連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用講座課件

連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用講座課件1連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用講座課件2什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurifi-cation,CBP）是指所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。過(guò)去稱為連續(xù)性腎臟替代治療。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（co3連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫(xiě)

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

CAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動(dòng)靜脈血透濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltration

CAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過(guò)highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文4IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

IHDCBP

血流量（ml/min)250~350150~200

透析液流量（ml/min)500~80015~35

治療時(shí)間3~4h24h/d

抗凝時(shí)間短長(zhǎng)

總超濾量（ml/min)10~3015~35

凈超濾量（ml/min)10~301~2

尿素清除率（ml/min)200~25015~35IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

5IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無(wú)有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無(wú)有

IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

6IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

IHDCBP

透析原理彌散對(duì)流

超濾彌散對(duì)流

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性可出現(xiàn)低血壓好

氮質(zhì)血癥控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定、徹底

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充難易

水鹽、電解質(zhì)控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定

失衡綜合征不排除無(wú)

清除中分子物質(zhì)不能能IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

7CBP的優(yōu)點(diǎn)

1.緩慢、連續(xù)性療法

2.溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主

3.等滲性地清除溶質(zhì)

4.可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

6.可使患者體溫下降

7.可選用不同濃度的置換液

CBP的優(yōu)點(diǎn)

1.緩慢、連續(xù)8CBP的優(yōu)點(diǎn)

8.溶質(zhì)濃度沒(méi)有反跳

9.可以滿足高營(yíng)養(yǎng)

10.膜的生物相容性好

11.膜的篩選系數(shù)高

12.膜的吸附能力強(qiáng)

13.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。

CBP的優(yōu)點(diǎn)

9

CBP的缺點(diǎn)

1.連續(xù)性抗凝

2.間斷治療會(huì)降低療效

3.對(duì)有益物質(zhì)的清除（藥物、營(yíng)養(yǎng)物）

4.費(fèi)用比IHD高CBP的缺點(diǎn)

1.連續(xù)性抗凝10CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷過(guò)多

1.1維持性血液透析患者已有血管通路

（1）急性肺水腫

（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

1.2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞

CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷11其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。CBP時(shí)的監(jiān)測(cè)

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.Port配方

第一組：0.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.間斷治療會(huì)降低療效

3.CBP的適應(yīng)證

1.可選用不同濃度的置換液2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3急性腎衰伴有高分解代謝

2.SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。其作用機(jī)制為（1）通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。CBP的適應(yīng)證

（4）敗血癥休克

1.3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

（2）各種藥物治療其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附12CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.清除溶質(zhì)

2.1急性腎衰伴有心血管功能衰竭

2.2急性腎衰合并腦水腫

2.3急性腎衰伴有高分解代謝

2.4需要靜脈營(yíng)養(yǎng)CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液13CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.1代謝性堿中毒

3.2代謝性酸中毒

3.3低鈉血癥

3.4高鈉血癥

4.非腎臟疾病

4.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

4.2多器官功能障礙綜合征（MODS)

CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解14CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)

4.4擠壓綜合征

4.5乳酸酸中毒

4.6急性壞死性胰腺炎

4.7心肺旁路

4.8慢性心力衰竭

4.9肝性腦病

4.10藥物或毒物中毒CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜15※系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSynd-rome,SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailureMOF）

SIRS是指在創(chuàng)傷、休克、感染等因素作用下，機(jī)體的炎癥細(xì)胞被過(guò)度激活，釋放多種炎癥介質(zhì)，形成逐級(jí)放大的瀑布樣連鎖反應(yīng)，由于促炎和抗炎介質(zhì)不平衡，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。※系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflamma16如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷17現(xiàn)已證實(shí)（1）CBP通過(guò)對(duì)流和吸附可大量清除多種炎癥因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，從而改善SIRS和敗血癥的預(yù)后。（2）改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使患者的內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定。（3）清除心肌抑制因子。（4）吸附D因子，阻止補(bǔ)體活化。（5）清除內(nèi)毒素等。

