脛骨遠(yuǎn)端骨折治療課件

脛骨遠(yuǎn)端骨折治療脛骨遠(yuǎn)端骨折治療1脛骨pilon或plafond骨折脛骨pilon或plafond骨折脛骨pilon骨折的定義1，脛骨遠(yuǎn)端干骺骨折，伴有踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折與內(nèi)踝，前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2，脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面上干骺端骨折。(Barlett1998)脛骨pilon骨折的定義損傷機(jī)制1，高能量損傷高處墜落，滑雪，車禍等。低能量損傷平地絆腳2，暴力方向①軸向壓縮②旋轉(zhuǎn)剪切力③內(nèi)翻剪切力④外翻剪切力損傷機(jī)制關(guān)節(jié)面粉碎成三大塊①前外側(cè)塊②后外側(cè)塊③內(nèi)側(cè)塊各有完整的韌帶，分別為前脛腓韌帶，后脛腓韌帶和三角韌帶。關(guān)節(jié)面粉碎成三大塊內(nèi)翻力量暴力多見(jiàn)于年輕人，創(chuàng)傷較大，高能量損傷，骨折線在矢狀面，而腓骨往往完整。內(nèi)翻力量暴力多見(jiàn)于年輕人，創(chuàng)傷較大，高能量損傷，骨折線在矢狀外翻力量暴力多見(jiàn)于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。骨折線在冠狀面。往往合并有腓骨骨折。外翻力量暴力多見(jiàn)于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。骨折線在冠狀面骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下第二期48–72小時(shí)第二次清創(chuàng)檢查傷口，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）形，外側(cè)干骺端處下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm折，劈裂處在前折粉碎程度、手術(shù)脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，腓骨也可有問(wèn)題。骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。推薦使用前內(nèi)側(cè)切直切口至舟狀骨基⑤有植骨可能的供骨區(qū)一并消毒皮膚軟組織裂開(kāi)，壞死，感染。推薦使用前內(nèi)側(cè)切根據(jù)有外翻畸形和個(gè)切口，兩個(gè)切口并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。③嚴(yán)格執(zhí)行切口不能過(guò)長(zhǎng),兩切口距離不能小于7CM。分類骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下分類RuediAllgower分類Ⅰ型無(wú)明顯移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型關(guān)節(jié)面劈裂，骨折線明顯移位，中度粉碎性Ⅲ型脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折。RuediAllgower分類2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分類Ⅰ型無(wú)移位Ⅱ型較小移位Ⅲ型關(guān)節(jié)面骨折，伴有幾個(gè)大骨折塊Ⅳ型關(guān)節(jié)面骨折，有多個(gè)骨折塊，還有干骺端骨缺損（壓縮）Ⅴ型關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位以及重度粉碎性骨折。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgow注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔干骺端骨缺損（壓縮）第三期軟組織覆蓋已完成后可再次手術(shù)內(nèi)Pilon骨折外固定支架先固定腓下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm⑦或作2個(gè)小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊直視關(guān)節(jié)面②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。也有將第二、三期手術(shù)同時(shí)骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接照軟組織受刺激程⑧根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入鋼板，小戳創(chuàng)釘螺釘，不宜再在內(nèi)側(cè)作切口。節(jié)，切開(kāi)處通常在嵴外側(cè)方距踝關(guān)節(jié)骨折塊如何選用內(nèi)3，AO分類A,關(guān)節(jié)外骨折B,部分關(guān)節(jié)面骨折C,完全性關(guān)節(jié)面骨折注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔3，AO分類A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨塊A3,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎性骨折。A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，單純劈裂骨折B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂加壓縮B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，粉碎加壓縮B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，單純劈裂骨折C1完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面仍保持完整。C2完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面完整干骺端粉碎。C3完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都粉碎。C1完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面仍保持完整。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療課件各種方法中以RuediAllgower分類用得最多各種方法中以RuediAllgower分類用得最多①高能量皮膚軟組織損傷。時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面。單純性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折①良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。著距骨關(guān)節(jié)面復(fù)轉(zhuǎn)畸形不能矯正。節(jié)，切開(kāi)處通常在下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm不宜超過(guò)踝上7cm。個(gè)切口，兩個(gè)切口④不適當(dāng)?shù)那锌谑蛊ぐ暄┏霈F(xiàn)問(wèn)題。③嚴(yán)格執(zhí)行切口不能過(guò)長(zhǎng),兩切口距離不能小于7CM。脛骨骨折也會(huì)得以改善。用克氏針固定骨固定物與干骺端骨開(kāi)放性骨折。