淋巴瘤大四講課課件

講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期2.熟悉淋巴瘤的治療原則講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤1講授主要內(nèi)容1.概述

2.病因

3.發(fā)病機制

4.病理

5.臨床表現(xiàn)

6.實驗室檢查

7.診斷標(biāo)準(zhǔn)

8.鑒別診斷

9.治療講授主要內(nèi)容1.概述2一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異概述一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤概述3

淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV

細菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素環(huán)境污染病因和發(fā)病機制

淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚,與下病因和發(fā)病機4淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)兩大類比較兩類淋巴瘤的細胞學(xué)來源,病變部位,臨床表現(xiàn),染色體易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤

病理

淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin5LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.ThisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasonsLymphomaHodgkinLymphoma6霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細胞(Reed-Sternberg)HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫改變,目前采用Rye會議方法分型霍奇金淋巴瘤基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-7霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細胞型淋巴細胞消減型結(jié)節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤8經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤9

NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生、細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中非霍奇金淋巴瘤NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細胞和10RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+++++表型+±++臨床±++細胞遺傳學(xué)±+基因組學(xué)RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+++++表11免疫組化方法鑒別B細胞起源流程8.<60歲患者的推薦方案:慢性前淋巴細胞性白血?。═-PLL）小淋巴細胞（CLL型）6%PRIMA小結(jié)MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER濾泡型淋巴瘤（FL）高危:8xCHOEPCD3、CD4、CD8、CD56主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤分子生物學(xué)檢查bcl-2或T細胞受體的基因重排等美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究PROBABILITY,%免疫組化方法鑒別B細胞起源流程Burkitt樣淋巴瘤阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.

WHO的2001年新分類B細胞淋巴瘤前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞性白血?。馨土觯˙-ALL）成熟（外周）B細胞淋巴瘤慢性淋巴細胞性白血病／小淋巴細胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴細胞性白血?。˙-PLL）淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細胞（SMZL）毛細胞白血?。℉CL）漿細胞骨髓瘤／漿細胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±單核樣B細胞淋巴瘤（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III)

套細胞淋巴瘤(MCL)

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBLC）變型：中心母細胞性、免疫母細胞、富于T細胞和組織型、淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細胞型、漿母細胞型亞型：縱隔(胸腺)、血管內(nèi)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（BL）免疫組化方法鑒別B細胞起源流程12

T細胞淋巴瘤前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤／白血?。═-LBL/ALL）成熟T細胞和NK細胞腫瘤慢性前淋巴細胞性白血?。═-PLL）顆粒淋巴細胞性白血?。═-LGL）侵襲性NK細胞白血病（ANKCL）成人T細胞淋巴瘤／白血?。ˋTCL/L）（SMZL）結(jié)外NK／T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤覃樣肉芽腫／Sezary綜合征間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型外周T細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型

13

WHO的2000年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細胞腫瘤T和NK細胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤覃樣霉菌?。疭S

淋巴漿細胞性淋巴瘤成人T細胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細胞顆粒淋巴細胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細胞淋巴瘤毛細胞白血病侵襲性淋巴瘤B細胞前淋巴細胞白血病外周T細胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細胞性淋巴瘤套細胞淋巴瘤腸道T細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤

(T，裸細胞)

腸病型T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細胞性前T淋巴母細胞性伯基特淋巴瘤 WHO的2000年分類14組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究15NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率<30%NHL生存率分組ChanJKC,Hematologica16主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細胞淋巴瘤（SLL）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（MZL）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPL）

主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）17套細胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤其他淋巴瘤套細胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變18

盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是這些分類仍然很繁雜。目前較普遍的作法：仍以工作分型為基礎(chǔ)，參考上述分類，再通過系列單抗的免疫組化染色及染色體檢查了解免疫表型與細胞遺傳特性等。以便深入了解本病的本質(zhì)特征，為以后選擇治療方案，判斷預(yù)后提供依據(jù)盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索19圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞20關(guān)鍵內(nèi)容8療程美羅華?聯(lián)合CHOP

顯示長期生存優(yōu)勢為患者提供最佳治愈機會。關(guān)鍵內(nèi)容8療程美羅華?聯(lián)合CHOP21內(nèi)容1、FL的誘導(dǎo)治療2、FL的維持治療

