人感染高致病性禽流感培訓(xùn)基本要點課件

人感染高致病性禽流感

傳染性非典型肺炎

茂名市疾控中心—陳偉文

人感染高致病性禽流感

傳染性非典型肺炎

茂名市疾控中1

人感染高致病性禽流感概述人感染高致病性禽流感〔以下稱人禽流感〕是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結(jié)膜炎的報道。1997年，我國香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感,導(dǎo)致6人死亡，近年H5N1型人禽流感病毒在全球性蔓延,不斷引起人類發(fā)病,人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率,并推可能出現(xiàn)的病毒變異等，因此世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕認為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。人感染高致病性禽流感概述人感染2一、流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。特別是雞的流感傳染給人的，所以，一般是雞的流感在前，人禽流感在后，這是診斷人禽流感的重要流行病學(xué)特點和依據(jù)。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。一、流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

3一、流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無人與人之間傳播確實切證據(jù)。但出現(xiàn)了一些聚集性發(fā)生的病例。一、流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

4一、流行病學(xué)特征〔三〕人群易感性

一般認為，人類對禽流感病毒并不易感，盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中，12歲以下兒童所占比例較高，病情較重。從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者，與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸的人員、接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員、為高危人群。

一、流行病學(xué)特征〔三〕人群易感性5一、流行病學(xué)特征一、流行病學(xué)特征6一、流行病學(xué)特征〔四〕流行季節(jié)多發(fā)生于冬春季，通伴隨著禽尤其家禽中禽流感爆發(fā)，呈零星分布。

〔五〕流行強度禽流感是的常見病多發(fā)病，常可大面積跨區(qū)域流行。一般情況較難傳染給人，但近幾年禽流感特別是H5N1亞型禽流感傳染給人的情況屢有發(fā)生，感染的人數(shù)有增加的趨勢，值得關(guān)注。人群的發(fā)病與人類和動物密切接觸程度流行的病毒亞型及其變異情況相關(guān)。一、流行病學(xué)特征〔四〕流行季節(jié)7二、臨床特征

〔一〕臨床表現(xiàn)

1、潛伏期

根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天。

2、臨床病癥

不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床病癥。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染病癥，局部患者甚至沒有任何病癥；感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；

二、臨床特征8二、臨床特征重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情開展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。

體征:重癥患者可有肺部實變體征等。

二、臨床特征重癥患者一般均為H5N1亞型病9人感染高致病性禽流感培訓(xùn)基本要點課件10二、臨床特征〔二〕胸部影像學(xué)檢查

H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液?！?〕肺內(nèi)影像動態(tài)變化快，〔2〕迅速進展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。二、臨床特征〔二〕胸部影像學(xué)檢查

111997年12月6日1997年12月9日1997年12月10日1997年12月11日病變后期為雙肺彌漫性實變影1997年12月15日1997年12月6日1997年12月9日19912廣州市第一例人禽流感肺炎

第3、4天肺部病變明顯進展〔1〕肺內(nèi)影像動態(tài)變化快，〔2〕迅速進展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。廣州市第一例人禽流感肺炎

第3、4天肺部病變明顯進展〔1〕肺13二、臨床特征〔三〕實驗室檢查1.外周血象白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。2.病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法〔或酶聯(lián)免疫法〕檢測甲型流感病毒核蛋白抗原〔NP〕或基質(zhì)蛋白〔M1〕、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因二、臨床特征〔三〕實驗室檢查14二、臨床特征〔三〕實驗室檢查3.病毒別離從患者呼吸道標(biāo)本中〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞〕別離禽流感病毒。4.血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回憶性診斷。二、臨床特征〔三〕實驗室檢查15三、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。

1、流行病學(xué)接觸史

〔1〕發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點。

〔2〕有病死禽接觸史。

〔3〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

〔4〕與禽流感患者有密切接觸。

〔5〕實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究。三、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷

16三、診斷與鑒別診斷2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕醫(yī)學(xué)觀察病例

有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行7天醫(yī)學(xué)觀察。

〔2〕疑似病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。

〔3〕臨床診斷病例

被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。

三、診斷與鑒別診斷2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

17三、診斷與鑒別診斷〔4〕確診病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷確診病例。

三、診斷與鑒別診斷〔4〕確診病例

18三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷

臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷

19四、治療〔一〕對疑似和確診患者應(yīng)進行隔離治療?！捕硨ΠY治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，防止引起兒童Reye綜合征。四、治療〔一〕對疑似和確診患者應(yīng)進行隔離治療。20四、治療〔三〕抗病毒治療

應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑

奧司他韋〔Oseltamivir，達菲〕為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究說明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據(jù)體重計算每次給藥劑量，每日兩次。15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg，16-23kg每次給藥45mg,24kg-40kg每次給藥60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。

四、治療〔三〕抗病毒治療

應(yīng)在發(fā)21四、治療2、離子通道M2阻滯劑

金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情開展，減輕病情，改善預(yù)后，但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。金剛烷胺和金剛乙胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對較輕。四、治療2、離子通道M2阻滯劑

22四、治療〔四〕中醫(yī)治療

1、辨證治療

⑴毒邪犯肺

主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。

病機：毒邪襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊邪，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

