河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)縣區(qū)農(nóng)合辦培訓(xùn)課件1013

河南省衛(wèi)生計(jì)生委大病保險(xiǎn)縣區(qū)農(nóng)合辦培訓(xùn)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療河南省衛(wèi)生計(jì)生委大病保險(xiǎn)縣區(qū)農(nóng)合辦培訓(xùn)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療01術(shù)語(yǔ)、名詞及計(jì)算公式解釋02即時(shí)結(jié)報(bào)操作流程03申請(qǐng)撥付操作流程04常見(jiàn)問(wèn)題及解答01術(shù)語(yǔ)、名詞及計(jì)算公式解釋02實(shí)施方案文件規(guī)定都是哪些術(shù)語(yǔ)名詞01術(shù)語(yǔ)、名詞及計(jì)算公式解釋術(shù)語(yǔ)名詞解釋計(jì)算公式解釋實(shí)施方案文件規(guī)定都是哪些術(shù)語(yǔ)名詞01術(shù)語(yǔ)、名詞術(shù)語(yǔ)解釋第一章新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省當(dāng)年參合人員?；I資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的嬰兒，出生當(dāng)年憑參合母親身份享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。保障范圍為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，以下費(fèi)用不納入保障范圍：1.超出《河南省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費(fèi)用；2.超出《河南省新農(nóng)合基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用和符合規(guī)定但超出限價(jià)部分費(fèi)用；3.在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新農(nóng)合定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用；4.按病種付費(fèi)及重大疾病病種超出限額、定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用；5.意外傷害患者醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)象范圍1.1實(shí)施方案文件規(guī)定術(shù)語(yǔ)解釋第一章新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省當(dāng)年參合人員?；I資術(shù)語(yǔ)解釋第一章0102030405060708自付醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用藥品自費(fèi)費(fèi)用診療自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用市級(jí)及以上定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用意外傷害醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用等等1.2都是哪些術(shù)語(yǔ)名詞術(shù)語(yǔ)解釋第一章0102030405060708自付醫(yī)療費(fèi)用合術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.3術(shù)語(yǔ)名詞解釋下面，讓我們一起看看術(shù)語(yǔ)名稱的解釋：一自付醫(yī)療費(fèi)用：患者自己實(shí)際支付的費(fèi)用；二合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用：患者實(shí)際支付費(fèi)用中符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的部分費(fèi)用（即自付醫(yī)療費(fèi)用剔除不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用）；累計(jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用所有住院“合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用”的合計(jì)費(fèi)用；以下都稱為不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用：三藥品自費(fèi)費(fèi)用、診療自費(fèi)費(fèi)用：不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的藥品、診療的費(fèi)用；四醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用：醫(yī)院超出單病種或重大疾病標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由其承擔(dān)的費(fèi)用；五市級(jí)及以上定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.3術(shù)語(yǔ)名詞解釋下面，讓我們一起看看術(shù)語(yǔ)名術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.4計(jì)算公式解釋下面，讓我們一起看看相關(guān)計(jì)算用到的公式的解釋：不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用：藥品自費(fèi)費(fèi)用+診療自費(fèi)費(fèi)用+醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用+市級(jí)及以上定補(bǔ)病種自付醫(yī)療費(fèi)用+意外傷害醫(yī)療費(fèi)用；合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用=住院總費(fèi)用-新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用-不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用=新農(nóng)合可補(bǔ)償費(fèi)用-新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用；非正常轉(zhuǎn)診：合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用(新)=合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用×0.8本次住院為意外傷害或者市級(jí)及以上定額補(bǔ)償病種的，本次住院的醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)行大病保險(xiǎn)報(bào)銷；大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用=

