最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件

系統(tǒng)評價、Meta-分析方法提要

及結(jié)果解釋

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心系統(tǒng)評價、Meta-分析方法提要

及結(jié)果解釋一、系統(tǒng)評價Meta-分析的概念與作用(一)系統(tǒng)評價的概念(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價的意義

一、系統(tǒng)評價Meta-分析的概念與作用(一)系統(tǒng)評價的概(一)概念：

1、什么是系統(tǒng)評價？

稱Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000(一)概念：

1、什么是系統(tǒng)評價？稱Systemati

什么是系統(tǒng)評價？全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有納入的研究逐個進行嚴(yán)格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價

必要時進行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)提供盡可能減少偏倚，接近真實的科學(xué)證據(jù)什么是系統(tǒng)評價？2、什么是Meta-分析？1.廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目前普遍采用的定義)

“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”

--DavidSackett等2000

用定量的統(tǒng)計學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

2.狹義：一種定量合成的統(tǒng)計分析方法2、什么是Meta-分析？1.廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目3、什么是Cochrane系統(tǒng)評價？

是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評價，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng))上。

3、什么是Cochrane系統(tǒng)評價？是CochCochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價資料收集 較全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 較完善 不一定完善方法學(xué) 較規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochra目前經(jīng)常交叉使用的名詞

1)Systematicreview系統(tǒng)評價

(日趨規(guī)范的用法)2)Meta-分析（薈萃分析、匯總分析）

3)Overview

4)Systematicoverview5)Poolingproject目前經(jīng)常交叉使用的名詞(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義有助于：會做系統(tǒng)評價/Meta-分析會看懂和使用系統(tǒng)評價/Meta-分析結(jié)果會鑒別證據(jù)和研究結(jié)果的真?zhèn)渭翱煽啃詴O(shè)計臨床試驗會做衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義有助于：(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義經(jīng)驗：參加臨床試驗系統(tǒng)評價/Meta-分析自己更好地設(shè)計并實施臨床試驗衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)卒中前瞻性登記，隊列研究卒中指南制定(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義經(jīng)驗：

Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表隨時更新

Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)

幫助臨床決策，解決病人的問題

采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)

Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮做系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需臨床專業(yè)知識及研究能力嚴(yán)格評價：需臨床流行病學(xué)知識

統(tǒng)計分析：需統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)

結(jié)果解釋：需臨床專業(yè)及研究能力，客觀，理性基本原則與原始臨床試驗的設(shè)計類似，原始試驗以人為研究對象及單位，系統(tǒng)評價以單個的臨床研究論文為研究對象及單位做系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需臨床專業(yè)知識及研究能力二、系統(tǒng)評價方法和步驟提出問題：臨床重要并可行的問題背景和目的：國內(nèi)外現(xiàn)狀、研究問題的重要性納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)制定資料收集策略：盡可能全面提取每個研究的資料：基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果評價每個臨床研究的質(zhì)量分析資料：統(tǒng)計處理、Meta-分析圖表得出結(jié)果結(jié)果解釋（討論）：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論二、系統(tǒng)評價方法和步驟提出問題：臨床重要并可行的問題（一）收集臨床研究

(locatingstudies)根據(jù)計劃書制定的檢索策略進行檢索盡可能地全面和系統(tǒng)注意包括發(fā)表和未發(fā)表的研究及以各種語言發(fā)表的研究（一）收集臨床研究

(locatingstudies)根據(jù)（二）研究的選擇和納入

(selectingstudies)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究可分為三步實施：1根據(jù)題目、摘要初篩，選出可能合格者2閱讀全文，納入肯定合格者3不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，補充資料（二）研究的選擇和納入

(selectingstudiesRetrievefulltextExcludeNotsureIncludeExcludeIncludeExclude閱讀標(biāo)題和摘要排除可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者對照納入標(biāo)準(zhǔn)排除不肯定合格者納入排除補充信息納入收集臨床試驗閱讀全文RetrievefulltextExcludeNots（三）單個試驗質(zhì)量評價要點1、是否描述了隨機分組的方法？隱藏是否充分？根據(jù)生日或住院號順序分組不是真正的隨機分組

