醫(yī)學(xué)院正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物課件

正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物心衰的病理生理北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物心衰的病理生理心衰基礎(chǔ)心衰基礎(chǔ)心衰的病理生理前向射血減少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水腫（LVEDP、PCWP）體V系統(tǒng)瘀血水腫（CVP）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活SNS、RAAS和細胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）心衰的病理生理前向射血減少心衰-病因心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起，主要病因有：高血壓冠心病心肌梗死后原發(fā)性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人患冠狀動脈疾病，75%有高血壓心衰-病因心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超過70歲患病率>10%只有50的心衰病人能活過4年由于人口老齡化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不斷增加是老年人住院的主要原因心臟病專家從全科醫(yī)生接收的心衰患者中，大約50最初被誤診心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超過70歲患病率>慢性心力衰竭分級方法（美國指南）階段A有心力衰竭危險，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒有心力衰竭癥狀階段C有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D終末期病人需要特殊治療慢性心力衰竭分級方法（美國指南）階段A心力衰竭的類型急性和慢性收縮性(EF40%or35%)和舒張性左心、右心和全心(左房壓高于12mmHg;右房高于6mmHg；兩個心房均高于上述數(shù)值)心房和心室低排血量和高排血量代償性和失代償性心力衰竭的類型急性和慢性心衰與心功能不全心衰（heartfailure）：SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart?心功能不全（cardiacdysfunction）AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart?心衰與心功能不全心衰（heartfailure）：心臟應(yīng)力導(dǎo)致心肌（臟）損傷心臟肌鈣蛋白心功能改變BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困難EF）心臟應(yīng)力導(dǎo)致心?。ㄅK）損傷心衰的診斷心衰的診斷心衰面臨的挑戰(zhàn)一半誤診一半漏診一半不適當(dāng)治療治療過度治療不足治療延遲心衰面臨的挑戰(zhàn)一半誤診心衰的診斷病史危險因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體檢ECG病因主觀解釋，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化胸片超聲心動心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP（BNP）客觀心衰的診斷病史危險因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體心衰的誤診和漏診誤診呼吸困難水腫漏診早期心功能不全舒張功能不全心衰的誤診和漏診誤診BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用心衰/心功能不全的生化標(biāo)志物高度敏感和特異高度穩(wěn)定簡易和快速檢測系統(tǒng)低成本可重復(fù)性心衰/心功能不全的生化標(biāo)志物高度敏感和特異腦型利鈉肽（BNP）Brain-typeNatriureticPeptide腦型利鈉肽（腦鈉肽）心臟（心?。?yīng)激、損傷和負荷增加的標(biāo)志物心臟功能（心衰）的唯一客觀指標(biāo)腦型利鈉肽（BNP）Brain-typeNatriuret心肌細胞pre-proBNP血液信號序列proBNPNT-proBNPBNP-26氨基酸108-26-1110817677108NTproBNP的生物化學(xué)由proBNP裂解為NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端腦鈉肽前體心肌細胞pre-proBNP血液信號序列proBNP影響B(tài)NP表達和分泌的因素心肌細胞的伸長，容量負荷增加心肌缺血（不穩(wěn)定性心絞痛時BNP增高）心肌壞死（心肌梗死）一些細胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）影響B(tài)NP表達和分泌的因素心肌細胞的伸長，容量負荷增加BNP的生理功能促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）BNP的生理功能促進尿鈉排泄和利尿作用NT-proBNP與心功能不全心衰標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物心功能標(biāo)志物NT-proBNP與心功能不全心衰標(biāo)志物NT-proBNP診斷急性心衰NT-proBNP診斷急性心衰NT-proBNP在急診的應(yīng)用急性心衰的診斷排除心衰呼吸困難的鑒別診斷NT-proBNP在急診的應(yīng)用急性心衰的診斷急性心衰的診斷流程對于急性心衰的診斷，臨床對于有呼吸困難者應(yīng)首先了解病史和進行體檢，然后進行心電圖、X線胸片和NT-proBNP檢查如果NT-proBNP低于300pg/ml，則排除心衰的診斷如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之間，應(yīng)考慮年齡因素對診斷界值（cutoffvalue）的影響如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的診斷基本成立急性心衰的診斷流程對于急性心衰的診斷，臨床對于有呼吸困難者應(yīng)急診室心衰的診斷流程急診室心衰的診斷流程急性心衰診斷的年齡分層界值急性心衰診斷的年齡分層界值BNP(NT-proBNP)與慢性心衰BNP(NT-proBNP)與慢性心衰制造商推薦125/450pg/ml作為慢性心衰的切點125pg/ml針對年齡<75歲病人99.7%敏感性51.7%特異性99.6%NPV450pg/ml針對年齡≥75歲病人99.0%敏感性33.0%特異性89.7%NPVNT-proBNP診斷慢性心衰切點制造商推薦125/450pg/ml作為慢性心衰的切點NT-BNPTimeSinceRandomization(months)SurvivalProbability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)<4141-9798-238>238%MortalityAnandetal.Circulation,2003;107:1278BNPandPrognosisintheVal-HEFTstudy5000subjectsLVEF<40%NYHAII-IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlaceboBNPTimeSinceRandomization(mSerialBNPTestingandPrognosisValHEFTstudy,Latinietal,AmJMed2006;70:23-30Mortalityat24months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370lowlowhighlowlowhighhighhighBaseline4-MonthsSerialBNPTestingandPrognosEventFreeSurvival%160012008004000100806040HeartFailure&/orDeath???ns****DaysEventFreeSurvival%160012008-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP<0.001P=0.006P<0.001*Leastsquaresmeanchange±SEM.BNP(pg/ml)LatiniR.Circulation2002纈沙坦治療對BNP的影響-50-250255041224MonthsValsarta

Changesinplasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)(expressedonalogscale)frombaselinetothreeandsixmonthsintheplaceboandspironolactonegroups.RousseauMF.JACC2002嚴重心力衰竭中螺內(nèi)酯改善神經(jīng)激素水平ChangesinplasmalevelsofNT-proBNP（BNP）與急性冠狀動脈綜合征BNP與缺血相關(guān)NT-proBNP（BNP）與急性冠狀動脈綜合征BNP與缺血Patientswithnon-STelevationACS

NT-proBNPaddssubstantialinformationto

TIMIriskscoreandACC/AHAclassificationBazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7Patientswithnon-STelevationNT-proBNPaspredictorofshort-term

outcomeinpatientswithACS:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110AssociationbetweenbaselineNT-proBNPandcardiac

eventrateduring30daysoffollowup(n=1392)<250pg/ml>250pg/mlNT-proBNPaspredictorofshorDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110DespitelowNT-proBNPlevelsonadmission(baseline<250pg/ml),anincreaseinNT-proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcomeDynamicriskassessmentinpatDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110InpatientswithhighNT-proBNPlevelsonadmission(baseline>250pg/ml),rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days.PatientswithconsistentlyhighNT-proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacriskDynamicriskassessmentinpatNT-ProBNPandEarlyInvasiveStrategyGUSTOIVstudy,Jamesetal,AHA2004NT-ProBNPandEarlyInvasiveSNT-proBNP、肌鈣蛋白T與ACS患者血管重建的效果JamesSK,GUSTO-IVsubstudy.JACC.2006NT-proBNP、肌鈣蛋白T與ACS患者血管重建的效果JaNT-proBNP（BNP）小結(jié)NT-proBNP（BNP）小結(jié)BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（心臟原因）心衰舒張功能不全急性冠狀動脈綜合征高血壓伴左室肥厚瓣膜性心臟病(主動脈縮窄，二尖瓣返流)房顫炎癥性心臟疾病BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（心臟原因）心衰BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（非心臟原因）急性肺栓塞肺動脈高壓（原發(fā)性或者繼發(fā)性）膿毒血癥（可能由于組織低氧或者繼發(fā)心肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性腎功能衰竭腹水性肝硬化BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（非心臟原因）急性BNP在急診室的臨床應(yīng)用急性心衰的診斷和排除診斷心源性與肺原性呼吸困難的鑒別診斷心源性與肺原性水腫的鑒別診斷BNP在急診室的臨床應(yīng)用急性心衰的診斷和排除診斷BNP在心力衰竭的臨床應(yīng)用心功能不全的早期診斷（還未出現(xiàn)血液動力學(xué)變化）心力衰竭的排除診斷（高的陰性預(yù)測值）心力衰竭的危險分層心力衰竭的治療決策心力衰竭治療效果的評估BNP在心力衰竭的臨床應(yīng)用心功能不全的早期診斷（還未出現(xiàn)血液BNP在ACS的臨床應(yīng)用對NSTE-ACS、介入治療等患者進行危險分層(可與TroponinT聯(lián)合檢測)和治療決策AMI后采取個性化的恢復(fù)措施ACS病人中遠期預(yù)后的判斷BNP在ACS的臨床應(yīng)用對NSTE-ACS、介入治療等患者進BNP的臨床應(yīng)用心臟移植術(shù)的指征BNP可能對確定哪些病人需要安裝ICD有幫助各種心臟相關(guān)因素心臟功能的評價識別藥物的心臟毒性作用(如腫瘤和精神病治療時)BNP的臨床應(yīng)用心臟移植術(shù)的指征BNP潛在的臨床應(yīng)用在一般人群，NT-proBNP具有很強的死亡和心衰預(yù)測價值，可以使用NT-proBNP對高危人群進行危險評估在老年人，NT-proBNP是預(yù)測一般人群將來發(fā)生死亡強有力的標(biāo)志物NT-proBNP升高可以預(yù)測高血壓患者發(fā)生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性在50-89歲的一般人群，NT-proBNP比CRP更能預(yù)測死亡和發(fā)生第一次心血管事件可能性BNP潛在的臨床應(yīng)用在一般人群，NT-proBNP具有很強的BNP潛在的臨床應(yīng)用慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險分層NT-proBNP被用作手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險評估，術(shù)后危險分層，和作為手術(shù)患者許多治療決策的重要依據(jù)對于先天性心臟病、瓣膜病手術(shù)時機的掌握，NT-proBNP也許會成為一個新的參考依據(jù)有觀察顯示，房顫患者增高的NT-proBNP水平與將來發(fā)生腦卒中的可能性相關(guān)BNP潛在的臨床應(yīng)用慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險分層正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物心衰的病理生理北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物心衰的病理生理心衰基礎(chǔ)心衰基礎(chǔ)心衰的病理生理前向射血減少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水腫（LVEDP、PCWP）體V系統(tǒng)瘀血水腫（CVP）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活SNS、RAAS和細胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）心衰的病理生理前向射血減少心衰-病因心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起，主要病因有：高血壓冠心病心肌梗死后原發(fā)性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