兒科重癥監(jiān)護(hù)

兒科重癥監(jiān)護(hù)一、概述急診醫(yī)療體系是由院前急救、醫(yī)院急診室、強(qiáng)化或?qū)？票O(jiān)護(hù)室三部分組成。設(shè)立強(qiáng)化或?qū)？票O(jiān)護(hù)的目的在于運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、床旁的現(xiàn)代診療技術(shù)，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段，對(duì)重癥病人實(shí)行集中的、全身的加強(qiáng)治療和護(hù)理，以挽救重癥病人的生命。收治對(duì)象：NICU出生-28天PICU29天到14歲(18歲)二、ICU的感染管理制度感染的原因因患兒危重，多臟器功能損害造成自我保護(hù)和抵抗力下降大量多種抗生素的使用侵襲性操作多，如人工氣道、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、導(dǎo)尿等患兒所患病種不同，感染部位不一樣，感染程度不一樣，將他們集中護(hù)理，也是造成感染的基本原因工作繁忙，多個(gè)病人的護(hù)理由一個(gè)護(hù)士連續(xù)完成感染管理制度限制人員流動(dòng)常規(guī)更衣、更鞋制度嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度禁止儀器、物品等共用盡量使用一次性醫(yī)療器械各種污物的處理保持室內(nèi)清潔定期執(zhí)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)洗手，在接觸病人、各種操作前后、護(hù)理兩個(gè)病人之間、處理大小便器后、進(jìn)入或離開病房前后均應(yīng)洗手ICU常用的監(jiān)護(hù)設(shè)備一、多功能監(jiān)護(hù)儀（一）監(jiān)護(hù)儀的分類按功能分「普通心電呼吸監(jiān)護(hù)儀I多功能監(jiān)護(hù)儀按病人種類分J新生兒（嬰兒型）監(jiān)護(hù)儀［成人型監(jiān)護(hù)儀按裝配位置分J床頭監(jiān)護(hù)儀［中心監(jiān)護(hù)儀（二）監(jiān)護(hù)儀的主要功能心電圖及心率數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)功能無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：可測(cè)定新生兒至成人的無創(chuàng)血壓，并有手動(dòng)、自動(dòng)、持續(xù)測(cè)量等功能經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)：有波形和數(shù)據(jù)呼吸的波形及數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)其他：如呼吸末CO2波形及數(shù)據(jù)，有創(chuàng)壓力的監(jiān)測(cè)，體溫（皮溫、肛溫）的監(jiān)測(cè)（三）心電監(jiān)測(cè)的操作步驟電極放置的部位：正電極（黃色）在左鎖骨下負(fù)電極（紅色）在右鎖骨下接地電極（綠色或黑色）在左腹或左大腿內(nèi)側(cè)選擇好部位后，清潔患兒皮膚，便于粘貼及信號(hào)接收調(diào)節(jié)相應(yīng)的報(bào)警限，選擇導(dǎo)聯(lián)（I、II、III），調(diào)節(jié)振幅大小，使圖像清晰常見的故障及排除：A“Leadoff”一般為①導(dǎo)聯(lián)線脫落，②須更換新的電極片B-心率超出報(bào)警范圍：不要盲目消除報(bào)警，應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生采取措施（四）經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)可監(jiān)測(cè)血氧飽和度和脈率探頭分為：指夾式、指套式、粘貼式三種注意事項(xiàng)：（1）避免陽光及室內(nèi)燈光直射（2）肢端溫度（3）觀察脈搏波形（4）指夾式、指套式探頭要經(jīng)常更換部位，以免壓傷（五）無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓注意事項(xiàng)：