根本方及參考劑量：

柴

胡10g

黃

芩12g

炙麻黃6g

炒杏仁10g

銀

花10g

連

翹15g

牛蒡子15g

羌

活10g

茅蘆根各15g

生甘草6g

加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；

惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

四、治療〔四〕中醫(yī)治療

1、辨證治療

23五、治療⑵毒犯肺胃

病癥：發(fā)熱，或惡寒，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。

病機：毒邪犯及肺胃，濕濁內(nèi)蘊，胃腸失于和降。

治法：清熱解毒，祛濕和胃。

根本方及參考劑量：

葛

根20g

黃

芩10g

黃

連6g

魚腥草30g

蒼

術(shù)10g

藿

香10g

姜半夏10g

厚

樸6g

連

翹15g

白

芷10g

白茅根20g

加減：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蟬蛻。

五、治療⑵毒犯肺胃

24五、治療⑶毒邪壅肺

主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促，或心悸，躁擾不安，甚那么神昏譫語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細數(shù)。

病機：重癥毒邪壅肺，肺失宣降，故高熱，咳嗽；痰瘀閉肺，故口唇紫暗，氣短喘促。

治法：清熱瀉肺，解毒化瘀。

根本方及參考劑量：

炙麻黃9g

生石膏30g先下

炒杏仁10g

黃

芩10g

知

母10g

浙貝母10g

葶藶子15g

桑白皮15g

蒲公英15g

草河車10g

赤

芍10g

丹

皮10g

加減：高熱，神志恍惚，甚那么神昏譫語者加用安宮牛黃丸，也可選用清開靈注射液、痰熱清注射液、魚腥草注射液；

口唇紫紺者加黃芪、三七、當(dāng)歸尾；

大便秘結(jié)者加生大黃，芒硝。

五、治療⑶毒邪壅肺

主癥：高熱25五、治療⑷內(nèi)閉外脫

主癥：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，手足不溫或肢冷，冷汗，唇甲紫紺，脈沉細或脈微欲絕。

病機：邪毒內(nèi)陷，氣脫，陽脫，陰竭。

治法：扶正固脫。

根本方及參考劑量：

生曬參15g

麥

冬15g

五味子10g

炮附子10g先下

干

姜10g

山萸肉30g

炙甘草6g

加減：汗出甚多者加煅龍牡；

痰多，喉中痰鳴，苔膩者，加金蕎麥、蘇合香丸、猴棗散。

注射劑可選用醒腦靜注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、血必凈注射液等。五、治療⑷內(nèi)閉外脫

主癥：高熱26五、治療2、中成藥應(yīng)用：

注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。

⑴解表清熱類：可選用連花清瘟膠囊、柴銀口服液、銀黃顆粒等。

⑵清熱解毒類：可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液〔或顆?！?、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。

⑶清熱開竅化瘀類：可選用安宮牛黃丸〔或膠囊〕、清開靈口服液〔或膠囊〕、清開靈注射液、醒腦凈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液等。

⑷清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸〔或膠囊〕、葛根芩連微丸等。

⑸止咳化痰平喘類：苦甘沖劑、痰熱清注射液、喉棗散、祛痰靈等。

⑹益氣固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。

五、治療2、中成藥應(yīng)用：

注意辨證使用口27五、治療上述兩種證候隨證加減：假設(shè)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；假設(shè)咳痰不利，加天竺黃；假設(shè)肺實變，加丹參、苡仁、葶藶子。假設(shè)患者出現(xiàn)喘憋、氣促、神昏譫語、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細微欲絕，去制半夏，加用人參、炮附子、麥冬、五味子；亦可選用生脈注射液、參附注射液、清開靈注射液，醒腦靜注射液。五、治療上述兩種證候隨證加減：28四、治療〔五〕加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥

注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。

〔六〕重癥患者的治療

重癥患者應(yīng)當(dāng)送入ICU病房進行救治。對于低氧血癥的患者應(yīng)積極進行氧療，保證患者血氧分壓>60mmHg。如經(jīng)常規(guī)氧療患者低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時進行機械通氣治療，治療應(yīng)按照急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的治療原那么，可采取低潮氣量〔6ml/kg〕并加用適當(dāng)呼氣末正壓〔PEEP〕的保護性肺通氣策略。同時加強呼吸道管理，防止機械通氣的相關(guān)合并癥。出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的治療措施。機械通氣過程中應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)、空氣流向和醫(yī)護人員防護，防止交叉感染。

四、治療〔五〕加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥

29四、治療出院標(biāo)準(zhǔn)

1、13歲〔含13歲〕以上人員，原那么上同時具備以下條件，并持續(xù)7天以上：

〔1〕體溫正常。

〔2〕臨床病癥消失。

〔3〕胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

2、12歲〔含12歲〕以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院缺乏21天的，應(yīng)住院滿21天前方可出院。四、治療出院標(biāo)準(zhǔn)

30五、預(yù)防

在于防治人感染高致病性禽流感關(guān)鍵做到"早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療"。疫情報告、掌握消毒、隔離和個人防護知識和措施、院內(nèi)感染控制。五、預(yù)防31廣東省委副書記歐廣源等領(lǐng)導(dǎo)在東方賓館餐廳吃雞宴

