眩暈的診斷思路課件

眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué):旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)）

水平運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué):旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)）1前庭系統(tǒng)本體感覺(jué)視覺(jué)平衡三聯(lián)

前庭–

迷路,前庭核本體覺(jué):上頸部肌肉和關(guān)節(jié)

視覺(jué)–CNIII,IV,VI

參與平衡的解剖和生理前庭系統(tǒng)本體感覺(jué)視覺(jué)平衡三聯(lián)2眩暈機(jī)理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號(hào)與視覺(jué)、本體覺(jué)傳入的信息矛盾與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)”大腦感到自身空間定位覺(jué)有誤而產(chǎn)生眩暈只有當(dāng)不同感官的信號(hào)匯集時(shí)沒(méi)有自相矛盾時(shí)方能保持平衡眩暈機(jī)理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號(hào)3眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的5%占老年門診81~91%生活在家中的老人50~60%有眩暈癥絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5%4目前診療存在的問(wèn)題雖十分重視，但不少問(wèn)題未解決（有的病理欠詳、疾病的命名和或診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、病因及機(jī)制仍處推理階段）。涉及面廣，但各科現(xiàn)多獨(dú)立研究，需加強(qiáng)協(xié)作。診斷手段仍不能滿足臨床需要（無(wú)、定性、定量、方法繁瑣、結(jié)論難評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)待統(tǒng)一）。病情復(fù)雜，主次不明，療效不佳。目前診療存在的問(wèn)題雖十分重視，但不少問(wèn)題未解決（有的病理欠詳5頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主訴，多于行立、起坐中加重。常見(jiàn)頭暈：眼性頭暈深感覺(jué)性頭暈小腦性頭暈耳石性頭暈神經(jīng)癥性頭暈心理性頭暈頭暈需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清；一過(guò)性腦缺血。均不是真性眩暈頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。常以間歇性或持續(xù)性的頭6眩暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性眩暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述7病史采集需注意的問(wèn)題眩暈、頭暈初發(fā)、復(fù)發(fā)間歇性、持續(xù)性眩暈位置性、變位性眩暈有無(wú)伴振動(dòng)幻視眩暈與聽(tīng)功能關(guān)系眩暈與頭痛眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)病史采集需注意的問(wèn)題眩暈、頭暈8眩暈的定位診斷力求客觀，一般應(yīng)先用一個(gè)病灶解釋全部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶。據(jù)病史、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ弧Ｓ跋駥W(xué)有助于血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位。若有疑慮，可通過(guò)半規(guī)管和耳石的功能檢查為定位診斷提供佐證。眩暈的定位診斷力求客觀，一般應(yīng)先用一個(gè)病灶解釋全部臨床癥狀和9中樞性與周圍性眩暈中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少見(jiàn)經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無(wú)

視覺(jué)固定不抑制眼震抑制眼球震顫

水平旋轉(zhuǎn)眼震少見(jiàn)常見(jiàn)

潛伏期無(wú)3-40秒

疲勞無(wú)是

重復(fù)恒定可變

中樞性與周圍性眩暈中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少10中樞性眩暈?zāi)X干病變基底動(dòng)脈偏頭痛“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”腦卒中：小腦、腦干MS小腦病變轉(zhuǎn)移瘤腦膜瘤中樞性眩暈?zāi)X干病變11周圍前庭性疾患BPPV迷路炎Meniere病聽(tīng)神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水周圍前庭性疾患BPPV前庭神經(jīng)元炎12梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈前庭神經(jīng)炎迷路炎突發(fā)性聾伴眩暈前庭藥物中毒聽(tīng)神經(jīng)瘤雙側(cè)前庭病外淋巴漏上半規(guī)管裂綜合征Hunt綜合征耳源性眩暈常見(jiàn)疾病大前庭水管綜合征梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈前庭神經(jīng)炎迷路炎突發(fā)性聾伴眩暈前13眩暈的時(shí)程眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征VBI/TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈眩暈的時(shí)程眩暈持續(xù)1天或1天以上眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘眩暈持14確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷一、良性位置性眩暈(BPPV)20%椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病參與平衡的解剖和生理中樞性眼球震顫伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激頭暈/眩暈/一過(guò)性意識(shí)喪失/暈厥繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療Stroke1990;21:637–676)卒中單元的組織化治療模式眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一按真假分為真性、假性眩暈按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一按真15眩暈的診斷思路：