現(xiàn)已證實(shí)（1）CBP通過(guò)對(duì)流和吸附可大量清除多種18※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進(jìn)而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。進(jìn)而引起呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成。

※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratory19已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。其作用機(jī)制為（1）通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用20減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時(shí)間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。(5)可使右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓下降。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(7)為營(yíng)養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。

減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時(shí)間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。21※急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于

各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全?！毙詨乃佬砸认傺?/p>

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機(jī)制是胰蛋22酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

（2）各種藥物治療這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。膜的吸附能力強(qiáng)

13.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。每日一次監(jiān)測(cè)

（1）肌酐

（2）尿素氮

（3）肝功能（肝臟酶）可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。1急性腎衰伴有心血管功能衰竭

2.SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療感染、擴(kuò)容和對(duì)癥治療為主。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來(lái)隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，連續(xù)性血液凈化的作用越來(lái)越受到重視。酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療23其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。(2)通過(guò)清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攜氧能力，從而改善了組織氧的利用。(3)調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(4)清除代謝產(chǎn)物。(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。(6)還可以通過(guò)免疫吸附柱直接清除血腫內(nèi)毒素。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附24※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。這些物質(zhì)迅速沉積，已被認(rèn)為可引起多臟器功能衰竭、肝性腦病、肝昏迷等各種危及生命的肝衰并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過(guò)清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進(jìn)一步治療及肝移植。

※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)可潴留多25連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。

連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙26※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時(shí)有效循環(huán)量下降，從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，腎臟對(duì)鈉的重吸收增加而加重水潴留，又進(jìn)一步引起肺灌注壓升高。頑固性心力衰竭患者對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)時(shí)，連血性血液凈化可有效的清除※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時(shí)有效循環(huán)量下降27體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)28

※擠壓綜合征

發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，肌肉組織受到1小時(shí)以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。處理：除了積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織外，早期行連續(xù)性血液凈化治療（1）清除肌紅蛋白，其分子量為17800，血液濾過(guò)可有效清除。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（3）可給予營(yíng)養(yǎng)支持。

※擠壓綜合征29置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl1000ml+10%CaCl10ml

第二組：0.9%NaCl1000ml+50%MgSO41.6ml

第三組：0.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.9mmol/L;Ca2+2.07mmol/L;Mg2+1.56mmol/L;葡萄糖11.8g/L,并根據(jù)病情需要加入10%KCl。置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl30置換液配方

2.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%CaCl10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。

B液：5%NaCO3250ml。置換液配方

2.南京軍區(qū)總31CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。

（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運(yùn)行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路322.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。

（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。

（3）抗血栓作用強(qiáng)而致出血作用弱。

（4）藥物后作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。

（5）監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。

（6）長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（7）過(guò)量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。

2.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)333.常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。

（2）肝素：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~10u/（kg.h)，其特點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，可用魚(yú)精蛋白糾正，易產(chǎn)生血小板減少。

（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.h)，魚(yú)精蛋白10~20mg/h。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，需反復(fù)調(diào)整肝素/魚(yú)精蛋白的比率。

（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。其特點(diǎn)減少出血危險(xiǎn)，半衰期長(zhǎng)，用魚(yú)精蛋白不易完全糾正。

（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，濾器壽命長(zhǎng)，需反復(fù)監(jiān)測(cè)血鈣和血?dú)狻?.常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器34CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；體液失平衡：低血壓和高血容量；低鈉血癥；高血糖；體溫不升。

2.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；液體平衡錯(cuò)誤；濾器破膜、漏血、空氣栓塞。

3.血管通路相關(guān)：出血；血栓形成；肺栓塞；感染：敗血癥或蜂窩組織炎；肢體遠(yuǎn)端缺血。CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)35CBP時(shí)的監(jiān)測(cè)

1.連續(xù)監(jiān)測(cè)

（1）心電圖

（2）體溫

（3）觀察病人

（4）觀察體外循環(huán)系統(tǒng)