并鼓勵市民放心吃雞2005.12.09廣東省委副書記歐廣源等領(lǐng)導(dǎo)在東方賓館餐廳吃雞宴

并鼓勵市民放32傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其名稱公布為嚴重急性呼吸綜合征，簡稱ＳＡＲＳ，是一種因感染ＳＡＲＳ相關(guān)冠狀病毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱、干咳、胸悶為主要病癥，嚴重者出現(xiàn)快速進展的呼吸系統(tǒng)衰竭，是一種新的呼吸道傳染病，極強的傳染性與病情的快速進展是此病的主要特點。全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例目前已被我國列為法定傳染病，列為乙類傳染病按甲類傳染病進行隔離治療和管理。傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎33流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

患者是主要傳染源。急性期患者體內(nèi)病毒含量高，且病癥明顯，如打噴嚏、咳嗽等，經(jīng)呼吸道分泌物排出病毒。少數(shù)患者有腹瀉，排泄物含有病毒。局部重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強。個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者〞。潛伏期患者傳染性低或無傳染性，作為傳染源意義不大；康復(fù)患者無傳染性；隱性感染者是否存在及其作為傳染源的意義，迄今尚無足夠的資料佐證。本病未發(fā)現(xiàn)慢性患者。有研究說明從果子貍、貉等野生動物體內(nèi)可別離出與人SARS病毒基因序列高度同源的冠狀病毒，提示這些動物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實。流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

34流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

1、飛沫傳播：短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫落細胞里，當(dāng)患者咳嗽、打噴。嚏或大聲講話時，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染2、接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它體液，或者接觸被患者污染的物品，亦可導(dǎo)致感染。處理或接觸人體標(biāo)本或病毒株時，可造成感染應(yīng)引起重視。3、未排徐經(jīng)腸道傳播的可能性。流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

35一、流行病學(xué)特征〔3〕易感性和免疫力

人群普遍易感，發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見?；颊呒彝コ蓡T和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群?；颊呖祻?fù)后無再次發(fā)病的報告，患病后可能獲得一定程度免疫。一、流行病學(xué)特征〔3〕易感性和免疫力36一、流行病學(xué)特征〔4〕流行特征傳染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在廣東佛山市被發(fā)現(xiàn)，隨后在廣東河源、中山、順德等市出現(xiàn)。2003年1月底開始在廣州市流行，2月底3月初達頂峰。隨后蔓延到山西、北京、內(nèi)蒙古、天津及河北等地。2003年2月下旬開始中國香港出現(xiàn)本病流行，并迅速涉及越南、加拿大、新加坡、中國臺灣等地。本次流行終止后，2003年8月衛(wèi)生部公布我國24個省、直轄市、自治區(qū)，共266個縣、市，有本病病例報告，全國共5327例，死亡349例。全球約33個國家和地區(qū)出現(xiàn)疫情，以中國的大陸、香港、臺灣，加拿大及新加坡最為嚴重，全球累計8422例，死亡916例。醫(yī)務(wù)人員發(fā)病1725例，約占20%。該次流行發(fā)生于冬末春初。有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。社區(qū)發(fā)病以散發(fā)為主，偶見點狀爆發(fā)流行。主要流行于人口密度集中的大都市，農(nóng)村地區(qū)甚少發(fā)病。一、流行病學(xué)特征〔4〕流行特征37二、臨床特征

1.潛伏期：

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

2.臨床病癥

：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類病癥。

〔1〕發(fā)熱及相關(guān)病癥

常以發(fā)熱為首發(fā)和主要病癥，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。

〔2〕呼吸系統(tǒng)病癥

可有咳嗽，多為干咳、少痰，少局部患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他病癥?？捎行貝灒瑖乐卣邼u出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

〔3〕其他方面病癥

局部患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道病癥。

3.體征

：

SARS患者的肺部體征常不明顯，局部患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。二、臨床特征

38二、臨床特征臨床經(jīng)過SARS潛伏期一般在2周內(nèi)，平均2～10天。根據(jù)病程可分為三期。1.

早期一般為1～7天。起病急，發(fā)熱為首發(fā)病癥，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等病癥，局部患者可有干咳、胸痛、腹瀉等病癥；但少有上呼吸道卡他病癥，肺部體征多不明顯，局部患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均第4天出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。2.

進展期多在8～14天，個別可更長。發(fā)熱及感染中毒病癥持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，活動后尤重。X線胸片肺部陰影開展迅速，常為多葉病變。少數(shù)患者出現(xiàn)ARDS。3.

恢復(fù)期體溫漸降，臨床病癥緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收需較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)恢復(fù)。二、臨床特征臨床經(jīng)過SARS潛39二、臨床特征影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X胸片及肺部CT檢查是診斷的重要依據(jù)，定期影象學(xué)檢查有利于肺部病變的動態(tài)觀察。

典型胸片最初出現(xiàn)小面積、單側(cè)片狀陰影，經(jīng)過1～2天開展為雙側(cè)和廣泛病變，有間質(zhì)或融合性浸潤。肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，局部病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與病癥體征可不一致。假設(shè)檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。二、臨床特征影像學(xué)檢查40病例從左起為首次，5天，7天胸片資料病例從左起為首次，5天，7天胸片資料41二、臨床特征一般實驗室檢查1.

