人衛(wèi)第三版第十五章第三節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙課件

第十五章

全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

（SIRSandMODS）人衛(wèi)第三版第十五章慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性炎癥痊愈Injury

女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（III度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷，入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡臨床病例是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征

敗血癥（sepsis）：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥３.全身炎癥反應(yīng)綜合征：

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess敗血癥SIRS感染重度敗血癥Bacteremia感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關(guān)系4.SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通氣使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，或不成熟WBC>10%5.SIRS的分期(2)有限性全身炎癥反應(yīng)階段(3)SIRS/CARS失衡階段

殺死細(xì)菌，中和毒素，清除壞死細(xì)胞，促進(jìn)組織恢復(fù)

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)

(1)

局限性炎癥反應(yīng)階段第二節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征病因始動(dòng)環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制二、始動(dòng)環(huán)節(jié)1.內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用2.器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3.腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位細(xì)菌移位（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血1.炎癥細(xì)胞激活(activationofinflammatorycells)三、發(fā)病機(jī)制

中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)粘附分子炎癥細(xì)胞激活2.炎癥介質(zhì)泛濫

來源于細(xì)胞和血漿

通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)

一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞

有潛在的致?lián)p傷能力炎癥介質(zhì)的特點(diǎn):

在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)(1)細(xì)胞因子泛濫

細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱

細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)

主要由免疫細(xì)胞分泌

通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用細(xì)胞因子按其功能分類

腫瘤壞死因子

白細(xì)胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉(zhuǎn)化生長因子-β家族

趨化因子

細(xì)胞來源:

各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)

參與組織細(xì)胞損傷

激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)

參與創(chuàng)傷后的高代謝②白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1&IL1

主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生

引起發(fā)熱

激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)

④其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMNα類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞細(xì)胞因子泛濫的機(jī)制炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

Modifiedphospholipid(C12-C18fattyacid)由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性。

炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（3）粘附分子類表達(dá)增多炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2·尿酸+H2O2+O2·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補(bǔ)體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NOC3aC5aPMN（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細(xì)菌內(nèi)毒素、氧自由基、補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細(xì)胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARSBone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說一、對(duì)MODS的認(rèn)識(shí)過程

Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭）

Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

Border(1976)multiplesystemorganfailure

（MSOF）

Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

第三節(jié)多器官功能障礙

4thInternationalShockCongress(1999,費(fèi)城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall)懷疑派（ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysick

SIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局,MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS.二、分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克

迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)

MODS患者發(fā)病前器官功能良好

衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官

從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔

MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高

除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)

衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個(gè)60%41%67%63%3個(gè)85%59%80%79%4個(gè)100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系（一）肺功能不全(respiratoryinsufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)進(jìn)行性呼吸困難和紫紺

PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)化肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在肺②肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上（二）肝功能不全(hepaticinsufficiency)

原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)

血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L（三）腎功能不全(renalinsufficiency)原因：①腎血液灌注減少②循環(huán)中毒素的損傷作用發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h（四）胃腸道功能不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)<2L/min.m2對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng)（五）心功能不全血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP（六）凝血系統(tǒng)功能障礙（七）免疫系統(tǒng)功能障礙

MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活

MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負(fù)氮平衡組織氧債增大機(jī)體所需的氧耗量與實(shí)測氧耗量之差稱為氧債。組織攝取氧