時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面。單純性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折③鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，腓骨也可有問(wèn)題。發(fā)生在脛骨的有兩種情況①爆破性骨折②壓縮性骨折發(fā)生在腓骨有三種情況①腓骨完整②腓骨骨折單純性③腓骨骨折復(fù)雜性①高能量皮膚軟組織損傷。脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，按排列組合，可以發(fā)生許多情況完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折單純性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折復(fù)雜性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折按排列組合，可以發(fā)生許多情況非手術(shù)治療指征骨折沒(méi)有移位；關(guān)節(jié)面保持正常；全身情況差，難以耐受手術(shù)。手術(shù)治療指征骨折移位；嵌插,缺損；關(guān)節(jié)面不平整大于2mm；伴有神經(jīng)血管損傷；出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形不能矯正。非手術(shù)治療指征骨折沒(méi)有移位；關(guān)節(jié)面保經(jīng)典的四步手術(shù)法第一步重建腓骨腓骨鋼板內(nèi)固定，一旦腓骨重建完畢，脛骨骨折也會(huì)得以改善。高位腓骨骨折伴有骨間膜破裂的，可以以脛骨復(fù)位為手術(shù)第一步。經(jīng)典的四步手術(shù)法第二步重建關(guān)節(jié)面以距骨關(guān)節(jié)面作為模板整復(fù)關(guān)節(jié)面，以克氏針暫時(shí)固定，也可以用空心松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊。第三步植骨因復(fù)位操作造成的骨缺損空腔填充松質(zhì)骨。第二步重建關(guān)節(jié)面第四步安放鋼板內(nèi)側(cè)面前面第四步安放鋼板內(nèi)側(cè)面手術(shù)體位①仰臥位②傷肢略抬高，髖部墊薄墊以免下肢外旋③C臂機(jī)放在對(duì)面④消毒范圍從足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨區(qū)一并消毒⑥消毒氣囊止血帶手術(shù)體位切口選擇1.前內(nèi)側(cè)切口①切口方向從脛骨嵴外側(cè)方距踝關(guān)節(jié)58cm處開(kāi)始，直切口至舟狀骨基部。切口選擇骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）些，以免剝奪了骨⑨將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外發(fā)生在脛骨的有兩種情況要妨礙二期手術(shù)的切②外固定時(shí)間太久C2完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面完整干骺端粉碎。折，劈裂處在前①解剖原因血供差。十分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物。注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔開(kāi)骨膜，保持腱鞘骨筋膜室內(nèi)容物全并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)41%以上，主要為傷口問(wèn)題。折，張力側(cè)為橫行內(nèi)翻、外翻＜5°骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下不宜超過(guò)踝上7cm。d,如果腓骨為粉碎性骨折為防止腓骨脛骨對(duì)位不良，可將腓骨的內(nèi)固定改變?yōu)槭中g(shù)最后步驟。②在脛前肌腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)骨膜，保持腱鞘完整。③少量剝離骨膜暴露骨折塊。④在腱鞘的后方向處側(cè)方剝離可以復(fù)位前外側(cè)骨折片。骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下②在脛前肌腱內(nèi)側(cè)切⑤矢狀面切開(kāi)脛距關(guān)節(jié)，切開(kāi)處通常在兩個(gè)主要骨折塊之間。⑥有時(shí)為了暴露好些需橫行切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊。切口盡可能短些，以免剝奪了骨折塊來(lái)自脛前血管分支的血供。⑤矢狀面切開(kāi)脛距關(guān)⑦用牽引器有助于顯露關(guān)節(jié)面。⑧必須注意腓骨內(nèi)固定手術(shù)已有了一個(gè)切口，兩個(gè)切口間距不小于7cm。⑦用牽引器有助于顯切口選擇2.前外側(cè)切口①遠(yuǎn)端起自第4跖骨基部，近端止于脛骨與腓骨之間。長(zhǎng)度不宜超過(guò)踝上7cm。切口選擇②腓淺神經(jīng)就在皮下，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中必須保護(hù)。②腓淺神經(jīng)就在皮③前方骨筋膜室在脛骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下方切開(kāi)，踝關(guān)節(jié)前方支持帶一并切開(kāi)，骨筋膜室內(nèi)容物全部牽向內(nèi)側(cè)方，這樣可以顯露前脛腓韌帶。③前方骨筋膜室在脛④在切口遠(yuǎn)端，切開(kāi)伸肌短肌筋膜，牽向內(nèi)側(cè)方，可以暴露距骨頸，以備打釘裝牽引器。⑤在合適部位切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折塊可以分離、復(fù)位。④在切口遠(yuǎn)端，切開(kāi)如何挑選切口前內(nèi)側(cè)？前外側(cè)？①取決于前外側(cè)骨折塊的大?、谇巴鈧?cè)骨折塊足夠大，使它的內(nèi)側(cè)骨折面已臨近內(nèi)踝，推薦使用前內(nèi)側(cè)切口③如果該骨塊較小，骨折線偏向外側(cè)方，以選用前外側(cè)切口較利于復(fù)位如何挑選切口因此術(shù)前放射學(xué)評(píng)估十分重要①關(guān)節(jié)面的三塊主要骨折塊如何選用內(nèi)固定物與干骺端骨折粉碎程度、手術(shù)途徑、軟組織覆蓋度有很大關(guān)系②按壓力側(cè)為粉碎骨折，張力側(cè)為橫行骨折原則，附圖pilon骨折有內(nèi)翻畸形，干骺端內(nèi)側(cè)有粉碎性骨折，強(qiáng)烈支持經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口在內(nèi)側(cè)放鋼板因此術(shù)前放射學(xué)評(píng)③pilon骨折有外翻畸形，外側(cè)干骺端處有粉碎骨折，內(nèi)側(cè)處于張力所致。如圖示，外側(cè)或前外側(cè)需放強(qiáng)有力內(nèi)固定物，而內(nèi)側(cè)不需十分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物。根據(jù)有外翻畸形和干骺端前外側(cè)方有粉碎骨折，以前外側(cè)切口在前外側(cè)方安放鋼板比較合適③pilon骨折有外翻畸④準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面粉碎情況和嵌插部位。嵌插通常在關(guān)節(jié)面中央或內(nèi)側(cè)面。嵌插的關(guān)節(jié)面必須復(fù)位，必須挑選合適的切口直接進(jìn)入嵌插區(qū)。④準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面粉碎情況和嵌插部位。