（以往合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用+本次合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用-大病保險(xiǎn)分段起付線）×分段比例-以往大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用。術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.4計(jì)算公式解釋下面，讓我們一起看看相關(guān)計(jì)02即時(shí)結(jié)報(bào)操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢補(bǔ)償結(jié)算操作02即時(shí)結(jié)報(bào)操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢補(bǔ)償結(jié)算操即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算后，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別患者是否符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件，對(duì)于符合的系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，否則不予補(bǔ)償。后自動(dòng)識(shí)別打開(kāi)補(bǔ)償結(jié)算窗口，審核確認(rèn)患者參合、住院費(fèi)用等相關(guān)信息無(wú)誤后，點(diǎn)擊【預(yù)結(jié)算】可以查看農(nóng)合預(yù)算結(jié)果信息；點(diǎn)擊【結(jié)算】進(jìn)行農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算。先農(nóng)合補(bǔ)償即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算后，系統(tǒng)即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【未達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件】補(bǔ)償結(jié)算流程和以前沒(méi)有任何變化，系統(tǒng)僅提示“新農(nóng)合補(bǔ)償成功，請(qǐng)“打印補(bǔ)償票據(jù)”并給與辦理相應(yīng)手續(xù)！”。只顯示“打?。ㄞr(nóng)合）票據(jù)”按鈕，不顯示“打印大病保險(xiǎn)票據(jù)”按鈕。如下圖所示：新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【未達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件】系統(tǒng)提示“該患者符合大病保險(xiǎn)條件，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償成功，新農(nóng)合補(bǔ)償成功，請(qǐng)【打印補(bǔ)償票據(jù)】并給予辦理相應(yīng)手續(xù)！”；同時(shí)，顯示“打印（農(nóng)合）票據(jù)”按鈕、“打印大病保險(xiǎn)票據(jù)”按鈕。如下圖所示：新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件，打印大病保險(xiǎn)票據(jù)：【審核費(fèi)用】按照計(jì)算公式審核患者的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用；沒(méi)有問(wèn)題的辦理出院結(jié)算。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程撤銷補(bǔ)償結(jié)算：補(bǔ)償結(jié)算后，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合補(bǔ)償或者大病保險(xiǎn)補(bǔ)償有問(wèn)題需要撤銷的，打開(kāi)【住院補(bǔ)償流水賬】頁(yè)面，點(diǎn)擊【作廢結(jié)算】按鈕，系統(tǒng)會(huì)同時(shí)撤銷新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程撤銷補(bǔ)償結(jié)算：補(bǔ)償結(jié)算即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人員查詢：在系統(tǒng)中可以查詢某段時(shí)間內(nèi)符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人員信息，打開(kāi)【符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人員查詢】頁(yè)面進(jìn)行查詢。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息查詢：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算后，可以查詢大病保險(xiǎn)補(bǔ)償數(shù)據(jù)，打開(kāi)【大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息查詢】頁(yè)面進(jìn)行查詢。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信實(shí)施方案文件規(guī)定醫(yī)院申請(qǐng)操作流程03申請(qǐng)撥付操作流程商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付操作流程實(shí)施方案文件規(guī)定醫(yī)院申請(qǐng)操作流程03申請(qǐng)撥付操申請(qǐng)撥付第三章3.1實(shí)施方案文件規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每上月21日至當(dāng)月20日為一個(gè)結(jié)算月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門每月25日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)算月（21日至20日結(jié)算的）補(bǔ)償參合患者的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用匯總結(jié)算申請(qǐng)單審核，并報(bào)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，并在收到申報(bào)材料的15個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金，不得無(wú)故拖延或擅自減少墊付款的資金結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可實(shí)行先結(jié)算后審核的辦法，每月5日前抽取上一結(jié)算月新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額度高、基本醫(yī)療實(shí)際住院補(bǔ)償比低的部分病歷進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核病歷數(shù)應(yīng)不低于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總數(shù)的20%。發(fā)現(xiàn)不符合補(bǔ)償政策納入補(bǔ)償范圍，以及冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)行為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方確認(rèn)無(wú)異議后，不合規(guī)補(bǔ)償費(fèi)用在下期結(jié)算資金中予以扣回。醫(yī)院結(jié)算申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付醫(yī)院申請(qǐng)申請(qǐng)撥付第三章3.1實(shí)施方案文件規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每上月21申請(qǐng)撥付第三章3.2醫(yī)院申請(qǐng)操作流程每月21日起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行大病保險(xiǎn)撥付申請(qǐng)，點(diǎn)擊菜單“大病保險(xiǎn)”—“補(bǔ)償款撥付申請(qǐng)”，審核本院墊付大病保險(xiǎn)資金數(shù)據(jù)，確認(rèn)無(wú)誤后點(diǎn)擊【確認(rèn)申請(qǐng)】。