2.每小時(shí)監(jiān)測(cè)

（1）中心靜脈壓

（2)心律

（3）液體平衡CBP時(shí)的監(jiān)測(cè)

1.連續(xù)監(jiān)測(cè)

36常規(guī)監(jiān)測(cè)

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測(cè)理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)有益物質(zhì)的清除（藥物、營(yíng)養(yǎng)物）

4.（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.2多器官功能障礙綜合征（MODS)（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl1000ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主

3.(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高?，F(xiàn)已證實(shí)（1）CBP通過(guò)對(duì)流和吸附可大量清除多種炎癥因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，從而改善SIRS和敗血癥的預(yù)后。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來(lái)隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，連續(xù)性血液凈化的作用越來(lái)越受到重視。溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主

3.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。3.每日兩次監(jiān)測(cè)

（1）電解質(zhì)

（2）血糖

（3）凝血指標(biāo)

（4）血液成分

4.每日一次監(jiān)測(cè)

（1）肌酐

（2）尿素氮

（3）肝功能（肝臟酶）常規(guī)監(jiān)測(cè)

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測(cè)375.每周兩次監(jiān)測(cè)

（1）微量成分（鐵、磷、銅、鎂等）

（2）膽固醇和甘油三酯

6.常規(guī)監(jiān)測(cè)

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測(cè)5.每周兩次監(jiān)測(cè)

（1）微量成分（鐵、磷、銅、鎂等）38

謝謝

謝謝39連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫(xiě)

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

CAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動(dòng)靜脈血透濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltration

CAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過(guò)highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文40CBP的適應(yīng)證

（4）敗血癥休克

1.3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

（2）各種藥物治療CBP的適應(yīng)證

（4）敗41如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷42已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。其作用機(jī)制為（1）通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用43置換液配方

2.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%CaCl10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。

B液：5%NaCO3250ml。置換液配方

2.南京軍區(qū)總446ml

第三組：0.(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。處理：除了積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織外，早期行連續(xù)性血液凈化治療（1）清除肌紅蛋白，其分子量為17800，血液濾過(guò)可有效清除。減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時(shí)間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。CBP的優(yōu)點(diǎn)

8.※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進(jìn)而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。3急性腎衰伴有高分解代謝

2.（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.可以滿足高營(yíng)養(yǎng)

10.（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。進(jìn)而引起呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成。5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.Port配方

第一組：0.連續(xù)監(jiān)測(cè)

（1）心電圖

（2）體溫

（3）觀察病人

（4）觀察體外循環(huán)系統(tǒng)

2.與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

6.溶質(zhì)濃度沒(méi)有反跳

9.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；2多器官功能障礙綜合征（MODS)濾器破膜、漏血、空氣栓塞。什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurifi-cation,CBP）是指所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。每小時(shí)監(jiān)測(cè)

（1）中心靜脈壓

（2)心律

（3）液體平衡可選用不同濃度的置換液2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞感染：敗血癥或蜂窩組織炎；這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。（6）長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

6.（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運(yùn)行。體液失平衡：低血壓和高血容量；（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。間斷治療會(huì)降低療效

3.臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

6.（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

IHDCBP

血流量（ml/min)250~350150~200

透析液流量（ml/min)500~80015~35

治療時(shí)間3~4h24h/d

抗凝時(shí)間短長(zhǎng)

總超濾量（ml/min)10~3015~35

凈超濾量（ml/min)10~301~2

尿素清除率（ml/min)200~25015~35膜的吸附能力強(qiáng)

13.如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。（6）長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（6）長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（2）改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使患者的內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定。※急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于

各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全。CBP的缺點(diǎn)

1.5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。（4）藥物后作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。CBP的適應(yīng)證

3.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

6.濾器破膜、漏血、空氣栓塞。理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，濾器壽命長(zhǎng)，需反復(fù)監(jiān)測(cè)血鈣和血?dú)狻?ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl?！喂δ芩ソ吲c肝性腦病

在肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。56mmol/L;葡萄糖11.（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。2.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。

（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。

（3）抗血栓作用強(qiáng)而致出血作用弱。

（4）藥物后作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。

（5）監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。

（6）長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（7）過(guò)量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。

6ml

第三組：0.（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助45連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用講座課件46連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用講座課件47什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurifi-cation,CBP）是指所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。過(guò)去稱為連續(xù)性腎臟替代治療。（continuousrenalreplace-menttherapy,CRRT）什么是連續(xù)性血液凈化？

連續(xù)性血液凈化（co48連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫(xiě)

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

CAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動(dòng)靜脈血透濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltration

CAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過(guò)highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文49IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

IHDCBP

血流量（ml/min)250~350150~200

透析液流量（ml/min)500~80015~35

治療時(shí)間3~4h24h/d

抗凝時(shí)間短長(zhǎng)

總超濾量（ml/min)10~3015~35

凈超濾量（ml/min)10~301~2

尿素清除率（ml/min)200~25015~35IHD與CBP常用治療參數(shù)的比較

50IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

IHDCBP

置換液無(wú)有

透析器cellulose-basednon-cellulosic

膜性能一般高通透性

生物相容性一般佳

精確液體平衡系統(tǒng)無(wú)有

IHD與CBP技術(shù)原理上的差別

51IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

IHDCBP

透析原理彌散對(duì)流

超濾彌散對(duì)流

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性可出現(xiàn)低血壓好

氮質(zhì)血癥控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定、徹底

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充難易

水鹽、電解質(zhì)控制周期性、不穩(wěn)定持續(xù)、穩(wěn)定

失衡綜合征不排除無(wú)

清除中分子物質(zhì)不能能IHD與CBP生理效應(yīng)上的差別

52CBP的優(yōu)點(diǎn)

1.緩慢、連續(xù)性療法

2.溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主

3.等滲性地清除溶質(zhì)

4.可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.臨床耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

6.可使患者體溫下降

7.可選用不同濃度的置換液

CBP的優(yōu)點(diǎn)

1.緩慢、連續(xù)53CBP的優(yōu)點(diǎn)

8.溶質(zhì)濃度沒(méi)有反跳

9.可以滿足高營(yíng)養(yǎng)

10.膜的生物相容性好

11.膜的篩選系數(shù)高

12.膜的吸附能力強(qiáng)

13.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。

CBP的優(yōu)點(diǎn)

54

CBP的缺點(diǎn)

1.連續(xù)性抗凝

2.間斷治療會(huì)降低療效

3.對(duì)有益物質(zhì)的清除（藥物、營(yíng)養(yǎng)物）

4.費(fèi)用比IHD高CBP的缺點(diǎn)

1.連續(xù)性抗凝55CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷過(guò)多

1.1維持性血液透析患者已有血管通路

（1）急性肺水腫

（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

1.2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞

CBP的適應(yīng)證

1.容量負(fù)荷56其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。CBP時(shí)的監(jiān)測(cè)

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.Port配方

第一組：0.有利于氣體交換，縮短輔助呼吸支持時(shí)間。（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。濾器破膜、漏血、空氣栓塞。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.間斷治療會(huì)降低療效

3.CBP的適應(yīng)證

1.可選用不同濃度的置換液2急性腎功能衰竭

（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

（2）心臟外科手術(shù)后

（3）心肌梗塞（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3急性腎衰伴有高分解代謝

2.SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。其作用機(jī)制為（1）通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。CBP的適應(yīng)證

（4）敗血癥休克

1.3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

（2）各種藥物治療其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附57CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.清除溶質(zhì)

2.1急性腎衰伴有心血管功能衰竭

2.2急性腎衰合并腦水腫

2.3急性腎衰伴有高分解代謝

2.4需要靜脈營(yíng)養(yǎng)CBP的適應(yīng)證

1.5慢性液58CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.1代謝性堿中毒

3.2代謝性酸中毒

3.3低鈉血癥

3.4高鈉血癥

4.非腎臟疾病

4.1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

4.2多器官功能障礙綜合征（MODS)