按發(fā)作性與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中(腦梗死、出血)迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性眩暈的診斷思路：

按發(fā)作性與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPP16按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier17一、良性位置性眩暈(BPPV)20%短時(shí)–復(fù)發(fā)中重度與頭位有關(guān)1-2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作一、良性位置性眩暈(BPPV)20%短時(shí)–復(fù)發(fā)18BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震眼震開(kāi)始之前有一個(gè)潛伏期（一般是1-2秒）發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒眩暈的疲勞性BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)19Sermont運(yùn)動(dòng)Sermont運(yùn)動(dòng)20按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier21二、頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激可以伴有BPPV或Meniere病二、頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史22眩暈的診斷思路課件23按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier24Stroke1990;21:637–676)客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)一、后循環(huán)缺血的概念大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）大腦感到自身空間定位覺(jué)有誤而產(chǎn)生眩暈轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致頸椎病不是PCI的主要病因我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。一、良性位置性眩暈(BPPV)20%主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)按眩暈的發(fā)作與位置性分類主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)三、椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)：眩暈，伴有神經(jīng)癥狀：復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)Stroke1990;21:637–676)三、椎基底25TimothyHain,M.D.TimothyHain,M.D.26符合TIA的特點(diǎn)1.起病突然2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀3.持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)以分鐘計(jì)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)4.恢復(fù)完全5.反復(fù)發(fā)作符合TIA的特點(diǎn)1.起病突然27椎基底動(dòng)脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐頭暈/眩暈/一過(guò)性意識(shí)喪失/暈厥頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病BPPV其它無(wú)法解釋的眩暈椎基底動(dòng)脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐28發(fā)作性、位置性：

后循環(huán)缺血發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性按眩暈的發(fā)作與位置性分類BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中(缺血性）迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)作性、位置性：按眩暈的發(fā)作與位置性分類BPPVMenier29

一、后循環(huán)缺血的概念二、后循環(huán)缺血的病因三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)四、后循環(huán)缺血的診斷、治療一、后循環(huán)缺血的概念30一、后循環(huán)缺血的概念

后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。

一、后循環(huán)缺血的概念

后循環(huán)（posteriorcereb31

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。

椎動(dòng)脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.

不對(duì)稱常見(jiàn),50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對(duì)稱后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈32后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：

80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：80年代后，隨著臨床研究的深入（331.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。2.后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。3.無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。4.雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的最常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。

1.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化34頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作Stroke1990;21:637–676)參與平衡的解剖和生理顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)伴或不伴耳鳴多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。四、后循環(huán)缺血的診斷、治療頭顱CT檢診斷價(jià)值不大。與前循環(huán)缺血相似,分為：頸部外傷、肌肉痙攣歷史后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀1990年,美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA

(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)

(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于35后循環(huán)缺血的定義和意義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 其同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。

鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作后循環(huán)缺血的定義和意義36

一、后循環(huán)缺血的概念

二、后循環(huán)缺血的病因三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)四、后循環(huán)缺血的診斷、治療與預(yù)防一、后循環(huán)缺血的概念37PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病38后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素

與前循環(huán)缺血相似,分為：不可調(diào)節(jié)因素：年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史等?？烧{(diào)節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史等后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似,分為：39頸椎骨質(zhì)增生是不是后循環(huán)缺血的主要原因？傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈循證醫(yī)學(xué)研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要危險(xiǎn)因素頸椎骨質(zhì)增生是不是后循環(huán)缺血的主要原因？傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式40