EORTC20981美羅華維持治療復(fù)發(fā)FLPRIMA研究美羅華維持治療初治FL3、總結(jié)內(nèi)容1、FL的誘導(dǎo)治療22脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56結(jié)節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤延長治療間期直至下次治療P：潑尼松40mg/m2pod1?d14淋巴細胞為主型阿霉素50mg／m2，iv，d1美羅華維持治療—進一步證實具有良好的安全性和耐受性潑尼松100mg／m2，pod1～d5霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）（每3周為一周期）多呈局限性，基本上屬相鄰部位的淋巴結(jié)病變通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療細菌感染如幽門螺旋桿菌CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細胞周期蛋白D1)感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；AnnArbor臨床分期方案CD3、CD4、CD8、CD56——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類FL維持的目的改善反應(yīng)的程度

(PR→CR)持續(xù)緩解并延緩疾病進展延長治療間期直至下次治療延長總生存脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)FL維持的目的改善反應(yīng)的程度(23淋巴結(jié)腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大鄰近器官壓迫如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)24圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大25圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大26全身癥狀有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力見于HD患者全身癥狀27FeverandsystematicsymptomsAbout27%ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis.Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade.Rarely,acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel-EbsteinfeverFeverandsystematicsymptomsA28結(jié)外病變

肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，

皮膚損害圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損結(jié)外病變圖:箭頭所示為皮膚T29其他骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變以及骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等其他30

血液和骨髓象：大多無特異性，如骨髓象中發(fā)現(xiàn)R-S細胞對診斷有幫助其他化驗：

ESRNAPLDH實驗室檢查霍奇金淋巴瘤實驗室檢查霍奇金淋巴瘤31

血液和骨髓象：白細胞多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多，約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細胞白血病

細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查:

染色體異常:染色體研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤存在各種細胞遺傳學(xué)的異常，如t(8;14),t(14;18)等。分子生物學(xué)檢查bcl-2或T細胞受體的基因重排等

非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤32對慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查詳細的病史及細致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實或明確診斷

病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢

診斷標(biāo)準(zhǔn)對慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表33REAL/WHO分類原則定義淋巴瘤的不同類型應(yīng)能被病理醫(yī)師識別，且與臨床相關(guān)定義每一獨立疾病依據(jù)一組特點（形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和臨床）目前對大多數(shù)淋巴瘤的病因尚不清楚，每一特點的相對重要性不同，即沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”盡可能按假定相應(yīng)正常細胞和分化階段分類，按臨床和形態(tài)學(xué)相似性歸類REAL/WHO分類原則定義淋巴瘤的不同類型應(yīng)能被病理醫(yī)師識34NHL診斷體格檢查淋巴結(jié)腫大活檢必須有足夠的組織切除活檢(最佳)多點針吸活檢也可以接受不宜進行細針穿刺適當(dāng)?shù)拿庖弑硇褪炃衅拿庖呓M化流式細胞學(xué)檢測細胞表面標(biāo)志適當(dāng)時細胞遺傳學(xué)/FISH檢測遺傳學(xué)異常

NHL診斷體格檢查35診斷性活檢是初次診斷時，推薦進行切除或切取活檢細針穿刺(FNA)對細胞類型的鑒別價值有限，但有助于淋巴瘤與其他情況的鑒別排除混合淋巴瘤提供足夠的組織，進行診斷所必需的輔助評估FNA或空針活檢對診斷復(fù)發(fā)一般足夠的診斷性活檢是初次診斷時，推薦進行切除或切取活檢36——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）5.邊緣區(qū)B細胞MALT型5%前B淋巴母細胞性白血?。馨土觯˙-ALL）阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15周圍T細胞6%小淋巴細胞（CLL型）6%P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14（每3周為一周期）淋巴細胞消減型地塞米松6mg／m2，po，d1～d5CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56*：隨訪時間（中位55個月）盡可能按假定相應(yīng)正常細胞和分化階段分類，按臨床和形態(tài)學(xué)相似性歸類MabThera+CHOP(%)如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。目前認(rèn)為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生、細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。韋氏環(huán)野IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵

免疫組化CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER流式細胞學(xué)CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7CD3、CD4、CD8、CD56ZAP70、CD38、CD30——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵37彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL)最常見的成人NHL，占所有NHL的30％－40%發(fā)病率無明顯地域差異中位發(fā)病年齡50－60歲結(jié)外器官受侵占40%病程為侵襲性，約50％可治愈彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL)最常見的成人NHL，占所有N38免疫組化方法鑒別B細胞起源流程CD10GCBbcl6MUM1non-GCBGCBnon-GCB+_+_+_免疫組化方法鑒別B細胞起源流程CD10GCBbcl6MUM139小結(jié)MInT證實:R+CHOP要比CHOP好;<60歲患者的推薦方案:

低危預(yù)后良好:3or4XCHOP148×R+低危預(yù)后欠佳:6XCHOP14

高危:8xCHOEP

小結(jié)MInT證實:R+CHOP要比CHOP好;高危40小結(jié)MInT證實:R+CHOP要比CHOP好;<60歲患者的推薦方案:

低危預(yù)后良好:3or4XCHOP148×R+低危預(yù)后欠佳:6XCHOP14

高危:8xCHOEP

小結(jié)MInT證實:R+CHOP要比CHOP好;高危41PRIMA小結(jié)既往無治療史的FL患者，經(jīng)化療聯(lián)合利妥昔單抗有效誘導(dǎo)后，繼續(xù)接受為期2年的利妥昔單抗維持治療，可顯著改善PFS。在所有的重要亞組中，利妥昔單抗維持治療均顯示出益處。次要終點（包括EFS、TNLT、TNCT和維持期末的ORR及CR率）顯示了一致的改善。利妥昔單抗維持治療的安全性、耐受性良好。經(jīng)長期隨訪后，將明確利妥昔單抗維持治療對患者總生存的影響。PRIMA小結(jié)既往無治療史的FL患者，經(jīng)化療聯(lián)合利妥42維持治療結(jié)論美羅華維持治療顯著改善誘導(dǎo)治療后的生存

美羅華維持治療—

使無進展生存機會提高1倍。美羅華維持治療—

為所有亞組提供臨床益處美羅華維持治療—

進一步證實具有良好的安全性和耐受性美羅華維持治療—

每2個月給藥一次，直至2年維持治療結(jié)論美羅華維持治療顯著改善誘導(dǎo)治療后的生存43結(jié)論美羅華＋化療一線誘導(dǎo)治療濾泡淋巴瘤/DLBCL，改變臨床疾病進程，提高總體生存益處美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究美羅華聯(lián)合化療一線誘導(dǎo)治療＋美羅華維持治療是濾泡淋巴瘤的整體治療方法結(jié)論美羅華＋化療一線誘導(dǎo)治療濾泡淋巴瘤/DLBCL，44分期僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療方案。HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍NHL的臨床分期一直參考HL國際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預(yù)后多依賴病理分型和免疫分型等生物學(xué)特性分期僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位45AnnArbor臨床分期方案

Ⅰ期一個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累Ⅱ期橫膈同側(cè)，≥二個淋巴結(jié)區(qū)；或結(jié)外器官及橫膈同側(cè)≥一個淋巴結(jié)區(qū)受累Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅳ期≥一個結(jié)外器官廣泛侵犯，或肝、骨髓受累AnnArbor臨床分期方案

Ⅰ期一個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官46盜汗：入睡后出汗美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究前淋巴細胞性白血?。˙-PLL）漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤低危預(yù)后良好:3or4XCHOP14圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大高危:8xCHOEP環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1MOPP方案(28天重復(fù)療程)PROBABILITYOFSURVIVALAFTERAUTOTRANSPLANTSFORHODGKINDISEASE,1996-2001HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍結(jié)節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進行自身或異基因造血干細胞移植PRIMA研究美羅華維持治療初治FL前淋巴細胞性白血?。˙-PLL）Ⅰ期一個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累是初次診斷時，推薦進行切除或切取活檢O：長春新鹼

1.5.REAL/WHO分類原則阿霉素50mg／m2，iv，d1淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別鑒別診斷盜汗：入睡后出汗淋巴結(jié)炎鑒別診斷47