2、盲法采用？治療實施者、患者、療效評價者

3、脫失、退出及失訪情況，是否可進行意向處理分析?意向處理分析(ITT)：不論試驗過程中病人是否依從所分配的治療方案、是否退出或最后是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)最初分組時病人所在的組別進行結(jié)果分析，而不是根據(jù)后來實際所在的組別或?qū)⑼顺龅牟∪伺懦ㄈ﹩蝹€試驗質(zhì)量評價要點1、是否描述了隨機分組的方法？隱藏（四）資料提取

設(shè)計資料提取表格提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗名稱、作者、出處等)質(zhì)量資料(隱藏、盲法、隨訪等)基線資料(年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等)干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等)（四）資料提取設(shè)計資料提取表格（五）資料分析定性分析：將納入試驗的情況進行描述

定量合成：當(dāng)資料適當(dāng)時采用Meta-分析方法

系統(tǒng)評價不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系統(tǒng)收集證據(jù)及質(zhì)量評價（五）資料分析定性分析：將納入試驗的情況進行描述

1、Meta-分析的統(tǒng)計方法及選擇（1）異質(zhì)性檢驗：了解各研究結(jié)果合并的合理性無顯著異質(zhì)性：固定效應(yīng)模型有顯著異質(zhì)性：隨機效應(yīng)模型或不合并結(jié)果（2）對各研究結(jié)果的統(tǒng)計量(RR，OR,WMD，SMD等)進行合并，計算其可信區(qū)間，判斷有無統(tǒng)計學(xué)意義的差異分類資料：用RR、OR等連續(xù)性資料：用均數(shù)差(meandifference)（3）用森林圖展示結(jié)果1、Meta-分析的統(tǒng)計方法及選擇（1）異質(zhì)性檢驗：了解各研（1）異質(zhì)性檢驗及意義了解合并各單個研究的結(jié)果是否合理？理論上各單個研究結(jié)果應(yīng)該是相同的-合并才合理實際上不可能完全相同（機遇的作用），但差異不應(yīng)該有統(tǒng)計學(xué)的顯著性如果各試驗結(jié)果之間差異有顯著性，應(yīng)該了解原因進行相應(yīng)處理各試驗治療效果一致則支持這可能是真正的效果（1）異質(zhì)性檢驗及意義了解合并各單個研究的結(jié)果是否合理？異質(zhì)性的識別1)、通過圖表各研究的可信區(qū)間重疊越多，同質(zhì)性越好各研究的可信區(qū)間重疊越少，異質(zhì)性越明顯

不重疊者異質(zhì)性有顯著性差異

異質(zhì)性的識別1)、通過圖表最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件

2)通過統(tǒng)計檢驗識別異質(zhì)性同質(zhì)性好時，Q值應(yīng)該與自由度為K-1的2值（Chi-square）一致(K為研究的數(shù)目)，將2值作為Q值看Q（2）值越大提示異質(zhì)性越大Q（2）值大于自由度(K-1)，提示存在異質(zhì)性2)通過統(tǒng)計檢驗識別異質(zhì)性最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件異質(zhì)性的處理：解釋：亞組分析、Meta-回歸不進行結(jié)果的定量合并：只做定性的描述分析忽略：采用固定相應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)說明原因：采用隨機相應(yīng)模型(randomeffectsmodel)異質(zhì)性的處理：2、各研究統(tǒng)計量的合并效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好在Cochrane評價組指導(dǎo)下選擇

（1）分類資料的Meta-分析：每個病人的結(jié)局只能是兩種可能性之一，如生與死，痛或不痛，吸煙與不吸煙等怎樣選擇反應(yīng)效果的統(tǒng)計量(OR，RR，RD)？取決于我們希望從綜合的統(tǒng)計量中得到什么信息：從交流的意義上看？從效果指標(biāo)間的一致性來看？從數(shù)學(xué)特性上來看？2、各研究統(tǒng)計量的合并效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好在Cochrane

分類資料效應(yīng)指標(biāo)選擇分類資料一般來說，可選擇相對危險度(RR)如果事件發(fā)生率很低，OR與RR相似，可代替RROR和RR是相對指標(biāo)，用于各單個試驗結(jié)果的合并RD是絕對指標(biāo)，適用于將研究結(jié)果用于臨床實踐時，NNT是結(jié)果的再表達(dá),更易理解做系統(tǒng)評價時最好相對指標(biāo)和絕對指標(biāo)都用分類資料效應(yīng)指標(biāo)選擇（2）連續(xù)性資料的Meta-分析如血壓、身高等資料