外周血象白細胞總數(shù)正?；蚱停Ｓ辛馨图毎嫈?shù)減少，假設(shè)<0.9X109/L，診斷意義較大。局部患者可出現(xiàn)異形淋巴細胞。

2.

淋巴細胞亞群計數(shù)流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞計數(shù)均降低。

3.

血生化肝功能ALT與AST可升高，LDH與CK可明顯升高。

4.

血氣分析有不同程度的低氧血癥，一般無CO2潴留。二、臨床特征一般實驗室檢查42二、臨床特征特異性病原學(xué)檢測1.

SARS-CoV抗體檢測主要應(yīng)有螢光免疫檢驗法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸咐試驗(ELISA)。發(fā)病10天后可檢測出特異抗體IgG，抗體從病初陰性至恢復(fù)期陽轉(zhuǎn)或滴度升高4倍以上，有病原學(xué)診斷意義。

2.

SARS-CoVRNA檢測使用反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反響(RT-PCR)可在不同的樣品(血液、糞便、呼吸道分泌物或組織)中檢測SARS-CoVRNA。屢次多種樣本檢測陽性，對病原學(xué)診斷有重要意義。

3.

病毒別離將患者的呼吸道分泌物或血液接種細胞培養(yǎng)可別離到病毒。二、臨床特征特異性病原學(xué)檢測43三、診斷

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

醫(yī)學(xué)隔離觀察對近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

疑似病例

疑似診斷①對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可作為疑似診斷，需進一步進行流行病學(xué)追訪，并作病原學(xué)檢查。②對有流行病學(xué)依據(jù)及臨床病癥，尚無肺部影像學(xué)變化者，也應(yīng)作疑似診斷，需動態(tài)復(fù)查胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可作出臨床診斷。

三、診斷44三、診斷.臨床診斷

病例

臨床診斷對于有流行病學(xué)依據(jù)、臨床病癥、肺部X線改變，并能排除其他疾病者，可作出SARS臨床診斷。

確診

病例

確定診斷在臨床診斷根底上，假設(shè)分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高4倍以上，那么可作出確定診斷。三、診斷.臨床診斷

病例

45四、鑒別診斷鑒別診斷1.流行性感冒由流感病毒引起。病程短，有自限性，卡他病癥明顯，一般無呼吸窘迫病癥等特點可與SARS鑒別。必要時檢測流感病毒RNA。

2.細菌性肺炎由肺炎鏈球菌引起。其特點為突然發(fā)熱，咳膿性痰，痰可帶血性或鐵銹痰，肺部X線檢查多為節(jié)段性或大葉性浸潤陰影。血象升高、抗生素治療有效等特點可與SARS鑒別。

肺炎球菌性肺炎肺段實變四、鑒別診斷鑒別診斷肺炎球菌性46四、鑒別診斷3.傳統(tǒng)的非典型肺炎主要由肺炎支原體、肺炎衣原體和肺炎軍團菌引起。臨床表現(xiàn)和SARS十分相似。支原體肺炎和衣原體肺炎病癥一般較輕，多有較嚴重的干咳，使用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物療效較好。軍團菌肺炎有一定的傳染性，病癥可較重，可有呼吸窘迫，常帶有血性痰?？捎醚鍖W(xué)和微生物病原體培養(yǎng)協(xié)助診斷。四、鑒別診斷3.傳統(tǒng)的非典型肺炎47四、鑒別診斷青年、兒童，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)間質(zhì)性炎癥粘液痰、量少，或干咳，體征輕斑片影、邊緣模糊，肺門周圍多 冷凝集試驗+，WBC-，無淋巴細胞減少 中耳炎、溶血、周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類有效療程：7-10d 病死率低支原體肺炎四、鑒別診斷支原體肺炎48軍團菌肺炎

X線特點：1、病變雙側(cè)、多發(fā)；2、進展迅速；3、多樣性：大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀4、空洞出現(xiàn)快而閉合慢；5、炎癥吸收慢軍團菌肺炎

49四、鑒別診斷

4.臨床上要注意排除滋病合并肺部感染、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。

肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實變陰影四、鑒別診斷肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼50四、治療治療目前尚無特效治療藥物，強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療。1.一般治療及對癥處理臥床休息，高熱量流質(zhì)飲食；補液，維持電解質(zhì)平衡；防止用力和劇烈咳嗽；定期復(fù)查胸片(早期間隔不超過3天)、心、肝、腎功能。體溫>38.5℃者，可物理降溫、酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥；毒血病癥嚴重，體溫>38.5℃持續(xù)48小時不退者，可適當(dāng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

四、治療治療目前尚無特效治療藥物51四、治療2.低氧血癥的治療①有氣促表現(xiàn)，血氣分析PaO2<70mmHg，SaO2<93%，應(yīng)予氧氣療法。可通過鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氧帳給氧，吸入氧流量約2～5L/min。據(jù)患者神志、紫紺程度和血氣分析結(jié)果及時調(diào)整吸氧濃度，吸入氧濃度＝21+4×吸入氧流量(L/min)。②假設(shè)經(jīng)上述治療仍不能改善PaO2、PH和SaO2，要及時考慮采用機械通氣。首選無創(chuàng)機械通氣，如持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)方法等。有肺大泡、氣胸或縱隔氣腫、血壓明顯降低等是無創(chuàng)機械通氣的禁忌證。③無創(chuàng)通氣無效時，選用有創(chuàng)通氣，應(yīng)在ICU進行。