近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其治療成功主要歸功于準(zhǔn)確的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療

治療霍奇金淋巴瘤近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其48

HD的治療原則：

ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結(jié)照射)IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射

IIIA1期：全淋巴結(jié)照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2

以后酌情進行放射治療。

IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)HD的治療原則：49直線加速器劑量：根治劑量45Gy/4～6周預(yù)防劑量40Gy/4～5周放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野次全淋巴結(jié)照射，全淋巴結(jié)照射韋氏環(huán)野注意事項：斗蓬野時應(yīng)對喉,肱骨頭,肺和脊髓進行保護兒童患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護肺腎等重要器官HL的放療HL的放療50主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應(yīng)用的方案MOPP方案(28天重復(fù)療程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：長春新鹼

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14P：潑尼松40mg/m2pod1?d14

HL的化療主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫51

約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到理想效果。所以應(yīng)特別強調(diào)首次治療的重要性。目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認(rèn)為放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到理非霍奇金淋巴52

根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組：該組I及II期放療后可無復(fù)發(fā)，存活達10年。III及IV期患者中數(shù)生存時間也可達10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療NHL治療方案選擇根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案NHL治療方案選擇53中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療高度惡性組：應(yīng)以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。淋巴母細胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔54難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個以上療程無效者，原則上應(yīng)聯(lián)合化療，必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強免疫功能難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治55CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1

阿霉素50mg／m2，iv，d1

長春新堿l.4mg／m2，iv，d1

潑尼松100mg／m2，pod1～d5

（每3周為一周期）NHL治療方案CHOP方案NHL治療方案56小細胞淋巴瘤（SLL）套細胞型6%腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）長春新堿l.環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期PROBABILITY,%且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療4mg／m2，iv，d8,d22所以應(yīng)特別強調(diào)首次治療的重要性。地塞米松6mg／m2，po，d1～d5免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究伯基特淋巴瘤（BL）余下各亞型均<2%濾泡型淋巴瘤（FL）持續(xù)緩解并延緩疾病進展免疫組化方法鑒別B細胞起源流程較高程度的相關(guān)性美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究伯基特淋巴瘤

m-BACOB方案（每3周為一周期）博來霉素4mg／m2,iv,d1

阿霉素45mg／m2，iv，d1

環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1

長春新堿lmg／m2，iv，d1

地塞米松6mg／m2，po，d1～d5

甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15

四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始

小細胞淋巴瘤（SLL）m-BACOB方案（每3周為一周57MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8

四氫葉酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15

環(huán)磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15

長春新堿1.4mg／m2，iv，d8,d22

潑尼松75mg，po，共4周博來霉素10mg／m2，iv,d22（每4周為一周期，共3個周期，或連續(xù)應(yīng)用12周）MACOP-B方案58干擾素及其他生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８個療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。近年來，應(yīng)用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽性的B細胞淋巴瘤取得了較好療效淋巴瘤大四講課課件59CHOP美羅華

用于初治的濾泡型淋巴瘤HiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（％）（n=187)CHOP美羅華

用于初治的濾泡型淋巴瘤Hiddemann60CHOP±美羅華治療初治FL的PFS比較YearsafterendofinductionMabThera+CHOP(137/147)CHOP(94/124)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10 0 1 2 3Proportionprogression-freeHiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)p<0.05CHOP±美羅華治療初治FL的PFS比較Yearsaf61

現(xiàn)代化、放療的進展雖可使部分惡性淋巴瘤患者長期存活，但對復(fù)發(fā)或持續(xù)未達緩解的患者長期生存改善不明顯。隨著造血干細胞移植技術(shù)的發(fā)展，惡性淋巴瘤的治療進入了一個新的階段。一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進行自身或異基因造血干細胞移植造血干細胞移植現(xiàn)代化、放療的進展雖可使部分惡性淋巴瘤患者長期存活62P=0.004P=0.09P=0.00149.055.070.0化療組76.081.096.0移植組DFS%*OS%*CR%*：隨訪時間（中位55個月）高劑量序貫化療聯(lián)合自體造血干細胞移植（AHSCT）治療彌漫性大B細胞型NHL的療效優(yōu)于MACOP-B方案P=0.004P=0.09P=0.00149.055.07063