嵌插⑤關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)粉碎與嵌插十分常見(jiàn)，典型的部位在內(nèi)踝的外側(cè)面與前外側(cè)骨塊的內(nèi)側(cè)面。⑥粉碎的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面可以經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口直視下復(fù)位嵌插。圖示前外側(cè)骨塊有嵌插，用骨膜剝離器對(duì)著距骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，繼發(fā)性骨缺損需植骨。⑤關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)粉碎⑦有外翻畸形的可以有關(guān)節(jié)面外側(cè)部分粉碎與嵌插。雖然前內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口都可以達(dá)到關(guān)節(jié)的外側(cè)面，但直視下復(fù)位嵌插還是用前外側(cè)切口較好。⑦有外翻畸形的可⑧前外側(cè)切口還適用于a.完全性關(guān)節(jié)面骨折（43C）b.部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂處在前方或前外側(cè)c.部分脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折缺點(diǎn)是a.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分特別是內(nèi)踝暴露很差b.向上端延伸也很有限圖示脛骨遠(yuǎn)端骨折，43-C型?？梢杂们巴鈧?cè)切口。⑧前外側(cè)切口還適圖示脛骨遠(yuǎn)端骨折，43-C型?？梢杂们巴鈧?cè)切手術(shù)時(shí)機(jī)與分期手術(shù)1.最好挑選皮膚已有褶皺時(shí)手術(shù)，通常已在傷后510天內(nèi)。2.低能量損傷可以采用一期四步法手術(shù)。3.高能量損傷往往皮膚挫傷嚴(yán)重，要考慮分期手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)與分期手術(shù)高能量損傷—移位骨折伴重度軟組織損傷，但不是開(kāi)放性骨折。1.第一期首先考慮閉合復(fù)位，重點(diǎn)是復(fù)位腓骨，保留長(zhǎng)度，視傷口情況選用內(nèi)固定物（只限于單純性骨折）。選用外固定支架。注意外固定支架進(jìn)針點(diǎn)不要妨礙二期手術(shù)的切口。2.第二期5–21天內(nèi)皮膚褶皺時(shí)再次內(nèi)固定手術(shù)。高能量損傷—移位骨折伴重開(kāi)放性脛骨pilon骨折1.第一期急癥處理，傷口清創(chuàng)、沖洗。腓骨內(nèi)固定視傷口情況。裝外固定支架。2.第二期48–72小時(shí)第二次清創(chuàng)檢查傷口，并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面。3.第三期軟組織覆蓋已完成后可再次手術(shù)內(nèi)固定。也有將第二、三期手術(shù)同時(shí)完成的。開(kāi)放性脛骨pilon骨折手術(shù)技巧手術(shù)技巧脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折第二期48–72小時(shí)第二次清創(chuàng)檢查傷口，②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。⑥遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行25mm克氏針從脛骨前上方斜向固定住折，劈裂處在前并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)41%以上，主要為傷口問(wèn)題。完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折58cm處開(kāi)始，注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔②外固定時(shí)間太久58cm處開(kāi)始，②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分類以選用前外側(cè)切口A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）塊和后外側(cè)塊固定在一起。①用鉤子將前外側(cè)方骨塊扒開(kāi)，清理骨折塊之間原始骨痂與血腫以利復(fù)位。脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折①用鉤子將前外側(cè)方骨塊扒開(kāi)，清理骨折塊之②用2根直徑2.5mm頭端有螺紋的克氏針進(jìn)行復(fù)位。先復(fù)位后外側(cè)方骨塊。②用2根直徑2.5完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折嵌插的關(guān)節(jié)面必須復(fù)位，必須挑選合適的切干骺端骨缺損（壓縮）固定物與干骺端骨并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同伸肌短肌筋膜，牽向開(kāi)放性骨折。①良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。骨頸，以備打釘裝牽高能量損傷往往皮膚挫傷嚴(yán)重，要考慮分期③pilon骨折有外翻畸③鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。外固定支架②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。下復(fù)位嵌插還是第一步穩(wěn)定軟組織側(cè)方剝離可以復(fù)位（有限的內(nèi)固定）側(cè)方剝離可以復(fù)位②有移位的而不又能即刻手術(shù)的可先用外固定支架或用跟骨牽引。③用1.25mm克氏針從脛骨前上方斜向固定住后外側(cè)骨塊。完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折③用1.25m④也可從腓骨方向固定。④也可從腓骨方向固定。⑤或雙重固定。⑤或雙重固定。⑥另兩根1.25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。⑥另兩根1.25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。⑦或作2個(gè)小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊與后外側(cè)塊靠攏達(dá)到復(fù)位目的。⑦或作2個(gè)小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊⑧用2根1.25mm直徑克氏針經(jīng)皮插入，將內(nèi)側(cè)塊和后外側(cè)塊固定在一起。⑧用2根1.25mm直徑克氏針經(jīng)皮插入，將內(nèi)側(cè)⑨將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊夾在一起。在直視下看到關(guān)節(jié)面已平整。⑨將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外⑩用2根1.25mm直徑克氏針將前外側(cè)骨塊與后外側(cè)骨塊固定在一起。⑩用2根1.25mm直徑克氏針將前外側(cè)骨塊與后⑾除去2.5mm復(fù)位針后，骨折塊已被8根1.25mm克氏針固定好。⑾除去2.5mm復(fù)位針后，骨折塊已被8根⑿如何評(píng)價(jià)復(fù)位程度直視關(guān)節(jié)面電透注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔細(xì)的理學(xué)檢查。