子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥課件

子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病1子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病12子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所引起的一種疾病。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥形成囊腫者，稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱“巧克力囊腫”）。一、定義22子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)，是指具有卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多5～6cm，有時(shí)可≥20cm約50%累及雙側(cè)卵巢3卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成4

子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血，肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或局限性病變的一種良性疾病。多發(fā)于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，約有半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，約15%～40%合并內(nèi)異癥。

一、定義44子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮肌層內(nèi)存★發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，是目前常見(jiàn)的婦科疾病之一。★一般僅見(jiàn)于生育年齡婦女，以25-45歲多見(jiàn)★激素依賴性疾病★不孕癥患者中25-35%有內(nèi)異癥存在。20-90%的慢性盆腔痛患者和40-60%的痛經(jīng)患者與此病有關(guān)。5★發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，是目前常見(jiàn)的婦科疾病之一。5發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％6發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位6二、發(fā)病機(jī)制50多年來(lái)對(duì)這個(gè)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問(wèn)題，學(xué)者們提出的假說(shuō)不下十余種，經(jīng)過(guò)時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，主要有以下學(xué)說(shuō)：7二、發(fā)病機(jī)制71. 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)：

（１）經(jīng)血倒流：于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)，認(rèn)為婦女行經(jīng)時(shí)，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過(guò)傘端進(jìn)入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

81. 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)：（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：9（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：9經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見(jiàn)的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過(guò)淋巴和靜脈播散。從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)已為人們所公認(rèn)。1010（３）、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

卵巢生發(fā)上皮盆腔腹膜

同源于胚胎期體腔上皮

經(jīng)血、炎癥卵巢激素刺激

衍化為子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥在兔的實(shí)驗(yàn)中支持這一理論，在人類未得到證實(shí)。11（３）、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)卵巢生發(fā)上皮同源于胚胎期體腔上皮20世紀(jì)90年代中后期，郎景和擔(dān)當(dāng)了國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題“子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的研究”。他提出抗黏附、抗侵襲、抗血管(3A程序)形成以及卵巢抑制或孕激素對(duì)抗等的內(nèi)異癥治療的理論。1220世紀(jì)90年代中后期，郎景和擔(dān)當(dāng)了國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題

子宮內(nèi)膜發(fā)生異位以后，能否形成內(nèi)異癥可能還與下列因素有關(guān)：１、遺傳因素內(nèi)異癥患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)家族史者的７倍。

２、免疫因素與炎癥：目前已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但極少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，且此病有遺傳傾向，推測(cè)此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關(guān)。

有人認(rèn)為與婦女免疫功能低下，免疫細(xì)胞不足以將異位的子宮內(nèi)膜殺滅時(shí)，可引起子宮內(nèi)膜異位癥。也有人認(rèn)為可能與免疫耐受有關(guān)，機(jī)體把異位子宮內(nèi)膜當(dāng)成自身組織而不進(jìn)行清除。免疫功能異常是原因，還是異位癥的結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。13子宮內(nèi)膜發(fā)生異位以后，能否形成內(nèi)異癥可能還與下列因素有關(guān)

ＳＵＭＭＡＲＹ尚未完全闡明。以經(jīng)血逆流和體腔化生學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論。機(jī)體的全身和局部免疫功能，激素和細(xì)胞因子也起著重要的作用。內(nèi)異癥有家族聚集性14ＳＵＭＭＡＲＹ14三、病理大體觀：主要為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒(méi)有一個(gè)自然引流的通路，因此在局部形成一個(gè)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點(diǎn)和囊性腫物。15三、病理大體觀：主要為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出病理（大體觀）◆卵巢（最多見(jiàn)）16病理（大體觀）◆卵巢（最多見(jiàn)）16病理（大體觀）◆卵巢巧克力囊腫“沒(méi)有不破的巧囊”17病理（大體觀）◆卵巢巧克力囊腫“沒(méi)有不破的巧囊”17病理（大體觀）18病理（大體觀）18◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段病理（大體觀）19◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段病理（大體觀）19病理（大體觀）◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段20病理（大體觀）◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段20病理（大體觀）◆宮頸21病理（大體觀）◆宮頸21宮頸外口6點(diǎn)處的藍(lán)黑色病變證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病理（大體觀）22宮頸外口6點(diǎn)處的藍(lán)黑色病變證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病理（大體觀）病理（大體觀）◆輸卵管23病理（大體觀）◆輸卵管23◆腹膜病理（大體觀）24◆腹膜病理（大體觀）24病理（鏡下）★病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。25病理（鏡下）★病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上25四、臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：（痛經(jīng)是典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加?。?/p>