主要用于有骨髓浸潤者初治耐藥的中、高度非霍奇金淋巴瘤(NHL)以及AHSCT復(fù)發(fā)者Allo-HSCT移植適應(yīng)證主要用于有骨髓浸潤者初治耐藥的中、高度非霍奇金淋巴瘤64YEARS0123465PROBABILITY,%100020406080P=0.0001CR1(N=226)CR2+(N=733)Neverinremission(N=823)Relapse(N=1,744)PROBABILITYOFSURVIVALAFTERAUTOTRANSPLANTSFORHODGKINDISEASE,1996-2001YEARS0123465PROBABILITY,%100065PROBABILITYOFSURVIVALAFTERAUTOTRANSPLANTSFORFOLLICULARNON-HODGKINLYMPHOMA,1996-2001PROBABILITY,%100020406080YEARSP=0.00090123465CR1(N=174)CR2+(N=322)Neverinremission(N=418)Relapse(N=791)PROBABILITYOFSURVIVALAFTER66惰性淋巴瘤治療進展沈志祥教授上海瑞金醫(yī)院

第二屆先靈血液腫瘤專家論壇國際會議中心酒店南京惰性淋巴瘤治療進展沈志祥教授第二屆先靈血液腫瘤專家論壇67復(fù)習(xí)思考題1.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)2.霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的診斷依據(jù)及治療原則復(fù)習(xí)思考題68臨床分期和分組AnnArbor臨床分期方案Ⅰ期一個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累Ⅱ期橫膈同側(cè)，≥二個淋巴結(jié)區(qū)；或結(jié)外器官及橫膈同側(cè)≥一個淋巴結(jié)區(qū)受累Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅳ期≥一個結(jié)外器官廣泛侵犯，或肝、骨髓受累臨床分期和分組AnnArbor臨床分期方案69病理學(xué)檢查證實或明確診斷B細胞淋巴瘤且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療侵襲性NK細胞白血病（ANKCL）目前認(rèn)為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生、細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。<60歲患者的推薦方案:僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療方案。地塞米松6mg／m2，po，d1～d5圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進行自身或異基因造血干細胞移植Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅰ期一個淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.阿霉素50mg／m2，iv，d1改善反應(yīng)的程度(PR→CR)甲氨蝶呤注射后24h開始PROBABILITY,%美羅華維持治療顯著改善誘導(dǎo)治療后的生存四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，PRIMA研究美羅華維持治療初治FL臨床分期和分組A組無全身癥狀B組有全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱：無感染原因連續(xù)三天38℃以上體重減輕：6月內(nèi)減輕10%以上盜汗：入睡后出汗病理學(xué)檢查證實或明確診斷臨床分期和分組A組無全身癥狀70臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)霍奇金病非霍奇金病發(fā)熱較多見較少見病變范圍多呈局限性，基本上屬相鄰部位的淋巴結(jié)病變很少呈局限性淋巴結(jié)分布向心性，多沿相鄰區(qū)發(fā)展，滑車上淋巴結(jié)累及者罕見離心性，一般不沿相鄰區(qū)發(fā)展，較易波及滑車上淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)霍奇金病非霍奇金病發(fā)熱較多見較少見病變范圍多71臨床表現(xiàn)淋巴、口咽病變 罕見 較多見縱隔病變 50% <20%腹腔和腹膜后淋巴結(jié) 較少累及(除老年人或伴明顯癥狀者外) 常見，尤其是腸系膜和主動脈旁組淋巴結(jié)肝臟侵犯 較少見 較多見，尤在結(jié)節(jié)性骨髓侵犯 少見(2~10%) 多見結(jié)外病變 少見(首發(fā)者<10%) 多見(常原發(fā)或首發(fā))臨床表現(xiàn)淋巴、口咽病變 罕見 較多見72LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.ThisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasonsLymphomaHodgkinLymphoma73組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究74

盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是這些分類仍然很繁雜。目前較普遍的作法：仍以工作分型為基礎(chǔ)，參考上述分類，再通過系列單抗的免疫組化染色及染色體檢查了解免疫表型與細胞遺傳特性等。以便深入了解本病的本質(zhì)特征，為以后選擇治療方案，判斷預(yù)后提供依據(jù)盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索75免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵

免疫組化CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER流式細胞學(xué)CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7CD3、CD4、CD8、CD56ZAP70、CD38、CD30免疫表型是現(xiàn)代診斷的關(guān)鍵免疫組化76結(jié)論美羅華＋化療一線誘導(dǎo)治療濾泡淋巴瘤/DLBCL，改變臨床疾病進程，提高總體生存益處美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究美羅華聯(lián)合化療一線誘導(dǎo)治療＋美羅華維持治療是濾泡淋巴瘤的整體治療方法結(jié)論美羅華＋化療一線誘導(dǎo)治療濾泡淋巴瘤/DLBCL，77

約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到理想效果。所以應(yīng)特別強調(diào)首次治療的重要性。目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認(rèn)為放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_到理非霍奇金淋巴78CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1

阿霉素50mg／m2，iv，d1

長春新堿l.4mg／m2，iv，d1

潑尼松100mg／m2，pod1～d5

（每3周為一周期）NHL治療方案CHOP方案NHL治療方案79美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究細菌感染如幽門螺旋桿菌向心性，多沿相鄰區(qū)發(fā)展，滑車上淋巴結(jié)累及者罕見高劑量序貫化療聯(lián)合自體造血干細胞移植（AHSCT）治療彌漫性大B細胞型NHL的療效優(yōu)于MACOP-B方案MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBERPROBABILITY,%一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進行自身或異基因造血干細胞移植LymphomaisdividedintoHDandNHL.CR1(N=226)一般來說年齡<60歲，一般狀況尚可，無重要臟器嚴(yán)重功能損害，無嚴(yán)重或未控制的感染，無嚴(yán)重藥敏史等，均可進行自身或異基因造血干細胞移植套細胞型6%Feverandsystematicsymptoms是初次診斷時，推薦進行切除或切取活檢美羅華維持治療—為所有亞組提供臨床益處MabThera+CHOP(137/147)IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)阿霉素50mg／m2，iv，d1,d158×R+低危預(yù)后欠佳:6XCHOP14目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中

m-BACOB方案（每3周為一周期）博來霉素4mg／m2,iv,d1

阿霉素45mg／m2，iv，d1

環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1

長春新堿lmg／m2，iv，d1

地塞米松6mg／m2，po，d1～d5

甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15

四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始

美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的80講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期2.熟悉淋巴瘤的治療原則講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤81講授主要內(nèi)容1.概述

2.病因

3.發(fā)病機制

4.病理

5.臨床表現(xiàn)

6.實驗室檢查

7.診斷標(biāo)準(zhǔn)

8.鑒別診斷

9.治療講授主要內(nèi)容1.概述82一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異概述一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤概述83

淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV

細菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素環(huán)境污染病因和發(fā)病機制

淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚,與下病因和發(fā)病機84淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)兩大類比較兩類淋巴瘤的細胞學(xué)來源,病變部位,臨床表現(xiàn),染色體易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤

病理

淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin85LymphomaHodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL)HDNHLBasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.ThisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasonsLymphomaHodgkinLymphoma86霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細胞(Reed-Sternberg)HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫改變,目前采用Rye會議方法分型霍奇金淋巴瘤基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-87霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細胞型淋巴細胞消減型結(jié)節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤88經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤89

NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生、細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中非霍奇金淋巴瘤NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細胞和90RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+++++表型+±++臨床±++細胞遺傳學(xué)±+基因組學(xué)RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學(xué)+++++表91免疫組化方法鑒別B細胞起源流程8.<60歲患者的推薦方案:慢性前淋巴細胞性白血?。═-PLL）小淋巴細胞（CLL型）6%PRIMA小結(jié)MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER濾泡型淋巴瘤（FL）高危:8xCHOEPCD3、CD4、CD8、CD56主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤分子生物學(xué)檢查bcl-2或T細胞受體的基因重排等美羅華維持治療顯著改善FL誘導(dǎo)治療后的生存,對DLBCL的價值值得進一步研究PROBABILITY,%免疫組化方法鑒別B細胞起源流程Burkitt樣淋巴瘤阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.

