危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護(hù)課件

危重病患兒營養(yǎng)支持

治療及監(jiān)護(hù)

危重病患兒營養(yǎng)支持

治療及監(jiān)護(hù)

1危重患兒營養(yǎng)代謝變化

危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當(dāng)一部分病人存在著膿毒癥(sepsis)和全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導(dǎo)的，包括激素、細(xì)胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(TAX、PGs、LTs)等。

炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動。

危重患兒營養(yǎng)代謝變化

危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障2危重患兒代謝特點的機(jī)制是：體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及炎癥介質(zhì)等水平升高

,其結(jié)果是耗氧量增加,血糖升高,肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解,最終導(dǎo)致血漿蛋白降低,抗體生成減少,特異性和非特異性免疫功能低下,嚴(yán)重影響疾病痊愈和生長發(fā)育臨床上以高耗氧量，基礎(chǔ)代謝率增加和尿中含氮排泄物增加為特點，稱為高代謝綜合征。危重患兒代謝特點的機(jī)制是：體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮34營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系危重患兒發(fā)生營養(yǎng)不良是常見的臨床現(xiàn)象.16-20%患兒入院48小時內(nèi)存在主要營養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥人體測量結(jié)果：72％，主觀判斷46％4營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系危重患兒發(fā)生營養(yǎng)不良是常見的臨床現(xiàn)象4小兒營養(yǎng)狀況評估

影響營養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史:檢測指標(biāo)：體重，身長，頭圍（小于3歲兒童檢測該指標(biāo)）進(jìn)食史：如喂養(yǎng)情況，喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，食欲下降情況，體重減輕情況等。實驗室評估：CHEM-10血清總蛋白/白蛋白指標(biāo)評估營養(yǎng)缺乏組織損害的相關(guān)檢驗既往關(guān)于飲食營養(yǎng)配方的教育

小兒營養(yǎng)狀況評估

影響營養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史:5小兒營養(yǎng)評估推薦意見：(1)身高、體重和體重變化等指標(biāo)是兒科患者營養(yǎng)篩查的基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測兒科患者生長情況的簡單、直觀而有效方法；(D)。(2)應(yīng)對每位經(jīng)營養(yǎng)篩查認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險的兒科患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估應(yīng)包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，以及相關(guān)實驗室檢查?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)狀況評估；(D)。(3)建議選擇我國2005年九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制定的“中國0～18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”。對于群體兒童的營養(yǎng)評價，尤其5歲以下兒童為了進(jìn)行國際比較時，也可采用2006年公布的“WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”；(c)。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組小兒營養(yǎng)評估推薦意見：(1)身高、體重和體重變化等指標(biāo)是兒科6危重患兒營養(yǎng)需求增加風(fēng)險的狀況

代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭顱傷，脊髓損傷術(shù)后患兒心肺疾?。合忍煨孕呐K病，支氣管、肺發(fā)育不良胃腸道疾病及功能障礙：短腸綜合征，伴有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良?xì)v史的急性炎癥性腸病，肝功能衰竭，膽道閉鎖，胰腺炎神經(jīng)肌肉疾?。哼z傳性綜合征，急性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，肌營養(yǎng)不良，先天性腦癱合并智障需要胃造瘺管提供營養(yǎng)的患兒危重患兒營養(yǎng)需求增加風(fēng)險的狀況

代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭7對營養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識危重病兒的營養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，更重要的是提供細(xì)胞所需的營養(yǎng)底物特別強(qiáng)調(diào)通過一些特殊營養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)，減少有害或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能對營養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識危重病兒的營養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，8機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾危重病+差的營養(yǎng)＝？體重下降35-40%，病死率接近100%機(jī)體對能量和攝入能量和各種原因引起的高分解代謝狀態(tài)消耗大量能910急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分解狀態(tài)營養(yǎng)素需求增加丟失過多攝入不足基礎(chǔ)疾病10急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分1011代謝病理糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖異生負(fù)氮平衡優(yōu)先動用

FFA↑TG↑糖蛋白脂肪11代謝病理糖元分解蛋白分解優(yōu)先動用糖蛋白脂肪11危重患兒營養(yǎng)支持指征

所有PICU患者需要在72小時內(nèi)由營養(yǎng)學(xué)家進(jìn)行評估，以評定患兒營養(yǎng)狀況，及是否需要腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持。

危重患兒營養(yǎng)支持指征

12臨床營養(yǎng)支持的時間（早期或晚期）危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）；危重病患者在入ICU后24小時～72小時開始。（C））中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組CSPEN-ICU】ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南臨床營養(yǎng)支持的時間（早期或晚期）危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生13如何進(jìn)行？經(jīng)腸道還是全靜脈？

14只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級）經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組CSPEN-ICU】ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南如何進(jìn)行？經(jīng)腸道還是全靜脈？

14只要胃腸道解剖與功能允許，14

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition)

定義:指通過靜脈途徑連續(xù)供給機(jī)體所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì),包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition)1516TPN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患兒；手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患兒；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。

相對禁忌*GI解剖、功能良好，具備腸道喂養(yǎng)通路→EN16TPN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患兒；早期復(fù)蘇階段、血流16決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量能量基礎(chǔ)需要量（BEE）判定應(yīng)激因子（分?jǐn)?shù)）

