糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療課件

糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療1（優(yōu)選）糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療（優(yōu)選）糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療2患病率及臨床特征曾有研究對1171名糖尿病患者進(jìn)行的自主神經(jīng)病變診斷，發(fā)現(xiàn)在647名1型糖尿病人中25.3%；有自主神經(jīng)病變，而在2型糖尿病人中則達(dá)34.3%。起病隱襲,逐漸進(jìn)展甚少自行緩解可先于糖尿病癥狀發(fā)生常與遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變伴發(fā)可廣泛累及全身各系統(tǒng),使患者病死率增加?；疾÷始芭R床特征曾有研究對1171名糖尿病患者進(jìn)行的自主神3發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)缺血、缺氧學(xué)說代謝學(xué)說①多元醇旁路活化；②肌醇耗竭；③非酶蛋白糖基化異常自主神經(jīng)營養(yǎng)障礙脂肪代謝異常遺傳因素自身免疫異常概括說來，神經(jīng)病變是由軸突和施旺細(xì)胞內(nèi)部代謝異常及血管病變致供氧不足造成的。發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)缺血、缺氧學(xué)說4心血管系統(tǒng)心率異常特點(diǎn)早期迷走神經(jīng)受損,安靜時(shí)心率達(dá)90～100次/min,最快可達(dá)130次/min,正常的夜間心率減慢消失,后期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累，心臟處于完全去神經(jīng)狀態(tài)，則心率增快不明顯，心率趨于固定，80～95次/min。體位性低血壓特點(diǎn)患者從臥位起立時(shí),收縮壓下降>30mmHg或舒張壓下降>20mmHg,有時(shí)收縮壓和舒張壓均下降,尤其舒張壓下降明顯,甚至無法測到。常伴頭暈、軟弱無力、心悸、大汗、視力障礙、昏厥或休克。主要是支配內(nèi)臟、肌肉、皮膚的交感神經(jīng)纖維受損,導(dǎo)致反射性的血管收縮功能喪失。注意與頸源性暈厥、低血糖相鑒別。心血管系統(tǒng)心率異常5心血管系統(tǒng)無痛性心肌梗死特點(diǎn)糖尿病患者發(fā)生的心肌梗死,常不伴疼痛或僅伴輕微心前區(qū)疼痛,以及無心絞痛表現(xiàn)的ST段壓低的心肌缺血。這可能是心臟病變使傳入神經(jīng)受損所致。心臟猝死特點(diǎn)糖尿病患者偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉、甚至便秘等導(dǎo)致猝死,臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律紊亂(如心室顫動(dòng)、撲動(dòng))或心源性休克,發(fā)病突然,常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。原因可能是心臟交感神經(jīng)非均質(zhì)性損害,心臟交感神經(jīng)支配失衡,導(dǎo)致QT延長,易損期延長,還可使心室顫動(dòng)閾值降低,容易發(fā)生嚴(yán)重心律失常及猝死。心血管系統(tǒng)無痛性心肌梗死6消化系統(tǒng)

糖尿病自主神經(jīng)病變影響全消化道,主要表現(xiàn)為傳出自主神經(jīng)受損引起平滑肌收縮減弱或低肌張力。食管和胃特點(diǎn)食管動(dòng)力異常引起燒灼感、胸骨后不適、吞咽困難，胃排空延遲,稱為“糖尿病性胃輕癱”，引起腹脹、腹痛、胃排空時(shí)間延長。膽囊收縮功能異常特點(diǎn)患者膽囊增大且收縮功能不良,一般無癥狀，但收縮功能差是膽石形成及膽道感染的原因。排便異常特點(diǎn)小腸的神經(jīng)病變表現(xiàn)為發(fā)作性夜間腹瀉,量多呈水樣,無腹痛,無便血；癥狀間歇,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周,一般不伴有體重減輕或吸收不良。大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見癥狀,結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。由于肛門括約肌失控,常出現(xiàn)夜間腹瀉伴大便失禁。消化系統(tǒng)糖尿病自主神經(jīng)病變影響全消化道,主要表現(xiàn)為傳7神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱約占糖尿病患者的40%～80%，早期多無癥狀，檢查可有殘余尿增加，后期尿潴留，有時(shí)出現(xiàn)充盈性尿失禁。陽痿與不育交感神經(jīng)張力減弱時(shí)，膀胱頸內(nèi)括約肌功能不全，可引起逆向射精、早泄。副交感神經(jīng)功能障礙時(shí)陰莖不能勃起，病情呈漸進(jìn)性，15～20年糖尿病病程勃起功能障礙發(fā)病率高達(dá)75％。女性表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，性冷淡等。夜尿增多糖尿病自主神經(jīng)病變患者其夜間腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變和球管平衡失常；24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴自主神經(jīng)病變患者夜間血壓下降幅度減少，這些患者夜間就會有較高的腎小球?yàn)V過率。泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)性膀胱泌尿生殖系統(tǒng)8呼吸系統(tǒng)低氧血癥