醫(yī)院申請(qǐng)申請(qǐng)撥付第三章3.2醫(yī)院申請(qǐng)操作流程每月21日起，定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)撥付第三章3.3商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付操作流程商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，并在收到申報(bào)材料的15個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金。發(fā)現(xiàn)不符合補(bǔ)償政策納入補(bǔ)償范圍，以及冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)行為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方確認(rèn)無(wú)異議后，不合規(guī)補(bǔ)償費(fèi)用在下期結(jié)算資金中予以扣回。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付申請(qǐng)撥付第三章3.3商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付操作流程商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)04常見(jiàn)問(wèn)題及解答常見(jiàn)文件及解答04常見(jiàn)問(wèn)題及解答常見(jiàn)文件及解答問(wèn)題解答第四章一、大病保險(xiǎn)的“大病”是否特制某些疾?。看穑骸按蟛　辈⒉皇侵傅哪承┚唧w的疾病，而是住院花費(fèi)金額比較大的疾病，個(gè)人住院?jiǎn)未位蚶塾?jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元的患者，超過(guò)1.5萬(wàn)的部分就可以享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。二、本次開(kāi)展的大病保險(xiǎn)適用范圍是哪些？答：此說(shuō)明適用于除鄭州、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng)地區(qū)以外的全省新農(nóng)合參合患者，在各級(jí)醫(yī)院住院的情況。三、由于某種原因大病保險(xiǎn)未能正常結(jié)算如何處理？答：參合農(nóng)民先報(bào)銷新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，然后持基本醫(yī)療補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)手續(xù)到統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷大病保險(xiǎn)發(fā)生的費(fèi)用。四、大病保險(xiǎn)結(jié)算單和農(nóng)合結(jié)算單一起打印還是分開(kāi)？答：分開(kāi)打印。大病保險(xiǎn)結(jié)算單分為三聯(lián)（存根聯(lián)、記賬聯(lián)、收據(jù)聯(lián)）。4.1常見(jiàn)問(wèn)題及解答問(wèn)題解答第四章一、大病保險(xiǎn)的“大病”是否特制某些疾??？答：“問(wèn)題解答第四章六、大病保險(xiǎn)起付線多少，比例多少，封頂線多少？答：大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)，1.5萬(wàn)至5萬(wàn)(含)部分報(bào)銷比例為50%，5萬(wàn)至10萬(wàn)(含)部分為55%，10萬(wàn)以上部分為65%，年度封頂線為30萬(wàn)元（不包括新農(nóng)合報(bào)銷的20萬(wàn)元）。七、大病保險(xiǎn)的報(bào)銷計(jì)算公式是什么？答：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式：本次大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用=（以往合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用+本次合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用-大病保險(xiǎn)分段起付線）×分段比例-以往大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用。八、大病保險(xiǎn)非正常轉(zhuǎn)診患者如何報(bào)銷？答：流程與正常轉(zhuǎn)診一致，但是將其當(dāng)次住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用的80%納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。即：參與本次大病保險(xiǎn)報(bào)銷的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用=以往住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用+（本次住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用×80%）。4.1常見(jiàn)問(wèn)題及解答五、增加大病保險(xiǎn)后，農(nóng)合轉(zhuǎn)診、結(jié)算流程是否發(fā)生變化？答：轉(zhuǎn)診流程沒(méi)有變化，結(jié)算流程與以前的區(qū)別是參合患者達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件后，根據(jù)系統(tǒng)提示打印大病保險(xiǎn)結(jié)算單。問(wèn)題解答第四章六、大病保險(xiǎn)起付線多少，比例多少，封頂線多少？系統(tǒng)咨詢省衛(wèi)計(jì)委合管中心聯(lián)系人：牛彥飛聯(lián)系電話新農(nóng)合信息系統(tǒng)服務(wù)商聯(lián)系人：馬鳳喜聯(lián)系電話件下載郵箱：hnsxnh123@163.com密碼：xnh123謝謝觀看系統(tǒng)咨詢省衛(wèi)計(jì)委合管中心聯(lián)系人：牛彥飛謝謝觀看河南省衛(wèi)生計(jì)生委大病保險(xiǎn)縣區(qū)農(nóng)合辦培訓(xùn)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療河南省衛(wèi)生計(jì)生委大病保險(xiǎn)縣區(qū)農(nóng)合辦培訓(xùn)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療01術(shù)語(yǔ)、名詞及計(jì)算公式解釋02即時(shí)結(jié)報(bào)操作流程03申請(qǐng)撥付操作流程04常見(jiàn)問(wèn)題及解答01術(shù)語(yǔ)、名詞及計(jì)算公式解釋02實(shí)施方案文件規(guī)定都是哪些術(shù)語(yǔ)名詞01術(shù)語(yǔ)、名詞及計(jì)算公式解釋術(shù)語(yǔ)名詞解釋計(jì)算公式解釋實(shí)施方案文件規(guī)定都是哪些術(shù)語(yǔ)名詞01術(shù)語(yǔ)、名詞術(shù)語(yǔ)解釋第一章新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省當(dāng)年參合人員。籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的嬰兒，出生當(dāng)年憑參合母親身份享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。保障范圍為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，以下費(fèi)用不納入保障范圍：1.超出《河南省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄》范圍以外的藥物費(fèi)用；2.超出《河南省新農(nóng)合基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用和符合規(guī)定但超出限價(jià)部分費(fèi)用；3.