總熱卡=BEE×stressfactor（應(yīng)激因子指數(shù)）評估蛋白質(zhì)需要量總蛋白需要量=ProteinRDAs×stressfactor持續(xù)評估營養(yǎng)狀況和調(diào)整補給量

熱量及營養(yǎng)素的分配決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量熱量及營養(yǎng)素的分配1718能量供應(yīng)1500+20(體重-20)1000+50(體重-10)100kal×Wt>20Kg11~20Kg≤10Kg胃腸外營養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d)體溫每增高1°C,熱量需增加12%;心力衰竭時需增加5-25%;大手術(shù)時需增加20-30%;嚴(yán)重敗血癥時需增加40-60%;燒傷時需增加100%。

18能量供應(yīng)1500+20(體重-20)1000+50(體1819分級臨床目標(biāo)住院日期營養(yǎng)目標(biāo)I液體復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注第1到2天維持水電解質(zhì)平衡II新陳代謝恢復(fù)：減少蛋白質(zhì)分解提高血糖水平；高代謝狀態(tài)可能伴隨持續(xù)的感染第2到9天補充蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量，II營養(yǎng)恢復(fù)-滿足活動和生長需要第7-10天及以后最終目標(biāo)是能量補充能滿足BEE×應(yīng)激因子指數(shù)或者滿足生長發(fā)育需要及滿足應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)需要

對營養(yǎng)不良嬰兒第三天開始營養(yǎng)支持到第5-6天，能量滿足BEEX應(yīng)激因子指數(shù)

之前營養(yǎng)狀況好的大孩子第3-5天開始初始營養(yǎng)供給第5-8天，能量滿足BEEX應(yīng)激因子指數(shù)危重患兒營養(yǎng)支持目標(biāo)19分級臨床目標(biāo)住院日期營養(yǎng)目標(biāo)I液體復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注第11920危重患兒的營養(yǎng)供給原則葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％-50％；攝入量可達(dá)1-1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級）蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）為維持體液平衡及營養(yǎng)需要，合理的液體和熱能的需要量比例為100mL/100kcal/d.30-35%脂肪G.S50%糖蛋白15-20%能量分配20危重患兒的營養(yǎng)供給原則葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-2021對于不活動的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”21對于不活動的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”21碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈輸注，進(jìn)而在較大嬰兒及兒童以2.5-5%糖水輸注，青少年每天予以5-10%葡萄糖輸注，直到在外周靜脈營養(yǎng)，葡萄糖供給糖供給達(dá)12.5%，或者在中心靜脈營養(yǎng)時達(dá)20-25%，以滿足營養(yǎng)需要，以過量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝臟毒性，膽汁淤積，尿糖增多，滲透性利尿胰島素使用-常用的指導(dǎo)原則是：每10克碳水化合物加1單位胰島素輸注22碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈2223碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖輸注速率3-4mg/kg.min開始可逐漸增至6-7mg/kg.min;使用小劑量外源性胰島素時葡萄糖輸注速率可達(dá)9mg/kg.min。23碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖輸注速率3-4mg/kg.2324脂肪乳脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對較少，與葡萄糖同時應(yīng)用具有更好的節(jié)氮效應(yīng)補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕24脂肪乳脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高24脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40％用量：從0.5-1.0g/kg.d開始,每1～2天增加0.5g/kg,總量不超過3.5-4g/kg.d。輸注速度20%脂肪乳劑的試驗速率為.05ml/kg.min。特別注意：危重疾病腎衰竭檢查：脂肪廓清等血脂代謝血漿TG推薦意見(c)：(1)嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑。(2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4—6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2．5mmol／L(227mg／d1)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝／腎病專用氨基酸配方。脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40％2526蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5g/kg.d營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200（１克氮＝６.２５克蛋白質(zhì)）

此時體內(nèi)各營養(yǎng)素的利用率最高，儲氮的效果最好，蛋白質(zhì)不會作為能源燃燒.穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略26蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，2627發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的藥理作用Glutamine－免疫增強(qiáng)

（谷氨酸鹽）ω-3FA（FO）－炎癥反應(yīng)調(diào)控

（歐米茄3脂肪酸）27發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的藥理作用Glutamine－免疫增強(qiáng)27推薦攝入鈣

(mEq/kg)磷

(mEq/kg)早產(chǎn)兒，足月兒3.0-4.03.0-4.0兒童(10-40kg)1.0-31.0-3青少年(>40kg)1.0-1.51.0-1.528推薦的胃腸外鈣磷攝入鈣磷3.0-4.03.0-4.0兒童1.0-328患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營養(yǎng)指南電解質(zhì)或其他營養(yǎng)物早產(chǎn)兒足月兒兒童或青少年鈉(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-4mEq/100ml鉀(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-3mEq/100ml氯化物(mEq)2.0-8.0mEq/kg2-3mEq/100ml鈣(mEq)2-4mEq/kg0.5-2mEq/100ml磷(mEq)1.5-3mEq/kg1.5-2.5mEq/100ml鎂(mEq)0.25-2.0mEq/kg0.3-0.5mEq/100ml兒童多種維生素輸注<2.5kg2cc/kg/day>2.5kg5cc/day兒童微量元素輸注0.2cc/kg/day硒(mcg微克)1-2mcg/kg/day患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營養(yǎng)指南電解質(zhì)或其他營養(yǎng)物早29肺功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過多提供25-30kcal/kg能量或者是基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì):1.5-2g/kg

