兒科重癥監(jiān)護(hù)

兒科重癥監(jiān)護(hù)一、概述急診醫(yī)療體系是由院前急救、醫(yī)院急診室、強(qiáng)化或?qū)？票O(jiān)護(hù)室三部分組成。設(shè)立強(qiáng)化或?qū)？票O(jiān)護(hù)的目的在于運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、床旁的現(xiàn)代診療技術(shù)，嚴(yán)密的監(jiān)測手段，對重癥病人實行集中的、全身的加強(qiáng)治療和護(hù)理，以挽救重癥病人的生命。收治對象：NICU出生-28天PICU29天到14歲(18歲)二、ICU的感染管理制度感染的原因因患兒危重，多臟器功能損害造成自我保護(hù)和抵抗力下降大量多種抗生素的使用侵襲性操作多，如人工氣道、有創(chuàng)監(jiān)測、導(dǎo)尿等患兒所患病種不同，感染部位不一樣，感染程度不一樣，將他們集中護(hù)理，也是造成感染的基本原因工作繁忙，多個病人的護(hù)理由一個護(hù)士連續(xù)完成感染管理制度限制人員流動常規(guī)更衣、更鞋制度嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度禁止儀器、物品等共用盡量使用一次性醫(yī)療器械各種污物的處理保持室內(nèi)清潔定期執(zhí)行微生物學(xué)監(jiān)測洗手，在接觸病人、各種操作前后、護(hù)理兩個病人之間、處理大小便器后、進(jìn)入或離開病房前后均應(yīng)洗手ICU常用的監(jiān)護(hù)設(shè)備一、多功能監(jiān)護(hù)儀（一）監(jiān)護(hù)儀的分類按功能分「普通心電呼吸監(jiān)護(hù)儀I多功能監(jiān)護(hù)儀按病人種類分J新生兒（嬰兒型）監(jiān)護(hù)儀［成人型監(jiān)護(hù)儀按裝配位置分J床頭監(jiān)護(hù)儀［中心監(jiān)護(hù)儀（二）監(jiān)護(hù)儀的主要功能心電圖及心率數(shù)據(jù)監(jiān)測功能無創(chuàng)血壓監(jiān)測：可測定新生兒至成人的無創(chuàng)血壓，并有手動、自動、持續(xù)測量等功能經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測：有波形和數(shù)據(jù)呼吸的波形及數(shù)據(jù)監(jiān)測其他：如呼吸末CO2波形及數(shù)據(jù)，有創(chuàng)壓力的監(jiān)測，體溫（皮溫、肛溫）的監(jiān)測（三）心電監(jiān)測的操作步驟電極放置的部位：正電極（黃色）在左鎖骨下負(fù)電極（紅色）在右鎖骨下接地電極（綠色或黑色）在左腹或左大腿內(nèi)側(cè)選擇好部位后，清潔患兒皮膚，便于粘貼及信號接收調(diào)節(jié)相應(yīng)的報警限，選擇導(dǎo)聯(lián)（I、II、III），調(diào)節(jié)振幅大小，使圖像清晰常見的故障及排除：A“Leadoff”一般為①導(dǎo)聯(lián)線脫落，②須更換新的電極片B-心率超出報警范圍：不要盲目消除報警，應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)生采取措施（四）經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測可監(jiān)測血氧飽和度和脈率探頭分為：指夾式、指套式、粘貼式三種注意事項：（1）避免陽光及室內(nèi)燈光直射（2）肢端溫度（3）觀察脈搏波形（4）指夾式、指套式探頭要經(jīng)常更換部位，以免壓傷（五）無創(chuàng)血壓監(jiān)測可監(jiān)測收縮壓、舒張壓和平均動脈壓注意事項：

1.2.3.4.5.選擇適當(dāng)?shù)男鋷нx擇合適的模式患兒是否哭鬧袖帶的松緊度持續(xù)監(jiān)測時注意更換部位（一）分類］推注式輸液泵蠕動式輸液泵（滾動泵）二、輸液泵（二）常見故障1.2.3.4.5.（一）分類］推注式輸液泵蠕動式輸液泵（滾動泵）輸液管道內(nèi)有氣泡（常見于滾動泵）（airinline）阻塞（occlusion）管路內(nèi)有回血低電壓（lowbattery）實際入量與輸液泵顯示參數(shù)不符預(yù)報警（pre-alarm）液體走空（empty）三、暖箱（一）分類「開放式暖箱］密閉式暖箱（二）使用注意事項暖箱在病室的位置：應(yīng)放置在避免空氣對流處避免放在陽光直射處避免接觸熱源（如暖氣）預(yù)熱：調(diào)節(jié)好預(yù)定溫度后，即可開機(jī)，箱型使用前預(yù)熱1-2小時，自動調(diào)節(jié)型使用前預(yù)熱10分鐘皮膚電極位置：最常選用的部位是肝區(qū)部。注意：①電極不應(yīng)放在肢體上電極不能插入嬰兒直腸不應(yīng)將電極壓在嬰兒身體的下面使用開放輻射臺的嬰兒不能用被子包裹，以免影響熱量吸收。用微波保鮮膜覆蓋在開放輻射臺上，以減少水分丟失。（三）常見報警自動調(diào)溫型暖箱電極溫度超過預(yù)定值溫度0.5°C即報警。