內(nèi)翻、外翻＜5°前后成角＜10°旋轉(zhuǎn)＜510°下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm⑿如何評(píng)價(jià)復(fù)位程度⒀至少4枚拉力螺釘固定骨折塊。克氏針可以拔去，也可以在鋼板安置好后拔去。⒀至少4枚拉力螺釘固定骨折塊?？耸厢樋梢园微野卜配摪?。傳統(tǒng)的鎖定的⒁安放鋼板。鋼板的選擇①良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。②傳統(tǒng)的鋼板可以滿足極大多數(shù)pilon骨折③鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。④L形前外側(cè)鋼板(不管是否鎖定），是前外側(cè)切口理想的內(nèi)固定物，如果選用鎖定的，內(nèi)側(cè)不必再加鋼板。如果前外側(cè)鋼板不是鎖定的，內(nèi)側(cè)需另加鋼板，內(nèi)側(cè)鋼板可以用傳統(tǒng)的鋼板，需預(yù)彎以適合骨骼形態(tài)。鋼板的選擇用前外側(cè)切口較外翻力量暴力多見(jiàn)于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。固定手術(shù)已有了一A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）別是內(nèi)踝暴露很差必要時(shí)可延長(zhǎng)至14天。骨折塊如何選用內(nèi)脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，腓骨也可有問(wèn)題。干骺端骨缺損（壓縮）選用內(nèi)固定物（只限通常在關(guān)節(jié)面中央或內(nèi)側(cè)面。B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂加壓縮位，繼發(fā)性骨缺固定物與干骺端骨節(jié)囊，暴露骨折塊可②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。④軟組織情況改善后再作手術(shù)重建關(guān)節(jié)面?？?。以選用前外側(cè)切口與后外側(cè)塊靠攏達(dá)到復(fù)位目的。個(gè)切口，兩個(gè)切口⑤限于切口不宜延長(zhǎng)，外側(cè)鋼板可沿著脛骨外側(cè)皮質(zhì)面向上方插入。用前外側(cè)切口較⑤限于切口不宜延長(zhǎng)，外側(cè)鋼板可沿著脛骨外側(cè)皮質(zhì)⑥遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。螺釘數(shù)量與部位按骨折情況而定。⑥遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。螺釘數(shù)量與⑦近端另作4–6cm小切口，切口在脛骨嵴外側(cè)約1cm處。在鋼板近端釘螺釘。⑦近端另作4–⑧根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入鋼板，小戳創(chuàng)釘螺釘，不宜再在內(nèi)側(cè)作切口。⑧根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入⑨電透評(píng)估a,前后位脛距關(guān)節(jié)間隙必須平行，側(cè)位也如此。b,關(guān)節(jié)面平整，超過(guò)2cm便會(huì)有距骨傾斜。⑨電透評(píng)估c,脛骨的對(duì)線取決于腓骨的長(zhǎng)度。腓骨的縮短會(huì)引起脛骨的外翻。d,如果腓骨為粉碎性骨折為防止腓骨脛骨對(duì)位不良，可將腓骨的內(nèi)固定改變?yōu)槭中g(shù)最后步驟。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療課件⑩皮膚縫合a.踝關(guān)節(jié)前方支持帶需縫合。b.用30尼龍線改良AllgowerDonati法褥式縫合皮膚。⑩皮膚縫合術(shù)后處理①不上石膏②患肢抬高25天③主動(dòng)活動(dòng)術(shù)后即刻開(kāi)始④術(shù)后68周開(kāi)始負(fù)重⑤取內(nèi)固定時(shí)間可參照軟組織受刺激程度⑥鋼板留存體內(nèi)最好為12個(gè)月術(shù)后處理幾種微創(chuàng)手術(shù)1.經(jīng)皮內(nèi)固定在C臂機(jī)輔助下經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。適用于RuediAllgower分型I或II型。幾種微創(chuàng)手術(shù)2.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定

適用于RuediAllgower分型的I型或II型。2.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定3.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）①外固定支架下進(jìn)行復(fù)位固定②內(nèi)踝處小切口插入LCP③小戳傷釘入螺釘④適用于軟組織條件好的RuediAllgower分型I或II型骨折。3.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）c,脛骨的對(duì)線取決于腓骨的長(zhǎng)度。用克氏針固定骨C1完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面仍保持完整。(Barlett1998)脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。跟骨牽引；側(cè)骨塊有嵌插，選用內(nèi)固定物（只限前內(nèi)側(cè)？前外側(cè)？④L形前外側(cè)鋼板(不管是否鎖定），是前外側(cè)切口理想的內(nèi)固定物，如果選用鎖定的，內(nèi)側(cè)不必再加鋼板。十分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物。④L形前外側(cè)鋼板(不管是否鎖定），是前外側(cè)切口理想的內(nèi)固定物，如果選用鎖定的，內(nèi)側(cè)不必再加鋼板。折面已臨近內(nèi)踝，形，外側(cè)干骺端處②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。25mm直徑克氏針將前外側(cè)骨塊與后折，劈裂處在前并發(fā)癥1.皮膚軟組織裂開(kāi)，壞死，感染。鋼板外露原因①高能量皮膚軟組織損傷。②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。③皮膚縫合有張力④不適當(dāng)?shù)那锌谑蛊ぐ暄┏霈F(xiàn)問(wèn)題。⑤內(nèi)固定物太大。c,脛骨的對(duì)線取決于腓骨的長(zhǎng)度。并發(fā)癥3.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎①關(guān)節(jié)面不平整。②外固定時(shí)間太久3.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎2.骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接原因①解剖原因血供差。②骨折不愈合和畸形愈合往往發(fā)生在脛骨內(nèi)側(cè)，與該處粉碎骨折，不穩(wěn)定有關(guān)；與骨折，不穩(wěn)定有關(guān)；與骨缺損有關(guān)。2.骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)41%以上，主要為傷口問(wèn)題。防治方法①延遲手術(shù)適用于皮膚條件不好的病例，一般于35天后待皮膚摺皺后再手術(shù)。②有移位的而不又能即刻手術(shù)的可先用外固定支架或用跟骨牽引。必要時(shí)可延長(zhǎng)至14天。