氨基酸可增加耗氧量脂肪：歐米茄3脂肪酸在膿毒血癥/ARDS患兒中有抗炎及改變免疫狀態(tài)作用30肺功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過30肝功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：25-35kcals/kg或者基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì)：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白熱能供給達(dá)70%；需要持續(xù)的葡萄糖輸注慢性?。河刑悄虿?低血糖需要控制糖類和胰島素應(yīng)用，膿毒血癥患兒發(fā)生低血糖的患兒50%為肝硬化者脂肪：30%非蛋白熱卡供給；長鏈脂肪酸吸收不良患兒中鏈脂肪酸有益31肝功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：25-35kcals/kg或31MODS患兒營養(yǎng)需要熱卡:35kcal/kgorREE（基礎(chǔ)代謝需要量）蛋白質(zhì):1.5-2.0g/kg脂肪:提供30%非蛋白熱卡;微量營養(yǎng)物：個體化評估液體：基于體液狀況32MODS患兒營養(yǎng)需要熱卡:35kcal/kgorRE32

急性腎功能衰竭狀態(tài)下營養(yǎng)需要急性腎功能衰竭導(dǎo)致厭食，惡心，嘔吐，出血ARF導(dǎo)致氮快速丟失，體重迅速減輕（分解代謝過度）ARF引起糖異生增加伴胰島素抵抗透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸丟失尿毒癥毒素導(dǎo)致葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成受損損傷導(dǎo)致甘氨酸、丙氨酸（保護(hù)腎小管），精氨酸（維持腎臟灌注）產(chǎn)生減少減少……..因此，補充氨基酸可幫助增加腎臟灌注，有利于增加腎小球率過濾，以利于利尿。

33

急性腎功能衰竭狀態(tài)下營養(yǎng)需要急性腎功能衰竭導(dǎo)致厭食，惡心33腸外營養(yǎng)支持(PN)的實施腸外營養(yǎng)支持(PN)的實施34【腸外營養(yǎng)輸注途徑】

選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。。

【腸外營養(yǎng)輸注途徑】

選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的35361經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑操作方便且全身繼發(fā)感染的危險性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單靠外周靜脈途徑很難在單位時間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時間短?？墒褂渺o脈套管針延長了穿刺靜脈使用的時間。經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于:1、短期需營養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期3、不能接受中心靜脈插管4、暫時不能確定禁食時間5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后6、糖利用障礙的患兒361經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑操作方便經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸362經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通常在上腔靜脈與右心房交匯處。主要有兩條途徑,①經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC):由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈;②經(jīng)頸內(nèi)、外或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈,近端在皮下潛行一段,在頂、枕部穿出皮膚固定,也可從胸部皮下潛行至頸靜脈插入。中心靜脈置管具有留管時間長、穿刺次數(shù)少、可以輸入高滲液體、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但可能會引起感染、血栓、心律失常和血管損傷等并發(fā)癥。2經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通37推薦意見：(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10—14d；(C)。(2)當(dāng)營養(yǎng)液配方的滲透壓超過900mOsm／L時，建議采用中心靜脈置管途徑；(B)。(3)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下放置，由經(jīng)驗豐富團(tuán)隊在麻醉下實施效果更好；(B)。(4)中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外；(A)。。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組推薦意見：(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密38(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯示應(yīng)在心臟輪廓外0．5cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外lcm。經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上；(D)。(6)不建議使用Y形輸注管同時輸注PN營養(yǎng)液和其他藥物；(D)。推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營養(yǎng)液，建議在層流事超凈臺內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制；(D)。(7)腸外營養(yǎng)液中不推薦添加肝素；(A)，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞；(A)。(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2天更換紗布敷料，至少7d更換透明敷料；(B)。(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加耐藥的發(fā)生和真菌感染，并可能破壞亞聚胺酯敷料；(A)中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯394全合一腸外營養(yǎng)液的配置【操作指南】

全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5．0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。4全合一腸外營養(yǎng)液的配置【操作指南】40配液前準(zhǔn)備：配液前所有物品齊全，避免多次走動增加感染機(jī)會。用含有75%酒精擦層流臺表面和輸液瓶，。嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并注意檢查有無有效期。準(zhǔn)備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品，帶上無菌手套，進(jìn)入工作。配液前準(zhǔn)備：配液前所有物品齊全，避免多次走動增加感染機(jī)會。用41全合一營養(yǎng)液的配制步驟

按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥劑。將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合。最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。全合一營養(yǎng)液的配制步驟

按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥劑。42⑦應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋,并不斷輕搖3L袋,使混合均勻。充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣。⑧配置好的TNA液應(yīng)在室溫條件下24h～48h內(nèi)輸注,暫不使用時要置于4℃保存。⑨配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。⑩TNA液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)<25%,鈉、鉀離子的總量要<150mmol/L,鈣、鎂離子的總量<4mmol/L。⑾TNA液中應(yīng)含有足量的氨基酸液,不應(yīng)加入其他藥液。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護(hù)課件43監(jiān)測每日體重日常護(hù)理觀察值實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)尿（糖，酮體）電解質(zhì)轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽紅素水平尿素及肌酐血脂水平抽血前2-4小時應(yīng)該停止脂肪輸注（測血脂時應(yīng)該提前8小時停止脂肪輸注）44監(jiān)測每日體重4444并發(fā)癥及護(hù)理