由于與呼吸有關(guān)的化學(xué)、壓力感受器及肺內(nèi)感受器病變和傳入纖維的去神經(jīng)作用，使傳入沖動(dòng)減少，呼吸中樞活動(dòng)降低，引起低氧血癥，有時(shí)伴杵狀指。呼吸、心跳驟?？赡芘c呼吸道自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致對缺氧的正常換氣反應(yīng)消失有關(guān)。呼吸系統(tǒng)低氧血癥由于與9其他出汗及皮膚溫度異常有60%的糖尿病患者最終將出現(xiàn)排汗障礙溫度梯度正常人皮膚溫度從頭到足漸降，而糖尿病患者的此種溫度梯度不明顯，甚至相反。也可表現(xiàn)為上半身出汗多，下半身出汗少或無汗(糖尿病性泌汗異常)；進(jìn)食時(shí)頭、頸部大汗(味覺性出汗)；糖尿病性多汗癥、糖尿病性少汗癥、限局性多汗癥等。由于交感神經(jīng)催汗纖維受損所致。其他出汗及皮膚溫度異常10尿失禁加補(bǔ)骨脂、益智仁、桑螵蛸遺尿重者加生龍骨、生牡蠣、覆盆子，益腎固攝［證候］蒸蒸汗出，以頭或手足為甚，伴面赤氣粗，口干舌燥，渴喜冷飲，煩躁不安，或大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈虛大。氣血同病，重視活血化瘀加桔梗、杏仁一升一降，以達(dá)提壺揭蓋之功［證候］蒸蒸汗出，以頭或手足為甚，伴面赤氣粗，口干舌燥，渴喜冷飲，煩躁不安，或大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈虛大。尿道灼熱加黃芩、牡丹皮糖尿病陽痿的診斷方法：減少，對胰島素引起的低血糖經(jīng)驗(yàn)用藥:肉桂、制黑附子、仙靈脾、巴戟天、陽起石、龜板膠、肉蓯蓉。［證候］煩渴多飲、消谷善饑、形體消瘦、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)，伴陽痿不舉。對膀胱功能障礙則采用定時(shí)排尿，并按摩壓迫下腹局部幫助排尿，必要給予防止泌尿系感染的藥物如氟哌酸等；其他無癥狀性低血糖由于交感神經(jīng)病變，兒茶酚胺分泌減少，對胰島素引起的低血糖反應(yīng)低下，患者沒有低血糖的典型表現(xiàn)，同時(shí)因胰升血糖素較低，可引起血糖陡降，迅速出現(xiàn)昏迷。瞳孔改變患者瞳孔縮小,對光反射及輻輳反射減弱或消失。尿失禁加補(bǔ)骨脂、益智仁、桑螵蛸其他無癥狀性低血糖由于11診斷方法心血管系統(tǒng)1.心臟交感神經(jīng)功能試驗(yàn)Ewing法；間碘苯甲胍單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描法。2.心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn)用Holter和動(dòng)態(tài)血壓檢測；心率頻譜分析；乏氏動(dòng)作試驗(yàn)（Valsava）消化系統(tǒng)核素胃排空檢查或胃B超；胃電圖；胃十二指腸測壓技術(shù)；胃鏡、胃腸鋇餐造影；便常規(guī)；腸鏡檢查。診斷方法心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)12［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉弦滑。制火合黃連阿膠湯－－陰虛火旺－－黃連、蓮子芯－心火；糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療病標(biāo)燥熱、肝郁、血瘀等。對嚴(yán)重排尿障礙、尿潴留可用針灸、按摩或新斯的明注射，必要?jiǎng)t需導(dǎo)尿，保留尿管或膀胱造瘺，由泌尿外科治療。核素胃排空檢查或胃B超；”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》五倍子、浮小麥、烏梅、山萸肉以滋陰瀉火，固表止汗總的說來是由于消渴病久病后致陰虛氣耗，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，或由此更挾食滯、氣滯、濕阻、血瘀。陰陽失衡，陰陽之氣不相順接，氣機(jī)逆亂，臟器失控，不能自持，癥狀多樣，多臟受累。治水合增液湯、南沙參、天花粉五倍子、浮小麥、烏梅、山萸肉以滋陰瀉火，固表止汗診斷方法膀胱功能檢查膀胱超聲；排尿圖；靜脈腎盂造影。腸鏡檢查。瞳孔檢查對光反射；電子閃光人造偏光板攝影方法；瞳孔周期時(shí)間。膽囊收縮功能測定皮膚溫度測定對熱反應(yīng)；催汗軸反射定量試驗(yàn)；交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)；乙酰膽堿發(fā)汗試驗(yàn)；末梢皮膚血管舒縮功能定量測定。［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大13溏泄者去熟地加沙苑子、菟絲子、仙靈脾［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉弦滑。手麻足痛者，加桃仁、丹參、川芎動(dòng)減少，呼吸中樞活動(dòng)降低，［證候］小便點(diǎn)滴而下或欲出不盡，尿道刺澀滴瀝難排出而痛，量少短赤灼熱，尿頻，尿急，小腹脹急，或疼痛，口干、苦、粘，口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，舌苔根部黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)。水腫不消加黃芪、當(dāng)歸大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見癥狀,結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。小腸動(dòng)力—榔片、二丑；診斷方法血管病變的檢查

超聲多普勒海綿體注射靜脈照影心理因素檢查MMPI郵票法

神經(jīng)病變的檢查汗斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)肌電圖檢查遙控心電圖球海綿體反射內(nèi)分泌激素檢查

糖尿病陽痿的診斷方法：溏泄者去熟地加沙苑子、菟絲子、仙靈脾診斷方法血管病變的檢查14自主神經(jīng)病變的治療

DAN目前尚無特效治療，但積極預(yù)防、早期診斷和控制DM是其防治的關(guān)鍵。治療的目的在于減輕癥狀,改善器官功能及預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。病因治療生活方式的干預(yù)嚴(yán)格血糖、血壓和代謝的控制針對發(fā)病機(jī)制的治療血管擴(kuò)張劑營養(yǎng)神經(jīng)藥物免疫抑制劑自主神經(jīng)病變的治療DAN目前尚無特效治療，但15自主神經(jīng)病變的治療對癥治療心血管系統(tǒng)對心率異常、無痛性心肌缺血、末梢循環(huán)障礙等均可酌情選用硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、復(fù)方丹參等藥物。消化系統(tǒng)抗腹瀉藥物；抗腸痙攣性藥物；鈣離子通道拮抗劑；胃腸促動(dòng)力劑；瀉藥；消脹劑；其他。泌尿生殖系統(tǒng)對陽痿和性功能減低可用性腺制劑睪丸酮或丙酸睪丸酮等。對膀胱功能障礙則采用定時(shí)排尿，并按摩壓迫下腹局部幫助排尿，必要給予防止泌尿系感染的藥物如氟哌酸等；對嚴(yán)重排尿障礙、尿潴留可用針灸、按摩或新斯的明注射，必要?jiǎng)t需導(dǎo)尿，保留尿管或膀胱造瘺，由泌尿外科治療。自主神經(jīng)病變的治療對癥治療16中醫(yī)對糖尿病自主神經(jīng)病變的辨析

證名以上所舉各系統(tǒng)病變參照祖國醫(yī)學(xué)辨證可分別歸屬于“心悸”、“眩暈”、“脘痞”、“癃閉”、“汗證”等范疇。病機(jī)特點(diǎn)熱痰瘀濁濕毒，毒損絡(luò)脈，臟腑虛衰，氣虛氣陷；陰陽失衡，陰陽之氣不相順接，氣機(jī)逆亂，臟器失控，不能自持，癥狀多樣，多臟受累。中醫(yī)對糖尿病自主神經(jīng)病變的辨析17證候類型