（一）癥狀26四、臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：（一）癥狀26痛的特點(diǎn)：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至?xí)帯⒏亻T及大腿。痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關(guān)系。27痛的特點(diǎn)：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日272.性交不適：深部性交痛3.不孕：40%4.月經(jīng)異常：15-30%

經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血5.其他特殊癥狀：

（一）癥狀282.性交不適：深部性交痛（一）癥狀28附：不孕機(jī)理29附：不孕機(jī)理293030個(gè)體差異大盆腔檢查四、臨床表現(xiàn)（二）體征31個(gè)體差異大四、臨床表現(xiàn)（二）體征3132五、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)史。

1.子宮內(nèi)膜異位癥3232五、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或33五、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿內(nèi)側(cè)。常于經(jīng)前1～2天開始，以經(jīng)期第1天最劇，以后逐漸減輕并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血。約40%的患者伴有原發(fā)或繼發(fā)性不孕。

子宮內(nèi)膜異位于其他部位。腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：經(jīng)期咳血及氣胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕處有結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。病灶在會(huì)陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié)，見(jiàn)經(jīng)期增大，疼痛加重。

3333五、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，34較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、臍部等，在相應(yīng)部位可觸及硬韌、不活動(dòng)、邊界不甚清楚的觸痛性結(jié)節(jié)。

（3體征）婦科檢查：若病變位于宮頸，可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或出血點(diǎn)，質(zhì)硬觸痛。子宮多后傾、固定，宮骶韌帶或子宮直腸窩等處可捫及硬性觸痛性結(jié)節(jié)。若病變位于卵巢可于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊性腫塊，常較固定，可有壓痛。五、診斷要點(diǎn)3434較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、35五、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）值測(cè)定可提高子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率，并可作為藥物療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

（4）輔助檢查3535五、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EM影像學(xué)檢查①B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊，了解病灶位置、大小和形狀，對(duì)診斷卵巢內(nèi)膜異位囊腫有重要意義。②鋇劑灌腸：有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷及直腸陰道隔內(nèi)異癥病灶。③必要時(shí)盆腔CT及MRI檢查。

36影像學(xué)檢查①B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶，即可確定診斷，也是治療子宮內(nèi)膜異位癥最常用的方法。

37腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮38五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的修正分期法，此法需經(jīng)腹腔鏡或剖腹探查確診。主要按照內(nèi)異病灶的部位、數(shù)目、大小、深度與粘連程度進(jìn)行評(píng)分（表1）。3838五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生39五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3cm腹膜表淺124深部246卵巢表淺124深部41620粘連范圍<1/3被包裹<1/3～<2/3被包裹>2/3被包裹卵巢疏松124致密4816輸卵管*疏松124致密4#8#16直腸子宮陷凹封閉程度部分全部

440表子宮內(nèi)膜異位癥分期（修正的AFS分期評(píng)分法）3939五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)16分；

I期（微病灶）評(píng)分1～5分；

II期（輕度）評(píng)分6～15；

III期（中度）評(píng)分16～40；

IV期（重度）評(píng)分>40五、診斷要點(diǎn)40*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)141六、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥，其痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，通常更劇烈。婦科檢查子宮呈球形增大，質(zhì)硬，經(jīng)期觸痛。

主要與子宮腺肌病、盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤鑒別。4141六、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥42盆腔炎性包塊患者已往多有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。婦科檢查子宮活動(dòng)度差，附件區(qū)可捫及邊界不清包塊，抗炎治療有效。

與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫瘤早期無(wú)癥狀但病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者一般情況差。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。血CA125值多大于200U/ml。凡診斷不明確時(shí)應(yīng)盡早剖腹探查。