CBP的適應(yīng)證

3.酸堿和電解59CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)

4.4擠壓綜合征

4.5乳酸酸中毒

4.6急性壞死性胰腺炎

4.7心肺旁路

4.8慢性心力衰竭

4.9肝性腦病

4.10藥物或毒物中毒CBP的適應(yīng)證

4.3急性呼吸窘迫綜60※系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSynd-rome,SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailureMOF）

SIRS是指在創(chuàng)傷、休克、感染等因素作用下，機(jī)體的炎癥細(xì)胞被過(guò)度激活，釋放多種炎癥介質(zhì)，形成逐級(jí)放大的瀑布樣連鎖反應(yīng)，由于促炎和抗炎介質(zhì)不平衡，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。※系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflamma61如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷62現(xiàn)已證實(shí)（1）CBP通過(guò)對(duì)流和吸附可大量清除多種炎癥因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，從而改善SIRS和敗血癥的預(yù)后。（2）改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使患者的內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定。（3）清除心肌抑制因子。（4）吸附D因子，阻止補(bǔ)體活化。（5）清除內(nèi)毒素等。

現(xiàn)已證實(shí)（1）CBP通過(guò)對(duì)流和吸附可大量清除多種63※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前認(rèn)為ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等致病因素作用下，機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)入血，進(jìn)而引起肺毛細(xì)血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)水腫等改變病情不斷加重。進(jìn)而引起呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成。

※急性呼吸窘迫綜合征（AcuteR-spiratory64已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。其作用機(jī)制為（1）通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用65減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時(shí)間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。(5)可使右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓下降。(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(7)為營(yíng)養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。

減少輔助換氣，縮短輔助呼吸的時(shí)間，以避免由換氣導(dǎo)致的肺損傷。66※急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于

各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全。※急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎其發(fā)病機(jī)制是胰蛋67酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

（2）各種藥物治療這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。膜的吸附能力強(qiáng)

13.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。每日一次監(jiān)測(cè)

（1）肌酐

（2）尿素氮

（3）肝功能（肝臟酶）可清除中、大分子炎性介質(zhì)

5.已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。1急性腎衰伴有心血管功能衰竭

2.SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療感染、擴(kuò)容和對(duì)癥治療為主。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來(lái)隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，連續(xù)性血液凈化的作用越來(lái)越受到重視。酸堿和電解質(zhì)紊亂

3.其治療以手術(shù)、抑制胰腺分泌、預(yù)防和治療68其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。(2)通過(guò)清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攜氧能力，從而改善了組織氧的利用。(3)調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(4)清除代謝產(chǎn)物。(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。(6)還可以通過(guò)免疫吸附柱直接清除血腫內(nèi)毒素。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附69※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)可潴留多種毒素，如膽紅素、膽汁酸、吲哆、酚、硫醇、內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。這些物質(zhì)迅速沉積，已被認(rèn)為可引起多臟器功能衰竭、肝性腦病、肝昏迷等各種危及生命的肝衰并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化治療肝衰竭的目的就是通過(guò)清除血液中各種毒素，使肝衰竭患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，以期獲得肝細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，或等待進(jìn)一步治療及肝移植。

※肝功能衰竭與肝性腦病

在肝功能衰竭時(shí)，體內(nèi)可潴留多70連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、氨、細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。

連續(xù)性血液凈化治療肝性腦病可以清除氨、假性神經(jīng)介質(zhì)（如羥苯乙71※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時(shí)有效循環(huán)量下降，從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，腎臟對(duì)鈉的重吸收增加而加重水潴留，又進(jìn)一步引起肺灌注壓升高。頑固性心力衰竭患者對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)時(shí)，連血性血液凈化可有效的清除※慢性頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭時(shí)有效循環(huán)量下降72體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)紊亂，改善生化異常。連血性血液凈化還減少去甲腎上腺素、血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)。體內(nèi)水、鈉潴留，并且有效血容量穩(wěn)定改善，同時(shí)還可以調(diào)整電解質(zhì)73