證候類型

18糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病位在心，關(guān)乎脾腎有心氣虛、心陽虛、心陰虛、心血虛等病理現(xiàn)象?！毒霸廊珪吩弧罢缰　俗C惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源?！闭f明患者素體不足，或心虛膽怯，或久病不愈等原因，而致機(jī)體氣血陰陽虧虛，發(fā)為心悸。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病位在心，關(guān)乎脾腎19心脾兩虛證［證候］驚悸怔忡，心中空虛，惶惶不安，失眠多夢，面色晄白無華，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力。舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)或虛數(shù)。［處方］歸脾湯加減?！兜は姆ā吩弧绑@悸者血虛，驚悸有時(shí)。怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多。補(bǔ)氣黃芪、人參斂氣山芋肉、五味子、二至丸穩(wěn)心紫石英心脾兩虛證［證候］驚悸怔忡，心中空虛，惶惶不安，失眠多夢，面20心陰血虛證［證候］心悸心慌、氣短汗出、心煩失眠、多夢易醒、神疲乏力，興奮焦慮。舌紅少苔，脈虛數(shù)或沉細(xì)弦數(shù)［處方］天王補(bǔ)心丹加減制火合黃連阿膠湯－－陰虛火旺－－黃連、蓮子芯－心火；黃柏、苦丁茶－腎火合百合地黃湯治水合增液湯、南沙參、天花粉斂陰加炒棗仁、五味子、烏梅、石榴皮心陰血虛證［證候］心悸心慌、氣短汗出、心煩失眠、多夢易醒、神21中氣下陷證“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣。夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也?！薄皻舛滩蛔阋韵?，或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或三五不調(diào)?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》［證候］心中空虛，不能自主，氣不接續(xù)頭暈?zāi)垦?，倦怠懶言，面白少華，小腹下墜。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱無力。［處方］補(bǔ)中益氣湯加減重用黃芪30－60g；枳實(shí)10－30g（欲升先降）輕用升麻、柴胡中氣下陷證“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸22糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱，屬于“消渴病”、“痞滿”，“痞者，痞塞不通，上下不能交泰之謂”。明·孫一奎《赤水玄珠》更記載消渴“一日夜小便二十馀度……味且甜……飲食減半，神色瘁?！荒苁痴弑貍髦袧M鼓脹”。所論“氣滿發(fā)逆”、“中滿”與糖尿病性胃輕癱關(guān)系密切。中焦氣滯是其病機(jī)關(guān)鍵，而氣滯的發(fā)生與一般“痞滿”相比，更有陰虛、氣虛甚至陽虛的基礎(chǔ)?？偟恼f來是由于消渴病久病后致陰虛氣耗，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，或由此更挾食滯、氣滯、濕阻、血瘀。觀察發(fā)現(xiàn)某些西藥降糖藥物有胃腸道副作用，也可導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利、升降失常而發(fā)為“痞滿”。糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱，屬于“消渴病”、“痞滿”，“痞者23肝郁氣滯肝胃不和證［證候］胸脅脹悶，胃脘脹滿、痞悶、疼痛，善太息，噯氣頻繁，或有惡心嘔吐，急躁易怒，舌苔白，脈弦。［處方］四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香蘇散等方化裁痞滿以胃為中心，用蘇梗、陳皮、枳殼、香櫞、佛手等調(diào)理中氣、消痞除滿之藥胃熱甚可重用黃連、黃芩；胃陰虧虛可加用百合、烏藥，育陰理氣兩不相違返酸者加烏賊骨、白芨胃動(dòng)力—枳實(shí)、枳殼；小腸動(dòng)力—榔片、二丑；大腸—大黃、芒硝有是證，用是藥肝郁氣滯肝胃不和證［證候］胸脅脹悶，胃脘脹滿、痞悶、疼痛，24胃腸熱結(jié)氣機(jī)郁滯證［證候］胃脘脹滿，食后則嘔，口干口臭，大便數(shù)日一次，小便黃赤，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈滑數(shù)。［處方］厚樸三物湯、調(diào)胃承氣湯、大黃甘草湯等方化裁肥胖全瓜蔞、決明子、漏蘆、生山楂陽明體質(zhì)糖尿病便秘患者，可加檳榔、三棱、莪術(shù)食欲減退者，加用生首烏、生當(dāng)歸、生地、天花粉，或用增液承氣湯加味以增液行舟陰虛者，予百合丹參飲育陰活血，理氣消滯

胃腸熱結(jié)氣機(jī)郁滯證［證候］胃脘脹滿，食后則嘔，口干口臭，大25濕熱內(nèi)阻氣機(jī)不通證［證候］胸脘痞滿，惡心嘔吐，大便不調(diào)，口干粘膩，舌偏紅、苔黃膩，脈弦滑。［處方］三仁湯、芩連平胃散、半夏瀉心湯、蘇葉黃連湯等方化裁治療要調(diào)理氣機(jī)，必先清化濕熱，可用辛苦開降之法隨方加用蘇梗、陳皮、枳殼、香櫞、佛手等調(diào)理中氣、消痞除滿之藥腸道氣滯、大便不暢者，可加用檳榔、炒萊服子行氣導(dǎo)滯，或加大黃泄下通腑濕熱內(nèi)阻氣機(jī)不通證［證候］胸脘痞滿，惡心嘔吐，大便不調(diào)，口26寒濕阻滯氣機(jī)不通證［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉弦滑。［處方］平胃散、大黃附子湯、理中湯等方化裁因“臟寒生滿病”，故寒濕阻滯證也時(shí)有所見，多表現(xiàn)為腹?jié)M冷涼，入夜加重或遇寒尤甚，治當(dāng)溫中散寒、行氣消痞大便不通兼腰膝酸軟腎虛者，濟(jì)川煎加減中氣不足、虛氣留滯者，加用人參另煎兌入寒濕阻滯氣機(jī)不通證［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四27