需正態(tài)分布

偏態(tài)分布，中位數(shù)等不適合所有試驗的測量單位相同時選權(quán)重的均數(shù)差(WMD)各試驗測量單位不同時選標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差(SMD)

方法學(xué)不及分類資料成熟（2）連續(xù)性資料的Meta-分析3、用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果一條短橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精確、越肯定

中線代表OR=1最下方的棱型符號代表所納入試驗的綜合結(jié)果

短橫線/棱型符號與中線接觸或相交示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對不利結(jié)局，短橫線在中線左邊示有效，在右邊示無效，對有利結(jié)局則相反。3、用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果一條短橫線代表一個試可信區(qū)間(ConfidenceintervalCI)真值可能存在的范圍，反映結(jié)果的精確性

范圍越寬，橫線越長，說明樣本量小，結(jié)論不精確可靠

范圍越窄，橫線越短，說明樣本量大，結(jié)論較精確可靠可信區(qū)間(ConfidenceintervalCI)真3535最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件

六、結(jié)果解釋(討論)對同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋，容易誤導(dǎo)

亞組分析發(fā)表偏倚敏感性分析其他六、結(jié)果解釋(討論)對同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋（一）亞組分析：對結(jié)果異質(zhì)性的解釋當(dāng)各研究間結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義時：可進行亞組分析，了解是否某亞組病人(老年或青年組)，或某劑量更有效

進行Meta-回歸，了解某因素是否與治療效果有關(guān)

應(yīng)事先在計劃書中確定那些因素可能造成異質(zhì)性，并將進行亞組分析若事后亞組分析則應(yīng)說明：其結(jié)果最多只是假說的產(chǎn)生，甚至這種假說的產(chǎn)生也是危險的還要考慮這種異質(zhì)性是否科學(xué)合理（機遇1/20）（一）亞組分析：對結(jié)果異質(zhì)性的解釋

（二）發(fā)表偏倚當(dāng)結(jié)果陽性并有統(tǒng)計學(xué)意義時，應(yīng)解釋結(jié)果是否受發(fā)表偏倚的影響

陽性結(jié)果文章比陰性結(jié)果文章容易發(fā)表

小樣本試驗顯示戲劇性結(jié)果時容易發(fā)表

對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響：使其結(jié)果不真實，造成對臨床實踐的錯誤導(dǎo)向

不發(fā)表陰性結(jié)果是對病人不負(fù)責(zé)任

（二）發(fā)表偏倚當(dāng)結(jié)果陽性并有統(tǒng)計學(xué)意義時，應(yīng)解釋結(jié)果是發(fā)表偏倚的問題JohnsHopkins醫(yī)院737個研究的隨訪發(fā)現(xiàn)：投出發(fā)表的陽性結(jié)果研究數(shù)是陰性結(jié)果的研究的2.5倍

(Dickersin,JAMA,1992)

評價方法：漏斗圖(FunnelPlots)分析發(fā)表偏倚失安全數(shù)(failsafenumber)：需多少個陰性試驗?zāi)苁菇Y(jié)果逆轉(zhuǎn)發(fā)表偏倚的問題JohnsHopkins醫(yī)院737個研究的PublicationBias:UseofFunnelPlotsLogOddsRatioStreptokinaseformyocardialinfarctionPrecisionPublicationBias:UseofFunnePublicationBias:UseofFunnelPlotsPublicationBias:UseofFunne中外針灸試驗對比陽性結(jié)果率：針灸試驗：發(fā)達(dá)國家50-60%國內(nèi)100%

非針灸試驗：發(fā)達(dá)國家70% 國內(nèi) 大于99%

原因：可能主要為發(fā)表偏倚“使用這些國家的資料進行系統(tǒng)評價時要注意”中外針灸試驗對比陽性結(jié)果率：急性缺血性卒中臨床試驗對比國外多是陰性結(jié)果