六、鑒別診斷4242盆腔炎性包塊與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫43六、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史，或有多次妊娠、反復(fù)宮腔操作、分娩時(shí)子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎史。

2.子宮腺肌病(2)癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，以及繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在經(jīng)前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束?？捎胁幻髟虻脑陆?jīng)中期陰道流血、性欲減退等癥狀。部分患者可無(wú)任何臨床癥狀。

4343六、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史44六、鑒別診斷2.子宮腺肌病

除與內(nèi)異癥鑒別外，還要與子宮肌瘤相鑒別。后者一般無(wú)明顯痛經(jīng)。B超和MRI檢查有助鑒別。但部分子宮腺肌病患者可合并子宮肌瘤。

4444六、鑒別診斷2.子宮腺肌病除與內(nèi)異癥鑒別外，45七、治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療4545七、治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療45461、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)

保留患者的生育功能，盡量去除肉眼所見(jiàn)的病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫以及分離粘連。

半根治性手術(shù)

切除子宮和病灶，但保留卵巢。根治性手術(shù)即切除全子宮及附件以及所有肉眼可見(jiàn)病灶。

輔助性手術(shù)

如子宮神經(jīng)去除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)適合中線部位的疼痛。按照手術(shù)途徑有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

(1）手術(shù)治療：按照手術(shù)術(shù)式有保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)、根治性手術(shù)、輔助性手術(shù)。七、西醫(yī)治療46461、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)保留患者的生育功能，盡量去47達(dá)那唑

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200mg，每天2～3次，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。

孕三烯酮

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。

GnRH-a是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥有效的藥物，療程為半年。自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌內(nèi)注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1針，用6針。

(2）藥物治療：對(duì)經(jīng)手術(shù)明確診斷者常可選藥物有達(dá)那唑，孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑(GnRH-a)。七、西醫(yī)治療4747達(dá)那唑自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200m48目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量治療”，尚有待進(jìn)一步研究和統(tǒng)一。這幾種藥物的副作用大致表現(xiàn)為：性情急躁、潮熱、痤瘡、陰道干澀、水腫等，停藥后可逐步恢復(fù)。也有使用孕激素類藥物，常用有炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等。七、西醫(yī)治療4848目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量49(3）合并不孕癥的治療：一般認(rèn)為對(duì)于大于4cm的巧克力囊腫應(yīng)先做腹腔鏡手術(shù)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善取卵條件，然后再行助孕治療。若按照子宮內(nèi)膜異位癥治療后仍不能妊娠，或年齡較大妊娠困難者，應(yīng)及時(shí)使用助孕技術(shù)如宮腔內(nèi)人工授精（COH/IUI）以及體外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促進(jìn)妊娠。七、西醫(yī)治療4949(3）合并不孕癥的治療：一般認(rèn)為對(duì)于大于4cm的巧克力囊50手術(shù)治療：有子宮切除術(shù)和保守性手術(shù)。子宮切除術(shù)適用于年齡較大，無(wú)生育要求者。保守性手術(shù)主要有子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和介入治療如動(dòng)脈栓塞療法（TEA），還有腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。

藥物治療：對(duì)年輕有生育要求，近絕經(jīng)期或者不接受手術(shù)者可用達(dá)那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用藥劑量及注意事項(xiàng)同子宮內(nèi)膜異位癥。

2、子宮腺肌病七、西醫(yī)治療5050手術(shù)治療：藥物治療：2、子宮腺肌病七、西醫(yī)治療50515152

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病、疑難病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)﹑不孕﹑盆腔結(jié)節(jié)或包塊、盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重地影響婦女的健康和生活質(zhì)量。手術(shù)治療或西藥治療極易復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率在40%以上；防止復(fù)發(fā)是臨床急需解決的問(wèn)題。隨訪需B超監(jiān)測(cè)及測(cè)定CA125。

此病為良性疾病，但有惡性侵襲行為，少數(shù)病例會(huì)發(fā)生惡變。八、預(yù)后5252子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病、疑難病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)﹑中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)53中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)5354中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。

中醫(yī)定義5454中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的55二、病因病機(jī)

血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病的病理基礎(chǔ)，多由于外邪入侵、情志內(nèi)傷、素體因素或手術(shù)損傷等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失和，沖任損傷，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)”之血瘀積，留結(jié)于下腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病。