臨床點(diǎn)滴重視體質(zhì)，便于治病求本調(diào)理脾胃，重視氣機(jī)升降虛氣留滯，治療勿忘補(bǔ)虛?！蹲C治匯補(bǔ)》云“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧?！睔庋?，重視活血化瘀醫(yī)患結(jié)合，強(qiáng)調(diào)寓防于治臨床點(diǎn)滴重視體質(zhì)，便于治病求本28糖尿病性排便異常劉完素《三消淪》認(rèn)為本病主要特征屬“燥熱”。其日“消渴之病者，??燥熱之陽氣太甚”，“燥熱太甚而三焦腸胃之腠理拂郁、結(jié)滯、致密、壅塞，而水液不能浸潤于外，榮養(yǎng)百骸，故腸胃之外燥熱太甚，雖復(fù)多飲于中，終不能浸潤于外，故渴不止，小便多出者，如其多飲不能滲泄于腸胃之外故數(shù)溲也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗分休d“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。??陰受之則人五臟，??則填滿閉塞，下為飧泄，久為腸湃?！逼洳C(jī)特點(diǎn)陰虛為本，燥熱為標(biāo)；氣陰兩傷，陰陽俱虛；脾胃腎功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司。糖尿病性排便異常劉完素《三消淪》認(rèn)為本病主要特征屬“燥熱”。29熱盛津虧型［證候］大便干結(jié)，排便困難，干如羊屎，常伴形體消瘦，口干口渴，或腰膝酸軟，或頭暈耳鳴，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。［處方］方用增液承氣湯加減加桔梗、杏仁一升一降，以達(dá)提壺揭蓋之功注意大黃、芒硝用量據(jù)證加減，中病即止，以免傷津耗氣治療不可過用苦寒大涼之品，當(dāng)用甘涼養(yǎng)胃以復(fù)陰氣。必得氣復(fù)津回，陰生而胃火可退。正如《醫(yī)林繩墨·消渴》中云“切不可投大寒冷之藥，而使脾陰愈傷者也。熱盛津虧型［證候］大便干結(jié)，排便困難，干如羊屎，常伴形體消瘦30脾胃虛弱型［證候］泄瀉，或?yàn)楸忝?，或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，或雖有便意而臨廁努掙乏力，常伴神疲乏力，胃脘不適，面色少華，肢倦懶言，舌淡苔白，脈濡弱無力。［處方］補(bǔ)中益氣湯加麻仁潤腸便秘者加火麻仁、郁李仁泄瀉者加蓮子肉、炒扁豆脾胃強(qiáng)弱對糖尿病性腸功能紊亂引起的泄瀉頗為重要，健脾運(yùn)脾實(shí)為要?jiǎng)?wù)脾胃虛弱型［證候］泄瀉，或?yàn)楸忝?，或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，或雖31肝脾失調(diào)型［證候］大便或?yàn)a或秘或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，常伴腹痛，得矢痛減，每因情緒變化而癥狀加重，平素多胸悶太息，噯氣少食，舌淡苔薄，脈弦而細(xì)。［處方］方用逍遙散泄瀉者合痛瀉要方便秘者加桃仁、杏仁、柏子仁目糊者可加谷精草、密蒙花下肢水腫者可加澤瀉、車前子以利水胸憋者可加瓜蔞、薤白以理氣寬胸肝脾失調(diào)型［證候］大便或?yàn)a或秘或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，常伴腹痛32脾腎陽虛型［證候］大便清衡，完谷不化，或五更泄瀉，或洞泄寒中，常伴脘腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸軟，精神困倦，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)無力。［處方］方用附子理中湯泄瀉者加四神丸，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·泄瀉》所云“脾腎瀉，近天明；四神服，勿紛更。”便秘者加當(dāng)歸、肉從蓉、大熟地若夾食滯加用神曲、山楂、麥芽脾腎陽虛型［證候］大便清衡，完谷不化，或五更泄瀉，或洞泄寒中33臨床點(diǎn)滴便秘不要過瀉，泄瀉不要過澀虛人泄瀉，可加用訶子、罌粟殼利小便以實(shí)大便物理療法①揉臍300次②鼓肚子③起早喝一杯涼白開水④散步老年便秘中藥依賴性的利要大于便秘的弊。臨床點(diǎn)滴便秘不要過瀉，泄瀉不要過澀34糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)性膀胱屬中醫(yī)的“淋證”和“癃閉”范疇。消渴體弱，致脾虛不能升清，濁陰難以下降，而出現(xiàn)小便不利之癥。(靈樞·口問）篇所謂“中氣不足，溲便為之變”。腎陽不足，命門火衰致膀胱氣化無權(quán)而致尿液不能排出。消渴日久，傷津耗氣，氣陰兩虛，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛血脈澀滯，可使血脈運(yùn)行不利而致本病。糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)性膀胱屬中醫(yī)的“淋證”和“癃閉”35腎陰虧虛虛火亢旺［證候］尿意頻繁而排出少（常發(fā)作于白晝）小腹?jié)M而下墜發(fā)脹，排尿稍緩則尿出濕內(nèi)褲，尿失禁時(shí)有發(fā)生，可伴面色潮紅，心悸心煩，口渴能飲，易饑欲食，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅絳，苔薄白。［處方］六味地黃丸合滋腎通關(guān)丸加減遺尿重者加生龍骨、生牡蠣、覆盆子，益腎固攝尿意頻繁急迫加白芍、炙甘草，滋陰緩急病久者加桃仁、益母草，化瘀利尿心悸者加西洋參、麥冬、丹參腎陰虧虛虛火亢旺［證候］尿意頻繁而排出少（常發(fā)作于白晝）36中氣下陷膀胱失約［證候］尿意少，小便時(shí)用力排之，尿量亦少，小腹墜脹或窘迫，時(shí)有尿失禁，嚴(yán)重者可見小便失禁，時(shí)常溢出。肢體倦怠，氣短懶言，語聲低細(xì)，或餐后腹?jié)M，大便溏泄，肛門墜重。本證常伴有手足麻木或刺痛，舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔薄白，脈虛或細(xì)弱，滯澀。［處方］補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減手麻足痛者，加桃仁、丹參、川芎小便失控不止者，加全蝎、蜈蚣、刺猬皮、金櫻子，以搜剔經(jīng)絡(luò)、固攝止溺氣虛較重者加黃芪、黨參中氣下陷膀胱失約［證候］尿意少，小便時(shí)用力排之，尿量亦少37腎陽虧虛失于溫化［證候］小便淋漓不暢，排出無力，或尿失禁，遺尿量少而頻，腰膝酸疼，四末不溫，少腹脹滿或發(fā)涼，性機(jī)能明顯減退，或頭暈耳鳴，或下肢水腫，大便溏泄，舌胖，質(zhì)淡或晦暗，苔薄白，脈沉細(xì)而尺弱或細(xì)弱澀滯。［處方］濟(jì)生腎氣丸加減尿失禁加補(bǔ)骨脂、益智仁、桑螵蛸溏泄者去熟地加沙苑子、菟絲子、仙靈脾水腫不消加黃芪、當(dāng)歸小便排出不利下腹脹滿者可加枳殼，氣行水則行。腎陽虧虛失于溫化［證候］小便淋漓不暢，排出無力，或尿失禁38濕熱蘊(yùn)結(jié)氣化失司［證候］小便點(diǎn)滴而下或欲出不盡，尿道刺澀滴瀝難排出而痛，量少短赤灼熱，尿頻，尿急，小腹脹急，或疼痛，口干、苦、粘，口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，舌苔根部黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)。［處方］八正散加減排尿不暢加青皮、烏藥尿道灼熱加黃芩、牡丹皮口干發(fā)渴加知母。濕熱蘊(yùn)結(jié)氣化失司［證候］小便點(diǎn)滴而下或欲出不盡，尿道刺澀39

