中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)課件

?中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)?

精要講解什么是用藥錯(cuò)誤？定義：藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。發(fā)生環(huán)節(jié)：處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測(cè)；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等。用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)和類型什么是藥物不良反應(yīng)（Adversedrugreaction,ADR）？定義：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。ADR和用藥錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致患者傷害，二者是藥物不良事件的重要組成部分。用藥錯(cuò)誤與ADR的區(qū)別用藥錯(cuò)誤ADR危害程度：輕-嚴(yán)重危害程度：輕-嚴(yán)重隱匿程度：高隱匿程度：低發(fā)生頻率：尚不明確發(fā)生頻率：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：高責(zé)任關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：低制度保障：無制度保障：有報(bào)告系統(tǒng)：尚不完善報(bào)告系統(tǒng)：較完善用藥錯(cuò)誤的分級(jí)根據(jù)用藥錯(cuò)誤造成后果的嚴(yán)重程度分為以下9級(jí)：A級(jí)：客觀環(huán)境或條件下可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者還未使用C級(jí)：患者已使用，但未造成傷害D級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施F級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者造成的傷害導(dǎo)致患者住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害H級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等）I級(jí)：導(dǎo)致患者死亡第一層級(jí)第二層級(jí)第三層級(jí)第四層級(jí)用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素用藥錯(cuò)誤管理流程環(huán)境設(shè)備人員藥品制度落實(shí)不夠監(jiān)管不到位監(jiān)測(cè)網(wǎng)不統(tǒng)一無安全的用藥文化環(huán)節(jié)間缺乏有效溝通從處方到用藥過程中的系統(tǒng)信息錯(cuò)誤工作環(huán)境欠佳工作環(huán)境狹小，藥品擺放混亂信息系統(tǒng)落后設(shè)備老化，易出故障新型設(shè)備應(yīng)用不熟練知識(shí)不足未遵守制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)欠缺人力資源不足藥品名稱、標(biāo)簽等外觀、