操作技術(shù)所致并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥

—與葡萄糖代謝有關(guān)

—與氨基酸代謝有關(guān)

—與脂肪代謝有關(guān)感染并發(fā)癥及護(hù)理

操作技術(shù)所致并發(fā)癥4546胃腸外營養(yǎng)的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應(yīng)給予胃腸道充分的“復(fù)蘇”時間及條件?？上冉?jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開始,每日三次；逐漸增至8次/日;當(dāng)患兒在24小時內(nèi)耐受量達(dá)20-30ml/kg時,可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時,逐漸減少胃腸外營養(yǎng)液量;當(dāng)經(jīng)腸喂養(yǎng)量>50ml/kg/d時,即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時間。46胃腸外營養(yǎng)的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應(yīng)給予4647完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

（ENenteralnutrition)

腸內(nèi)營養(yǎng)是以口服或管飼等方式經(jīng)消化道道提供代謝所需熱量和營養(yǎng)基質(zhì)的方法。選擇原則：如腸道具有功能，應(yīng)首選經(jīng)腸喂養(yǎng)

但是：“所有的通路都是非正常的，不正確的做法可增加風(fēng)險”——GriffthsGR對仍需要液體復(fù)蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用47完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

（ENenteralnutritio47適應(yīng)證經(jīng)口攝食能力降低：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、嚴(yán)重智力遲緩、腦癱并影響口腔面部運動；②解剖異常，如頭面部腫瘤、嚴(yán)重畸形如食管氣管瘺；經(jīng)口攝入不足：①能量需要增加，如嚴(yán)蕈燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和敗血癥等；②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、胃食管反流和神經(jīng)性厭食等；吸收障礙或代謝異常：①吸收障礙，如慢性腹瀉、短腸綜合征、炎癥性腸病等；②代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和糖原累積病等；③其他疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等。適應(yīng)證48腸內(nèi)營養(yǎng)的益處

營養(yǎng)素可以刺激和維護(hù)腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性；保護(hù)胃腸粘膜屏障，防止細(xì)菌移位；營養(yǎng)素→腸道→門靜脈→機(jī)體利用高；營養(yǎng)代謝耗能低于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.2；減少感染和代謝性并發(fā)癥；技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費用低于腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)方便、經(jīng)濟(jì)，效益高于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的益處營養(yǎng)素可以刺激和維護(hù)腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完49腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般管喂流質(zhì)飲食、勻漿、混合奶要素膳食非要素膳食組件膳：蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖組件特殊疾病制劑：腎病、肝病小兒制劑有：小紐純、小百肽、小安素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般管喂流質(zhì)飲食、勻漿、混合奶50

部分胃腸外營養(yǎng)（PPN

）PPN是指所需營養(yǎng)部分來自靜脈途徑，部分來自胃腸途徑。是臨床上最常用、最好的方法。危重病人病情好轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝環(huán)境穩(wěn)定后，即應(yīng)由PN過渡到PPN。部分胃腸外營養(yǎng)（PPN）PPN是指所需營51生態(tài)免疫營養(yǎng)常規(guī)的營養(yǎng)支持并不能改變危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，近年來提出了“代謝調(diào)理”的概念，即通過某些藥物和生物制劑來調(diào)理應(yīng)激后的物質(zhì)代謝反應(yīng)，降低分解代謝，并促成合成代謝，防止腸源性感染。生態(tài)免疫營養(yǎng)已成為本世紀(jì)營養(yǎng)學(xué)的研究一個焦點。生態(tài)免疫營養(yǎng)常規(guī)的營養(yǎng)支持并不能改變危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下的高分52免疫營養(yǎng)

