藥品經(jīng)營許可證換發(fā)申報(bào)資料模板

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序號(hào)123456789

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可編輯可修改目

錄資

料

名

稱

頁碼換證申請書《換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請表》藥品經(jīng)營許可證正副本、GSP

證書原件及復(fù)印件，營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（復(fù)印件加蓋企業(yè)公章）法人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證、職稱證復(fù)印件（復(fù)印件加蓋企業(yè)公章）驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、中藥飲片調(diào)劑人員情況表企業(yè)營業(yè)場所地理位置圖（標(biāo)明方位）、平面布局圖（標(biāo)明面積）企業(yè)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證書復(fù)印件或租房協(xié)議原件（復(fù)印件加蓋企業(yè)公章）對照《GSP

認(rèn)證檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的自查報(bào)告經(jīng)營企業(yè)提供經(jīng)營門店外觀照片和有企業(yè)負(fù)責(zé)人在場的掃描件。10 轄區(qū)食品藥品監(jiān)督管理部門出具的證明11

申請材料真實(shí)性的自我保證聲明1、所有材料均為

A4

紙，前后封皮裝訂；說 例外；3、材料內(nèi)容頁與目錄順序必須一致；明 4、暫缺公章的企業(yè)負(fù)責(zé)人在蓋章處摁手??；5、新證換發(fā)后，應(yīng)在領(lǐng)新證的同時(shí)交回舊證。v1.0

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可編輯可修改企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：申請日期： 年 月 日審查部門： v1.0

可編輯可修改一、本表由申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)填寫。二、非企業(yè)法人單位填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人。三、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。四、申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4

紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。五、同時(shí)變更的附上變更申請表并在材料目錄中標(biāo)明。v1.0

可編輯可修改企業(yè)名稱注冊地址

許可證號(hào)聯(lián)系電話經(jīng)營范圍 中成藥 □ 中藥飲片 □ 化學(xué)藥制劑□抗生素 □ 生化藥品 □ 生物制劑 □企業(yè)法人

學(xué)歷

職稱是否執(zhí)業(yè)藥師

從事藥品經(jīng)營工作年限負(fù)責(zé)人

學(xué)歷

職稱是否執(zhí)業(yè)藥師

從事藥品經(jīng)營工作年限質(zhì)管員

學(xué)歷

職稱是否執(zhí)業(yè)藥師

從事藥品經(jīng)營工作年限營業(yè)場所情況面積設(shè)施設(shè)備基本情況

租賃eq

\o\ac(□,

)

自建（購）□計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

eq

\o\ac(□,

)冷藏設(shè)備

□

電子監(jiān)管設(shè)備

□經(jīng)營中藥飲片設(shè)備

eq

\o\ac(□,

)溫濕度監(jiān)控設(shè)備

□其他情況說明

證書原件及復(fù)印件，營業(yè)執(zhí)照復(fù)v1.0

可編輯可修改附件：法人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷證、職稱證復(fù)印件。v1.0

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可編輯可修改是否序號(hào) 姓名 職務(wù) 學(xué)歷 專業(yè)

技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師v1.0

可編輯可修改××藥店（蓋章）××××年×

月

×日v1.0

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烏蘭察布市食品藥品監(jiān)督管理局:

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證 明（××店接受處罰及結(jié)案情況） v1.0

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