國內(nèi)多是陽性結(jié)果(95%)急性缺血性卒中臨床試驗對比國外多是陰性結(jié)果

發(fā)表偏倚的可能原因雜志不愿發(fā)表陰性結(jié)果作者不愿發(fā)表陰性結(jié)果藥廠不愿發(fā)表陰性結(jié)果療效判斷指標(biāo)的某些選擇易于出現(xiàn)陽性結(jié)果，發(fā)表機會增多發(fā)表偏倚的可能原因雜志不愿發(fā)表陰性結(jié)果Cochrane系統(tǒng)評價對發(fā)表偏倚的措施全面收集發(fā)表與未發(fā)表的研究報告全面登記即將進行的臨床試驗并跟蹤得出陽性結(jié)果時：檢驗是否存在發(fā)表偏倚的可能，如漏斗圖，失安全數(shù)在論文討論中說明發(fā)表偏倚的可能性和影響Cochrane系統(tǒng)評價對發(fā)表偏倚的措施全面收集發(fā)表與未發(fā)

（三）敏感性分析了解結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性排除某些研究或資料后進行再分析，看結(jié)果是否會發(fā)生改變所有的系統(tǒng)評價都涉及主觀的判斷敏感性分析試圖發(fā)現(xiàn)這些主觀判斷的變化怎樣影響系統(tǒng)評價的結(jié)論（三）敏感性分析

敏感性分析舉例排除某些可疑的資料

排除較低質(zhì)量的研究排除小樣本研究排除特殊的占主導(dǎo)地位的大樣本研究某些系統(tǒng)評價組有一套要求進行敏感性分析的清單敏感性分析舉例排除某些可疑的資料

（四）結(jié)果解釋的其他內(nèi)容(討論)也要在討論中說明：

納入研究的質(zhì)量：該系統(tǒng)評價的局限性結(jié)果的維度：

1、證據(jù)強度：級別、質(zhì)量和精確性(CI)2、效果的大小(幅度)結(jié)果的機制、生物學(xué)合理性，其他證據(jù)：生物的、劑量反應(yīng)等研究的證據(jù)（四）結(jié)果解釋的其他內(nèi)容(討論)也要在討論中說明：

結(jié)果解釋的其他內(nèi)容(討論)應(yīng)用性：

對臨床實踐的意義：結(jié)果是否能幫助指導(dǎo)一般的決策或特異情況下的決策？

對臨床研究的意義：重視說明結(jié)果的不肯定性(如果存在)，指出進一步研究的方向結(jié)果解釋的其他內(nèi)容(討論)應(yīng)用性：

注意

一個系統(tǒng)評價不一定非要包括Meta-分析

如果缺乏相關(guān)的或可靠的資料，或研究之間有顯著的異質(zhì)性時，Meta-分析就不可能進行一個結(jié)論合理而真實的系統(tǒng)評價比結(jié)論不真實的Meta-分析更有價值（研究生傾向，應(yīng)特別注意）系統(tǒng)評價可以指出研究的缺口并對未來應(yīng)進行的研究提出建議注意一個系統(tǒng)評價不一定非要包括Meta-分析

做系統(tǒng)評價的體會做一個系統(tǒng)評價不難難的是做一個高質(zhì)量的系統(tǒng)評價學(xué)習(xí)做系統(tǒng)評價的最好途徑是做一個Cochrane系統(tǒng)評價做好系統(tǒng)評價所需要的相關(guān)知識臨床流行病學(xué)知識臨床專業(yè)知識 統(tǒng)計學(xué)知識 選擇統(tǒng)計方法計算機能力文獻(xiàn)檢索能力英語能力也可以從做的過程中不斷補充學(xué)習(xí)相關(guān)知識設(shè)計做系統(tǒng)評價的體會做一個系統(tǒng)評價不難設(shè)計進一步學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價的途徑最好途徑是完成一個Cochrane系統(tǒng)評價中心可能提供的支持：個別輔導(dǎo)咨詢：與吳泰相老師聯(lián)系進修數(shù)月：與李靜、吳泰相老師聯(lián)系 研究生進入循證醫(yī)學(xué)實驗室完成課題：待中心研究進一步學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價的途徑最好途徑是完成一個Cochrane系七、怎樣評價系統(tǒng)評價？結(jié)果的真實性1是否為隨機對照試驗？2有方法學(xué)描述嗎？收集和包括了所有有關(guān)試驗嗎？評價了原始單個試驗的真實性嗎？結(jié)果的重要性：使用NNT(為防止一個有害事件發(fā)生需治療多少個病人)這個真實、重要的結(jié)果可應(yīng)用于我的病人嗎？七、怎樣評價系統(tǒng)評價？結(jié)果的真實性系統(tǒng)評價、Meta-分析方法提要