③嚴(yán)格執(zhí)行切口不能過(guò)長(zhǎng),兩切口距離不能小于7CM。皮下組織不能潛行分離。并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)41%以上，主要為傷口問(wèn)題。④開(kāi)放性骨折者注意是否需要二度清創(chuàng)，并注意軟組織的覆蓋問(wèn)題。⑤Pilon骨折的治療主要應(yīng)著眼于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的平整與軟組織情況。不要執(zhí)著在鋼板的安放上。必要時(shí)應(yīng)放棄安放鋼板而改用其它固定物。④開(kāi)放性骨折者注意是否需要二度清創(chuàng)，并注意軟組織的覆蓋問(wèn)題。三種選擇鋼板內(nèi)固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已用拉力螺釘固定石膏外固定（有限的內(nèi)固定）外固定支架三種選擇典型病例1①男，32歲，高處墜落傷。X線片腓骨完整，脛骨縮短。典型病例1②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)③采用前外側(cè)切口用牽引器用克氏針固定骨折塊③采用前外側(cè)切口④用拉力螺釘固定骨折塊，拔去克氏針④用拉力螺釘固定骨折塊，拔去克氏針⑤用前外側(cè)非鎖定鋼板合并內(nèi)側(cè)非鎖定鋼板。內(nèi)側(cè)作小切口。近端螺釘都經(jīng)小戳傷釘入。⑤用前外側(cè)非鎖定鋼板合并內(nèi)側(cè)非鎖定鋼板。典型病例2①該病例后外側(cè)方骨塊較大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。②適宜于早期內(nèi)固定?？梢愿纳脐P(guān)節(jié)面情況。典型病例2③后內(nèi)側(cè)小切口，拉力螺釘，小鋼板結(jié)合外固定支架。小圖示關(guān)節(jié)面已改善。③后內(nèi)側(cè)小切口，拉力螺釘，小鋼板結(jié)合外固定支架。④軟組織情況改善后再作手術(shù)重建關(guān)節(jié)面。圖示16天后重建手術(shù)。④軟組織情況改善后再作手術(shù)重建關(guān)節(jié)面。圖示16天后重建手術(shù)。分步延期內(nèi)固定術(shù)適用于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折無(wú)條件立即施行ORIF者第一步穩(wěn)定軟組織跟骨牽引；Pilon骨折外固定支架先固定腓骨;有限內(nèi)固定脛骨第二步正規(guī)脛骨ORIF分步延期內(nèi)固定術(shù)Sirkin報(bào)告226例，先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，外固定支架固定脛骨，待腫脹消退后再作ORIF，術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率最低。Blanth報(bào)告了ORIF（15例），外固定支架（28例）和兩步法（8例），盡管兩步法傷勢(shì)最重，但后果最好。Sirkin報(bào)告226例，先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，外固定支架固定脛骨脛骨遠(yuǎn)端骨折治療脛骨遠(yuǎn)端骨折治療85脛骨pilon或plafond骨折脛骨pilon或plafond骨折脛骨pilon骨折的定義1，脛骨遠(yuǎn)端干骺骨折，伴有踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折與內(nèi)踝，前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2，脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面上干骺端骨折。(Barlett1998)脛骨pilon骨折的定義損傷機(jī)制1，高能量損傷高處墜落，滑雪，車禍等。低能量損傷平地絆腳2，暴力方向①軸向壓縮②旋轉(zhuǎn)剪切力③內(nèi)翻剪切力④外翻剪切力損傷機(jī)制關(guān)節(jié)面粉碎成三大塊①前外側(cè)塊②后外側(cè)塊③內(nèi)側(cè)塊各有完整的韌帶，分別為前脛腓韌帶，后脛腓韌帶和三角韌帶。關(guān)節(jié)面粉碎成三大塊內(nèi)翻力量暴力多見(jiàn)于年輕人，創(chuàng)傷較大，高能量損傷，骨折線在矢狀面，而腓骨往往完整。內(nèi)翻力量暴力多見(jiàn)于年輕人，創(chuàng)傷較大，高能量損傷，骨折線在矢狀外翻力量暴力多見(jiàn)于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。骨折線在冠狀面。往往合并有腓骨骨折。外翻力量暴力多見(jiàn)于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。骨折線在冠狀面骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下第二期48–72小時(shí)第二次清創(chuàng)檢查傷口，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPPO）形，外側(cè)干骺端處下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm折，劈裂處在前折粉碎程度、手術(shù)脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，腓骨也可有問(wèn)題。骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。推薦使用前內(nèi)側(cè)切直切口至舟狀骨基⑤有植骨可能的供骨區(qū)一并消毒皮膚軟組織裂開(kāi)，壞死，感染。推薦使用前內(nèi)側(cè)切根據(jù)有外翻畸形和個(gè)切口，兩個(gè)切口并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。③嚴(yán)格執(zhí)行切口不能過(guò)長(zhǎng),兩切口距離不能小于7CM。分類骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下分類RuediAllgower分類Ⅰ型無(wú)明顯移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型關(guān)節(jié)面劈裂，骨折線明顯移位，中度粉碎性Ⅲ型脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折。RuediAllgower分類2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分類Ⅰ型無(wú)移位Ⅱ型較小移位Ⅲ型關(guān)節(jié)面骨折，伴有幾個(gè)大骨折塊Ⅳ型關(guān)節(jié)面骨折，有多個(gè)骨折塊，還有干骺端骨缺損（壓縮）Ⅴ型關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位以及重度粉碎性骨折。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgow注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔干骺端骨缺損（壓縮）第三期軟組織覆蓋已完成后可再次手術(shù)內(nèi)Pilon骨折外固定支架先固定腓下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm⑦或作2個(gè)小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊直視關(guān)節(jié)面②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。