性功能障礙本病病機(jī)始為燥熱陰虛，肝郁氣滯，遷延日久，致氣陰兩傷；甚則表現(xiàn)為心脾腎虛損之候，陰虛燥熱，耗津灼液而成瘀血，或病損及陽，陽虛寒凝，脈絡(luò)瘀滯，從而形成氣陰兩虛、腎虛血瘀之證。病本腎虛、氣陰兩虛；病標(biāo)燥熱、肝郁、血瘀等。陽痿之治應(yīng)以補(bǔ)益精血、疏肝理氣、活血通絡(luò)之法為主。性功能障礙本病病機(jī)始為燥熱陰虛，肝郁氣滯，遷延日久，致氣陰40虛證類氣陰兩虛型［證候］陽痿不舉、神倦乏力、心慌氣短、頭暈耳鳴、唇紅咽干、手足心熱、腰膝酸軟、尿頻量多、尿如脂膏、舌紅少苔、脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)陰、陰中求陽。經(jīng)驗(yàn)用藥:人中白、女貞子、旱蓮草、山萸肉、山藥、石斛、麥冬、黃精、沙參、黃芪、五味子。陰陽兩虛型［證候］性欲冷淡、陽痿不舉、形寒肢冷、腰冷、口渴少飲、夜尿清長、面色憔悴、舌淡胖邊齒痕、脈沉細(xì)弱。證系陰損及陽、命門火衰。治宜從腎論治、補(bǔ)腎溫陽。經(jīng)驗(yàn)用藥:肉桂、制黑附子、仙靈脾、巴戟天、陽起石、龜板膠、肉蓯蓉。另:紫河車、蛤蚧、鹿茸共研細(xì)末，藥汁送服。心脾虧虛型［證候］陽事不舉、精神不振、夜寐不安、心悸乏力、面色不華、舌淡苔白、脈虛細(xì)或結(jié)代。證系心脾氣血虧虛,不養(yǎng)陽明,宗筋馳縱則見陽痿。治宜益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益心脾。常用藥:人參、當(dāng)歸、熟地、白術(shù)、酸棗仁、遠(yuǎn)志、仙靈脾、山萸肉、五味子、阿膠、白芍、炙甘草。虛證類氣陰兩虛型41實(shí)證類肝氣郁結(jié)型［證候］陽痿不舉、精神抑郁、胸肋脹痛、急躁易怒、多疑焦慮、舌紅邊紫斑、脈弦細(xì)。治宜從肝論治、疏肝解郁。自擬方:柴胡、郁金、香附、枳殼、白芍、川芎、綠梅花、仙靈皮、五味子、九香蟲。肺胃燥熱型［證候］煩渴多飲、消谷善饑、形體消瘦、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)，伴陽痿不舉。治宜清肅肺胃、養(yǎng)陰生津。經(jīng)驗(yàn)用藥:黃連、黃芩、生石膏、知母、麥冬、天花粉、石斛、元參、山萸肉、沙參。脈絡(luò)瘀阻型［證候］陽痿不舉或舉而不堅(jiān)、不久，少腹及陰器疼痛或見青筋蠕曲顯露、陰毛枯黃，會陰部皮膚蟻行感為特征性癥狀。治宜活血化瘀。常用藥:蜈蚣、水蛭、炮山甲、九香蟲、土鱉蟲、露蜂房、當(dāng)歸、懷牛膝、石菖蒲、仙靈脾、丹參。實(shí)證類肝氣郁結(jié)型42糖尿病性泌汗異常屬中醫(yī)“汗證”多為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，肺脾氣虛，衛(wèi)表不顧所致或由陰虛火旺，心血不足，心火逼津外越所致。糖尿病性泌汗異常屬中醫(yī)“汗證”43汗證肺衛(wèi)不固型［證候］見頭面、頸胸部時(shí)時(shí)出汗，下半身少汗或無汗，怕冷又怕熱，每遇情緒波動(dòng)及活動(dòng)時(shí)常易自汗，甚則汗出淋漓。惡風(fēng)，周身酸楚，平素易感冒，倦怠乏力，舌暗苔白，脈沉細(xì)。宜益氣固表；方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。肺脾氣虛型［證候］頭面汗出，進(jìn)食尤甚，面色白，氣短乏力，心悸健忘，納呆便塘，舌質(zhì)淡嫩，脈象虛弱。宜補(bǔ)益脾肺，固表止汗；方用玉屏風(fēng)散加減。漏風(fēng)加附子和營熟地、當(dāng)歸汗證肺衛(wèi)不固型44汗證肺胃熱盛氣陰兩虛型［證候］蒸蒸汗出，以頭或手足為甚，伴面赤氣粗，口干舌燥，渴喜冷飲，煩躁不安，或大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈虛大。宜益氣清熱，生津止渴。方用白虎加人參湯加味。心腎陰虛型［證候］寐中頭、頸、胸背或全身出汗，汗出而醒，虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干舌燥，腰酸膝軟，多夢遺精，骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，脈象細(xì)弱。宜補(bǔ)益心腎斂陰止汗，方用六味地黃丸加減。五倍子、浮小麥、烏梅、山萸肉以滋陰瀉火，固表止汗知母、地骨皮，更增強(qiáng)其清瀉內(nèi)熱之功汗證肺胃熱盛氣陰兩虛型45幾個(gè)問題的討論腦神經(jīng)官能癥、軀體神經(jīng)病變與糖尿病性自主神經(jīng)病變絡(luò)瘀與糖尿病性自主神經(jīng)病變防重于治注意病人的年齡與病程重視合病的控制幾個(gè)問題的討論腦神經(jīng)官能癥、軀體神經(jīng)病變與糖尿病性自主神經(jīng)病46糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療47（優(yōu)選）糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療（優(yōu)選）糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療48患病率及臨床特征曾有研究對1171名糖尿病患者進(jìn)行的自主神經(jīng)病變診斷，發(fā)現(xiàn)在647名1型糖尿病人中25.3%；有自主神經(jīng)病變，而在2型糖尿病人中則達(dá)34.3%。起病隱襲,逐漸進(jìn)展甚少自行緩解可先于糖尿病癥狀發(fā)生常與遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變伴發(fā)可廣泛累及全身各系統(tǒng),使患者病死率增加?；疾÷始芭R床特征曾有研究對1171名糖尿病患者進(jìn)行的自主神49發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)缺血、缺氧學(xué)說代謝學(xué)說①多元醇旁路活化；②肌醇耗竭；③非酶蛋白糖基化異常自主神經(jīng)營養(yǎng)障礙脂肪代謝異常遺傳因素自身免疫異常概括說來，神經(jīng)病變是由軸突和施旺細(xì)胞內(nèi)部代謝異常及血管病變致供氧不足造成的。發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)缺血、缺氧學(xué)說50心血管系統(tǒng)心率異常特點(diǎn)早期迷走神經(jīng)受損,安靜時(shí)心率達(dá)90～100次/min,最快可達(dá)130次/min,正常的夜間心率減慢消失,后期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累，心臟處于完全去神經(jīng)狀態(tài)，則心率增快不明顯，心率趨于固定，80～95次/min。體位性低血壓特點(diǎn)患者從臥位起立時(shí),收縮壓下降>30mmHg或舒張壓下降>20mmHg,有時(shí)收縮壓和舒張壓均下降,尤其舒張壓下降明顯,甚至無法測到。常伴頭暈、軟弱無力、心悸、大汗、視力障礙、昏厥或休克。主要是支配內(nèi)臟、肌肉、皮膚的交感神經(jīng)纖維受損,導(dǎo)致反射性的血管收縮功能喪失。注意與頸源性暈厥、低血糖相鑒別。心血管系統(tǒng)心率異常51心血管系統(tǒng)無痛性心肌梗死特點(diǎn)糖尿病患者發(fā)生的心肌梗死,常不伴疼痛或僅伴輕微心前區(qū)疼痛,以及無心絞痛表現(xiàn)的ST段壓低的心肌缺血。這可能是心臟病變使傳入神經(jīng)受損所致。心臟猝死特點(diǎn)糖尿病患者偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉、甚至便秘等導(dǎo)致猝死,臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律紊亂(如心室顫動(dòng)、撲動(dòng))或心源性休克,發(fā)病突然,常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。原因可能是心臟交感神經(jīng)非均質(zhì)性損害,心臟交感神經(jīng)支配失衡,導(dǎo)致QT延長,易損期延長,還可使心室顫動(dòng)閾值降低,容易發(fā)生嚴(yán)重心律失常及猝死。心血管系統(tǒng)無痛性心肌梗死52消化系統(tǒng)