補充具一定藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位，最初稱為營養(yǎng)藥理學(xué)，現(xiàn)更多學(xué)者傾向于稱之為免疫營養(yǎng)。研究較多的有：谷氨酰胺、生長激素、精氨酸、?；撬岬?。免疫營養(yǎng)補充具一定藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，刺激免53生態(tài)營養(yǎng)危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)穩(wěn)定性，引起的腸道菌群失調(diào)。1996年Bengmark提出生態(tài)營養(yǎng)的概念生態(tài)營養(yǎng)危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞54生態(tài)制劑益生菌(probiofic)：如乳酸桿菌、雙歧桿菌等；益生素(prebiotic)：膳食纖維、菊粉、低聚果糖等益生合劑(synbiofic)生態(tài)制劑益生菌(probiofic)：如乳酸桿菌、雙歧桿菌5556腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應(yīng)及早開始適量的腸內(nèi)營養(yǎng)（C）－中華醫(yī)學(xué)會危重癥分會2006－ESPENguidelinesonENinICU20062006ESPEN指南－CanadaGuideline加拿大指南24～48hrs內(nèi)開始喂養(yǎng)56腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應(yīng)及早開始56常見腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及適應(yīng)癥常見腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及適應(yīng)癥57管飼喂養(yǎng)常用的方法間歇推注間歇輸注連續(xù)輸注：用于胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動力不足、吸收障礙或間歇喂養(yǎng)不耐受。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應(yīng)當(dāng)減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。管飼喂養(yǎng)常用的方法間歇推注58注意事項開始喂養(yǎng)時，通常先增加配方的濃度，后再增加液體量?？漳c喂養(yǎng)則應(yīng)先增加液體量，后再增加配方的濃度。管飼開始速度要慢，然后逐漸加快。喂養(yǎng)的速度根據(jù)患兒的胃腸道耐受度來決定，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、明顯胃潴留、吸人、腹瀉等情況，應(yīng)考慮減少喂養(yǎng)量或減慢喂養(yǎng)速度。注意事項開始喂養(yǎng)時，通常先增加配方的濃度，后再增加液體量。59腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受EN不耐受的特點胃殘余量過多惡心，嘔吐腹脹，絞痛腹瀉大約30%~60%ICU病人由于EN不耐受中斷腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受EN不耐受的特點6061EN禁忌或不宜應(yīng)用不能進(jìn)食沒有EN通路未解決的腹部問題GI功能腸梗阻嚴(yán)重GI出血梗阻性內(nèi)臟血管疾病，EN可引起或加重腸道缺血嚴(yán)重腹脹：IAH等嚴(yán)重腹脹、腹瀉，處理無改善－暫停用61EN禁忌或不宜應(yīng)用不能進(jìn)食61腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、位置和護(hù)理有關(guān)。如：鼻煙部和食管黏膜損傷；喂養(yǎng)管阻塞。感染性并發(fā)癥如：誤吸致吸入性肺炎；腹膜炎。胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等。代謝性并發(fā)癥如高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂，但因胃腸道具有緩沖作用而較少發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、62謝謝聆聽??！手機(jī)：謝謝聆聽！！63危重病患兒營養(yǎng)支持

治療及監(jiān)護(hù)

危重病患兒營養(yǎng)支持

治療及監(jiān)護(hù)

64危重患兒營養(yǎng)代謝變化

危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障礙，并需要給予治療性的臟器功能支持。相當(dāng)一部分病人存在著膿毒癥(sepsis)和全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是由一系列內(nèi)源性介質(zhì)所介導(dǎo)的，包括激素、細(xì)胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代謝產(chǎn)物(TAX、PGs、LTs)等。

炎癥因子、神經(jīng)介質(zhì)與內(nèi)分泌物質(zhì)(激素)構(gòu)成了體內(nèi)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)著生理與病理狀態(tài)下的代謝活動。

危重患兒營養(yǎng)代謝變化

危重癥者至少存在著一個臟器系統(tǒng)的功能障65危重患兒代謝特點的機(jī)制是：體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及炎癥介質(zhì)等水平升高

,其結(jié)果是耗氧量增加,血糖升高,肌肉、內(nèi)臟蛋白質(zhì)分解,最終導(dǎo)致血漿蛋白降低,抗體生成減少,特異性和非特異性免疫功能低下,嚴(yán)重影響疾病痊愈和生長發(fā)育臨床上以高耗氧量，基礎(chǔ)代謝率增加和尿中含氮排泄物增加為特點，稱為高代謝綜合征。危重患兒代謝特點的機(jī)制是：體內(nèi)促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮6667營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系危重患兒發(fā)生營養(yǎng)不良是常見的臨床現(xiàn)象.16-20%患兒入院48小時內(nèi)存在主要營養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥人體測量結(jié)果：72％，主觀判斷46％4營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系危重患兒發(fā)生營養(yǎng)不良是常見的臨床現(xiàn)象67小兒營養(yǎng)狀況評估

影響營養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史:檢測指標(biāo)：體重，身長，頭圍（小于3歲兒童檢測該指標(biāo)）進(jìn)食史：如喂養(yǎng)情況，喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，食欲下降情況，體重減輕情況等。實驗室評估：CHEM-10血清總蛋白/白蛋白指標(biāo)評估營養(yǎng)缺乏組織損害的相關(guān)檢驗既往關(guān)于飲食營養(yǎng)配方的教育

小兒營養(yǎng)狀況評估

影響營養(yǎng)狀況及預(yù)后的疾病史:68小兒營養(yǎng)評估推薦意見：(1)身高、體重和體重變化等指標(biāo)是兒科患者營養(yǎng)篩查的基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測兒科患者生長情況的簡單、直觀而有效方法；(D)。(2)應(yīng)對每位經(jīng)營養(yǎng)篩查認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險的兒科患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估應(yīng)包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，以及相關(guān)實驗室檢查?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)狀況評估；(D)。(3)建議選擇我國2005年九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)制定的“中國0～18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”。對于群體兒童的營養(yǎng)評價，尤其5歲以下兒童為了進(jìn)行國際比較時，也可采用2006年公布的“WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”；(c)。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組小兒營養(yǎng)評估推薦意見：(1)身高、體重和體重變化等指標(biāo)是兒科69危重患兒營養(yǎng)需求增加風(fēng)險的狀況

代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭顱傷，脊髓損傷術(shù)后患兒心肺疾?。合忍煨孕呐K病，支氣管、肺發(fā)育不良胃腸道疾病及功能障礙：短腸綜合征，伴有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良?xì)v史的急性炎癥性腸病，肝功能衰竭，膽道閉鎖，胰腺炎神經(jīng)肌肉疾病：遺傳性綜合征，急性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，肌營養(yǎng)不良，先天性腦癱合并智障需要胃造瘺管提供營養(yǎng)的患兒危重患兒營養(yǎng)需求增加風(fēng)險的狀況