也有將第二、三期手術(shù)同時(shí)骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接照軟組織受刺激程⑧根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入鋼板，小戳創(chuàng)釘螺釘，不宜再在內(nèi)側(cè)作切口。節(jié)，切開(kāi)處通常在嵴外側(cè)方距踝關(guān)節(jié)骨折塊如何選用內(nèi)3，AO分類A,關(guān)節(jié)外骨折B,部分關(guān)節(jié)面骨折C,完全性關(guān)節(jié)面骨折注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔3，AO分類A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨塊A3,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎性骨折。A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，單純劈裂骨折B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂加壓縮B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，粉碎加壓縮B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，單純劈裂骨折C1完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面仍保持完整。C2完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面完整干骺端粉碎。C3完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面和干骺端都粉碎。C1完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面仍保持完整。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療課件各種方法中以RuediAllgower分類用得最多各種方法中以RuediAllgower分類用得最多①高能量皮膚軟組織損傷。時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面。單純性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折①良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。著距骨關(guān)節(jié)面復(fù)轉(zhuǎn)畸形不能矯正。節(jié)，切開(kāi)處通常在下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm不宜超過(guò)踝上7cm。個(gè)切口，兩個(gè)切口④不適當(dāng)?shù)那锌谑蛊ぐ暄┏霈F(xiàn)問(wèn)題。③嚴(yán)格執(zhí)行切口不能過(guò)長(zhǎng),兩切口距離不能小于7CM。脛骨骨折也會(huì)得以改善。用克氏針固定骨固定物與干骺端骨開(kāi)放性骨折。時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面。單純性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折③鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，腓骨也可有問(wèn)題。發(fā)生在脛骨的有兩種情況①爆破性骨折②壓縮性骨折發(fā)生在腓骨有三種情況①腓骨完整②腓骨骨折單純性③腓骨骨折復(fù)雜性①高能量皮膚軟組織損傷。脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，按排列組合，可以發(fā)生許多情況完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折單純性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折復(fù)雜性腓骨骨折脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折按排列組合，可以發(fā)生許多情況非手術(shù)治療指征骨折沒(méi)有移位；關(guān)節(jié)面保持正常；全身情況差，難以耐受手術(shù)。手術(shù)治療指征骨折移位；嵌插,缺損；關(guān)節(jié)面不平整大于2mm；伴有神經(jīng)血管損傷；出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形不能矯正。非手術(shù)治療指征骨折沒(méi)有移位；關(guān)節(jié)面保經(jīng)典的四步手術(shù)法第一步重建腓骨腓骨鋼板內(nèi)固定，一旦腓骨重建完畢，脛骨骨折也會(huì)得以改善。高位腓骨骨折伴有骨間膜破裂的，可以以脛骨復(fù)位為手術(shù)第一步。經(jīng)典的四步手術(shù)法第二步重建關(guān)節(jié)面以距骨關(guān)節(jié)面作為模板整復(fù)關(guān)節(jié)面，以克氏針暫時(shí)固定，也可以用空心松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊。第三步植骨因復(fù)位操作造成的骨缺損空腔填充松質(zhì)骨。第二步重建關(guān)節(jié)面第四步安放鋼板內(nèi)側(cè)面前面第四步安放鋼板內(nèi)側(cè)面手術(shù)體位①仰臥位②傷肢略抬高，髖部墊薄墊以免下肢外旋③C臂機(jī)放在對(duì)面④消毒范圍從足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨區(qū)一并消毒⑥消毒氣囊止血帶手術(shù)體位切口選擇1.前內(nèi)側(cè)切口①切口方向從脛骨嵴外側(cè)方距踝關(guān)節(jié)58cm處開(kāi)始，直切口至舟狀骨基部。切口選擇骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下骨折延遲愈合,畸形愈合和骨不連接A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）些，以免剝奪了骨⑨將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外發(fā)生在脛骨的有兩種情況要妨礙二期手術(shù)的切②外固定時(shí)間太久C2完全性關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面完整干骺端粉碎。折，劈裂處在前①解剖原因血供差。十分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物。注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔開(kāi)骨膜，保持腱鞘骨筋膜室內(nèi)容物全并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)41%以上，主要為傷口問(wèn)題。折，張力側(cè)為橫行內(nèi)翻、外翻＜5°骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下不宜超過(guò)踝上7cm。d,如果腓骨為粉碎性骨折為防止腓骨脛骨對(duì)位不良，可將腓骨的內(nèi)固定改變?yōu)槭中g(shù)最后步驟。②在脛前肌腱內(nèi)側(cè)切開(kāi)骨膜，保持腱鞘完整。③少量剝離骨膜暴露骨折塊。④在腱鞘的后方向處側(cè)方剝離可以復(fù)位前外側(cè)骨折片。骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下②在脛前肌腱內(nèi)側(cè)切⑤矢狀面切開(kāi)脛距關(guān)節(jié)，切開(kāi)處通常在兩個(gè)主要骨折塊之間。