四、人工呼吸機(jī)（一）機(jī)械通氣的途徑經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)氣管切開插管（二）人工呼吸機(jī)的分類定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力值（峰值）定時型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是根據(jù)時間參數(shù)混合型呼吸機(jī)：多為時間壓力切換（三）呼吸機(jī)的基本功能產(chǎn)生呼吸機(jī)驅(qū)動力，調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣量，完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，并有呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)，完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。（四）通氣方式間歇正壓通氣（IPPV）:是基本的通氣方式，是用機(jī)械呼吸完全代替自主呼吸。氣道持續(xù)正壓通氣（Cpap）：是一種輔助通氣方式，患兒有自主呼吸，可用鼻塞施行（Ncpap）。間歇指令通氣（IMV）：屬于部分控制性通氣，其呼吸頻率至少低于正常呼吸頻率的1/2，除呼吸機(jī)控制性通氣外，病人可自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）：是每次IMV通氣恰好發(fā)生在病人吸氣相。深呼吸或嘆息（Sign）呼氣末正壓通氣（PEEP）此方式不能單獨(dú)使用。PEEP即在呼氣相末，呼氣閥門不全開放，使呼氣終末氣道內(nèi)保持一定的壓力，即呼吸終末氣道壓力＞0，此壓力稱PEEP。PEEP可減少和防止呼氣末肺泡萎陷，有利于萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，提高氧合能力，糾正低氧。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救心臟呼吸驟停及保護(hù)恢復(fù)大腦功能的復(fù)蘇技術(shù)。主要用于復(fù)蘇后能維持較好的心、肺、腦功能及較長時間生存的病人。CPCR的目的是防止、救治突然的意外死亡，而不是延長已無意義的生命。心臟驟停：是指任何心臟病或非心臟病病人，在未能估計到的時間內(nèi)心搏突然停止。呼吸驟停包括中摳性與梗阻性兩大類。心臟循環(huán)功能和肺的氣體交換功能是維持生命的基本條件。任何一個器官功能的衰竭都可迅速造成另一個器官的衰竭。循環(huán)停止后，貯存于腦及器官中的氧很快耗竭，通常20-30秒后即可致呼吸停止；呼吸停止后，儲存于肺及血液中的氧可繼續(xù)循環(huán)于腦和其他重要器官。心肺和（或）呼吸驟停均可導(dǎo)致腦損傷或腦死亡。完整的CPCR包括基本（基礎(chǔ)）生命支持（Basiclifesupport，BLS），加強(qiáng)（進(jìn)一步）生命支持（advancedcardiaclifesupport，ALS），延續(xù)（長程）生命支持（prolongedlifesupport，PLS）。BLS的主要目的是向心、腦及全身重要器官供氧；ALS主要是在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)恢復(fù)及保持自主呼吸及心跳；PLS重點是腦保護(hù)，腦復(fù)蘇及其他復(fù)蘇后疾病的防治。CPCR是一個連貫的、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個時期應(yīng)緊密結(jié)合，不間斷進(jìn)行。一、心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)（如何判斷心跳呼吸驟停）意識突然喪失大動脈（主要是頸動脈和股動脈）搏動消失呼吸停止或抽搐樣呼吸瞳孔散大心音消失、微弱或進(jìn)行性心率下降（新生兒＜100次/分，嬰幼兒V80次/分，兒童＜60次/分=心電圖表現(xiàn)常為等電位線、室顫具有1、2兩點即可作為臨床診斷，立即進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。因為呼吸停止常于心臟驟停后20-30秒甚至更長時間后才發(fā)生；瞳孔散大常于停搏后45秒才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定，有的在心臟驟停后瞳孔根本不散大；心音的聽診常受到搶救時外界環(huán)境的影響，如嘈雜、緊張、技術(shù)水平等，不如摸大動脈可靠，所以1、2兩點最重要。具體方法：意識的判斷：呼叫病人，無反應(yīng)者立即用手指掐壓人中穴，合谷穴約5秒鐘，如仍無反應(yīng)，可判為意識喪失。嬰幼兒對言語不能反應(yīng)，可用于拍擊其足跟部或指掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識。手指觸知病人喉結(jié)，再滑向一側(cè)，頸動脈搏動點即在此平面的喉結(jié)與胸鎖乳突肌前緣間的凹陷處。