四、治療2.低氧血癥的治療52四、治療3.激素治療激素治療早期應(yīng)用對減輕中毒病癥、減少肺部滲出及損傷有一定作用，對后期肺纖維化也可能有改善作用。但激素使用時機、劑量、停用時間均應(yīng)個體化。首選甲基強的松龍(半衰期較短)，40～320mg/天，分1～2次靜脈點滴或肌注，減量宜在病癥、胸片好轉(zhuǎn)后及時減量，每3～4天減半量。注意檢測血壓、血糖、電解質(zhì)變化，保護胃黏膜，兒童患者慎用。

四、治療3.激素治療53四、治療4.抗微生物藥物的應(yīng)用①尚未發(fā)現(xiàn)有確定療效的抗病毒藥物，僅作輔助治療。②抗菌藥物對于SARS病毒無效，但重癥患者繼發(fā)細菌感染需使用。以下情況之一可使用:a.白細胞或中性粒細胞計數(shù)增高；b.咳膿痰、黏膿痰或膿血痰；c.痰培養(yǎng)出現(xiàn)有意義的細菌生長；d.有COPD根底疾病。可選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類等。重癥患者后期可出現(xiàn)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及霉菌感染，可分別選用萬古霉素或氟康唑、兩性霉素B等。四、治療4.抗微生物藥物的應(yīng)用54四、治療

5

.免疫治療

重癥可試用增強免疫功能的藥物?？蛇x用

胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高?；颊撸稍趪烂苡^察下試用。

四、治療5

.免疫治療

55五、出院參考標(biāo)準(zhǔn)傳染性非典型肺炎病例出院參考標(biāo)準(zhǔn)

隔離治療患者：對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療。符合以下條件時可考慮出院：1、體溫正常7d以上。2、呼吸系統(tǒng)病癥明顯改善。3、X線胸片顯示有明顯吸收。五、出院參考標(biāo)準(zhǔn)傳染性非典型肺炎病例出56六、預(yù)防完善監(jiān)測信息報告,強化預(yù)警預(yù)測,提高應(yīng)急處置和醫(yī)療救治能力,做到"早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療",控制疫情傳播,降低病死率,保障人民群眾的生命健康平安,維護社會穩(wěn)定,掌握消毒、隔離和個人防護知識和措施、院內(nèi)感染控制。六、預(yù)防完善監(jiān)測信息報告,強化預(yù)警57謝謝!謝謝!58

人感染高致病性禽流感

傳染性非典型肺炎

茂名市疾控中心—陳偉文

人感染高致病性禽流感

傳染性非典型肺炎

茂名市疾控中59

人感染高致病性禽流感概述人感染高致病性禽流感〔以下稱人禽流感〕是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結(jié)膜炎的報道。1997年，我國香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感,導(dǎo)致6人死亡，近年H5N1型人禽流感病毒在全球性蔓延,不斷引起人類發(fā)病,人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率,并推可能出現(xiàn)的病毒變異等，因此世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕認為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。人感染高致病性禽流感概述人感染60一、流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。特別是雞的流感傳染給人的，所以，一般是雞的流感在前，人禽流感在后，這是診斷人禽流感的重要流行病學(xué)特點和依據(jù)。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。一、流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

61一、流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無人與人之間傳播確實切證據(jù)。但出現(xiàn)了一些聚集性發(fā)生的病例。一、流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

62一、流行病學(xué)特征〔三〕人群易感性

一般認為，人類對禽流感病毒并不易感，盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中，12歲以下兒童所占比例較高，病情較重。從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者，與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸的人員、接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員、為高危人群。

一、流行病學(xué)特征〔三〕人群易感性63一、流行病學(xué)特征一、流行病學(xué)特征64一、流行病學(xué)特征〔四〕流行季節(jié)多發(fā)生于冬春季，通伴隨著禽尤其家禽中禽流感爆發(fā)，呈零星分布。

〔五〕流行強度禽流感是的常見病多發(fā)病，常可大面積跨區(qū)域流行。一般情況較難傳染給人，但近幾年禽流感特別是H5N1亞型禽流感傳染給人的情況屢有發(fā)生，感染的人數(shù)有增加的趨勢，值得關(guān)注。人群的發(fā)病與人類和動物密切接觸程度流行的病毒亞型及其變異情況相關(guān)。一、流行病學(xué)特征〔四〕流行季節(jié)65二、臨床特征

〔一〕臨床表現(xiàn)

1、潛伏期

根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天。

2、臨床病癥

不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床病癥。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染病癥，局部患者甚至沒有任何病癥；感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；

二、臨床特征66二、臨床特征重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情開展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。

