高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)培訓(xùn)課件

高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)一、前置胎盤和胎盤早剝

1、前置胎盤指胎盤附著于子宮的下段甚至宮頸內(nèi)口，早期臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的陰道流血。有的出血可自行停止，則可保守治療。有的孕婦陰道出血無(wú)法自行停止，則須終止妊娠。2高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)

2、胎盤早剝指胎盤處于正常位置，但由于各種誘發(fā)因素（如妊高癥、先兆子癇等）而部分或全部從子宮剝離。胎盤早剝時(shí)剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。3高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)

3、麻醉前準(zhǔn)備由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥，因此此類病人麻醉前應(yīng)注意評(píng)估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。4高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)

4、除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間檢查，并做DIC過(guò)篩試驗(yàn)。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。5高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)

4、麻醉選擇和管理

前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術(shù)和麻醉，準(zhǔn)備時(shí)間有限，病情輕重不一，禁食禁飲時(shí)間不定。因此應(yīng)該在較短的時(shí)間內(nèi)作好充分準(zhǔn)備，迅速作出選擇。6高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動(dòng)性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯。7高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)包括：誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過(guò)良好的麻醉管理來(lái)有效地預(yù)防。麻醉管理的措施包括：8高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（1）、誘導(dǎo)前1小時(shí)口服抗酸藥，如H2受體拮抗劑西咪替丁。

（2）、產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，監(jiān)測(cè)措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè),準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。9高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（3）誘導(dǎo)前充分給氧祛氮（流量大于6L/min）。

（4）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間。10高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（五）誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫(kù)溴銨等)。

（六）麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.75％異氟烷或1％安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。

11高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（7）避免過(guò)度通氣。

（8）胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。

（9）病人清醒后拔管。12高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（10）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對(duì)應(yīng)處理。

13高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（11）防治DIC：胎盤早剝易誘發(fā)DIC。圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防處理。對(duì)懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。14高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（12）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉。15高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)二、妊娠高血壓綜合征的麻醉

妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，可分為五類：1.妊娠水腫；2.妊娠高血壓；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子癇；5.子癇，其中較為嚴(yán)重的是先兆子癇和子癇。

。16高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)先兆子癇是指在妊娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了頭痛、眼花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐等癥狀。重度妊高征（包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)迅速中止妊娠。

17高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)妊高征發(fā)生的機(jī)制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣。治療措施包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴(kuò)容以及利尿等綜合治療方案。對(duì)于重度妊高征患者，終止妊娠是極其重要的治療措施。18高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)麻醉選擇的原則應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對(duì)無(wú)凝血異常、無(wú)DIC、無(wú)休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，可適度擴(kuò)張血管，降低血壓，可能對(duì)產(chǎn)婦有一定益處。19高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)而對(duì)休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

(1)術(shù)前針對(duì)疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進(jìn)行全面評(píng)估，完善相關(guān)檢查。20高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（4）有凝血功能異常的病人，禁忌實(shí)行硬膜外腔阻滯。（5）圍麻醉期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血?dú)夥治?，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和及時(shí)處理。

22高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)（6）重度先兆子癇或子癇時(shí)，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。胎兒娩出后隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。23高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)羊水中的內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進(jìn)入母體循環(huán)后，引起肺動(dòng)脈栓塞和痙攣。羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用），進(jìn)入母體后可引起DIC。24高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及做多種實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。25高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)上述有些物質(zhì)對(duì)母體是一種致敏原，可導(dǎo)致母體過(guò)敏性休克。羊水栓塞的病理生理特點(diǎn)主要為過(guò)敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC。26高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)羊水中的內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進(jìn)入母體循環(huán)后，引起肺動(dòng)脈栓塞和痙攣。羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用），進(jìn)入母體后可引起DIC。27高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及做多種實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。28高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)上述有些物質(zhì)對(duì)母體是一種致敏原，可導(dǎo)致母體過(guò)敏性休克。羊水栓塞的病理生理特點(diǎn)主要為過(guò)敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC。29高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)。羊水栓塞的搶救措施包括如下：

1）抗過(guò)敏：出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等。30高危妊娠產(chǎn)科麻醉知識(shí)2）控制呼吸、充分給氧；

3）解除肺動(dòng)脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；

4）抗休克，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等；

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