及結(jié)果解釋

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心系統(tǒng)評價、Meta-分析方法提要

及結(jié)果解釋一、系統(tǒng)評價Meta-分析的概念與作用(一)系統(tǒng)評價的概念(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價的意義

一、系統(tǒng)評價Meta-分析的概念與作用(一)系統(tǒng)評價的概(一)概念：

1、什么是系統(tǒng)評價？

稱Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000(一)概念：

1、什么是系統(tǒng)評價？稱Systemati

什么是系統(tǒng)評價？全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有納入的研究逐個進行嚴(yán)格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進行綜合分析和評價

必要時進行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)提供盡可能減少偏倚，接近真實的科學(xué)證據(jù)什么是系統(tǒng)評價？2、什么是Meta-分析？1.廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目前普遍采用的定義)

“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”

--DavidSackett等2000

用定量的統(tǒng)計學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

2.狹義：一種定量合成的統(tǒng)計分析方法2、什么是Meta-分析？1.廣義：系統(tǒng)評價的一種類型(目3、什么是Cochrane系統(tǒng)評價？

是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在Cochrane統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評價，其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng))上。

3、什么是Cochrane系統(tǒng)評價？是CochCochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價資料收集 較全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 較完善 不一定完善方法學(xué) 較規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochra目前經(jīng)常交叉使用的名詞

1)Systematicreview系統(tǒng)評價

(日趨規(guī)范的用法)2)Meta-分析（薈萃分析、匯總分析）

3)Overview

4)Systematicoverview5)Poolingproject目前經(jīng)常交叉使用的名詞(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義有助于：會做系統(tǒng)評價/Meta-分析會看懂和使用系統(tǒng)評價/Meta-分析結(jié)果會鑒別證據(jù)和研究結(jié)果的真?zhèn)渭翱煽啃詴O(shè)計臨床試驗會做衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義有助于：(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義經(jīng)驗：參加臨床試驗系統(tǒng)評價/Meta-分析自己更好地設(shè)計并實施臨床試驗衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)卒中前瞻性登記，隊列研究卒中指南制定(二)學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法的意義經(jīng)驗：

Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表隨時更新

Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)

幫助臨床決策，解決病人的問題

采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)

Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮做系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需臨床專業(yè)知識及研究能力嚴(yán)格評價：需臨床流行病學(xué)知識

統(tǒng)計分析：需統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)

結(jié)果解釋：需臨床專業(yè)及研究能力，客觀，理性基本原則與原始臨床試驗的設(shè)計類似，原始試驗以人為研究對象及單位，系統(tǒng)評價以單個的臨床研究論文為研究對象及單位做系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需臨床專業(yè)知識及研究能力二、系統(tǒng)評價方法和步驟提出問題：臨床重要并可行的問題背景和目的：國內(nèi)外現(xiàn)狀、研究問題的重要性納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)制定資料收集策略：盡可能全面提取每個研究的資料：基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果評價每個臨床研究的質(zhì)量分析資料：統(tǒng)計處理、Meta-分析圖表得出結(jié)果結(jié)果解釋（討論）：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論二、系統(tǒng)評價方法和步驟提出問題：臨床重要并可行的問題（一）收集臨床研究

(locatingstudies)根據(jù)計劃書制定的檢索策略進行檢索盡可能地全面和系統(tǒng)注意包括發(fā)表和未發(fā)表的研究及以各種語言發(fā)表的研究（一）收集臨床研究

(locatingstudies)根據(jù)（二）研究的選擇和納入

(selectingstudies)根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究可分為三步實施：1根據(jù)題目、摘要初篩，選出可能合格者2閱讀全文，納入肯定合格者3不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，補充資料（二）研究的選擇和納入