體征:重癥患者可有肺部實變體征等。

二、臨床特征重癥患者一般均為H5N1亞型病67人感染高致病性禽流感培訓(xùn)基本要點課件68二、臨床特征〔二〕胸部影像學(xué)檢查

H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液?！?〕肺內(nèi)影像動態(tài)變化快，〔2〕迅速進展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。二、臨床特征〔二〕胸部影像學(xué)檢查

691997年12月6日1997年12月9日1997年12月10日1997年12月11日病變后期為雙肺彌漫性實變影1997年12月15日1997年12月6日1997年12月9日19970廣州市第一例人禽流感肺炎

第3、4天肺部病變明顯進展〔1〕肺內(nèi)影像動態(tài)變化快，〔2〕迅速進展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。廣州市第一例人禽流感肺炎

第3、4天肺部病變明顯進展〔1〕肺71二、臨床特征〔三〕實驗室檢查1.外周血象白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。2.病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法〔或酶聯(lián)免疫法〕檢測甲型流感病毒核蛋白抗原〔NP〕或基質(zhì)蛋白〔M1〕、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因二、臨床特征〔三〕實驗室檢查72二、臨床特征〔三〕實驗室檢查3.病毒別離從患者呼吸道標(biāo)本中〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞〕別離禽流感病毒。4.血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回憶性診斷。二、臨床特征〔三〕實驗室檢查73三、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。

1、流行病學(xué)接觸史

〔1〕發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點。

〔2〕有病死禽接觸史。

〔3〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

〔4〕與禽流感患者有密切接觸。

〔5〕實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究。三、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷

74三、診斷與鑒別診斷2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕醫(yī)學(xué)觀察病例

有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行7天醫(yī)學(xué)觀察。

〔2〕疑似病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。

〔3〕臨床診斷病例

被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。

三、診斷與鑒別診斷2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

75三、診斷與鑒別診斷〔4〕確診病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷確診病例。

三、診斷與鑒別診斷〔4〕確診病例

76三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷

臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷

77四、治療〔一〕對疑似和確診患者應(yīng)進行隔離治療?！捕硨ΠY治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，防止引起兒童Reye綜合征。四、治療〔一〕對疑似和確診患者應(yīng)進行隔離治療。78四、治療〔三〕抗病毒治療

應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑

奧司他韋〔Oseltamivir，達菲〕為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究說明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據(jù)體重計算每次給藥劑量，每日兩次。15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg，16-23kg每次給藥45mg,24kg-40kg每次給藥60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。

四、治療〔三〕抗病毒治療

應(yīng)在發(fā)79四、治療2、離子通道M2阻滯劑

金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情開展，減輕病情，改善預(yù)后，但某些毒株可能對金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。金剛烷胺和金剛乙胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對較輕。四、治療2、離子通道M2阻滯劑

80四、治療〔四〕中醫(yī)治療

1、辨證治療

⑴毒邪犯肺

主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。

病機：毒邪襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊邪，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

根本方及參考劑量：

柴

胡10g

黃

芩12g

炙麻黃6g

炒杏仁10g

銀

花10g

連

翹15g

牛蒡子15g

羌

活10g

茅蘆根各15g

生甘草6g

加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；

惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

四、治療〔四〕中醫(yī)治療

1、辨證治療

81五、治療⑵毒犯肺胃

病癥：發(fā)熱，或惡寒，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，惡心，嘔吐，腹瀉，腹痛，舌苔白膩，脈浮滑。

病機：毒邪犯及肺胃，濕濁內(nèi)蘊，胃腸失于和降。

治法：清熱解毒，祛濕和胃。

根本方及參考劑量：

葛

根20g

黃

芩10g

黃

連6g

魚腥草30g

蒼

術(shù)10g

藿

香10g

姜半夏10g

厚

樸6g

連

翹15g

白

芷10g

白茅根20g

加減：腹痛甚者加炒白芍、炙甘草；咳嗽重者加炒杏仁、蟬蛻。

五、治療⑵毒犯肺胃

82五、治療⑶毒邪壅肺

主癥：高熱，咳嗽少痰，胸悶憋氣，氣短喘促，或心悸，躁擾不安，甚那么神昏譫語，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細數(shù)。

病機：重癥毒邪壅肺，肺失宣降，故高熱，咳嗽；痰瘀閉肺，故口唇紫暗，氣短喘促。

治法：清熱瀉肺，解毒化瘀。

根本方及參考劑量：

炙麻黃9g

生石膏30g先下

炒杏仁10g

黃

芩10g

知

母10g

浙貝母10g

葶藶子15g

桑白皮15g

蒲公英15g

草河車10g

赤

芍10g

丹

皮10g

加減：高熱，神志恍惚，甚那么神昏譫語者加用安宮牛黃丸，也可選用清開靈注射液、痰熱清注射液、魚腥草注射液；

口唇紫紺者加黃芪、三七、當(dāng)歸尾；

大便秘結(jié)者加生大黃，芒硝。

五、治療⑶毒邪壅肺

主癥：高熱83五、治療⑷內(nèi)閉外脫

主癥：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，手足不溫或肢冷，冷汗，唇甲紫紺，脈沉細或脈微欲絕。