糖尿病自主神經(jīng)病變影響全消化道,主要表現(xiàn)為傳出自主神經(jīng)受損引起平滑肌收縮減弱或低肌張力。食管和胃特點(diǎn)食管動(dòng)力異常引起燒灼感、胸骨后不適、吞咽困難，胃排空延遲,稱為“糖尿病性胃輕癱”，引起腹脹、腹痛、胃排空時(shí)間延長。膽囊收縮功能異常特點(diǎn)患者膽囊增大且收縮功能不良,一般無癥狀，但收縮功能差是膽石形成及膽道感染的原因。排便異常特點(diǎn)小腸的神經(jīng)病變表現(xiàn)為發(fā)作性夜間腹瀉,量多呈水樣,無腹痛,無便血；癥狀間歇,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周,一般不伴有體重減輕或吸收不良。大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見癥狀,結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。由于肛門括約肌失控,常出現(xiàn)夜間腹瀉伴大便失禁。消化系統(tǒng)糖尿病自主神經(jīng)病變影響全消化道,主要表現(xiàn)為傳53神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱約占糖尿病患者的40%～80%，早期多無癥狀，檢查可有殘余尿增加，后期尿潴留，有時(shí)出現(xiàn)充盈性尿失禁。陽痿與不育交感神經(jīng)張力減弱時(shí)，膀胱頸內(nèi)括約肌功能不全，可引起逆向射精、早泄。副交感神經(jīng)功能障礙時(shí)陰莖不能勃起，病情呈漸進(jìn)性，15～20年糖尿病病程勃起功能障礙發(fā)病率高達(dá)75％。女性表現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，性冷淡等。夜尿增多糖尿病自主神經(jīng)病變患者其夜間腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變和球管平衡失常；24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴自主神經(jīng)病變患者夜間血壓下降幅度減少，這些患者夜間就會有較高的腎小球?yàn)V過率。泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)性膀胱泌尿生殖系統(tǒng)54呼吸系統(tǒng)低氧血癥