WHO的2001年新分類B細胞淋巴瘤前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞性白血?。馨土觯˙-ALL）成熟（外周）B細胞淋巴瘤慢性淋巴細胞性白血?。×馨图毎粤馨土觯˙-CLL/SLL）前淋巴細胞性白血?。˙-PLL）淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±絨毛狀淋巴細胞（SMZL）毛細胞白血?。℉CL）漿細胞骨髓瘤／漿細胞瘤（PCM/PCL）

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，±單核樣B細胞淋巴瘤（MZL）濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III)

套細胞淋巴瘤(MCL)

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBLC）變型：中心母細胞性、免疫母細胞、富于T細胞和組織型、淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細胞型、漿母細胞型亞型：縱隔(胸腺)、血管內(nèi)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤（BL）免疫組化方法鑒別B細胞起源流程92

T細胞淋巴瘤前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤／白血?。═-LBL/ALL）成熟T細胞和NK細胞腫瘤慢性前淋巴細胞性白血?。═-PLL）顆粒淋巴細胞性白血病（T-LGL）侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）成人T細胞淋巴瘤／白血?。ˋTCL/L）（SMZL）結(jié)外NK／T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤覃樣肉芽腫／Sezary綜合征間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性皮膚型外周T細胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL）血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AITCL）間變性大細胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細胞，原發(fā)性全身型

93

WHO的2000年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細胞腫瘤T和NK細胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤覃樣霉菌?。疭S

淋巴漿細胞性淋巴瘤成人T細胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細胞顆粒淋巴細胞白血病

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細胞淋巴瘤毛細胞白血病侵襲性淋巴瘤B細胞前淋巴細胞白血病外周T細胞淋巴瘤，非特殊型濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細胞性淋巴瘤套細胞淋巴瘤腸道T細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤

(T，裸細胞)

腸病型T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細胞性前T淋巴母細胞性伯基特淋巴瘤 WHO的2000年分類94組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究95NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率<30%NHL生存率分組ChanJKC,Hematologica96主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細胞淋巴瘤（SLL）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（MZL）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPL）

主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）97套細胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤其他淋巴瘤套細胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變98

盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索，提出了一些新的分型，但是這些分類仍然很繁雜。目前較普遍的作法：仍以工作分型為基礎(chǔ)，參考上述分類，再通過系列單抗的免疫組化染色及染色體檢查了解免疫表型與細胞遺傳特性等。以便深入了解本病的本質(zhì)特征，為以后選擇治療方案，判斷預(yù)后提供依據(jù)盡管近年來，對淋巴瘤的分類（型）進行了不斷探索99圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細胞100關(guān)鍵內(nèi)容8療程美羅華?聯(lián)合CHOP

顯示長期生存優(yōu)勢為患者提供最佳治愈機會。關(guān)鍵內(nèi)容8療程美羅華?聯(lián)合CHOP101內(nèi)容1、FL的誘導(dǎo)治療2、FL的維持治療

EORTC20981美羅華維持治療復(fù)發(fā)FLPRIMA研究美羅華維持治療初治FL3、總結(jié)內(nèi)容1、FL的誘導(dǎo)治療102脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56結(jié)節(jié)狀淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤延長治療間期直至下次治療P：潑尼松40mg/m2pod1?d14淋巴細胞為主型阿霉素50mg／m2，iv，d1美羅華維持治療—進一步證實具有良好的安全性和耐受性潑尼松100mg／m2，pod1～d5霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）（每3周為一周期）多呈局限性，基本上屬相鄰部位的淋巴結(jié)病變通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療細菌感染如幽門螺旋桿菌CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細胞周期蛋白D1)感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；AnnArbor臨床分期方案CD3、CD4、CD8、CD56——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類FL維持的目的改善反應(yīng)的程度

(PR→CR)持續(xù)緩解并延緩疾病進展延長治療間期直至下次治療延長總生存脾邊緣帶淋巴瘤(SMZL)FL維持的目的改善反應(yīng)的程度(103淋巴結(jié)腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大鄰近器官壓迫如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)104圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大105圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大106全身