(selectingstudiesRetrievefulltextExcludeNotsureIncludeExcludeIncludeExclude閱讀標(biāo)題和摘要排除可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者對照納入標(biāo)準(zhǔn)排除不肯定合格者納入排除補充信息納入收集臨床試驗閱讀全文RetrievefulltextExcludeNots（三）單個試驗質(zhì)量評價要點1、是否描述了隨機分組的方法？隱藏是否充分？根據(jù)生日或住院號順序分組不是真正的隨機分組

2、盲法采用？治療實施者、患者、療效評價者

3、脫失、退出及失訪情況，是否可進行意向處理分析?意向處理分析(ITT)：不論試驗過程中病人是否依從所分配的治療方案、是否退出或最后是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)最初分組時病人所在的組別進行結(jié)果分析，而不是根據(jù)后來實際所在的組別或?qū)⑼顺龅牟∪伺懦ㄈ﹩蝹€試驗質(zhì)量評價要點1、是否描述了隨機分組的方法？隱藏（四）資料提取

設(shè)計資料提取表格提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗名稱、作者、出處等)質(zhì)量資料(隱藏、盲法、隨訪等)基線資料(年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等)干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等)（四）資料提取設(shè)計資料提取表格（五）資料分析定性分析：將納入試驗的情況進行描述

定量合成：當(dāng)資料適當(dāng)時采用Meta-分析方法

系統(tǒng)評價不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系統(tǒng)收集證據(jù)及質(zhì)量評價（五）資料分析定性分析：將納入試驗的情況進行描述

1、Meta-分析的統(tǒng)計方法及選擇（1）異質(zhì)性檢驗：了解各研究結(jié)果合并的合理性無顯著異質(zhì)性：固定效應(yīng)模型有顯著異質(zhì)性：隨機效應(yīng)模型或不合并結(jié)果（2）對各研究結(jié)果的統(tǒng)計量(RR，OR,WMD，SMD等)進行合并，計算其可信區(qū)間，判斷有無統(tǒng)計學(xué)意義的差異分類資料：用RR、OR等連續(xù)性資料：用均數(shù)差(meandifference)（3）用森林圖展示結(jié)果1、Meta-分析的統(tǒng)計方法及選擇（1）異質(zhì)性檢驗：了解各研（1）異質(zhì)性檢驗及意義了解合并各單個研究的結(jié)果是否合理？理論上各單個研究結(jié)果應(yīng)該是相同的-合并才合理實際上不可能完全相同（機遇的作用），但差異不應(yīng)該有統(tǒng)計學(xué)的顯著性如果各試驗結(jié)果之間差異有顯著性，應(yīng)該了解原因進行相應(yīng)處理各試驗治療效果一致則支持這可能是真正的效果（1）異質(zhì)性檢驗及意義了解合并各單個研究的結(jié)果是否合理？異質(zhì)性的識別1)、通過圖表各研究的可信區(qū)間重疊越多，同質(zhì)性越好各研究的可信區(qū)間重疊越少，異質(zhì)性越明顯

不重疊者異質(zhì)性有顯著性差異

異質(zhì)性的識別1)、通過圖表最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件

2)通過統(tǒng)計檢驗識別異質(zhì)性同質(zhì)性好時，Q值應(yīng)該與自由度為K-1的2值（Chi-square）一致(K為研究的數(shù)目)，將2值作為Q值看Q（2）值越大提示異質(zhì)性越大Q（2）值大于自由度(K-1)，提示存在異質(zhì)性2)通過統(tǒng)計檢驗識別異質(zhì)性最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件異質(zhì)性的處理：解釋：亞組分析、Meta-回歸不進行結(jié)果的定量合并：只做定性的描述分析忽略：采用固定相應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)說明原因：采用隨機相應(yīng)模型(randomeffectsmodel)異質(zhì)性的處理：2、各研究統(tǒng)計量的合并效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好在Cochrane評價組指導(dǎo)下選擇

（1）分類資料的Meta-分析：每個病人的結(jié)局只能是兩種可能性之一，如生與死，痛或不痛，吸煙與不吸煙等怎樣選擇反應(yīng)效果的統(tǒng)計量(OR，RR，RD)？取決于我們希望從綜合的統(tǒng)計量中得到什么信息：從交流的意義上看？從效果指標(biāo)間的一致性來看？從數(shù)學(xué)特性上來看？2、各研究統(tǒng)計量的合并效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好在Cochrane