⑥有時(shí)為了暴露好些需橫行切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊。切口盡可能短些，以免剝奪了骨折塊來(lái)自脛前血管分支的血供。⑤矢狀面切開(kāi)脛距關(guān)⑦用牽引器有助于顯露關(guān)節(jié)面。⑧必須注意腓骨內(nèi)固定手術(shù)已有了一個(gè)切口，兩個(gè)切口間距不小于7cm。⑦用牽引器有助于顯切口選擇2.前外側(cè)切口①遠(yuǎn)端起自第4跖骨基部，近端止于脛骨與腓骨之間。長(zhǎng)度不宜超過(guò)踝上7cm。切口選擇②腓淺神經(jīng)就在皮下，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中必須保護(hù)。②腓淺神經(jīng)就在皮③前方骨筋膜室在脛骨遠(yuǎn)端，腓淺神經(jīng)下方切開(kāi)，踝關(guān)節(jié)前方支持帶一并切開(kāi)，骨筋膜室內(nèi)容物全部牽向內(nèi)側(cè)方，這樣可以顯露前脛腓韌帶。③前方骨筋膜室在脛④在切口遠(yuǎn)端，切開(kāi)伸肌短肌筋膜，牽向內(nèi)側(cè)方，可以暴露距骨頸，以備打釘裝牽引器。⑤在合適部位切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折塊可以分離、復(fù)位。④在切口遠(yuǎn)端，切開(kāi)如何挑選切口前內(nèi)側(cè)？前外側(cè)？①取決于前外側(cè)骨折塊的大?、谇巴鈧?cè)骨折塊足夠大，使它的內(nèi)側(cè)骨折面已臨近內(nèi)踝，推薦使用前內(nèi)側(cè)切口③如果該骨塊較小，骨折線偏向外側(cè)方，以選用前外側(cè)切口較利于復(fù)位如何挑選切口因此術(shù)前放射學(xué)評(píng)估十分重要①關(guān)節(jié)面的三塊主要骨折塊如何選用內(nèi)固定物與干骺端骨折粉碎程度、手術(shù)途徑、軟組織覆蓋度有很大關(guān)系②按壓力側(cè)為粉碎骨折，張力側(cè)為橫行骨折原則，附圖pilon骨折有內(nèi)翻畸形，干骺端內(nèi)側(cè)有粉碎性骨折，強(qiáng)烈支持經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口在內(nèi)側(cè)放鋼板因此術(shù)前放射學(xué)評(píng)③pilon骨折有外翻畸形，外側(cè)干骺端處有粉碎骨折，內(nèi)側(cè)處于張力所致。如圖示，外側(cè)或前外側(cè)需放強(qiáng)有力內(nèi)固定物，而內(nèi)側(cè)不需十分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定物。根據(jù)有外翻畸形和干骺端前外側(cè)方有粉碎骨折，以前外側(cè)切口在前外側(cè)方安放鋼板比較合適③pilon骨折有外翻畸④準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面粉碎情況和嵌插部位。嵌插通常在關(guān)節(jié)面中央或內(nèi)側(cè)面。嵌插的關(guān)節(jié)面必須復(fù)位，必須挑選合適的切口直接進(jìn)入嵌插區(qū)。④準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面粉碎情況和嵌插部位。嵌插⑤關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)粉碎與嵌插十分常見(jiàn)，典型的部位在內(nèi)踝的外側(cè)面與前外側(cè)骨塊的內(nèi)側(cè)面。⑥粉碎的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面可以經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口直視下復(fù)位嵌插。圖示前外側(cè)骨塊有嵌插，用骨膜剝離器對(duì)著距骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，繼發(fā)性骨缺損需植骨。⑤關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)粉碎⑦有外翻畸形的可以有關(guān)節(jié)面外側(cè)部分粉碎與嵌插。雖然前內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口都可以達(dá)到關(guān)節(jié)的外側(cè)面，但直視下復(fù)位嵌插還是用前外側(cè)切口較好。⑦有外翻畸形的可⑧前外側(cè)切口還適用于a.完全性關(guān)節(jié)面骨折（43C）b.部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂處在前方或前外側(cè)c.部分脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折缺點(diǎn)是a.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分特別是內(nèi)踝暴露很差b.向上端延伸也很有限圖示脛骨遠(yuǎn)端骨折，43-C型?？梢杂们巴鈧?cè)切口。⑧前外側(cè)切口還適圖示脛骨遠(yuǎn)端骨折，43-C型?？梢杂们巴鈧?cè)切手術(shù)時(shí)機(jī)與分期手術(shù)1.最好挑選皮膚已有褶皺時(shí)手術(shù)，通常已在傷后510天內(nèi)。2.低能量損傷可以采用一期四步法手術(shù)。3.高能量損傷往往皮膚挫傷嚴(yán)重，要考慮分期手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)與分期手術(shù)高能量損傷—移位骨折伴重度軟組織損傷，但不是開(kāi)放性骨折。1.第一期首先考慮閉合復(fù)位，重點(diǎn)是復(fù)位腓骨，保留長(zhǎng)度，視傷口情況選用內(nèi)固定物（只限于單純性骨折）。選用外固定支架。注意外固定支架進(jìn)針點(diǎn)不要妨礙二期手術(shù)的切口。2.第二期5–21天內(nèi)皮膚褶皺時(shí)再次內(nèi)固定手術(shù)。高能量損傷—移位骨折伴重開(kāi)放性脛骨pilon骨折1.第一期急癥處理，傷口清創(chuàng)、沖洗。腓骨內(nèi)固定視傷口情況。裝外固定支架。2.第二期48–72小時(shí)第二次清創(chuàng)檢查傷口，并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同時(shí)重建脛骨關(guān)節(jié)面。3.第三期軟組織覆蓋已完成后可再次手術(shù)內(nèi)固定。也有將第二、三期手術(shù)同時(shí)完成的。開(kāi)放性脛骨pilon骨折手術(shù)技巧手術(shù)技巧脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折第二期48–72小時(shí)第二次清創(chuàng)檢查傷口，②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。⑥遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）A1,關(guān)節(jié)外骨折，局限于干骺端螺旋形，橫行25mm克氏針從脛骨前上方斜向固定住折，劈裂處在前并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)41%以上，主要為傷口問(wèn)題。完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折58cm處開(kāi)始，注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔②外固定時(shí)間太久58cm處開(kāi)始，②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分類以選用前外側(cè)切口A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）塊和后外側(cè)塊固定在一起。