代謝旺盛狀態(tài)：創(chuàng)傷,閉合性頭70對營養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識危重病兒的營養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，更重要的是提供細(xì)胞所需的營養(yǎng)底物特別強(qiáng)調(diào)通過一些特殊營養(yǎng)素的藥理作用維持適度的免疫反應(yīng)，減少有害或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障的正常功能對營養(yǎng)的進(jìn)一步認(rèn)識危重病兒的營養(yǎng)支持不僅僅是單純的供能問題，71機(jī)體對能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾危重病+差的營養(yǎng)＝？體重下降35-40%，病死率接近100%機(jī)體對能量和攝入能量和各種原因引起的高分解代謝狀態(tài)消耗大量能7273急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分解狀態(tài)營養(yǎng)素需求增加丟失過多攝入不足基礎(chǔ)疾病10急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分7374代謝病理糖元分解糖異生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖異生負(fù)氮平衡優(yōu)先動用

FFA↑TG↑糖蛋白脂肪11代謝病理糖元分解蛋白分解優(yōu)先動用糖蛋白脂肪74危重患兒營養(yǎng)支持指征

所有PICU患者需要在72小時內(nèi)由營養(yǎng)學(xué)家進(jìn)行評估，以評定患兒營養(yǎng)狀況，及是否需要腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)支持。

危重患兒營養(yǎng)支持指征

75臨床營養(yǎng)支持的時間（早期或晚期）危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）情況下才能進(jìn)行。（A）危重病患者APACHI＞10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）；危重病患者在入ICU后24小時～72小時開始。（C））中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組CSPEN-ICU】ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南臨床營養(yǎng)支持的時間（早期或晚期）危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生76如何進(jìn)行？經(jīng)腸道還是全靜脈？

77只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A級）經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A級）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會CSPEN【腸外腸內(nèi)營養(yǎng)與危重病學(xué)協(xié)作組CSPEN-ICU】ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持指南如何進(jìn)行？經(jīng)腸道還是全靜脈？

14只要胃腸道解剖與功能允許，77

腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition)

定義:指通過靜脈途徑連續(xù)供給機(jī)體所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì),包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)、微量元素以及水。腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition)7879TPN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患兒；手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患兒；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。

相對禁忌*GI解剖、功能良好，具備腸道喂養(yǎng)通路→EN16TPN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患兒；早期復(fù)蘇階段、血流79決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量能量基礎(chǔ)需要量（BEE）判定應(yīng)激因子（分?jǐn)?shù)）

總熱卡=BEE×stressfactor（應(yīng)激因子指數(shù)）評估蛋白質(zhì)需要量總蛋白需要量=ProteinRDAs×stressfactor持續(xù)評估營養(yǎng)狀況和調(diào)整補給量

熱量及營養(yǎng)素的分配決定熱卡及蛋白質(zhì)需要量熱量及營養(yǎng)素的分配8081能量供應(yīng)1500+20(體重-20)1000+50(體重-10)100kal×Wt>20Kg11~20Kg≤10Kg胃腸外營養(yǎng)支持期間熱卡推薦量(kcal/d)體溫每增高1°C,熱量需增加12%;心力衰竭時需增加5-25%;大手術(shù)時需增加20-30%;嚴(yán)重敗血癥時需增加40-60%;燒傷時需增加100%。

18能量供應(yīng)1500+20(體重-20)1000+50(體8182分級臨床目標(biāo)住院日期營養(yǎng)目標(biāo)I液體復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注第1到2天維持水電解質(zhì)平衡II新陳代謝恢復(fù)：減少蛋白質(zhì)分解提高血糖水平；高代謝狀態(tài)可能伴隨持續(xù)的感染第2到9天補充蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量，II營養(yǎng)恢復(fù)-滿足活動和生長需要第7-10天及以后最終目標(biāo)是能量補充能滿足BEE×應(yīng)激因子指數(shù)或者滿足生長發(fā)育需要及滿足應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)需要

對營養(yǎng)不良嬰兒第三天開始營養(yǎng)支持到第5-6天，能量滿足BEEX應(yīng)激因子指數(shù)