血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病T41疑問(wèn)老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,但沒(méi)有任何臨床和輔助檢查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見(jiàn)原因!疑問(wèn)老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生42頸椎病不是VBI的主要病因

尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬化的主要部位大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通過(guò)VBI而引起跌倒發(fā)作轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致頸椎病不是VBI的主要病因尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬43PCI的常見(jiàn)臨床癥狀包括：1.頭暈、眩暈2.肢體或頭面部的麻木3.肢體無(wú)力4.頭痛、嘔吐5.復(fù)視、視力喪失6.行走不穩(wěn)或跌倒。PCI的常見(jiàn)臨床癥狀包括：1.頭暈、眩暈44常見(jiàn)臨床體征包括：眼球運(yùn)動(dòng)障礙肢體癱瘓感覺(jué)異常步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音或吞咽障礙跌倒發(fā)作偏盲聲嘶Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。常見(jiàn)臨床體征包括：偏盲45顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因占老年門診81~91%許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)10~25%的偏頭痛患者有眩暈繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。

一、后循環(huán)缺血的概念二、后循環(huán)缺血的病因

三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

四、后循環(huán)缺血的診斷、治療顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性一、后循環(huán)缺血的概念46頭暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性頭暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述47可疑患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢診斷價(jià)值不大。積極開(kāi)展各種血管檢查，如DSA、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源的重要檢查，特別是對(duì)于不明原因、非高血壓性PCI者重要頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷?？梢苫颊哌M(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI48眩暈的診斷思路課件49眩暈的診斷思路課件50眩暈(52-75%)視力障礙(31-36%)暈厥(18-25%)共濟(jì)失調(diào)(11-26%)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常(11-33%)眼肌麻痹(19%)頭痛眩暈(52-75%)51后循環(huán)缺血的治療

目前仍缺乏專門針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，急性治療基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。卒中單元的組織化治療模式起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可開(kāi)展靜脈溶栓有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。后循環(huán)缺血的治療目前仍缺乏專門針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研52有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

1.PCI包括TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2.PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，3.頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。4.轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。頸椎病不是PCI的主要病因5.對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)1.PCI包括TIA（即經(jīng)典的53按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier54四、Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽(tīng)力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力喪失可以進(jìn)展四、Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈55Meniere病的原因內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患Meniere病的原因內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生56Meniere病的治療限鹽飲食利尿藥物頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）Meniere病的治療限鹽飲食57按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier58五、偏頭痛10~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽(tīng)力問(wèn)題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）五、偏頭痛59確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)先兆或其他先兆。通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因

確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、60按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier61六、前庭神經(jīng)元炎通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57%的病人有最近病毒感染的證據(jù)細(xì)微水平或旋轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀在數(shù)天緩解六、前庭神經(jīng)元炎通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病62前庭神經(jīng)元炎–治療只在前幾天需要對(duì)癥治療前庭藥物延緩代償前庭神經(jīng)元炎–治療只在前幾天需要對(duì)癥治療63淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機(jī)或失重）內(nèi)耳和中耳溝通（卵圓窗破裂）眩暈的罕見(jiàn)原因治療-手術(shù)淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機(jī)或失重）64按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier65椎基底動(dòng)脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysarthria(構(gòu)音障礙）Dyphagia（吞咽困難）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）椎基底動(dòng)脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭66一、后循環(huán)缺血的概念可調(diào)節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史等確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)?！白祷鶆?dòng)脈供血不足(VBI)”傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”水平運(yùn)動(dòng)頸椎病不是PCI的主要病因頸部外傷、肌肉痙攣歷史轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。Stroke1990;21:637–676)伴或不伴耳鳴TimothyHain,M.D.一、后循環(huán)缺血的概念TimothyHain,M.D.67腦出血突然眩暈和惡心伴有頭痛的嘔吐不能站立眼球震顫,面癱、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不良、瞳孔縮小2/3病人高血壓病史腦出血突然眩暈和惡心68按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier69迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐病毒感染：無(wú)聽(tīng)力喪失細(xì)菌感染：聽(tīng)力喪失迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周70聽(tīng)神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽(tīng)力喪失頭暈，可有耳鳴逐漸發(fā)病第8對(duì)顱神經(jīng)的良性鞘瘤與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽(tīng)力喪失71