在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的新農(nóng)合定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用；4.按病種付費(fèi)及重大疾病病種超出限額、定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用；5.意外傷害患者醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)象范圍1.1實(shí)施方案文件規(guī)定術(shù)語(yǔ)解釋第一章新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省當(dāng)年參合人員?；I資術(shù)語(yǔ)解釋第一章0102030405060708自付醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用藥品自費(fèi)費(fèi)用診療自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用市級(jí)及以上定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用意外傷害醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用等等1.2都是哪些術(shù)語(yǔ)名詞術(shù)語(yǔ)解釋第一章0102030405060708自付醫(yī)療費(fèi)用合術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.3術(shù)語(yǔ)名詞解釋下面，讓我們一起看看術(shù)語(yǔ)名稱的解釋：一自付醫(yī)療費(fèi)用：患者自己實(shí)際支付的費(fèi)用；二合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用：患者實(shí)際支付費(fèi)用中符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的部分費(fèi)用（即自付醫(yī)療費(fèi)用剔除不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用）；累計(jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用所有住院“合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用”的合計(jì)費(fèi)用；以下都稱為不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用：三藥品自費(fèi)費(fèi)用、診療自費(fèi)費(fèi)用：不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的藥品、診療的費(fèi)用；四醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用：醫(yī)院超出單病種或重大疾病標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由其承擔(dān)的費(fèi)用；五市級(jí)及以上定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.3術(shù)語(yǔ)名詞解釋下面，讓我們一起看看術(shù)語(yǔ)名術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.4計(jì)算公式解釋下面，讓我們一起看看相關(guān)計(jì)算用到的公式的解釋：不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用：藥品自費(fèi)費(fèi)用+診療自費(fèi)費(fèi)用+醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用+市級(jí)及以上定補(bǔ)病種自付醫(yī)療費(fèi)用+意外傷害醫(yī)療費(fèi)用；合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用=住院總費(fèi)用-新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用-不納入大病保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用=新農(nóng)合可補(bǔ)償費(fèi)用-新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用；非正常轉(zhuǎn)診：合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用(新)=合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用×0.8本次住院為意外傷害或者市級(jí)及以上定額補(bǔ)償病種的，本次住院的醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)行大病保險(xiǎn)報(bào)銷；大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用=

（以往合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用+本次合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用-大病保險(xiǎn)分段起付線）×分段比例-以往大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用。術(shù)語(yǔ)解釋第一章1.4計(jì)算公式解釋下面，讓我們一起看看相關(guān)計(jì)02即時(shí)結(jié)報(bào)操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢補(bǔ)償結(jié)算操作02即時(shí)結(jié)報(bào)操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢補(bǔ)償結(jié)算操即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算后，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別患者是否符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件，對(duì)于符合的系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，否則不予補(bǔ)償。后自動(dòng)識(shí)別打開(kāi)補(bǔ)償結(jié)算窗口，審核確認(rèn)患者參合、住院費(fèi)用等相關(guān)信息無(wú)誤后，點(diǎn)擊【預(yù)結(jié)算】可以查看農(nóng)合預(yù)算結(jié)果信息；點(diǎn)擊【結(jié)算】進(jìn)行農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算。先農(nóng)合補(bǔ)償即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算后，系統(tǒng)即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【未達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件】補(bǔ)償結(jié)算流程和以前沒(méi)有任何變化，系統(tǒng)僅提示“新農(nóng)合補(bǔ)償成功，請(qǐng)“打印補(bǔ)償票據(jù)”并給與辦理相應(yīng)手續(xù)！”。只顯示“打印（農(nóng)合）票據(jù)”按鈕，不顯示“打印大病保險(xiǎn)票據(jù)”按鈕。如下圖所示：新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【未達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件】系統(tǒng)提示“該患者符合大病保險(xiǎn)條件，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償成功，新農(nóng)合補(bǔ)償成功，請(qǐng)【打印補(bǔ)償票據(jù)】并給予辦理相應(yīng)手續(xù)！”