人患冠狀動脈疾病，75%有高血壓心衰-病因心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超過70歲患病率>10%只有50的心衰病人能活過4年由于人口老齡化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不斷增加是老年人住院的主要原因心臟病專家從全科醫(yī)生接收的心衰患者中，大約50最初被誤診心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超過70歲患病率>慢性心力衰竭分級方法（美國指南）階段A有心力衰竭危險，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒有心力衰竭癥狀階段C有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D終末期病人需要特殊治療慢性心力衰竭分級方法（美國指南）階段A心力衰竭的類型急性和慢性收縮性(EF40%or35%)和舒張性左心、右心和全心(左房壓高于12mmHg;右房高于6mmHg；兩個心房均高于上述數(shù)值)心房和心室低排血量和高排血量代償性和失代償性心力衰竭的類型急性和慢性心衰與心功能不全心衰（heartfailure）：SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart?心功能不全（cardiacdysfunction）AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart?心衰與心功能不全心衰（heartfailure）：心臟應(yīng)力導(dǎo)致心肌（臟）損傷心臟肌鈣蛋白心功能改變BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困難EF）心臟應(yīng)力導(dǎo)致心?。ㄅK）損傷心衰的診斷心衰的診斷心衰面臨的挑戰(zhàn)一半誤診一半漏診一半不適當(dāng)治療治療過度治療不足治療延遲心衰面臨的挑戰(zhàn)一半誤診心衰的診斷病史危險因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體檢ECG病因主觀解釋，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化胸片超聲心動心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP（BNP）客觀心衰的診斷病史危險因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體心衰的誤診和漏診誤診呼吸困難水腫漏診早期心功能不全舒張功能不全心衰的誤診和漏診誤診BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用心衰/心功能不全的生化標(biāo)志物高度敏感和特異高度穩(wěn)定簡易和快速檢測系統(tǒng)低成本可重復(fù)性心衰/心功能不全的生化標(biāo)志物高度敏感和特異腦型利鈉肽（BNP）Brain-typeNatriureticPeptide腦型利鈉肽（腦鈉肽）心臟（心?。?yīng)激、損傷和負荷增加的標(biāo)志物心臟功能（心衰）的唯一客觀指標(biāo)腦型利鈉肽（BNP）Brain-typeNatriuret心肌細胞pre-proBNP血液信號序列proBNPNT-proBNPBNP-26氨基酸108-26-1110817677108NTproBNP的生物化學(xué)由proBNP裂解為NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端腦鈉肽前體心肌細胞pre-proBNP血液信號序列proBNP影響B(tài)NP表達和分泌的因素心肌細胞的伸長，容量負荷增加心肌缺血（不穩(wěn)定性心絞痛時BNP增高）心肌壞死（心肌梗死）一些細胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）影響B(tài)NP表達和分泌的因素心肌細胞的伸長，容量負荷增加BNP的生理功能促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）BNP的生理功能促進尿鈉排泄和利尿作用NT-proBNP與心功能不全心衰標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物心功能標(biāo)志物NT-proBNP與心功能不全心衰標(biāo)志物NT-proBNP診斷急性心衰NT-proBNP診斷急性心衰NT-proBNP在急診的應(yīng)用急性心衰的診斷排除心衰呼吸困難的鑒別診斷NT-proBNP在急診的應(yīng)用急性心衰的診斷急性心衰的診斷流程對于急性心衰的診斷，臨床對于有呼吸困難者應(yīng)首先了解病史和進行體檢，然后進行心電圖、X線胸片和NT-proBNP檢查如果NT-proBNP低于300pg/ml，則排除心衰的診斷如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之間，應(yīng)考慮年齡因素對診斷界值（cutoffvalue）的影響如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的診斷基本成立急性心衰的診斷流程對于急性心衰的診斷，臨床對于有呼吸困難者應(yīng)急診室心衰的診斷流程急診室心衰的診斷流程急性心衰診斷的年齡分層界值急性心衰診斷的年齡分層界值BNP(NT-proBNP)與慢性心衰BNP(NT-proBNP)與慢性心衰制造商推薦125/450pg/ml作為慢性心衰的切點125pg/ml針對年齡<75歲病人99.7%敏感性51.7%特異性99.6%NPV450pg/ml針對年齡≥75歲病人99.0%敏感性33.0%特異性89.7%NPVNT-proBNP診斷慢性心衰切點制造商推薦125/450pg/ml作為慢性心衰的切點NT-BNPTimeSinceRandomization(months)SurvivalProbability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)<4141-9798-238>238%MortalityAnandetal.Circulation,2003;107:1278BNPandPrognosisintheVal-HEFTstudy5000subjectsLVEF<40%NYHAII-IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlaceboBNPTimeSinceRandomization(mSerialBNPTestingandPrognosisValHEFTstudy,Latinietal,AmJMed2006;70:23-30Mortalityat24months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370lowlowhighlowlowhighhighhighBaseline4-MonthsSerialBNPTestingandPrognosEventFreeSurvival%160012008004000100806040HeartFailure&/orDeath???ns****DaysEventFreeSurvival%160012008-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP<0.001P=0.006P<0.001*Leastsquaresmeanchange±SEM.BNP(pg/ml)LatiniR.Circulation2002纈沙坦治療對BNP的影響-50-250255041224MonthsValsarta

Changesinplasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)(expressedonalogscale)frombaselinetothreeandsixmonthsintheplaceboandspironolactonegroups.RousseauMF.JACC2002嚴重心力衰竭中螺內(nèi)酯改善神經(jīng)激素水平ChangesinplasmalevelsofNT-proBNP（BNP）與急性冠狀動脈綜合征BNP與缺血相關(guān)NT-proBNP（BNP）與急性冠狀動脈綜合征BNP與缺血Patientswithnon-STelevationACS

NT-proBNPaddssubstantialinformationto

TIMIriskscoreandACC/AHAclassificationBazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7Patientswithnon-STelevationNT-proBNPaspredictorofshort-term

outcomeinpatientswithACS:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110AssociationbetweenbaselineNT-proBNPandcardiac

eventrateduring30daysoffollowup(n=1392)<250pg/ml>250pg/mlNT-proBNPaspredictorofshorDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110DespitelowNT-proBNPlevelsonadmission(baseline<250pg/ml),anincreaseinNT-proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcomeDynamicriskassessmentinpatDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110InpatientswithhighNT-proBNPlevelsonadmission(baseline>250pg/ml),rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days.PatientswithconsistentlyhighNT-proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacriskDynamicriskassessmentinpatNT-ProBNPandEarlyInvasiveStrategyGUSTOIVstudy,Jamesetal,AHA2004NT-Pro