5555二、病因病機(jī)血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥及子56

三、辨證論治

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病應(yīng)根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位，月經(jīng)的情況和結(jié)塊的大小、部位，以及體質(zhì)和舌脈辨別寒熱虛實(shí)。本病的主要病機(jī)是瘀血阻滯，治療以活血化瘀為主。瘀血為有形之邪，但久病多虛，臨床上以虛實(shí)錯(cuò)雜多見(jiàn)。因寒凝血瘀，治以溫經(jīng)散寒；因熱灼血瘀，治以清熱化瘀；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。5656三、辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺57還需結(jié)合月經(jīng)周期不同階段治療。一般經(jīng)期以理氣止痛、活血祛瘀為主；經(jīng)后則以益氣補(bǔ)腎、活血化瘀為主。同時(shí)注意辨病與辨證相結(jié)合，以痛經(jīng)為主者重在祛瘀止痛；月經(jīng)不調(diào)或不孕者要配合調(diào)經(jīng)、助孕；癥瘕結(jié)塊者要散結(jié)消癥。5757還需結(jié)合月經(jīng)周期不同階段治療。一般經(jīng)期以理58中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于減輕癥狀，降低復(fù)發(fā)，同時(shí)不抑制卵巢的排卵功能。經(jīng)行腹痛的治療原則為“瘀則化之，熱則清之，虛則補(bǔ)之”。減少?gòu)?fù)發(fā)采用攻補(bǔ)兼施的方法，青壯年氣血尚盛，腎氣未衰，宜攻為主，兼顧腎氣；有生育要求宜補(bǔ)腎為主，兼以化瘀消癥。也可根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段，采用周期療法，經(jīng)期或經(jīng)前一周以調(diào)經(jīng)止痛為主，平時(shí)重在化瘀攻破。四、臨證思路5858中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于減輕癥狀，降低復(fù)發(fā)，同時(shí)不ThankYou!59ThankYou!59子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病60子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病161子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所引起的一種疾病。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥形成囊腫者，稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱“巧克力囊腫”）。一、定義612子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)，是指具有卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多5～6cm，有時(shí)可≥20cm約50%累及雙側(cè)卵巢62卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成63

子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血，肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或局限性病變的一種良性疾病。多發(fā)于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，約有半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，約15%～40%合并內(nèi)異癥。

一、定義634子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮肌層內(nèi)存★發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，是目前常見(jiàn)的婦科疾病之一?！镆话銉H見(jiàn)于生育年齡婦女，以25-45歲多見(jiàn)★激素依賴性疾病★不孕癥患者中25-35%有內(nèi)異癥存在。20-90%的慢性盆腔痛患者和40-60%的痛經(jīng)患者與此病有關(guān)。64★發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，是目前常見(jiàn)的婦科疾病之一。5發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％65發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位6二、發(fā)病機(jī)制50多年來(lái)對(duì)這個(gè)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問(wèn)題，學(xué)者們提出的假說(shuō)不下十余種，經(jīng)過(guò)時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，主要有以下學(xué)說(shuō)：66二、發(fā)病機(jī)制71. 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)：

（１）經(jīng)血倒流：于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)，認(rèn)為婦女行經(jīng)時(shí)，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過(guò)傘端進(jìn)入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

671. 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)：（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：68（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：9經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見(jiàn)的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過(guò)淋巴和靜脈播散。從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)已為人們所公認(rèn)。6910（３）、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

卵巢生發(fā)上皮盆腔腹膜

同源于胚胎期體腔上皮

經(jīng)血、炎癥卵巢激素刺激

衍化為子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥在兔的實(shí)驗(yàn)中支持這一理論，在人類未得到證實(shí)。70（３）、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)卵巢生發(fā)上皮同源于胚胎期體腔上皮20世紀(jì)90年代中后期，郎景和擔(dān)當(dāng)了國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題“子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的研究”。他提出抗黏附、抗侵襲、抗血管(3A程序)形成以及卵巢抑制或孕激素對(duì)抗等的內(nèi)異癥治療的理論。7120世紀(jì)90年代中后期，郎景和擔(dān)當(dāng)了國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題