；同時(shí)，顯示“打印（農(nóng)合）票據(jù)”按鈕、“打印大病保險(xiǎn)票據(jù)”按鈕。如下圖所示：新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程【已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件，打印大病保險(xiǎn)票據(jù)：【審核費(fèi)用】按照計(jì)算公式審核患者的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用；沒(méi)有問(wèn)題的辦理出院結(jié)算。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程已達(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程撤銷補(bǔ)償結(jié)算：補(bǔ)償結(jié)算后，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合補(bǔ)償或者大病保險(xiǎn)補(bǔ)償有問(wèn)題需要撤銷的，打開(kāi)【住院補(bǔ)償流水賬】頁(yè)面，點(diǎn)擊【作廢結(jié)算】按鈕，系統(tǒng)會(huì)同時(shí)撤銷新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.1補(bǔ)償結(jié)算操作流程撤銷補(bǔ)償結(jié)算：補(bǔ)償結(jié)算即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人員查詢：在系統(tǒng)中可以查詢某段時(shí)間內(nèi)符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人員信息，打開(kāi)【符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)助人員查詢】頁(yè)面進(jìn)行查詢。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息查詢：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算后，可以查詢大病保險(xiǎn)補(bǔ)償數(shù)據(jù)，打開(kāi)【大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信息查詢】頁(yè)面進(jìn)行查詢。即時(shí)結(jié)報(bào)第二章2.2大病保險(xiǎn)補(bǔ)償查詢操作流程大病保險(xiǎn)補(bǔ)償信實(shí)施方案文件規(guī)定醫(yī)院申請(qǐng)操作流程03申請(qǐng)撥付操作流程商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付操作流程實(shí)施方案文件規(guī)定醫(yī)院申請(qǐng)操作流程03申請(qǐng)撥付操申請(qǐng)撥付第三章3.1實(shí)施方案文件規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每上月21日至當(dāng)月20日為一個(gè)結(jié)算月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門每月25日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)算月（21日至20日結(jié)算的）補(bǔ)償參合患者的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用匯總結(jié)算申請(qǐng)單審核，并報(bào)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，并在收到申報(bào)材料的15個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金，不得無(wú)故拖延或擅自減少墊付款的資金結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可實(shí)行先結(jié)算后審核的辦法，每月5日前抽取上一結(jié)算月新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額度高、基本醫(yī)療實(shí)際住院補(bǔ)償比低的部分病歷進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核病歷數(shù)應(yīng)不低于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總數(shù)的20%。發(fā)現(xiàn)不符合補(bǔ)償政策納入補(bǔ)償范圍，以及冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)行為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方確認(rèn)無(wú)異議后，不合規(guī)補(bǔ)償費(fèi)用在下期結(jié)算資金中予以扣回。醫(yī)院結(jié)算申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付醫(yī)院申請(qǐng)申請(qǐng)撥付第三章3.1實(shí)施方案文件規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每上月21申請(qǐng)撥付第三章3.2醫(yī)院申請(qǐng)操作流程每月21日起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行大病保險(xiǎn)撥付申請(qǐng)，點(diǎn)擊菜單“大病保險(xiǎn)”—“補(bǔ)償款撥付申請(qǐng)”，審核本院墊付大病保險(xiǎn)資金數(shù)據(jù)，確認(rèn)無(wú)誤后點(diǎn)擊【確認(rèn)申請(qǐng)】。醫(yī)院申請(qǐng)申請(qǐng)撥付第三章3.2醫(yī)院申請(qǐng)操作流程每月21日起，定點(diǎn)醫(yī)療申請(qǐng)撥付第三章3.3商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付操作流程商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，并在收到申報(bào)材料的15個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金。發(fā)現(xiàn)不符合補(bǔ)償政策納入補(bǔ)償范圍，以及冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)行為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)書面告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方確認(rèn)無(wú)異議后，不合規(guī)補(bǔ)償費(fèi)用在下期結(jié)算資金中予以扣回。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付申請(qǐng)撥付第三章3.3商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核撥付操作流程商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)04常見(jiàn)問(wèn)題及解答常見(jiàn)文件及解答04常見(jiàn)問(wèn)題及解答常見(jiàn)文件及解答問(wèn)題解答第四章一、大病保險(xiǎn)的“大病”是否特制某些疾??？答：“大病”并不是指的某些具體的疾病，而是住院花費(fèi)金額比較大的疾病，個(gè)人住院?jiǎn)未位蚶塾?jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元的患者，超過(guò)1.5萬(wàn)的部分就可以