輔助排排除一些腸腸道寄生蟲蟲或腸內(nèi)毒毒物。口服高濃度度或十二指指腸導管給給藥，治療療阻塞性黃黃疸及慢性性膽囊炎。。肌注或靜滴滴治療子癇癇、破傷風風驚厥及高高血壓危象象。62乳果糖（lactulose）【藥理作用】小腸內(nèi)不被被消化、吸吸收進入結腸分分解為乳酸酸和乙酸，，提高腸內(nèi)內(nèi)滲透壓酸性代謝物物刺激腸壁壁黏膜，增增加腸蠕動動降低腸內(nèi)pH值促NH3轉化為NH4+，降低血氨氨【臨床應用】便秘，尤適適于肝性腦腦病患者之之便秘。治療肝性腦腦病和慢性性門脈高壓壓?！静涣挤磻课改c道癥狀狀，過量腹腹瀉劇烈時時，應注意意電解質的的丟失，防防止腦病進進一步惡化化。63甘油（glycerol）高滲壓刺激激腸壁，反反射地促進進腸蠕動，，并有局部部潤滑作用用而促進排排便。作用用迅速。用用于功能性性便秘。適用于老年年體弱和小小兒便秘患患者。纖維素類（（celluloses）植物纖維素素、甲基纖纖維素等不被腸道吸吸收，吸水水膨脹，增增加腸內(nèi)容容積，促進進腸蠕動，，保持糞便便濕度，軟軟化大便——治療功能性性便秘。又稱膨脹性性瀉藥64酚酞（phenolphthalein）口服后在腸腸道內(nèi)與堿堿性腸液相相遇形成可可溶性鈉鹽鹽，造成腸腸內(nèi)液體增增加，促進進結腸蠕動動。作用溫溫和，適用用于慢性便便秘。二、刺激性性瀉藥65體內(nèi)過程口服酚酞約約有15%被吸收。從從尿排出，，如尿液為為堿性則呈呈紅色。部部分由膽汁汁排泄，并并有肝腸循循環(huán)而延長長其作用時時間，故一一次服藥作作用可維持持3-4天。不良反應遇有過敏性性反應，發(fā)發(fā)生腸炎、、皮炎及出出血傾向等等。同類藥物吡吡沙可啶（（bisacodyl，雙醋苯啶啶）用于便便秘或X線，內(nèi)窺鏡鏡檢查或術術前排空腸腸內(nèi)容。662.蒽醌類（anthraquinones）大黃、番瀉瀉葉和蘆薈薈等植物，，含有蒽醌醌甙類，作用與應用用口服后被大大腸內(nèi)細菌菌分解為蒽蒽醌，能增增加結腸推推進性蠕動動。用藥后后6-8小時排便，，常用于急急、慢性便便秘。大黃制劑應應用后有時時產(chǎn)生繼發(fā)發(fā)性便秘，，是所含鞣鞣質的收斂斂作用所致致。67三、潤滑性性瀉藥通過局部潤潤滑并軟化化糞便發(fā)揮揮作用。液體石蠟（liquidparaffin）甘油纖維素類等等68瀉藥應用注注意事項1.治療便秘，，尤其是習習慣性便秘秘，首先應應從調(diào)節(jié)飲飲食、養(yǎng)成成定時排便便習慣著手手。2.應根據(jù)不同同情況選擇擇不同類型型瀉藥。如如排除毒物物，應選硫硫酸鎂、硫硫酸鈉等鹽鹽類瀉藥。。老人、動動脈瘤、肛肛門手術等等，以潤滑滑性瀉藥較較好。3.腹痛患者在在診斷不明明情況下不不能應用瀉瀉藥。年老老體弱、妊妊娠或月經(jīng)經(jīng)期婦女不不能用作用用強烈的瀉瀉藥。69第六節(jié)、止止吐藥延腦的嘔嘔吐中樞樞，可接接受來自自催吐化化學感受受（CTZ）、前庭庭器官、、內(nèi)臟等等傳入沖沖動而引引發(fā)嘔吐吐。CTZ含有豐富富的多巴巴胺、組組胺、膽膽堿受體體，前庭庭器官有有膽堿能能、組胺胺能神經(jīng)經(jīng)纖維與與嘔吐中中樞相聯(lián)聯(lián)。