子宮內(nèi)膜發(fā)生異位以后，能否形成內(nèi)異癥可能還與下列因素有關(guān)：１、遺傳因素內(nèi)異癥患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)家族史者的７倍。

２、免疫因素與炎癥：目前已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但極少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，且此病有遺傳傾向，推測(cè)此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關(guān)。

有人認(rèn)為與婦女免疫功能低下，免疫細(xì)胞不足以將異位的子宮內(nèi)膜殺滅時(shí)，可引起子宮內(nèi)膜異位癥。也有人認(rèn)為可能與免疫耐受有關(guān)，機(jī)體把異位子宮內(nèi)膜當(dāng)成自身組織而不進(jìn)行清除。免疫功能異常是原因，還是異位癥的結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。72子宮內(nèi)膜發(fā)生異位以后，能否形成內(nèi)異癥可能還與下列因素有關(guān)

ＳＵＭＭＡＲＹ尚未完全闡明。以經(jīng)血逆流和體腔化生學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論。機(jī)體的全身和局部免疫功能，激素和細(xì)胞因子也起著重要的作用。內(nèi)異癥有家族聚集性73ＳＵＭＭＡＲＹ14三、病理大體觀：主要為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒(méi)有一個(gè)自然引流的通路，因此在局部形成一個(gè)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點(diǎn)和囊性腫物。74三、病理大體觀：主要為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出病理（大體觀）◆卵巢（最多見(jiàn)）75病理（大體觀）◆卵巢（最多見(jiàn)）16病理（大體觀）◆卵巢巧克力囊腫“沒(méi)有不破的巧囊”76病理（大體觀）◆卵巢巧克力囊腫“沒(méi)有不破的巧囊”17病理（大體觀）77病理（大體觀）18◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段病理（大體觀）78◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段病理（大體觀）19病理（大體觀）◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段79病理（大體觀）◆宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段20病理（大體觀）◆宮頸80病理（大體觀）◆宮頸21宮頸外口6點(diǎn)處的藍(lán)黑色病變證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病理（大體觀）81宮頸外口6點(diǎn)處的藍(lán)黑色病變證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病理（大體觀）病理（大體觀）◆輸卵管82病理（大體觀）◆輸卵管23◆腹膜病理（大體觀）83◆腹膜病理（大體觀）24病理（鏡下）★病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。84病理（鏡下）★病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上25四、臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：（痛經(jīng)是典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加?。?/p>

（一）癥狀85四、臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：（一）癥狀26痛的特點(diǎn)：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至?xí)?、肛門及大腿。痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關(guān)系。86痛的特點(diǎn)：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日272.性交不適：深部性交痛3.不孕：40%4.月經(jīng)異常：15-30%

經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血5.其他特殊癥狀：

（一）癥狀872.性交不適：深部性交痛（一）癥狀28附：不孕機(jī)理88附：不孕機(jī)理298930個(gè)體差異大盆腔檢查四、臨床表現(xiàn)（二）體征90個(gè)體差異大四、臨床表現(xiàn)（二）體征3191五、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)史。

1.子宮內(nèi)膜異位癥9132五、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或92五、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿內(nèi)側(cè)。常于經(jīng)前1～2天開始，以經(jīng)期第1天最劇，以后逐漸減輕并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血。約40%的患者伴有原發(fā)或繼發(fā)性不孕。

子宮內(nèi)膜異位于其他部位。腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：經(jīng)期咳血及氣胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕處有結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。病灶在會(huì)陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié)，見(jiàn)經(jīng)期增大，疼痛加重。

9233五、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，93較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、臍部等，在相應(yīng)部位可觸及硬韌、不活動(dòng)、邊界不甚清楚的觸痛性結(jié)節(jié)。

（3體征）婦科檢查：若病變位于宮頸，可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或出血點(diǎn)，質(zhì)硬觸痛。子宮多后傾、固定，宮骶韌帶或子宮直腸窩等處可捫及硬性觸痛性結(jié)節(jié)。若病變位于卵巢可于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊性腫塊，常較固定，可有壓痛。五、診斷要點(diǎn)9334較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、94五、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）值測(cè)定可提高子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率，并可作為藥物療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