之前營養(yǎng)狀況好的大孩子第3-5天開始初始營養(yǎng)供給第5-8天，能量滿足BEEX應(yīng)激因子指數(shù)危重患兒營養(yǎng)支持目標(biāo)19分級臨床目標(biāo)住院日期營養(yǎng)目標(biāo)I液體復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注第18283危重患兒的營養(yǎng)供給原則葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）脂肪：一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％-50％；攝入量可達(dá)1-1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級）蛋白質(zhì)：供給量一般為1.2-1.5g/kg.day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg.day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）為維持體液平衡及營養(yǎng)需要，合理的液體和熱能的需要量比例為100mL/100kcal/d.30-35%脂肪G.S50%糖蛋白15-20%能量分配20危重患兒的營養(yǎng)供給原則葡萄糖：一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-8384對于不活動的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”21對于不活動的重癥患者能量消耗“允許性低熱卡”84碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈輸注，進(jìn)而在較大嬰兒及兒童以2.5-5%糖水輸注，青少年每天予以5-10%葡萄糖輸注，直到在外周靜脈營養(yǎng)，葡萄糖供給糖供給達(dá)12.5%，或者在中心靜脈營養(yǎng)時達(dá)20-25%，以滿足營養(yǎng)需要，以過量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝臟毒性，膽汁淤積，尿糖增多，滲透性利尿胰島素使用-常用的指導(dǎo)原則是：每10克碳水化合物加1單位胰島素輸注85碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖-開始以10-15%的葡萄糖液靜脈8586碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖輸注速率3-4mg/kg.min開始可逐漸增至6-7mg/kg.min;使用小劑量外源性胰島素時葡萄糖輸注速率可達(dá)9mg/kg.min。23碳水化合物（葡萄糖）葡萄糖輸注速率3-4mg/kg.8687脂肪乳脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對較少，與葡萄糖同時應(yīng)用具有更好的節(jié)氮效應(yīng)補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏↑CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕24脂肪乳脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高87脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40％用量：從0.5-1.0g/kg.d開始,每1～2天增加0.5g/kg,總量不超過3.5-4g/kg.d。輸注速度20%脂肪乳劑的試驗速率為.05ml/kg.min。特別注意：危重疾病腎衰竭檢查：脂肪廓清等血脂代謝血漿TG推薦意見(c)：(1)嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑。(2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4—6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2．5mmol／L(227mg／d1)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝／腎病專用氨基酸配方。脂肪乳劑脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40％8889蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加0.5g/kg.d營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量(g)與非蛋白熱卡(kcal)之比最好為1:150-200（１克氮＝６.２５克蛋白質(zhì)）

此時體內(nèi)各營養(yǎng)素的利用率最高，儲氮的效果最好，蛋白質(zhì)不會作為能源燃燒.穩(wěn)定持續(xù)、優(yōu)化的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略26蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）首次：0.5-1.0g/kg.d，8990發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的藥理作用Glutamine－免疫增強(qiáng)

（谷氨酸鹽）ω-3FA（FO）－炎癥反應(yīng)調(diào)控

（歐米茄3脂肪酸）27發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的藥理作用Glutamine－免疫增強(qiáng)90推薦攝入鈣

(mEq/kg)磷

(mEq/kg)早產(chǎn)兒，足月兒3.0-4.03.0-4.0兒童(10-40kg)1.0-31.0-3青少年(>40kg)1.0-1.51.0-1.591推薦的胃腸外鈣磷攝入鈣磷3.0-4.03.0-4.0兒童1.0-391患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營養(yǎng)指南電解質(zhì)或其他營養(yǎng)物早產(chǎn)兒足月兒兒童或青少年鈉(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-4mEq/100ml鉀(mEq)2.0-6.0mEq/kg2-3mEq/100ml氯化物(mEq)2.0-8.0mEq/kg2-3mEq/100ml鈣(mEq)2-4mEq/kg0.5-2mEq/100ml磷(mEq)1.5-3mEq/kg1.5-2.5mEq/100ml鎂(mEq)0.25-2.0mEq/kg0.3-0.5mEq/100ml兒童多種維生素輸注<2.5kg2cc/kg/day>2.5kg5cc/day兒童微量元素輸注0.2cc/kg/day硒(mcg微克)1-2mcg/kg/day患兒電解質(zhì)/維生素，礦物質(zhì)胃腸外營養(yǎng)指南電解質(zhì)或其他營養(yǎng)物早92肺功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過多提供25-30kcal/kg能量或者是基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì):1.5-2g/kg

氨基酸可增加耗氧量脂肪：歐米茄3脂肪酸在膿毒血癥/ARDS患兒中有抗炎及改變免疫狀態(tài)作用93肺功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：不要過度喂養(yǎng)以防止CO2產(chǎn)生過93肝功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：25-35kcals/kg或者基礎(chǔ)需要量蛋白質(zhì)：8g/kg;在急性衰竭病人，非蛋白熱能供給達(dá)70%；需要持續(xù)的葡萄糖輸注慢性?。河刑悄虿?低血糖需要控制糖類和胰島素應(yīng)用，膿毒血癥患兒發(fā)生低血糖的患兒50%為肝硬化者脂肪：30%非蛋白熱卡供給；長鏈脂肪酸吸收不良患兒中鏈脂肪酸有益94肝功能衰竭患兒的營養(yǎng)需要熱卡：25-35kcals/kg或94MODS患兒營養(yǎng)需要熱卡:35kcal/kgorREE（基礎(chǔ)代謝需要量）蛋白質(zhì):1.5-2.0g/kg脂肪:提供30%非蛋白熱卡;微量營養(yǎng)物：個體化評估液體：基于體液狀況95MODS患兒營養(yǎng)需要熱卡:35kcal/kgorRE95

急性腎功能衰竭狀態(tài)下營養(yǎng)需要急性腎功能衰竭導(dǎo)致厭食，惡心，嘔吐，出血ARF導(dǎo)致氮快速丟失，體重迅速減輕（分解代謝過度）ARF引起糖異生增加伴胰島素抵抗透析導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸丟失尿毒癥毒素導(dǎo)致葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成受損損傷導(dǎo)致甘氨酸、丙氨酸（保護(hù)腎小管），精氨酸（維持腎臟灌注）產(chǎn)生減少減少……..因此，補充氨基酸可幫助增加腎臟灌注，有利于增加腎小球率過濾，以利于利尿。