M膽堿受體體阻斷藥藥東莨菪菪堿組胺H1受體阻斷斷藥苯海海拉明某些多巴巴胺受體體阻斷藥藥5-HT3受體阻斷斷藥70奧丹西隆隆（昂丹丹司瓊））（ondansetron）作用能選擇性性阻斷5-HT3受體，產(chǎn)產(chǎn)生強大大止吐作作用。對對暈動病病及多巴巴胺激動動劑去水水嗎啡引引起嘔吐吐無效。。應用臨床用于于化療、、放療引引起的惡惡心、嘔嘔吐。不良反應應較輕，可可有頭痛痛、疲勞勞或便秘秘、腹瀉瀉。同類新藥藥格雷西西?。╣ranisetron）、托比比西?。ǎ╰ropisetron）作用更更強，目目前正在在臨床試試用中。。71止吐藥小小結①H1受體阻斷斷藥：常常用于暈暈動病嘔嘔吐，如如敏克靜靜、安其其敏、苯苯海拉明明、乘暈暈寧等。。②M受體阻斷斷藥：如如東莨菪菪堿等。。③D2受體阻斷斷藥：如如氯丙嗪嗪、甲氧氧氯普胺胺（胃復復安）、、多潘立立酮（嗎嗎丁啉））等，對對各種嘔嘔吐均有有效。④5-HT4受體激動動藥：西西沙比利利⑤促胃動動素受體體激動劑劑：琥乙乙紅霉素素72是促進膽膽汁分泌泌或膽囊囊排空的的藥物。。去氫膽酸酸（dehydrocholicacid）增加膽汁汁中水分分，稀釋釋膽汁，，清洗膽膽道熊去氧膽膽酸（ursodeoxycholicacid）降低膽汁汁的膽固固醇飽和和指數(shù)；；抑制腸道道吸收食食物和膽膽汁中的的膽固醇醇鵝去氧膽膽酸（chenodeoxycholicacid）硫酸鎂（（magnesiumsulphate）刺激十二二指腸粘粘膜，分分泌縮膽膽囊素，，反射性性引起膽膽囊收收縮，促促進膽道道小結石石排出。。第七節(jié)利利膽藥藥消化系統(tǒng)統(tǒng)組成：：消化道和和消化腺腺消化系統(tǒng)統(tǒng)功能：：攝食，消消化，吸吸收，排排泄消化道是指從口腔到肛門的一條肌肌性管道道上消化道道指十二指腸腸懸韌帶帶以上部分分消化系統(tǒng)統(tǒng)新絡納相相關醫(yī)學學知識胃食管反流病功能性消化不良便秘型IBS慢性胃炎便秘上消化道下消化道新絡納主主要適應應癥胃食管反反流病定義：胃胃食管反反流?。ǎ℅ERD）是指胃內(nèi)容容物反復反流流入食管,引起令人煩惱惱的不適和（（或）并發(fā)癥癥的一種疾病病。分型：非糜爛性反流?。▋?nèi)鏡陰性反流?。菏侵复嬖诜戳飨嚓P的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見食管黏膜損傷RE反流性食管炎：是指內(nèi)鏡下可見食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變Barrett食管：是指食管遠端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，并出現(xiàn)腸化生BENERD胃食管反流病病臨床表現(xiàn)典型癥狀：表表現(xiàn)為反酸，燒心，，胸痛和吞咽咽不適。非典型癥狀：：呼吸道疾病?。ㄈ缦?、慢性咳嗽）），咽喉部疾疾病，非心源源性胸痛胃食管反流病病臨床表現(xiàn)反酸：是指由于賁門門功能不全和和胃的逆蠕動動致酸性胃液液反流至口腔腔的現(xiàn)象（吐吐酸水）燒心：是指由于炎性性或化學刺激激物作用于食食管粘膜引起起胸骨和劍突突后的燒灼感感吞咽不適：自覺喉嚨有異異物感，吞咽咽不順暢（食食管有梗阻停滯感覺覺）胃食管反流病病發(fā)病機制抗反流屏障功功能低下食管廓清能力力降低食管粘膜屏障障功能受損胃、十二指腸腸動力異常①LES壓力低下（小小于胃內(nèi)