分類資料效應(yīng)指標(biāo)選擇分類資料一般來說，可選擇相對危險度(RR)如果事件發(fā)生率很低，OR與RR相似，可代替RROR和RR是相對指標(biāo)，用于各單個試驗結(jié)果的合并RD是絕對指標(biāo)，適用于將研究結(jié)果用于臨床實踐時，NNT是結(jié)果的再表達(dá),更易理解做系統(tǒng)評價時最好相對指標(biāo)和絕對指標(biāo)都用分類資料效應(yīng)指標(biāo)選擇（2）連續(xù)性資料的Meta-分析如血壓、身高等資料

需正態(tài)分布

偏態(tài)分布，中位數(shù)等不適合所有試驗的測量單位相同時選權(quán)重的均數(shù)差(WMD)各試驗測量單位不同時選標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差(SMD)

方法學(xué)不及分類資料成熟（2）連續(xù)性資料的Meta-分析3、用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果一條短橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短結(jié)果越精確、越肯定

中線代表OR=1最下方的棱型符號代表所納入試驗的綜合結(jié)果

短橫線/棱型符號與中線接觸或相交示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對不利結(jié)局，短橫線在中線左邊示有效，在右邊示無效，對有利結(jié)局則相反。3、用Meta-分析圖(森林圖)展示結(jié)果一條短橫線代表一個試可信區(qū)間(ConfidenceintervalCI)真值可能存在的范圍，反映結(jié)果的精確性

范圍越寬，橫線越長，說明樣本量小，結(jié)論不精確可靠

范圍越窄，橫線越短，說明樣本量大，結(jié)論較精確可靠可信區(qū)間(ConfidenceintervalCI)真8935最新四川大學(xué)華西醫(yī)院meta分析課件

六、結(jié)果解釋(討論)對同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋，容易誤導(dǎo)

亞組分析發(fā)表偏倚敏感性分析其他六、結(jié)果解釋(討論)對同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋（一）亞組分析：對結(jié)果異質(zhì)性的解釋當(dāng)各研究間結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義時：可進行亞組分析，了解是否某亞組病人(老年或青年組)，或某劑量更有效

進行Meta-回歸，了解某因素是否與治療效果有關(guān)

應(yīng)事先在計劃書中確定那些因素可能造成異質(zhì)性，并將進行亞組分析若事后亞組分析則應(yīng)說明：其結(jié)果最多只是假說的產(chǎn)生，甚至這種假說的產(chǎn)生也是危險的還要考慮這種異質(zhì)性是否科學(xué)合理（機遇1/20）（一）亞組分析：對結(jié)果異質(zhì)性的解釋

（二）發(fā)表偏倚當(dāng)結(jié)果陽性并有統(tǒng)計學(xué)意義時，應(yīng)解釋結(jié)果是否受發(fā)表偏倚的影響

陽性結(jié)果文章比陰性結(jié)果文章容易發(fā)表

小樣本試驗顯示戲劇性結(jié)果時容易發(fā)表

對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響：使其結(jié)果不真實，造成對臨床實踐的錯誤導(dǎo)向

不發(fā)表陰性結(jié)果是對病人不負(fù)責(zé)任

（二）發(fā)表偏倚當(dāng)結(jié)果陽性并有統(tǒng)計學(xué)意義時，應(yīng)解釋結(jié)果是發(fā)表偏倚的問題JohnsHopkins醫(yī)院737個研究的隨訪發(fā)現(xiàn)：投出發(fā)表的陽性結(jié)果研究數(shù)是陰性結(jié)果的研究的2.5倍

(Dickersin,JAMA,1992)

評價方法：漏斗圖(FunnelPlots)分析發(fā)表偏倚失安全數(shù)(failsafenumber)：需多少個陰性試驗?zāi)苁菇Y(jié)果逆轉(zhuǎn)發(fā)表偏倚的問題JohnsHopkins醫(yī)院737個研究的PublicationBias:UseofFunnelPlotsLogOddsRatioStreptokinaseformyocardialinfarctionPrecisionPublicationBias:UseofFunnePublicationBias:UseofFunnelPlotsPublicationBias:UseofFunne中外針灸試驗對比陽性結(jié)果率：針灸試驗：發(fā)達(dá)國家50-60%國內(nèi)100%

非針灸試驗：發(fā)