病因復(fù)發(fā)發(fā)作時(shí)程相關(guān)特點(diǎn)BPPV +突發(fā)<1分鐘 老年，姿勢(shì)改變誘發(fā)

Meniere病+逐漸 數(shù)小時(shí) 耳部漲滿，耳鳴 低頻聽(tīng)力喪失 前庭神-逐漸 數(shù)天-數(shù)周50%病人發(fā)病前病毒感染經(jīng)元炎 或突發(fā) 有或無(wú)聽(tīng)力喪失 偏頭痛+逐漸 數(shù)秒-數(shù)天 年輕女性,

伴有視覺(jué)現(xiàn)象 VBTIA +突發(fā)數(shù)分 中樞神經(jīng)癥狀 長(zhǎng)束癥狀和體征 迷路卒中-突發(fā) 數(shù)天-數(shù)月聽(tīng)力喪失 伴或不伴耳鳴 腦干卒中-突發(fā)數(shù)天-數(shù)月中樞神經(jīng)癥狀 長(zhǎng)束癥狀和體征

小腦卒中-突發(fā)數(shù)天-數(shù)月共濟(jì)失調(diào) 中樞性眼球震顫病因復(fù)發(fā)發(fā)作時(shí)72眩暈的治療流程發(fā)作期間歇期一般治療病因治療對(duì)癥治療防止復(fù)發(fā)查治病因康復(fù)治療靜臥防跌

控制水鹽其他抗眩暈止嘔吐其他病因明確者應(yīng)盡早進(jìn)行相應(yīng)治療加強(qiáng)致病危險(xiǎn)因素的管理，增強(qiáng)抗病能力，減免復(fù)發(fā)繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療配合適當(dāng)?shù)睦懑熀腕w療，且應(yīng)著重進(jìn)行平衡功能的康復(fù)眩暈的治療流程發(fā)作期間歇期一般治療病因治療對(duì)癥治療防止復(fù)發(fā)查73謝謝大家！眩暈的診斷思路課件74眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué):旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)）

水平運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué):旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)）75前庭系統(tǒng)本體感覺(jué)視覺(jué)平衡三聯(lián)

前庭–

迷路,前庭核本體覺(jué):上頸部肌肉和關(guān)節(jié)

視覺(jué)–CNIII,IV,VI

參與平衡的解剖和生理前庭系統(tǒng)本體感覺(jué)視覺(jué)平衡三聯(lián)76眩暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性眩暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述77疑問(wèn)老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,但沒(méi)有任何臨床和輔助檢查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見(jiàn)原因!疑問(wèn)老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生78頸椎病不是VBI的主要病因

尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬化的主要部位大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通過(guò)VBI而引起跌倒發(fā)作轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致頸椎病不是VBI的主要病因尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬79我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)中樞性眼球震顫Horner綜合征等。有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激Horner綜合征等。確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)Menierer綜合征“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,但沒(méi)有任何臨床和輔助檢查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)按眩暈的發(fā)作與位置性分類PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)五、偏頭痛10~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽(tīng)力問(wèn)題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)五、偏頭痛80迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐病毒感染：無(wú)聽(tīng)力喪失細(xì)菌感染：聽(tīng)力喪失迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周81聽(tīng)神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽(tīng)力喪失頭暈，可有耳鳴逐漸發(fā)病第8對(duì)顱神經(jīng)的良性鞘瘤與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽(tīng)力喪失82眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué):旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)）

水平運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué):旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（最常見(jiàn)）83前庭系統(tǒng)本體感覺(jué)視覺(jué)平衡三聯(lián)

前庭–

迷路,前庭核本體覺(jué):上頸部肌肉和關(guān)節(jié)

