PiCCO 數(shù)據(jù)分析思路課件

PiCCO監(jiān)護(hù)儀及臨床應(yīng)用1現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………心輸出量!前負(fù)荷怎樣是否需要補(bǔ)液?.….………………......…全心舒張末期容積!后負(fù)荷如何血管活性藥物?……..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?..………………......…左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO臨床應(yīng)用COGEDVdPmxSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)2

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput3彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV5B.動(dòng)脈脈搏輪廓分析t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）6

通過(guò)對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beatbybeat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測(cè)量得到CO測(cè)量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過(guò)經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測(cè)量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV）7PiCCO測(cè)量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量）

心輸出量/心指數(shù)

CO/CI

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容積

ITBV

血管外肺水

EVLW肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)

PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量）

脈搏連續(xù)心輸出量/指數(shù)

PCCO/PCCI

每搏量

SV/SI

動(dòng)脈壓

MAP，APsys，APdia

全身血管阻力

SVR/SVRI

每搏量變異

SVV8正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動(dòng)脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 10壓力和容量反映前負(fù)荷2?ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,19951112SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...…過(guò)去30秒的測(cè)量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人14SVV

反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20SVV

可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異-SVV15案例1

74歲女性，發(fā)生車(chē)禍1小時(shí)后被送入急診

檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血

（GCS評(píng)分3），雙側(cè)胸部挫傷腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液16血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%17超聲檢查=心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠此時(shí)已經(jīng)補(bǔ)液3487ml血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?為什么她會(huì)出現(xiàn)低血壓?

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心輸出量1.78l/min

ITBVi466ml/m2

SVV26%

EVLWi6.5ml/kg鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動(dòng)脈內(nèi)插入了一條PiCCO導(dǎo)管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導(dǎo)管），結(jié)果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)20大量給液CO升高新鮮凍血漿之前補(bǔ)液血代Hartmann液21來(lái)自案例1的經(jīng)驗(yàn)

病人生命體征（CVP）正常時(shí)，也有存在低CO的可能

低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（SVV）可靠地說(shuō)明前負(fù)荷低23“醫(yī)學(xué)之歐姆定律”

動(dòng)脈血壓

=心輸出量

x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPICCO流量/后負(fù)荷指標(biāo)24PICCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CI3.1/min/m2正常ITBVI779ml/m2

偏低EVLWI5ml/kg正常SVV9%正常SVRI802偏低GEF27正常提示外周血管擴(kuò)張引起低的有效循環(huán)血量26處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管再次測(cè)量PiCCO數(shù)值：BP130/70mmHgHR85次/分

CVP7cmH2O

CI3.8/min/m2ITBVI850ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF27SVRI130027t[s]P[mmHg]左心室收縮力指數(shù)dPmx

=

動(dòng)脈壓力曲線的上升枝

dPmx

反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)picco心肌收縮力參數(shù)28PICCO心肌收縮力指標(biāo)心功能指數(shù)CFI=心輸出量CO/全心舒張末期容積

GEDV

與前負(fù)荷無(wú)關(guān)，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況30案例395歲男性，感染性休克機(jī)械通氣

BP116/65mmHgHR120次/分

CVP12cmH2OPICCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：CI3.7/min/m2正常GEDI577ml/m2偏低SV45偏低EVLWI5ml/kg正常SVV13%偏高SVRI1802正常偏高GEF17偏低dPmx1200偏低31處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺再次測(cè)量PiCCO數(shù)值：BP120/70mmHgHR100次/分

CVP12cmH2O

CI4.2/min/m2GEDI685ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF19SVRI130032PICCO肺相關(guān)指標(biāo)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類(lèi)型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater33

研究表明：ARDS的病人EVLW含量較高時(shí)，聯(lián)合高頻通氣模式只是提高氧合。EVLW正?；蚵杂猩叩募毙院粑ソ卟∪耍瑝毫χС滞獗瓤刂仆獾男Ч?。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度

顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線7,8,16,21,24,2534EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte

中度和較多的肺水并不一定會(huì)造成氧合的降低。

肺水會(huì)首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（1），當(dāng)肺水進(jìn)一步增加時(shí)才會(huì)進(jìn)入較緊密的間質(zhì)空隙（2）并影響氣體交換功能24。

B?ck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*35Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對(duì)比

胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制36兩個(gè)病人都有胸片‘發(fā)白’案例分析3733歲病人因肝血腫破裂進(jìn)行各種液體治療而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭EVLW只有5ml/kg

CT顯示大量胸腔積液38PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0264歲男性，因院外跌倒后進(jìn)入急診病人肥胖，有缺血性心臟病史，一年前發(fā)生心肌梗死，行PTCA及支架治療。左心室功能不全39PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02數(shù)天后….PiCCO測(cè)量EVLW正常40PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0241PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02

胸腔積液不會(huì)被包括在EVLW的測(cè)量中

正常的

EVLW有利于排除ARDS及其它引起低氧血癥

的肺部疾病

EVLW很可能成為ARDS定義