病機：邪毒內(nèi)陷，氣脫，陽脫，陰竭。

治法：扶正固脫。

根本方及參考劑量：

生曬參15g

麥

冬15g

五味子10g

炮附子10g先下

干

姜10g

山萸肉30g

炙甘草6g

加減：汗出甚多者加煅龍牡；

痰多，喉中痰鳴，苔膩者，加金蕎麥、蘇合香丸、猴棗散。

注射劑可選用醒腦靜注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、血必凈注射液等。五、治療⑷內(nèi)閉外脫

主癥：高熱84五、治療2、中成藥應(yīng)用：

注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。

⑴解表清熱類：可選用連花清瘟膠囊、柴銀口服液、銀黃顆粒等。

⑵清熱解毒類：可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液〔或顆?！场Ⅳ~腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。

⑶清熱開竅化瘀類：可選用安宮牛黃丸〔或膠囊〕、清開靈口服液〔或膠囊〕、清開靈注射液、醒腦凈注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液等。

⑷清熱祛濕類：可選用藿香正氣丸〔或膠囊〕、葛根芩連微丸等。

⑸止咳化痰平喘類：苦甘沖劑、痰熱清注射液、喉棗散、祛痰靈等。

⑹益氣固脫類：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。

五、治療2、中成藥應(yīng)用：

注意辨證使用口85五、治療上述兩種證候隨證加減：假設(shè)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；假設(shè)咳痰不利，加天竺黃；假設(shè)肺實變，加丹參、苡仁、葶藶子。假設(shè)患者出現(xiàn)喘憋、氣促、神昏譫語、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細微欲絕，去制半夏，加用人參、炮附子、麥冬、五味子；亦可選用生脈注射液、參附注射液、清開靈注射液，醒腦靜注射液。五、治療上述兩種證候隨證加減：86四、治療〔五〕加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥

注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。

〔六〕重癥患者的治療

重癥患者應(yīng)當(dāng)送入ICU病房進行救治。對于低氧血癥的患者應(yīng)積極進行氧療，保證患者血氧分壓>60mmHg。如經(jīng)常規(guī)氧療患者低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時進行機械通氣治療，治療應(yīng)按照急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的治療原那么，可采取低潮氣量〔6ml/kg〕并加用適當(dāng)呼氣末正壓〔PEEP〕的保護性肺通氣策略。同時加強呼吸道管理，防止機械通氣的相關(guān)合并癥。出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的治療措施。機械通氣過程中應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)、空氣流向和醫(yī)護人員防護，防止交叉感染。

四、治療〔五〕加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥

87四、治療出院標(biāo)準(zhǔn)

1、13歲〔含13歲〕以上人員，原那么上同時具備以下條件，并持續(xù)7天以上：

〔1〕體溫正常。

〔2〕臨床病癥消失。

〔3〕胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

2、12歲〔含12歲〕以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院缺乏21天的，應(yīng)住院滿21天前方可出院。四、治療出院標(biāo)準(zhǔn)

88五、預(yù)防

在于防治人感染高致病性禽流感關(guān)鍵做到"早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療"。疫情報告、掌握消毒、隔離和個人防護知識和措施、院內(nèi)感染控制。五、預(yù)防89廣東省委副書記歐廣源等領(lǐng)導(dǎo)在東方賓館餐廳吃雞宴

并鼓勵市民放心吃雞2005.12.09廣東省委副書記歐廣源等領(lǐng)導(dǎo)在東方賓館餐廳吃雞宴

并鼓勵市民放90傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其名稱公布為嚴重急性呼吸綜合征，簡稱ＳＡＲＳ，是一種因感染ＳＡＲＳ相關(guān)冠狀病毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱、干咳、胸悶為主要病癥，嚴重者出現(xiàn)快速進展的呼吸系統(tǒng)衰竭，是一種新的呼吸道傳染病，極強的傳染性與病情的快速進展是此病的主要特點。全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例目前已被我國列為法定傳染病，列為乙類傳染病按甲類傳染病進行隔離治療和管理。傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎91流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

患者是主要傳染源。急性期患者體內(nèi)病毒含量高，且病癥明顯，如打噴嚏、咳嗽等，經(jīng)呼吸道分泌物排出病毒。少數(shù)患者有腹瀉，排泄物含有病毒。局部重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強。個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者〞。潛伏期患者傳染性低或無傳染性，作為傳染源意義不大；康復(fù)患者無傳染性；隱性感染者是否存在及其作為傳染源的意義，迄今尚無足夠的資料佐證。本病未發(fā)現(xiàn)慢性患者。有研究說明從果子貍、貉等野生動物體內(nèi)可別離出與人SARS病毒基因序列高度同源的冠狀病毒，提示這些動物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實。流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

92流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

1、飛沫傳播：短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫落細胞里，當(dāng)患者咳嗽、打噴。嚏或大聲講話時，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染2、接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它體液，或者接觸被患者污染的物品，亦可導(dǎo)致感染。處理或接觸人體標(biāo)本或病毒株時，可造成感染應(yīng)引起重視。3、未排徐經(jīng)腸道傳播的可能性。流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