（4）輔助檢查9435五、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EM影像學(xué)檢查①B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊，了解病灶位置、大小和形狀，對(duì)診斷卵巢內(nèi)膜異位囊腫有重要意義。②鋇劑灌腸：有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷及直腸陰道隔內(nèi)異癥病灶。③必要時(shí)盆腔CT及MRI檢查。

95影像學(xué)檢查①B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶，即可確定診斷，也是治療子宮內(nèi)膜異位癥最常用的方法。

96腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮97五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的修正分期法，此法需經(jīng)腹腔鏡或剖腹探查確診。主要按照內(nèi)異病灶的部位、數(shù)目、大小、深度與粘連程度進(jìn)行評(píng)分（表1）。9738五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生98五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3cm腹膜表淺124深部246卵巢表淺124深部41620粘連范圍<1/3被包裹<1/3～<2/3被包裹>2/3被包裹卵巢疏松124致密4816輸卵管*疏松124致密4#8#16直腸子宮陷凹封閉程度部分全部

440表子宮內(nèi)膜異位癥分期（修正的AFS分期評(píng)分法）9839五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)16分；

I期（微病灶）評(píng)分1～5分；

II期（輕度）評(píng)分6～15；

III期（中度）評(píng)分16～40；

IV期（重度）評(píng)分>40五、診斷要點(diǎn)99*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)1100六、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥，其痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，通常更劇烈。婦科檢查子宮呈球形增大，質(zhì)硬，經(jīng)期觸痛。

主要與子宮腺肌病、盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤鑒別。10041六、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥101盆腔炎性包塊患者已往多有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。婦科檢查子宮活動(dòng)度差，附件區(qū)可捫及邊界不清包塊，抗炎治療有效。

與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫瘤早期無(wú)癥狀但病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者一般情況差。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。血CA125值多大于200U/ml。凡診斷不明確時(shí)應(yīng)盡早剖腹探查。

六、鑒別診斷10142盆腔炎性包塊與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫102六、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史，或有多次妊娠、反復(fù)宮腔操作、分娩時(shí)子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎史。

2.子宮腺肌病(2)癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，以及繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在經(jīng)前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束?？捎胁幻髟虻脑陆?jīng)中期陰道流血、性欲減退等癥狀。部分患者可無(wú)任何臨床癥狀。

10243六、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史103六、鑒別診斷2.子宮腺肌病

除與內(nèi)異癥鑒別外，還要與子宮肌瘤相鑒別。后者一般無(wú)明顯痛經(jīng)。B超和MRI檢查有助鑒別。但部分子宮腺肌病患者可合并子宮肌瘤。

10344六、鑒別診斷2.子宮腺肌病除與內(nèi)異癥鑒別外，104七、治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療10445七、治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療451051、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)

保留患者的生育功能，盡量去除肉眼所見(jiàn)的病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫以及分離粘連。

半根治性手術(shù)

切除子宮和病灶，但保留卵巢。根治性手術(shù)即切除全子宮及附件以及所有肉眼可見(jiàn)病灶。

輔助性手術(shù)

如子宮神經(jīng)去除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)適合中線部位的疼痛。按照手術(shù)途徑有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

(1）手術(shù)治療：按照手術(shù)術(shù)式有保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)、根治性手術(shù)、輔助性手術(shù)。七、西醫(yī)治療105461、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)保留患者的生育功能，盡量去106達(dá)那唑

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200mg，每天2～3次，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。

孕三烯酮

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。

GnRH-a是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥有效的藥物，療程為半年。自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌內(nèi)注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1針，用6針。

(2）藥物治療：對(duì)經(jīng)手術(shù)明確診斷者?？蛇x藥物有達(dá)那唑，孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑(GnRH-a)。七、西醫(yī)治療10647達(dá)那唑自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200m107目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量治療”，尚有待進(jìn)一步研究和統(tǒng)一。這幾種藥物的副作用大致表現(xiàn)為：性情急躁、潮熱、痤瘡、陰道干澀、水腫等，停藥后可逐步恢復(fù)。也有使用孕激素類藥物，常用有炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等。七、西醫(yī)治療10748目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量108(3）合并不孕癥的治療：一般認(rèn)為對(duì)于大