96

急性腎功能衰竭狀態(tài)下營養(yǎng)需要急性腎功能衰竭導(dǎo)致厭食，惡心96腸外營養(yǎng)支持(PN)的實施腸外營養(yǎng)支持(PN)的實施97【腸外營養(yǎng)輸注途徑】

選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。。

【腸外營養(yǎng)輸注途徑】

選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的98991經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑操作方便且全身繼發(fā)感染的危險性小。輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單靠外周靜脈途徑很難在單位時間內(nèi)提供足夠的液體及熱量維持靜脈輸液時間短?？墒褂渺o脈套管針延長了穿刺靜脈使用的時間。經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于:1、短期需營養(yǎng)支持2、輕度急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期3、不能接受中心靜脈插管4、暫時不能確定禁食時間5、使用中心靜脈導(dǎo)管前后6、糖利用障礙的患兒361經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑操作方便經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸992經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通常在上腔靜脈與右心房交匯處。主要有兩條途徑,①經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC):由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈;②經(jīng)頸內(nèi)、外或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管送入上腔靜脈,近端在皮下潛行一段,在頂、枕部穿出皮膚固定,也可從胸部皮下潛行至頸靜脈插入。中心靜脈置管具有留管時間長、穿刺次數(shù)少、可以輸入高滲液體、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但可能會引起感染、血栓、心律失常和血管損傷等并發(fā)癥。2經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑是指導(dǎo)管末端定位于中心靜脈,通100推薦意見：(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10—14d；(C)。(2)當(dāng)營養(yǎng)液配方的滲透壓超過900mOsm／L時，建議采用中心靜脈置管途徑；(B)。(3)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下放置，由經(jīng)驗豐富團(tuán)隊在麻醉下實施效果更好；(B)。(4)中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外；(A)。。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組推薦意見：(1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密101(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯示應(yīng)在心臟輪廓外0．5cm；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外lcm。經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上；(D)。(6)不建議使用Y形輸注管同時輸注PN營養(yǎng)液和其他藥物；(D)。推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營養(yǎng)液，建議在層流事超凈臺內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制；(D)。(7)腸外營養(yǎng)液中不推薦添加肝素；(A)，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞；(A)。(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2天更換紗布敷料，至少7d更換透明敷料；(B)。(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加耐藥的發(fā)生和真菌感染，并可能破壞亞聚胺酯敷料；(A)中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組(5)嬰兒經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置的中心靜脈導(dǎo)管尖端，胸片上顯1024全合一腸外營養(yǎng)液的配置【操作指南】

全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5．0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。4全合一腸外營養(yǎng)液的配置【操作指南】103配液前準(zhǔn)備：配液前所有物品齊全，避免多次走動增加感染機(jī)會。用含有75%酒精擦層流臺表面和輸液瓶，。嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并注意檢查有無有效期。準(zhǔn)備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品，帶上無菌手套，進(jìn)入工作。配液前準(zhǔn)備：配液前所有物品齊全，避免多次走動增加感染機(jī)會。用104全合一營養(yǎng)液的配制步驟

按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥劑。將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液(或氨基酸)中。將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合。最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。全合一營養(yǎng)液的配制步驟

按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥劑。105⑦應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋,并不斷輕搖3L袋,使混合均勻。充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣。⑧配置好的TNA液應(yīng)在室溫條件下24h～48h內(nèi)輸注,暫不使用時要置于4℃保存。⑨配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合。⑩TNA液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)<25%,鈉、鉀離子的總量要<150mmol/L,鈣、鎂離子的總量<4mmol/L。⑾TNA液中應(yīng)含有足量的氨基酸液,不應(yīng)加入其他藥液。危重病患兒營養(yǎng)支持治療與監(jiān)護(hù)課件106監(jiān)測每日體重日常護(hù)理觀察值實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)尿（糖，酮體）電解質(zhì)轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽紅素水平尿素及肌酐血脂水平抽血前2-4小時應(yīng)該停止脂肪輸注（測血脂時應(yīng)該提前8小時停止脂肪輸注）107監(jiān)測每日體重44107并發(fā)癥及護(hù)理

操作技術(shù)所致并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥

—與葡萄糖代謝有關(guān)

—與氨基酸代謝有關(guān)

—與脂肪代謝有關(guān)感染并發(fā)癥及護(hù)理

操作技術(shù)所致并發(fā)癥108109胃腸外營養(yǎng)的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應(yīng)給予胃腸道充分的“復(fù)蘇”時間及條件?？上冉?jīng)口、經(jīng)胃管或經(jīng)腸管給予等滲葡萄糖液,由1-2ml/kg/次開始,每日三次；逐漸增至8次/日;當(dāng)患兒在24小時內(nèi)耐受量達(dá)20-30ml/kg時,可把喂養(yǎng)液改為2:1稀釋奶,若仍能耐受,繼用1:1稀釋奶,逐漸過度到全奶。增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)液性質(zhì)時,逐漸減少胃腸外營養(yǎng)液量;當(dāng)經(jīng)腸喂養(yǎng)量>50ml/kg/d時,即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時間。46胃腸外營養(yǎng)的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn),考慮恢復(fù)經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時,應(yīng)給予109110完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)

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