1.2.3.4.5.選擇適當(dāng)?shù)男鋷нx擇合適的模式患兒是否哭鬧袖帶的松緊度持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)注意更換部位（一）分類］推注式輸液泵蠕動(dòng)式輸液泵（滾動(dòng)泵）二、輸液泵（二）常見故障1.2.3.4.5.（一）分類］推注式輸液泵蠕動(dòng)式輸液泵（滾動(dòng)泵）輸液管道內(nèi)有氣泡（常見于滾動(dòng)泵）（airinline）阻塞（occlusion）管路內(nèi)有回血低電壓（lowbattery）實(shí)際入量與輸液泵顯示參數(shù)不符預(yù)報(bào)警（pre-alarm）液體走空（empty）三、暖箱（一）分類「開放式暖箱］密閉式暖箱（二）使用注意事項(xiàng)暖箱在病室的位置：應(yīng)放置在避免空氣對(duì)流處避免放在陽光直射處避免接觸熱源（如暖氣）預(yù)熱：調(diào)節(jié)好預(yù)定溫度后，即可開機(jī)，箱型使用前預(yù)熱1-2小時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)型使用前預(yù)熱10分鐘皮膚電極位置：最常選用的部位是肝區(qū)部。注意：①電極不應(yīng)放在肢體上電極不能插入嬰兒直腸不應(yīng)將電極壓在嬰兒身體的下面使用開放輻射臺(tái)的嬰兒不能用被子包裹，以免影響熱量吸收。用微波保鮮膜覆蓋在開放輻射臺(tái)上，以減少水分丟失。（三）常見報(bào)警自動(dòng)調(diào)溫型暖箱電極溫度超過預(yù)定值溫度0.5°C即報(bào)警。四、人工呼吸機(jī)（一）機(jī)械通氣的途徑經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)氣管切開插管（二）人工呼吸機(jī)的分類定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力值（峰值）定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是根據(jù)時(shí)間參數(shù)混合型呼吸機(jī)：多為時(shí)間壓力切換（三）呼吸機(jī)的基本功能產(chǎn)生呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)力，調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣量，完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，并有呼氣時(shí)間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)，完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。（四）通氣方式間歇正壓通氣（IPPV）:是基本的通氣方式，是用機(jī)械呼吸完全代替自主呼吸。氣道持續(xù)正壓通氣（Cpap）：是一種輔助通氣方式，患兒有自主呼吸，可用鼻塞施行（Ncpap）。間歇指令通氣（IMV）：屬于部分控制性通氣，其呼吸頻率至少低于正常呼吸頻率的1/2，除呼吸機(jī)控制性通氣外，病人可自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）：是每次IMV通氣恰好發(fā)生在病人吸氣相。深呼吸或嘆息（Sign）呼氣末正壓通氣（PEEP）此方式不能單獨(dú)使用。PEEP即在呼氣相末，呼氣閥門不全開放，使呼氣終末氣道內(nèi)保持一定的壓力，即呼吸終末氣道壓力＞0，此壓力稱PEEP。PEEP可減少和防止呼氣末肺泡萎陷，有利于萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高氧合能力，糾正低氧。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救心臟呼吸驟停及保護(hù)恢復(fù)大腦功能的復(fù)蘇技術(shù)。主要用于復(fù)蘇后能維持較好的心、肺、腦功能及較長時(shí)間生存的病人。CPCR的目的是防止、救治突然的意外死亡，而不是延長已無意義的生命。心臟驟停：是指任何心臟病或非心臟病病人，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)心搏突然停止。