壓））②LES周圍組織作用用減弱（韌帶帶、食管下端端粘膜）食管蠕動減弱弱或消失、或或出現(xiàn)病理性性蠕動，食管管通過蠕動清清除反流物的的能力下降反流物中的胃胃酸、胃蛋白白酶、膽鹽、、胰酶使食管管粘膜的屏障障功能受損，，粘膜抵抗力力減弱①胃排空功能能低下使胃內(nèi)內(nèi)容物和壓力力增加，超過LES壓力；胃擴張張，致使賁門門食管段縮短短，使抗反流流屏障功能降降低；②幽幽門括約肌關關閉不全導致致十二指腸胃胃反流胃食管反流病病發(fā)病機制胃食管反流病病發(fā)病機制消化道動力異異常是GERD的重要發(fā)病機機制食管動力障礙礙食管廓清能力力降低胃動力障礙抗反流屏障功功能降低胃食管反流病病治療方案胃食管反流病病治療共識意意見GERD的治療包括以以下四個方面面改變生活方式式是GERD的基礎治療抑制胃酸分泌泌是目前治療GERD的主要措施聯(lián)用促動力藥藥物（抑酸藥物治治療效果不佳佳時聯(lián)合應用用促動力藥物物，特別是對對于伴有胃排排空延遲的患患者）手術與內(nèi)鏡治治療應綜合考慮，，慎重決定定胃食管反流病病治療方案胃食管反流病病治療共識意意見改變生活方式式：抬高床頭（頭頭高腳低，減減少反流）睡前3小時不再進食食（減少胃酸酸分泌）避免高脂肪食食物（減少胃胃酸分泌）戒煙酒（煙酒酒會降低食管管下段括約肌肌張力）減少攝入可以以降低食管下下段括約?。ǎ↙ES）壓力的食物物（如巧克力、、薄荷、咖啡啡、洋蔥、大大蒜）胃食管管反流流病治治療方方案胃食管管反流流病治治療共共識意意見抑制胃胃酸分分泌：：主流藥藥物：：質子子泵抑抑制劑劑（PPI），包包括奧奧美拉拉唑、、蘭索索拉唑唑、雷雷貝拉拉唑、、埃索索美拉拉唑、、泮托托拉唑唑基層用用藥：：H2受體拮拮抗劑劑（僅僅適用用于輕輕至中中度GERD治療）），包包括西西咪替替丁、、雷尼尼替丁丁、法法莫替替丁胃食管管反流流病治治療方方案胃食管管反流流病治治療共共識意意見聯(lián)用促促動力力藥物物：增強食食管動動力提高食食管廓廓清能能力增強胃胃腸動動力減少酸酸/膽汁反反流聯(lián)用促促動力力藥物物的目目的胃食管管反流流病治治療方方案胃食管管反流流病治治療共共識意意見手術與與內(nèi)鏡鏡治療療：腹腔鏡鏡下抗抗反流流手術術內(nèi)鏡縫縫合（（胃腔腔內(nèi)折折疊術術）對癥狀狀不典典型、、抑酸酸治療療效果果差的的患者者，手手術療療效通通常不不能達達到預預期目目標。。BE伴高度度不典典型增增生、、食管管嚴重重狹窄窄等并并發(fā)癥癥，可可考慮慮內(nèi)鏡鏡或手手術治治療胃食管管反流流病治治療方方案報警癥癥狀：：進行性性吞咽咽困難難，吞吞咽痛痛，體體重減減輕，，新出出現(xiàn)的的貧血血，嘔嘔血和和（或或）黑黑便，，胃癌癌和（（或））食管管癌家家族史史，長長期應應用非非甾體體類抗抗炎藥藥，胃胃癌高高發(fā)地地區(qū)年年齡40歲以上上者胃食管管反流流病小結：：單用新新絡納納有效效（NERD，輕癥癥）新絡納納+PPI優(yōu)于單單用PPI新絡納納有利利于PPI的快速速吸收收，提提高生生物利利用度度癥狀明明顯者者，加加用新新絡納納更加加必要要維持治治療階階段有有效（（單用用或聯(lián)聯(lián)合抑抑酸藥藥）功能性性消化化不良良定義消化不不良是是指一一組表表現(xiàn)為為上腹腹部疼疼痛或或燒灼灼感、、餐后后上腹腹飽脹脹和早早飽感感的癥癥候群群,可伴食食欲不不振、、噯氣氣、惡惡心或或嘔吐吐等。。