93一、流行病學(xué)特征〔3〕易感性和免疫力

人群普遍易感，發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見?；颊呒彝コ蓡T和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群?；颊呖祻?fù)后無再次發(fā)病的報告，患病后可能獲得一定程度免疫。一、流行病學(xué)特征〔3〕易感性和免疫力94一、流行病學(xué)特征〔4〕流行特征傳染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在廣東佛山市被發(fā)現(xiàn)，隨后在廣東河源、中山、順德等市出現(xiàn)。2003年1月底開始在廣州市流行，2月底3月初達頂峰。隨后蔓延到山西、北京、內(nèi)蒙古、天津及河北等地。2003年2月下旬開始中國香港出現(xiàn)本病流行，并迅速涉及越南、加拿大、新加坡、中國臺灣等地。本次流行終止后，2003年8月衛(wèi)生部公布我國24個省、直轄市、自治區(qū)，共266個縣、市，有本病病例報告，全國共5327例，死亡349例。全球約33個國家和地區(qū)出現(xiàn)疫情，以中國的大陸、香港、臺灣，加拿大及新加坡最為嚴重，全球累計8422例，死亡916例。醫(yī)務(wù)人員發(fā)病1725例，約占20%。該次流行發(fā)生于冬末春初。有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。社區(qū)發(fā)病以散發(fā)為主，偶見點狀爆發(fā)流行。主要流行于人口密度集中的大都市，農(nóng)村地區(qū)甚少發(fā)病。一、流行病學(xué)特征〔4〕流行特征95二、臨床特征

1.潛伏期：

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

2.臨床病癥

：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類病癥。

〔1〕發(fā)熱及相關(guān)病癥

常以發(fā)熱為首發(fā)和主要病癥，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。

〔2〕呼吸系統(tǒng)病癥

可有咳嗽，多為干咳、少痰，少局部患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他病癥?？捎行貝?，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

〔3〕其他方面病癥

局部患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道病癥。

3.體征

：

SARS患者的肺部體征常不明顯，局部患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。二、臨床特征

96二、臨床特征臨床經(jīng)過SARS潛伏期一般在2周內(nèi)，平均2～10天。根據(jù)病程可分為三期。1.

早期一般為1～7天。起病急，發(fā)熱為首發(fā)病癥，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等病癥，局部患者可有干咳、胸痛、腹瀉等病癥；但少有上呼吸道卡他病癥，肺部體征多不明顯，局部患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均第4天出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。2.

進展期多在8～14天，個別可更長。發(fā)熱及感染中毒病癥持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，活動后尤重。X線胸片肺部陰影開展迅速，常為多葉病變。少數(shù)患者出現(xiàn)ARDS。3.

恢復(fù)期體溫漸降，臨床病癥緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收需較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)恢復(fù)。二、臨床特征臨床經(jīng)過SARS潛97二、臨床特征影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X胸片及肺部CT檢查是診斷的重要依據(jù)，定期影象學(xué)檢查有利于肺部病變的動態(tài)觀察。

典型胸片最初出現(xiàn)小面積、單側(cè)片狀陰影，經(jīng)過1～2天開展為雙側(cè)和廣泛病變，有間質(zhì)或融合性浸潤。肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，局部病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與病癥體征可不一致。假設(shè)檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。二、臨床特征影像學(xué)檢查98病例從左起為首次，5天，7天胸片資料病例從左起為首次，5天，7天胸片資料99二、臨床特征一般實驗室檢查1.

外周血象白細胞總數(shù)正?；蚱?，常有淋巴細胞計數(shù)減少，假設(shè)<0.9X109/L，診斷意義較大。局部患者可出現(xiàn)異形淋巴細胞。

2.

淋巴細胞亞群計數(shù)流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞計數(shù)均降低。

3.

血生化肝功能ALT與AST可升高，LDH與CK可明顯升高。

4.

血氣分析有不同程度的低氧血癥，一般無CO2潴留。二、臨床特征一般實驗室檢查100二、臨床特征特異性病原學(xué)檢測1.

SARS-CoV抗體檢測主要應(yīng)有螢光免疫檢驗法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸咐試驗(ELISA)。發(fā)病10天后可檢測出特異抗體IgG，抗體從病初陰性至恢復(fù)期陽轉(zhuǎn)或滴度升高4倍以上，有病原學(xué)診斷意義。

2.

SARS-CoVRNA檢測使用反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反響(RT-PCR)可在不同的樣品(血液、糞便、呼吸道分泌物或組織)中檢測SARS-CoVRNA。屢次多種樣本檢測陽性，對病原學(xué)診斷有重要意義。

3.

病毒別離將患者的呼吸道分泌物或血液接種細胞培養(yǎng)可別離到病毒。二、臨床特征特異性病原學(xué)檢測101三、診斷

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

醫(yī)學(xué)隔離觀察對近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

疑似病例

疑似診斷①對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可作為疑似診斷，需進一步進行流行病學(xué)追訪，并作病原學(xué)檢查。②對有流行病學(xué)依據(jù)及臨床病癥，尚無肺部影像學(xué)變化者，也應(yīng)作疑似診斷，需動態(tài)復(fù)查胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可作出臨床診斷。

三、診斷102三、診斷.臨床診斷

病例

臨床診斷對于有流行病學(xué)依據(jù)、臨床病癥、肺部X線改變，并能排除其他疾病者，可作出SARS臨床診斷。

確診

病例

確定診斷在臨床診斷根底上，假