由于與呼吸有關(guān)的化學(xué)、壓力感受器及肺內(nèi)感受器病變和傳入纖維的去神經(jīng)作用，使傳入沖動(dòng)減少，呼吸中樞活動(dòng)降低，引起低氧血癥，有時(shí)伴杵狀指。呼吸、心跳驟?？赡芘c呼吸道自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致對缺氧的正常換氣反應(yīng)消失有關(guān)。呼吸系統(tǒng)低氧血癥由于與55其他出汗及皮膚溫度異常有60%的糖尿病患者最終將出現(xiàn)排汗障礙溫度梯度正常人皮膚溫度從頭到足漸降，而糖尿病患者的此種溫度梯度不明顯，甚至相反。也可表現(xiàn)為上半身出汗多，下半身出汗少或無汗(糖尿病性泌汗異常)；進(jìn)食時(shí)頭、頸部大汗(味覺性出汗)；糖尿病性多汗癥、糖尿病性少汗癥、限局性多汗癥等。由于交感神經(jīng)催汗纖維受損所致。其他出汗及皮膚溫度異常56尿失禁加補(bǔ)骨脂、益智仁、桑螵蛸遺尿重者加生龍骨、生牡蠣、覆盆子，益腎固攝［證候］蒸蒸汗出，以頭或手足為甚，伴面赤氣粗，口干舌燥，渴喜冷飲，煩躁不安，或大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈虛大。氣血同病，重視活血化瘀加桔梗、杏仁一升一降，以達(dá)提壺揭蓋之功［證候］蒸蒸汗出，以頭或手足為甚，伴面赤氣粗，口干舌燥，渴喜冷飲，煩躁不安，或大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈虛大。尿道灼熱加黃芩、牡丹皮糖尿病陽痿的診斷方法：減少，對胰島素引起的低血糖經(jīng)驗(yàn)用藥:肉桂、制黑附子、仙靈脾、巴戟天、陽起石、龜板膠、肉蓯蓉。［證候］煩渴多飲、消谷善饑、形體消瘦、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)，伴陽痿不舉。對膀胱功能障礙則采用定時(shí)排尿，并按摩壓迫下腹局部幫助排尿，必要給予防止泌尿系感染的藥物如氟哌酸等；其他無癥狀性低血糖由于交感神經(jīng)病變，兒茶酚胺分泌減少，對胰島素引起的低血糖反應(yīng)低下，患者沒有低血糖的典型表現(xiàn)，同時(shí)因胰升血糖素較低，可引起血糖陡降，迅速出現(xiàn)昏迷。瞳孔改變患者瞳孔縮小,對光反射及輻輳反射減弱或消失。尿失禁加補(bǔ)骨脂、益智仁、桑螵蛸其他無癥狀性低血糖由于57診斷方法心血管系統(tǒng)1.心臟交感神經(jīng)功能試驗(yàn)Ewing法；間碘苯甲胍單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描法。2.心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn)用Holter和動(dòng)態(tài)血壓檢測；心率頻譜分析；乏氏動(dòng)作試驗(yàn)（Valsava）消化系統(tǒng)核素胃排空檢查或胃B超；胃電圖；胃十二指腸測壓技術(shù)；胃鏡、胃腸鋇餐造影；便常規(guī)；腸鏡檢查。診斷方法心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)58［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉弦滑。制火合黃連阿膠湯－－陰虛火旺－－黃連、蓮子芯－心火；糖尿病自主神經(jīng)病變的中西醫(yī)治療病標(biāo)燥熱、肝郁、血瘀等。對嚴(yán)重排尿障礙、尿潴留可用針灸、按摩或新斯的明注射，必要?jiǎng)t需導(dǎo)尿，保留尿管或膀胱造瘺，由泌尿外科治療。核素胃排空檢查或胃B超；”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》五倍子、浮小麥、烏梅、山萸肉以滋陰瀉火，固表止汗總的說來是由于消渴病久病后致陰虛氣耗，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，或由此更挾食滯、氣滯、濕阻、血瘀。陰陽失衡，陰陽之氣不相順接，氣機(jī)逆亂，臟器失控，不能自持，癥狀多樣，多臟受累。治水合增液湯、南沙參、天花粉五倍子、浮小麥、烏梅、山萸肉以滋陰瀉火，固表止汗診斷方法膀胱功能檢查膀胱超聲；排尿圖；靜脈腎盂造影。腸鏡檢查。瞳孔檢查對光反射；電子閃光人造偏光板攝影方法；瞳孔周期時(shí)間。膽囊收縮功能測定皮膚溫度測定對熱反應(yīng)；催汗軸反射定量試驗(yàn)；交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)；乙酰膽堿發(fā)汗試驗(yàn)；末梢皮膚血管舒縮功能定量測定。［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大59溏泄者去熟地加沙苑子、菟絲子、仙靈脾［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉弦滑。手麻足痛者，加桃仁、丹參、川芎動(dòng)減少，呼吸中樞活動(dòng)降低，［證候］小便點(diǎn)滴而下或欲出不盡，尿道刺澀滴瀝難排出而痛，量少短赤灼熱，尿頻，尿急，小腹脹急，或疼痛，口干、苦、粘，口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，舌苔根部黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)。水腫不消加黃芪、當(dāng)歸大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見癥狀,結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。小腸動(dòng)力—榔片、二丑；診斷方法血管病變的檢查

超聲多普勒海綿體注射靜脈照影心理因素檢查MMPI郵票法

神經(jīng)病變的檢查汗斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)肌電圖檢查遙控心電圖球海綿體反射內(nèi)分泌激素檢查

糖尿病陽痿的診斷方法：溏泄者去熟地加沙苑子、菟絲子、仙靈脾診斷方法血管病變的檢查60自主神經(jīng)病變的治療

DAN目前尚無特效治療，但積極預(yù)防、早期診斷和控制DM是其防治的關(guān)鍵。治療的目的在于減輕癥狀,改善器官功能及預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。病因治療生活方式的干預(yù)嚴(yán)格血糖、血壓和代謝的控制針對發(fā)病機(jī)制的治療血管擴(kuò)張劑營養(yǎng)神經(jīng)藥物免疫抑制劑自主神經(jīng)病變的治療DAN目前尚無特效治療，但61自主神經(jīng)病變的治療對癥治療心血管系統(tǒng)對心率異常、無痛性心肌缺血、末梢循環(huán)障礙等均可酌情選用硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、復(fù)方丹參等藥物。消化系統(tǒng)抗腹瀉藥物；抗腸痙攣性藥物；鈣離子通道拮抗劑；胃腸促動(dòng)力劑；瀉藥；消脹劑；其他。泌尿生殖系統(tǒng)對陽痿和性功能減低可用性腺制劑睪丸酮或丙酸睪丸酮等。對膀胱功能障礙則采用定時(shí)排尿，并按摩壓迫下腹局部幫助排尿，必要給予防止泌尿系感染的藥物如氟哌酸等；對嚴(yán)重排尿障礙、尿潴留可用針灸、按摩或新斯的明注射，必要?jiǎng)t需導(dǎo)尿，保留尿管或膀胱造瘺，由泌尿外科治療。自主神經(jīng)病變的治療對癥治療62中醫(yī)對糖尿病自主神經(jīng)病變的辨析

證名以上所舉各系統(tǒng)病變參照祖國醫(yī)學(xué)辨證可分別歸屬于“心悸”、“眩暈”、“脘痞”、“癃閉”、“汗證”等范疇。病機(jī)特點(diǎn)熱痰瘀濁濕毒，毒損絡(luò)脈，臟腑虛衰，氣虛氣陷；陰陽失衡，陰陽之氣不相順接，氣機(jī)逆亂，臟器失控，不能自持，癥狀多樣，多臟受累。中醫(yī)對糖尿病自主神經(jīng)病變的辨析63證候類型