病因分分類器質性性消化化不良良（organicdyspepsia,OD)功能性性消化化不良良（functionaldyspepsia,FD)功能能性性消消化化不不良良為什什么么叫叫功功能能性性消消化化不不良良？？有消消化化不不良良的的臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)無器器質質性性疾疾病病改改變變血生生化化和和內(nèi)內(nèi)鏡鏡等等檢檢查查無無異異常常發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)功能能性性消消化化不不良良發(fā)病病機機制制1.運動動功功能能障障礙礙2.內(nèi)臟臟高高敏敏感感性性3.胃酸酸分分泌泌4.幽門門螺螺桿桿菌菌感感染染5.精神神心心理理因因素素中華華醫(yī)醫(yī)學學會會消消化化病病學學分分會會胃胃腸腸動動力力學學組組中國國消消化化不不良良的的診診治治指指南南（（2007大連連））功能能性性消消化化不不良良1.運動動功功能能障障礙礙近端端胃胃適適應應性性舒舒張張功功能能受受損損，，順順應應性性下下降降移行行性性復復合合運運動動（（MMC）Ⅲ期出出現(xiàn)現(xiàn)次次數(shù)數(shù)減減少少MMCⅡⅡ期動力減減弱胃十二指指腸反流流胃排空延延緩功能性消消化不良良2.內(nèi)臟臟高敏感感性低于正常常閾值的的刺激即即可引起起反應或或不適正常人不不被感知知的生理理刺激在在疾病情情況下被被感知，，引起腹腹脹、不不適、早早飽等感知過敏敏、胃不不適過敏敏、疼痛痛過敏功能性消消化不良良3.胃酸酸分泌雖然FD患者基礎礎胃酸分分泌在正正常范圍圍，但刺刺激可引引起酸分分泌增加加，臨床床上患者者的酸相相關癥狀狀，如空空腹時上上腹部不不適或疼疼痛、進進食后減減輕以及及抑酸治治療有效效均提示示其癥狀狀與胃酸酸分泌相相關。功能性消消化不良良4.幽門門螺桿菌菌感染對Hp感染是否否是FD的發(fā)病因因素尚存存在爭議議，國內(nèi)內(nèi)學者的的共識意意見為Hp感染是慢慢性活動動性胃炎炎的主要要病因，，有消化化不良癥癥狀的Hp感染者可可歸屬FD的范疇。。功能性消消化不良良5.精神神心理因因素約半數(shù)以以上FD患者存在在精神心心理障礙礙，F(xiàn)D癥狀的嚴嚴重程度度與抑郁郁、焦慮慮和恐懼懼等有關關，因此此精神心心理因素素是FD發(fā)病的重重要因素素之一。。功能性消消化不良良功能性消消化不良良診斷標標準必須包括括1.以下1條或多條條：a.餐后飽脹脹不適；；b.早飽感；；c.上腹痛；；d.上腹燒灼灼感；2.并且沒有有可以解解釋上述述癥狀的的器質性性疾病的的證據(jù)功能性消消化不良良功能性消消化不良良診斷標標準功能性消消化不良良餐后不適適綜合征征（PDS）進食相關關性FD餐后飽脹脹不適早飽感上腹痛綜綜合征（（EPS）進食無關關性FD上腹痛上腹燒灼感感羅馬Ⅲ診斷標準功能性消化化不良功能性消化化不良診治治流程消化不良癥狀功能性消化不良(如果HP+，根除治療)器質性消化不良內(nèi)鏡70%進食相關性(PDS)進食無關(EPS)促動力藥物（新絡納）抑酸藥抑酸藥促動力藥物（新絡納）抗抑郁藥（博樂欣、舒肝解郁）慢性胃炎定義慢性胃炎系系指不同病病因引起的的各種慢性性胃粘膜炎炎性病變。。分類淺表性胃炎炎萎縮性胃炎炎肥厚性胃炎炎慢性