呼吸驟停包括中摳性與梗阻性兩大類。心臟循環(huán)功能和肺的氣體交換功能是維持生命的基本條件。任何一個(gè)器官功能的衰竭都可迅速造成另一個(gè)器官的衰竭。循環(huán)停止后，貯存于腦及器官中的氧很快耗竭，通常20-30秒后即可致呼吸停止；呼吸停止后，儲(chǔ)存于肺及血液中的氧可繼續(xù)循環(huán)于腦和其他重要器官。心肺和（或）呼吸驟停均可導(dǎo)致腦損傷或腦死亡。完整的CPCR包括基本（基礎(chǔ)）生命支持（Basiclifesupport，BLS），加強(qiáng)（進(jìn)一步）生命支持（advancedcardiaclifesupport，ALS），延續(xù)（長程）生命支持（prolongedlifesupport，PLS）。BLS的主要目的是向心、腦及全身重要器官供氧；ALS主要是在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)恢復(fù)及保持自主呼吸及心跳；PLS重點(diǎn)是腦保護(hù)，腦復(fù)蘇及其他復(fù)蘇后疾病的防治。CPCR是一個(gè)連貫的、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)時(shí)期應(yīng)緊密結(jié)合，不間斷進(jìn)行。一、心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)（如何判斷心跳呼吸驟停）意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈（主要是頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失呼吸停止或抽搐樣呼吸瞳孔散大心音消失、微弱或進(jìn)行性心率下降（新生兒＜100次/分，嬰幼兒V80次/分，兒童＜60次/分=心電圖表現(xiàn)常為等電位線、室顫具有1、2兩點(diǎn)即可作為臨床診斷，立即進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。因?yàn)楹粑Ｖ钩Ｓ谛呐K驟停后20-30秒甚至更長時(shí)間后才發(fā)生；瞳孔散大常于停搏后45秒才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定，有的在心臟驟停后瞳孔根本不散大；心音的聽診常受到搶救時(shí)外界環(huán)境的影響，如嘈雜、緊張、技術(shù)水平等，不如摸大動(dòng)脈可靠，所以1、2兩點(diǎn)最重要。具體方法：意識(shí)的判斷：呼叫病人，無反應(yīng)者立即用手指掐壓人中穴，合谷穴約5秒鐘，如仍無反應(yīng)，可判為意識(shí)喪失。嬰幼兒對(duì)言語不能反應(yīng)，可用于拍擊其足跟部或指掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識(shí)。手指觸知病人喉結(jié)，再滑向一側(cè)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)即在此平面的喉結(jié)與胸鎖乳突肌前緣間的凹陷處。注意點(diǎn)：①不要同時(shí)觸摸兩側(cè)頸動(dòng)脈造成頭部供血中斷。②不要壓迫氣管，造成呼吸道阻塞。③檢查時(shí)間不要超過10秒。④頸部有創(chuàng)傷，嬰幼兒因頸部短，肥胖無法觸及，可觸摸股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。判斷呼吸停止與否：看胸廓有無起伏；聽診是否有呼吸音；可將面部貼近患者的鼻部，用面部感覺呼吸時(shí)的氣流。二、呼救：一且初步確定心跳驟停后，應(yīng)立即招呼周圍的人前來協(xié)助搶救。因?yàn)橐粋€(gè)人CPR不可能堅(jiān)持較長時(shí)間，且勞累后動(dòng)作易走樣。三、體位：正確的體位為仰臥位。病人平臥無扭曲，若病人在軟床上，應(yīng)在其身下墊以木板或特制木墊使之身下保持一堅(jiān)實(shí)的平面，頭部不得高于胸部平面。四、BLS基本措施主要為：A（airway）開放氣道，B（breathing）人工呼吸，C（circulation）建立人工循環(huán)，即心肺復(fù)蘇的A、B、C三步驟。（一）開放氣道（airway，A）造成上呼吸道阻塞的主要原因是舌后墜和呼吸道內(nèi)異物。