注意點：①不要同時觸摸兩側(cè)頸動脈造成頭部供血中斷。②不要壓迫氣管，造成呼吸道阻塞。③檢查時間不要超過10秒。④頸部有創(chuàng)傷，嬰幼兒因頸部短，肥胖無法觸及，可觸摸股動脈或肱動脈。判斷呼吸停止與否：看胸廓有無起伏；聽診是否有呼吸音；可將面部貼近患者的鼻部，用面部感覺呼吸時的氣流。二、呼救：一且初步確定心跳驟停后，應(yīng)立即招呼周圍的人前來協(xié)助搶救。因為一個人CPR不可能堅持較長時間，且勞累后動作易走樣。三、體位：正確的體位為仰臥位。病人平臥無扭曲，若病人在軟床上，應(yīng)在其身下墊以木板或特制木墊使之身下保持一堅實的平面，頭部不得高于胸部平面。四、BLS基本措施主要為：A（airway）開放氣道，B（breathing）人工呼吸，C（circulation）建立人工循環(huán)，即心肺復(fù)蘇的A、B、C三步驟。（一）開放氣道（airway，A）造成上呼吸道阻塞的主要原因是舌后墜和呼吸道內(nèi)異物。先清除呼吸道異物（如嘔吐物，假牙等），吸出口、鼻腔分泌物。去枕，前額用力加壓，使頭后仰，提高頦部，保持氣道直而通暢。盡快插入胃管，以防嘔吐物進(jìn)入呼吸道。（二）人工呼吸：（breathing，B）口對口人工呼吸、口對鼻及口對口鼻人工呼吸最簡單，主要用于現(xiàn)場急救。簡易呼吸器人工呼吸插管后的人工控制呼吸有三種方法：簡易復(fù)蘇器、自制的氣囊、呼吸機(jī)（三）建立人工循環(huán)：（circulation，C）胸前區(qū)拳擊：鑒于心臟驟停多為室顫，有力拳擊可產(chǎn)生20-25J電流，在1分鐘內(nèi)易使心臟復(fù)跳。方法：從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊。但拳擊僅能1-2次，反復(fù)拳擊有損心肌。閉胸按壓法：（1）搶救者身體姿勢：雙臂應(yīng)繃直，肩、肘、腕關(guān)節(jié)應(yīng)呈一條直線，并與患兒胸胃平面呈直角，利用上身力量垂直向下用力按壓胸骨。雙手掌根重疊，手指交叉拈起，使手指脫離胸壁。（2）不同年齡小兒心臟按壓法：年齡1歲以內(nèi)1-7歲7歲以上脈搏觸診肱動脈或股動脈頸動脈或股動脈頸動脈按壓部位乳頭連線中點下一橫指下緣處的胸骨體上胸骨中下1/3胸骨中下1/3交界處按壓手法雙指按壓法（一只手的中指和無名指）新生兒可用環(huán)抱法（圍繞胸部用重疊的雙拇指下壓）單掌按壓法（一只手掌根部）雙手掌按壓法（雙手掌根部）按壓深度（cm）1.5-22.5-3.53.5-5按壓速度（次/分）至少100-20080-10080-100按壓/通氣比例5:15:15:1（3）注意：嬰兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，以防損傷肝臟。因搶救需要停止按壓時，不超過15秒。按壓至最低點應(yīng)有一明顯的停頓，垂直向下用力，不要左右擺動，放松時，手掌根部不要離開胸骨按壓點。要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均恢復(fù)正常。五、ALS（一）藥物治療（drug，D）給藥途徑：心肺復(fù)蘇時給藥途徑影響藥物的作用速度，臨床多主張靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥。靜脈內(nèi)給藥：多采用上腔靜脈多位內(nèi)靜脈（如肘前靜脈）。手、腕及小腿部外周靜脈不理想。稀釋液以生理鹽水為宜，避免用糖水，以免加重心臟驟停后高血糖損害。應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好兩條以上，以減少關(guān)鍵時刻無靜脈可用的機(jī)會。首選時正中靜脈，股靜脈雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可不必間斷，也可為首選。氣管內(nèi)給藥：可將需用的藥物用生理鹽水（10ml以內(nèi)）稀釋后注入氣管。心內(nèi)注射：已基本廢棄。骨髓輸液：尤其在建立靜脈通路和氣管插管均未成功時。（4歲以下患兒適用）復(fù)蘇藥物：腎上腺素阿托品利多卡因納絡(luò)酮多巴胺碳酸氫鈉（二）心電監(jiān)測（E）（三）除顫（F）（非同步直流電除顫）心室顫動是引起心臟驟停最常見的心律失常，而終止室顫最為迅速，最為有效的方法即為電除顫。電極板的選擇：嬰兒4.5cm（直徑）兒童8cm電極板的位置：一個電極放在胸骨右緣鎖骨下（或第2肋間處），另一個電極放在心尖部。能量的選擇：首次為2-3J（瓦秒/kg），無效時第2次以后4-5J/kg，如仍無效，（室顫或無脈搏的室速），可靜脈內(nèi)注入腎上腺素，利多卡因后再除顫，除顫5次以上考慮停止。六、PLS（一）一般措施維持循環(huán)功能，維持有效血壓維持呼吸功能，加強(qiáng)呼吸管理其他：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持理想體溫，監(jiān)測腎功能，營養(yǎng)支持等。（二）腦復(fù)蘇處理要點：有效心肺復(fù)蘇、避免低氧血癥改善腦組織的血液灌注降顱壓：脫水療法：20%甘露醇