①用鉤子將前外側(cè)方骨塊扒開(kāi)，清理骨折塊之間原始骨痂與血腫以利復(fù)位。脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折①用鉤子將前外側(cè)方骨塊扒開(kāi)，清理骨折塊之②用2根直徑2.5mm頭端有螺紋的克氏針進(jìn)行復(fù)位。先復(fù)位后外側(cè)方骨塊。②用2根直徑2.5完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折嵌插的關(guān)節(jié)面必須復(fù)位，必須挑選合適的切干骺端骨缺損（壓縮）固定物與干骺端骨并完成軟組織覆蓋（皮瓣移植）同伸肌短肌筋膜，牽向開(kāi)放性骨折。①良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。骨頸，以備打釘裝牽高能量損傷往往皮膚挫傷嚴(yán)重，要考慮分期③pilon骨折有外翻畸③鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。外固定支架②開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠。下復(fù)位嵌插還是第一步穩(wěn)定軟組織側(cè)方剝離可以復(fù)位（有限的內(nèi)固定）側(cè)方剝離可以復(fù)位②有移位的而不又能即刻手術(shù)的可先用外固定支架或用跟骨牽引。③用1.25mm克氏針從脛骨前上方斜向固定住后外側(cè)骨塊。完整腓骨脛骨遠(yuǎn)端爆破骨折③用1.25m④也可從腓骨方向固定。④也可從腓骨方向固定。⑤或雙重固定。⑤或雙重固定。⑥另兩根1.25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。⑥另兩根1.25mm克氏針復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。⑦或作2個(gè)小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊與后外側(cè)塊靠攏達(dá)到復(fù)位目的。⑦或作2個(gè)小的戳創(chuàng)，利用復(fù)位鉗，夾住內(nèi)側(cè)塊⑧用2根1.25mm直徑克氏針經(jīng)皮插入，將內(nèi)側(cè)塊和后外側(cè)塊固定在一起。⑧用2根1.25mm直徑克氏針經(jīng)皮插入，將內(nèi)側(cè)⑨將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊夾在一起。在直視下看到關(guān)節(jié)面已平整。⑨將前外側(cè)塊原位內(nèi)旋復(fù)位，用復(fù)位鉗將前外⑩用2根1.25mm直徑克氏針將前外側(cè)骨塊與后外側(cè)骨塊固定在一起。⑩用2根1.25mm直徑克氏針將前外側(cè)骨塊與后⑾除去2.5mm復(fù)位針后，骨折塊已被8根1.25mm克氏針固定好。⑾除去2.5mm復(fù)位針后，骨折塊已被8根⑿如何評(píng)價(jià)復(fù)位程度直視關(guān)節(jié)面電透注意旋轉(zhuǎn)畸形透視難以發(fā)現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)仔細(xì)的理學(xué)檢查。內(nèi)翻、外翻＜5°前后成角＜10°旋轉(zhuǎn)＜510°下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜2mm⑿如何評(píng)價(jià)復(fù)位程度⒀至少4枚拉力螺釘固定骨折塊?？耸厢樋梢园稳?，也可以在鋼板安置好后拔去。⒀至少4枚拉力螺釘固定骨折塊?？耸厢樋梢园微野卜配摪濉鹘y(tǒng)的鎖定的⒁安放鋼板。鋼板的選擇①良好的復(fù)位比鋼板的種類重要的多。②傳統(tǒng)的鋼板可以滿足極大多數(shù)pilon骨折③鎖定鋼板可以避免安放第二塊鋼板的需要。④L形前外側(cè)鋼板(不管是否鎖定），是前外側(cè)切口理想的內(nèi)固定物，如果選用鎖定的，內(nèi)側(cè)不必再加鋼板。如果前外側(cè)鋼板不是鎖定的，內(nèi)側(cè)需另加鋼板，內(nèi)側(cè)鋼板可以用傳統(tǒng)的鋼板，需預(yù)彎以適合骨骼形態(tài)。鋼板的選擇用前外側(cè)切口較外翻力量暴力多見(jiàn)于老年人，創(chuàng)傷小，低能量損傷。固定手術(shù)已有了一A2,關(guān)節(jié)外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）別是內(nèi)踝暴露很差必要時(shí)可延長(zhǎng)至14天。骨折塊如何選用內(nèi)脛骨pilon骨折，不單是脛骨問(wèn)題，腓骨也可有問(wèn)題。干骺端骨缺損（壓縮）選用內(nèi)固定物（只限通常在關(guān)節(jié)面中央或內(nèi)側(cè)面。B1,部分性關(guān)節(jié)面骨折，劈裂加壓縮位，繼發(fā)性骨缺固定物與干骺端骨節(jié)囊，暴露骨折塊可②因軟組織腫脹明顯，先用外固定支架，并作CT檢查，以顯示關(guān)節(jié)面三大骨塊前外側(cè)，后外側(cè)和內(nèi)側(cè)。④軟組織情況改善后再作手術(shù)重建關(guān)節(jié)面?？?。以選用前外側(cè)切口與后外側(cè)塊靠攏達(dá)到復(fù)位目的。個(gè)切口，兩個(gè)切口⑤限于切口不宜延長(zhǎng)，外側(cè)鋼板可沿著脛骨外側(cè)皮質(zhì)面向上方插入。用前外側(cè)切口較⑤限于切口不宜延長(zhǎng)，外側(cè)鋼板可沿著脛骨外側(cè)皮質(zhì)⑥遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。螺釘數(shù)量與部位按骨折情況而定。⑥遠(yuǎn)端螺釘經(jīng)前后方向打入，電透核定螺釘位于關(guān)節(jié)外。螺釘數(shù)量與⑦近端另作4–6cm小切口，切口在脛骨嵴外側(cè)約1cm處。在鋼板近端釘螺釘。⑦近端另作4–⑧根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入鋼板，小戳創(chuàng)釘螺釘，不宜再在內(nèi)側(cè)作切口。⑧根據(jù)需要可以在內(nèi)側(cè)安放螺釘或鋼板小切口（2cm）經(jīng)皮下插入⑨電透評(píng)估a,前后位脛距關(guān)節(jié)間隙必須平行，側(cè)位也如此。b,關(guān)節(jié)面平整，超過(guò)2cm便會(huì)有距骨傾斜。⑨電透評(píng)估c,脛骨的對(duì)線取決于腓骨的長(zhǎng)度。腓骨的縮短會(huì)引起脛骨的外翻。d,如果腓骨為粉碎性骨折為防止腓骨脛骨對(duì)位不良，可將腓骨的內(nèi)固定改變?yōu)槭中g(shù)最后步驟。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療課件⑩皮膚縫合a.踝關(guān)節(jié)前方支持帶需縫合。b.用30尼龍線改良AllgowerDonati法褥式縫合皮膚。⑩皮膚縫合術(shù)后處理①不上石膏②患肢抬高25天③主動(dòng)活動(dòng)術(shù)后即刻開(kāi)始④術(shù)后68周開(kāi)始負(fù)重⑤取內(nèi)固定時(shí)間可參照軟組織受刺激程度⑥鋼板留存體內(nèi)最好為12個(gè)月術(shù)后處理幾種微創(chuàng)手術(shù)1.經(jīng)皮內(nèi)固定在C臂機(jī)輔助下經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。適用于RuediAllgower分型I或II型。幾種微創(chuàng)手術(shù)2.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定

適用于RuediAllgower分型的I型或II型。2.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定3.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)（MIPP