視覺(jué)–CNIII,IV,VI

參與平衡的解剖和生理前庭系統(tǒng)本體感覺(jué)視覺(jué)平衡三聯(lián)84眩暈機(jī)理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號(hào)與視覺(jué)、本體覺(jué)傳入的信息矛盾與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)”大腦感到自身空間定位覺(jué)有誤而產(chǎn)生眩暈只有當(dāng)不同感官的信號(hào)匯集時(shí)沒(méi)有自相矛盾時(shí)方能保持平衡眩暈機(jī)理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號(hào)85眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的5%占老年門診81~91%生活在家中的老人50~60%有眩暈癥絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5%86目前診療存在的問(wèn)題雖十分重視，但不少問(wèn)題未解決（有的病理欠詳、疾病的命名和或診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、病因及機(jī)制仍處推理階段）。涉及面廣，但各科現(xiàn)多獨(dú)立研究，需加強(qiáng)協(xié)作。診斷手段仍不能滿足臨床需要（無(wú)、定性、定量、方法繁瑣、結(jié)論難評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)待統(tǒng)一）。病情復(fù)雜，主次不明，療效不佳。目前診療存在的問(wèn)題雖十分重視，但不少問(wèn)題未解決（有的病理欠詳87頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主訴，多于行立、起坐中加重。常見(jiàn)頭暈：眼性頭暈深感覺(jué)性頭暈小腦性頭暈耳石性頭暈神經(jīng)癥性頭暈心理性頭暈頭暈需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清；一過(guò)性腦缺血。均不是真性眩暈頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。常以間歇性或持續(xù)性的頭88眩暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性眩暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述89病史采集需注意的問(wèn)題眩暈、頭暈初發(fā)、復(fù)發(fā)間歇性、持續(xù)性眩暈位置性、變位性眩暈有無(wú)伴振動(dòng)幻視眩暈與聽(tīng)功能關(guān)系眩暈與頭痛眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)病史采集需注意的問(wèn)題眩暈、頭暈90眩暈的定位診斷力求客觀，一般應(yīng)先用一個(gè)病灶解釋全部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶。據(jù)病史、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ?。影像學(xué)有助于血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位。若有疑慮，可通過(guò)半規(guī)管和耳石的功能檢查為定位診斷提供佐證。眩暈的定位診斷力求客觀，一般應(yīng)先用一個(gè)病灶解釋全部臨床癥狀和91中樞性與周圍性眩暈中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少見(jiàn)經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無(wú)

視覺(jué)固定不抑制眼震抑制眼球震顫

水平旋轉(zhuǎn)眼震少見(jiàn)常見(jiàn)

潛伏期無(wú)3-40秒

疲勞無(wú)是

重復(fù)恒定可變

中樞性與周圍性眩暈中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少92中樞性眩暈?zāi)X干病變基底動(dòng)脈偏頭痛“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”腦卒中：小腦、腦干MS小腦病變轉(zhuǎn)移瘤腦膜瘤中樞性眩暈?zāi)X干病變93周圍前庭性疾患BPPV迷路炎Meniere病聽(tīng)神經(jīng)瘤運(yùn)動(dòng)病頸源性淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水周圍前庭性疾患BPPV前庭神經(jīng)元炎94梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈前庭神經(jīng)炎迷路炎突發(fā)性聾伴眩暈前庭藥物中毒聽(tīng)神經(jīng)瘤雙側(cè)前庭病外淋巴漏上半規(guī)管裂綜合征Hunt綜合征耳源性眩暈常見(jiàn)疾病大前庭水管綜合征梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈前庭神經(jīng)炎迷路炎突發(fā)性聾伴眩暈前95眩暈的時(shí)程眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征VBI/TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈眩暈的時(shí)程眩暈持續(xù)1天或1天以上眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘眩暈持96確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷一、良性位置性眩暈(BPPV)20%椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病參與平衡的解剖和生理中樞性眼球震顫伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激頭暈/眩暈/一過(guò)性意識(shí)喪失/暈厥繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療Stroke1990;21:637–676)卒中單元的組織化治療模式眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一按真假分為真性、假性眩暈按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一按真97眩暈的診斷思路：