※擠壓綜合征

發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，肌肉組織受到1小時(shí)以上的擠壓，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白變成不可溶性的血紅蛋白，沉積于腎小管，加速ARF發(fā)生。處理：除了積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織外，早期行連續(xù)性血液凈化治療（1）清除肌紅蛋白，其分子量為17800，血液濾過(guò)可有效清除。（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。（3）可給予營(yíng)養(yǎng)支持。

※擠壓綜合征74置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl1000ml+10%CaCl10ml

第二組：0.9%NaCl1000ml+50%MgSO41.6ml

第三組：0.9%NaCl1000ml

第四組：5%葡萄糖1000ml+5%NaCO3250ml

最終的離子濃度分別為：Na+143mmol/L;Cl-116mmol/L;

HCO3-34.9mmol/L;Ca2+2.07mmol/L;Mg2+1.56mmol/L;葡萄糖11.8g/L,并根據(jù)病情需要加入10%KCl。置換液配方

1.Port配方

第一組：0.9%NaCl75置換液配方

2.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%CaCl10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。

B液：5%NaCO3250ml。置換液配方

2.南京軍區(qū)總76CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。

（2）使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運(yùn)行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。CBP中的抗凝

1.抗凝目標(biāo)

（1）盡量減輕透析膜和管路772.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。

（2）不影響或可改善透析膜的生物相容性。

（3）抗血栓作用強(qiáng)而致出血作用弱。

（4）藥物后作用時(shí)間短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。

（5）監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。

（6）長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

（7）過(guò)量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。

2.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)783.常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。

（2）肝素：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~10u/（kg.h)，其特點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，可用魚(yú)精蛋白糾正，易產(chǎn)生血小板減少。

（3）局部肝素化：負(fù)荷量1000~2000u,維持量5~20u/（kg.h)，魚(yú)精蛋白10~20mg/h。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，需反復(fù)調(diào)整肝素/魚(yú)精蛋白的比率。

（4）低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量10~40mg/h。其特點(diǎn)減少出血危險(xiǎn)，半衰期長(zhǎng)，用魚(yú)精蛋白不易完全糾正。

（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，濾器壽命長(zhǎng)，需反復(fù)監(jiān)測(cè)血鈣和血?dú)狻?.常用的抗凝方法

（1）NS沖洗：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器79CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：抗凝引起的出血；體液失平衡：低血壓和高血容量；低鈉血癥；高血糖；體溫不升。

2.與體外循環(huán)相關(guān)：管路脫落；液體平衡錯(cuò)誤；濾器破膜、漏血、空氣栓塞。

3.血管通路相關(guān)：出血；血栓形成；肺栓塞；感染：敗血癥或蜂窩組織炎；肢體遠(yuǎn)端缺血。CBP的并發(fā)癥

1.與技術(shù)80CBP時(shí)的監(jiān)測(cè)

1.連續(xù)監(jiān)測(cè)

（1）心電圖

（2）體溫

（3）觀察病人

（4）觀察體外循環(huán)系統(tǒng)

2.每小時(shí)監(jiān)測(cè)

（1）中心靜脈壓

（2)心律

（3）液體平衡CBP時(shí)的監(jiān)測(cè)

1.連續(xù)監(jiān)測(cè)

81常規(guī)監(jiān)測(cè)

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測(cè)理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)有益物質(zhì)的清除（藥物、營(yíng)養(yǎng)物）

4.（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，5慢性液體潴留

（1）腹水

（2）腎性水腫

2.2多器官功能障礙綜合征（MODS)（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl1000ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。其作用如下:(1)CBP能從體外循環(huán)中通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附炎癥介質(zhì)，如TNF、磷酯酶和激肽等，下調(diào)炎癥反應(yīng)。溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主

