機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件訴訟要素表

機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件訴訟要素表機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件訴訟要素表機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件訴訟要素表機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件訴訟要素表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件訴訟要素表

填寫(xiě)提示1、為了幫助您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)益，特發(fā)本表。2、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容都是法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真閱讀，如實(shí)填寫(xiě)。3、由于本表針對(duì)所有機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件，其中有些項(xiàng)目可能與您的案件不符，您可以填寫(xiě)“無(wú)”；對(duì)于本表中未列項(xiàng)目，而您認(rèn)為需向法庭陳述的，可在本表“其他需要說(shuō)明的情況”中填寫(xiě)。4、您在本表中所填內(nèi)容屬于您依法向法院陳述的重要內(nèi)容，法院將會(huì)把本表的副本依法送達(dá)給對(duì)方當(dāng)事人。

一、事故發(fā)生概況：時(shí)

間：

地

點(diǎn)：

肇事車(chē)輛：

碰撞后果：

二、交警部門(mén)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果：

。三、受害人概況：姓名：出生年月：職業(yè)：戶(hù)籍性質(zhì)（農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)）：工作單位：月收入：經(jīng)常居住地：

；居住期間:

年

月

日至

年

月

日是否辦理臨時(shí)居住證:

其他：四、受害人家庭成員情況：姓名與受害人關(guān)系出生日期（年齡）職業(yè)

五、受害方已獲得賠償情況：醫(yī)藥費(fèi)：

其他：

六、同一事故中其他受害人情況:

。七、交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司名稱(chēng)：

。八、交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間：從

年

月

日至

年

月

日。九、商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司名稱(chēng)：

。十、商業(yè)險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間：從

年

月

日至

年

月

日。十一、商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)種類(lèi)和限額：

。十二、機(jī)動(dòng)車(chē)情況：機(jī)動(dòng)車(chē)使用人：

機(jī)動(dòng)車(chē)所有人：

機(jī)動(dòng)車(chē)實(shí)際控制人：

十三、過(guò)錯(cuò)情況：

。

十四、精神撫慰金是否在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍優(yōu)先主張:

。

十五、其他需要說(shuō)明的情況：

。

十六：損失計(jì)算表：項(xiàng)目金額及計(jì)算方式理由及依據(jù)參照標(biāo)準(zhǔn)財(cái)產(chǎn)損失原告：

以定損結(jié)論為依據(jù)被告：

醫(yī)療費(fèi)原告：

以醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、病歷和診斷為依據(jù)被告：

后續(xù)醫(yī)療費(fèi)

以醫(yī)療證明或鑒定意見(jiàn)為依據(jù)交通費(fèi)

以交通票據(jù)為依據(jù)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定護(hù)理費(fèi)

以護(hù)理人員實(shí)際工資或當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員平均工資為標(biāo)準(zhǔn)誤工費(fèi)

以誤工人員實(shí)際工資或同行業(yè)工資或省平均工資住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

殘疾賠償金

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村或城鎮(zhèn)）×賠償系數(shù)（10級(jí)10%、9級(jí)20%……）×年限城鎮(zhèn)：

元農(nóng)村：

元?dú)埣草o助器具費(fèi)

以鑒定意見(jiàn)為依據(jù)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村或城鎮(zhèn)）×賠償系數(shù)（10級(jí)10%、9級(jí)20%……）×被撫養(yǎng)年限÷?lián)狃B(yǎng)人數(shù)（累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出或農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出）城鎮(zhèn)：

元農(nóng)村：

元死亡賠償金

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村或城鎮(zhèn)）×20年城鎮(zhèn)：

元農(nóng)村：

元喪葬費(fèi)

元處理喪葬事宜人員住宿費(fèi)

以合理的住宿費(fèi)發(fā)票為依據(jù)精神撫慰金

結(jié)合傷殘等級(jí)、家庭情況和年齡等因素確