按發(fā)作性與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中(腦梗死、出血)迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性眩暈的診斷思路：

按發(fā)作性與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPP98按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier99一、良性位置性眩暈(BPPV)20%短時(shí)–復(fù)發(fā)中重度與頭位有關(guān)1-2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作一、良性位置性眩暈(BPPV)20%短時(shí)–復(fù)發(fā)100BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震眼震開(kāi)始之前有一個(gè)潛伏期（一般是1-2秒）發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒眩暈的疲勞性BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)101Sermont運(yùn)動(dòng)Sermont運(yùn)動(dòng)102按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier103二、頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激可以伴有BPPV或Meniere病二、頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史104眩暈的診斷思路課件105按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier106Stroke1990;21:637–676)客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)一、后循環(huán)缺血的概念大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）大腦感到自身空間定位覺(jué)有誤而產(chǎn)生眩暈轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致頸椎病不是PCI的主要病因我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。一、良性位置性眩暈(BPPV)20%主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)按眩暈的發(fā)作與位置性分類主觀性眩暈:病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)三、椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)：眩暈，伴有神經(jīng)癥狀：復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病)Stroke1990;21:637–676)三、椎基底107TimothyHain,M.D.TimothyHain,M.D.108符合TIA的特點(diǎn)1.起病突然2.腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀3.持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)以分鐘計(jì)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)4.恢復(fù)完全5.反復(fù)發(fā)作符合TIA的特點(diǎn)1.起病突然109椎基底動(dòng)脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐頭暈/眩暈/一過(guò)性意識(shí)喪失/暈厥頸椎骨質(zhì)增生/頸椎病BPPV其它無(wú)法解釋的眩暈椎基底動(dòng)脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐110發(fā)作性、位置性：

后循環(huán)缺血發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性按眩暈的發(fā)作與位置性分類BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中(缺血性）迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)作性、位置性：按眩暈的發(fā)作與位置性分類BPPVMenier111

一、后循環(huán)缺血的概念二、后循環(huán)缺血的病因三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)四、后循環(huán)缺血的診斷、治療一、后循環(huán)缺血的概念112一、后循環(huán)缺血的概念

后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。

一、后循環(huán)缺血的概念

后循環(huán)（posteriorcereb113

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。

椎動(dòng)脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.

不對(duì)稱常見(jiàn),50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對(duì)稱后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈114后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：

80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：80年代后，隨著臨床研究的深入（1151.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。2.后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。3.無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。4.雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的最常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。

1.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化116頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作Stroke1990;21:637–676)參與平衡的解剖和生理顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)伴或不伴耳鳴多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀。四、后循環(huán)缺血的診斷、治療頭顱CT檢診斷價(jià)值不大。與前循環(huán)缺血相似,分為：頸部外傷、肌肉痙攣歷史后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀1990年,美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA

(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)

(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于117后循環(huán)缺血的定義和意義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 其同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。

鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作后循環(huán)缺血的定義和意義118

一、后循環(huán)缺血的概念

二、后循環(huán)缺血的病因三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)四、后循環(huán)缺血的診斷、治療與預(yù)防一、后循環(huán)缺血的概念119PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病120后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素

與前循環(huán)缺血相似,分為：不可調(diào)節(jié)因素：年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史等?？烧{(diào)節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史等后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似,分為：121頸椎骨質(zhì)增生是不是后循環(huán)缺血的主要原因？傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈循證醫(yī)學(xué)研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要危險(xiǎn)因素頸椎骨質(zhì)增生是不是后循環(huán)缺血的主要原因？傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式122

血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病T123疑問(wèn)老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,但沒(méi)有任何臨床和輔助檢查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見(jiàn)原因!疑問(wèn)老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生124頸椎病不是VBI的主要病因

尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬化的主要部位大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通過(guò)VBI而引起跌倒發(fā)作轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致頸椎病不是VBI的主要病因尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬125PCI的常見(jiàn)臨床癥狀包括：1.頭暈、眩暈2.肢體或頭面部的麻木3.肢體無(wú)力4.頭痛、嘔吐5.復(fù)視、視力喪失6.行走不穩(wěn)或跌倒。PCI的常見(jiàn)臨床癥狀包括：1.頭暈、眩暈126常見(jiàn)臨床體征包括：眼球運(yùn)動(dòng)障礙肢體癱瘓感覺(jué)異常步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音或吞咽障礙跌倒發(fā)作偏盲聲嘶Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。常見(jiàn)臨床體征包括：偏盲127顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因占老年門診81~91%許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈、前-后運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)不穩(wěn)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素客觀性眩暈:自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍物體在動(dòng)10~25%的偏頭痛患者有眩暈繼續(xù)查找病因，病因明確者積極根治藥物手術(shù)特殊治療轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。

一、后循環(huán)缺血的概念二、后循環(huán)缺血的病因

三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

四、后循環(huán)缺血的診斷、治療顱內(nèi)病變性、非顱內(nèi)病變性一、后循環(huán)缺血的概念128頭暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無(wú)聽(tīng)力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性頭暈病人的病史詢問(wèn)頭暈的詳細(xì)描述129可疑患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢診斷價(jià)值不大。積極開(kāi)展各種血管檢查，如DSA、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源的重要檢查，特別是對(duì)于不明原因、非高血壓性PCI者重要頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。可疑患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI130眩暈的診斷思路課件131眩暈的診斷思路課件132眩暈(52-75%)視力障礙(31-36%)暈厥(18-25%)共濟(jì)失調(diào)(11-26%)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常(11-33%)眼肌麻痹(19%)頭痛眩暈(52-75%)133后循環(huán)缺血的治療

目前仍缺乏專門針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，急性治療基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。卒中單元的組織化治療模式起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可開(kāi)展靜脈溶栓有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。后循環(huán)缺血的治療目前仍缺乏專門針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研134有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

1.PCI包括TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2.PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，3.頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。4.轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。頸椎病不是PCI的主要病因5.對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)1.PCI包括TIA（即經(jīng)典的135按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier136四、Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽(tīng)力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力喪失可以進(jìn)展四、Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈137Meniere病的原因內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患Meniere病的原因內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生138Meniere病的治療限鹽飲食利尿藥物頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）Meniere病的治療限鹽飲食139按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier140五、偏頭痛10~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽(tīng)力問(wèn)題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）五、偏頭痛141確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)先兆或其他先兆。通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因

確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、142按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier143六、前庭神經(jīng)元炎通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57%的病人有最近病毒感染的證據(jù)細(xì)微水平或旋轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀在數(shù)天緩解六、前庭神經(jīng)元炎通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病144前庭神經(jīng)元炎–治療只在前幾天需要對(duì)癥治療前庭藥物延緩代償前庭神經(jīng)元炎–治療只在前幾天需要對(duì)癥治療145淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機(jī)或失重）內(nèi)耳和中耳溝通（卵圓窗破裂）眩暈的罕見(jiàn)原因治療-手術(shù)淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機(jī)或失重）146按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPVMenier147椎基底動(dòng)脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysarthria(構(gòu)音障礙）Dyphagia（吞咽困難）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）椎基底動(dòng)脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭148一、后循環(huán)缺血的概念可調(diào)節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史等確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā)后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。眩暈的分類、命名復(fù)雜、未統(tǒng)一頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”水平運(yùn)動(dòng)頸椎病不是PCI的主要病因頸部外傷、肌肉痙攣歷史轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。Stroke1990;21:637–676)伴或不伴耳鳴TimothyHain,M.D.一、后循環(huán)缺血的概念TimothyHain,M.D.149腦出血突然眩暈和惡心伴有頭痛的嘔吐不能站立眼球震顫,面癱、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不良、瞳孔縮小2/3病人高血壓病史腦出血突然眩暈和惡心150按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經(jīng)元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、