3.(6)持續(xù)、穩(wěn)定地調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。現(xiàn)已證實(shí)（1）CBP通過(guò)對(duì)流和吸附可大量清除多種炎癥因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等，從而改善SIRS和敗血癥的預(yù)后。但采用手術(shù)等治療不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥出現(xiàn)，近年來(lái)隨著出血壞死性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，各種炎癥介質(zhì)的致病作用逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，連續(xù)性血液凈化的作用越來(lái)越受到重視。溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主

3.理想的抗凝技術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)

（1）用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)。（5)局部枸櫞酸鹽法:維持量4%枸櫞酸鈉100~180ml/h。3.每日兩次監(jiān)測(cè)

（1）電解質(zhì)

（2）血糖

（3）凝血指標(biāo)

（4）血液成分

4.每日一次監(jiān)測(cè)

（1）肌酐

（2）尿素氮

（3）肝功能（肝臟酶）常規(guī)監(jiān)測(cè)

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測(cè)825.每周兩次監(jiān)測(cè)

（1）微量成分（鐵、磷、銅、鎂等）

（2）膽固醇和甘油三酯

6.常規(guī)監(jiān)測(cè)

（1）用藥情況

（2）微生物的監(jiān)測(cè)5.每周兩次監(jiān)測(cè)

（1）微量成分（鐵、磷、銅、鎂等）83

謝謝

謝謝84連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文縮寫(xiě)

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH

連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)continuousvenovenoushemofiltrationCVVH

動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF

靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF

連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

CAVHD

連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD

連續(xù)性動(dòng)靜脈血透濾過(guò)continuousarteriovenoushemodiafiltration

CAVHDF

連續(xù)性靜靜脈血透濾過(guò)continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF

連續(xù)性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD

高容量血液濾過(guò)highvolumehemofiltrationHVHF

連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附continuousplasmafiltratoin-adsorptionCPFA

日間連續(xù)性腎臟替代

治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

中文英文85CBP的適應(yīng)證

（4）敗血癥休克

1.3心力衰竭

（1）對(duì)利尿劑無(wú)效

（2）應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿

1.4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

（1）全靜脈營(yíng)養(yǎng)

（2）各種藥物治療CBP的適應(yīng)證

（4）敗86如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷性打擊，則SIRS進(jìn)行性加重，直至發(fā)展為單個(gè)器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染和創(chuàng)傷等，起點(diǎn)是SIRS，終點(diǎn)MOF。而炎癥介質(zhì)的作用貫穿始終。這些炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、化學(xué)趨化因子和粘附分子等。因此，采取各種措施降低或清除炎癥介質(zhì)是治療重的中的重要環(huán)節(jié)。如起始病因的刺激十分強(qiáng)烈或病程中機(jī)體再次遭受損傷87已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用。其作用機(jī)制為（1）通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，由于炎癥反應(yīng)減輕、毛細(xì)血管通透性改善和脫水，因此肺間質(zhì)水腫減輕，肺臟換氣功能改善。（2）水腫減輕，外周組織及重要臟器的氧攝取提高。（3）碳酸氫鹽置換夜的堿化作用，有助于減少二氧化碳的產(chǎn)生，改善氣體交換參數(shù)，減輕高碳酸血癥。（4）CBP治療引起的低體溫可減少二氧化碳的產(chǎn)生，已有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療對(duì)ARDS可能有改善作用88置換液配方

2.南京軍區(qū)總醫(yī)院配方

A液：0.9%NaCl3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%CaCl10ml+50%MgSO41.6ml在使用前根據(jù)需要加入10%KCl。

B液：5%NaCO3250ml。置換液配方

2.南京軍區(qū)總896ml

第三組：0.(5)克服因靜脈內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液與維持體液平衡的矛盾，保證提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。處理：除了積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織外，早期行連續(xù)性血液凈化治療（1）清除肌紅蛋白，其分子量為17800，血液濾過(guò)可有效清除。減少輔助