先清除呼吸道異物（如嘔吐物，假牙等），吸出口、鼻腔分泌物。去枕，前額用力加壓，使頭后仰，提高頦部，保持氣道直而通暢。盡快插入胃管，以防嘔吐物進(jìn)入呼吸道。（二）人工呼吸：（breathing，B）口對(duì)口人工呼吸、口對(duì)鼻及口對(duì)口鼻人工呼吸最簡單，主要用于現(xiàn)場(chǎng)急救。簡易呼吸器人工呼吸插管后的人工控制呼吸有三種方法：簡易復(fù)蘇器、自制的氣囊、呼吸機(jī)（三）建立人工循環(huán)：（circulation，C）胸前區(qū)拳擊：鑒于心臟驟停多為室顫，有力拳擊可產(chǎn)生20-25J電流，在1分鐘內(nèi)易使心臟復(fù)跳。方法：從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊。但拳擊僅能1-2次，反復(fù)拳擊有損心肌。閉胸按壓法：（1）搶救者身體姿勢(shì)：雙臂應(yīng)繃直，肩、肘、腕關(guān)節(jié)應(yīng)呈一條直線，并與患兒胸胃平面呈直角，利用上身力量垂直向下用力按壓胸骨。雙手掌根重疊，手指交叉拈起，使手指脫離胸壁。（2）不同年齡小兒心臟按壓法：年齡1歲以內(nèi)1-7歲7歲以上脈搏觸診肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈頸動(dòng)脈按壓部位乳頭連線中點(diǎn)下一橫指下緣處的胸骨體上胸骨中下1/3胸骨中下1/3交界處按壓手法雙指按壓法（一只手的中指和無名指）新生兒可用環(huán)抱法（圍繞胸部用重疊的雙拇指下壓）單掌按壓法（一只手掌根部）雙手掌按壓法（雙手掌根部）按壓深度（cm）1.5-22.5-3.53.5-5按壓速度（次/分）至少100-20080-10080-100按壓/通氣比例5:15:15:1（3）注意：嬰兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，以防損傷肝臟。因搶救需要停止按壓時(shí)，不超過15秒。按壓至最低點(diǎn)應(yīng)有一明顯的停頓，垂直向下用力，不要左右擺動(dòng)，放松時(shí)，手掌根部不要離開胸骨按壓點(diǎn)。要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均恢復(fù)正常。五、ALS（一）藥物治療（drug，D）給藥途徑：心肺復(fù)蘇時(shí)給藥途徑影響藥物的作用速度，臨床多主張靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥。靜脈內(nèi)給藥：多采用上腔靜脈多位內(nèi)靜脈（如肘前靜脈）。手、腕及小腿部外周靜脈不理想。稀釋液以生理鹽水為宜，避免用糖水，以免加重心臟驟停后高血糖損害。應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好兩條以上，以減少關(guān)鍵時(shí)刻無靜脈可用的機(jī)會(huì)。首選時(shí)正中靜脈，股靜脈雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可不必間斷，也可為首選。氣管內(nèi)給藥：可將需用的藥物用生理鹽水（10ml以內(nèi)）稀釋后注入氣管。心內(nèi)注射：已基本廢棄。骨髓輸液：尤其在建立靜脈通路和氣管插管均未成功時(shí)。（4歲以下患兒適用）復(fù)蘇藥物：腎上腺素阿托品利多卡因納絡(luò)酮多巴胺碳酸氫鈉（二）心電監(jiān)測(cè)（E）（三）除顫（F）（非同步直流電除顫）心室顫動(dòng)是引起心臟驟停最常見的心律失常，而終止室顫最為迅速，最為有效的方法即為電除顫。電極板的選擇：嬰兒4.5cm（直徑）兒童8cm電極板的位置：一個(gè)電極放在胸骨右緣鎖骨下（或第2肋間處），另一個(gè)電極放在心尖部。能量的選擇：首次為2-3J（瓦秒/kg），無效時(shí)第2次以后4-5J/kg，如仍無效，（室顫或無脈搏的室速），可靜脈內(nèi)注入腎上腺素，利多卡因后再除顫，除顫5次以上考慮停止。六、PLS（一）一般措施維持循環(huán)功能，維持有效血壓維持呼吸功能，加強(qiáng)呼吸管理其他：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持理想體溫，監(jiān)測(cè)腎功能，營養(yǎng)支持等。（二）腦復(fù)蘇處理要點(diǎn)：有效心肺復(fù)蘇、避免低氧血癥改善腦組織的血液灌注降顱壓：脫水療法：20%甘露醇