證候類型

64糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病位在心，關(guān)乎脾腎有心氣虛、心陽虛、心陰虛、心血虛等病理現(xiàn)象?！毒霸廊珪吩弧罢缰　俗C惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，而氣不歸源?！闭f明患者素體不足，或心虛膽怯，或久病不愈等原因，而致機(jī)體氣血陰陽虧虛，發(fā)為心悸。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病位在心，關(guān)乎脾腎65心脾兩虛證［證候］驚悸怔忡，心中空虛，惶惶不安，失眠多夢，面色晄白無華，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力。舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)或虛數(shù)。［處方］歸脾湯加減。《丹溪心法》曰“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)。怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多。補(bǔ)氣黃芪、人參斂氣山芋肉、五味子、二至丸穩(wěn)心紫石英心脾兩虛證［證候］驚悸怔忡，心中空虛，惶惶不安，失眠多夢，面66心陰血虛證［證候］心悸心慌、氣短汗出、心煩失眠、多夢易醒、神疲乏力，興奮焦慮。舌紅少苔，脈虛數(shù)或沉細(xì)弦數(shù)［處方］天王補(bǔ)心丹加減制火合黃連阿膠湯－－陰虛火旺－－黃連、蓮子芯－心火；黃柏、苦丁茶－腎火合百合地黃湯治水合增液湯、南沙參、天花粉斂陰加炒棗仁、五味子、烏梅、石榴皮心陰血虛證［證候］心悸心慌、氣短汗出、心煩失眠、多夢易醒、神67中氣下陷證“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣。夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也?！薄皻舛滩蛔阋韵?，或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或三五不調(diào)?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》［證候］心中空虛，不能自主，氣不接續(xù)頭暈?zāi)垦?，倦怠懶言，面白少華，小腹下墜。舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱無力。［處方］補(bǔ)中益氣湯加減重用黃芪30－60g；枳實(shí)10－30g（欲升先降）輕用升麻、柴胡中氣下陷證“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸68糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱，屬于“消渴病”、“痞滿”，“痞者，痞塞不通，上下不能交泰之謂”。明·孫一奎《赤水玄珠》更記載消渴“一日夜小便二十馀度……味且甜……飲食減半，神色瘁?！荒苁痴弑貍髦袧M鼓脹”。所論“氣滿發(fā)逆”、“中滿”與糖尿病性胃輕癱關(guān)系密切。中焦氣滯是其病機(jī)關(guān)鍵，而氣滯的發(fā)生與一般“痞滿”相比，更有陰虛、氣虛甚至陽虛的基礎(chǔ)?？偟恼f來是由于消渴病久病后致陰虛氣耗，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，或由此更挾食滯、氣滯、濕阻、血瘀。觀察發(fā)現(xiàn)某些西藥降糖藥物有胃腸道副作用，也可導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利、升降失常而發(fā)為“痞滿”。糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱，屬于“消渴病”、“痞滿”，“痞者69肝郁氣滯肝胃不和證［證候］胸脅脹悶，胃脘脹滿、痞悶、疼痛，善太息，噯氣頻繁，或有惡心嘔吐，急躁易怒，舌苔白，脈弦。［處方］四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香蘇散等方化裁痞滿以胃為中心，用蘇梗、陳皮、枳殼、香櫞、佛手等調(diào)理中氣、消痞除滿之藥胃熱甚可重用黃連、黃芩；胃陰虧虛可加用百合、烏藥，育陰理氣兩不相違返酸者加烏賊骨、白芨胃動(dòng)力—枳實(shí)、枳殼；小腸動(dòng)力—榔片、二丑；大腸—大黃、芒硝有是證，用是藥肝郁氣滯肝胃不和證［證候］胸脅脹悶，胃脘脹滿、痞悶、疼痛，70胃腸熱結(jié)氣機(jī)郁滯證［證候］胃脘脹滿，食后則嘔，口干口臭，大便數(shù)日一次，小便黃赤，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈滑數(shù)。［處方］厚樸三物湯、調(diào)胃承氣湯、大黃甘草湯等方化裁肥胖全瓜蔞、決明子、漏蘆、生山楂陽明體質(zhì)糖尿病便秘患者，可加檳榔、三棱、莪術(shù)食欲減退者，加用生首烏、生當(dāng)歸、生地、天花粉，或用增液承氣湯加味以增液行舟陰虛者，予百合丹參飲育陰活血，理氣消滯

胃腸熱結(jié)氣機(jī)郁滯證［證候］胃脘脹滿，食后則嘔，口干口臭，大71濕熱內(nèi)阻氣機(jī)不通證［證候］胸脘痞滿，惡心嘔吐，大便不調(diào)，口干粘膩，舌偏紅、苔黃膩，脈弦滑。［處方］三仁湯、芩連平胃散、半夏瀉心湯、蘇葉黃連湯等方化裁治療要調(diào)理氣機(jī)，必先清化濕熱，可用辛苦開降之法隨方加用蘇梗、陳皮、枳殼、香櫞、佛手等調(diào)理中氣、消痞除滿之藥腸道氣滯、大便不暢者，可加用檳榔、炒萊服子行氣導(dǎo)滯，或加大黃泄下通腑濕熱內(nèi)阻氣機(jī)不通證［證候］胸脘痞滿，惡心嘔吐，大便不調(diào)，口72寒濕阻滯氣機(jī)不通證［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調(diào)，舌淡、苔白膩，脈沉弦滑。［處方］平胃散、大黃附子湯、理中湯等方化裁因“臟寒生滿病”，故寒濕阻滯證也時(shí)有所見，多表現(xiàn)為腹?jié)M冷涼，入夜加重或遇寒尤甚，治當(dāng)溫中散寒、行氣消痞大便不通兼腰膝酸軟腎虛者，濟(jì)川煎加減中氣不足、虛氣留滯者，加用人參另煎兌入寒濕阻滯氣機(jī)不通證［證候］胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四73

臨床點(diǎn)滴重視體質(zhì)，便于治病求本調(diào)理脾胃，重視氣機(jī)升降虛氣留滯，治療勿忘補(bǔ)虛?！蹲C治匯補(bǔ)》云“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧?！睔庋?，重視活血化瘀醫(yī)患結(jié)合，強(qiáng)調(diào)寓防于治臨床點(diǎn)滴重視體質(zhì)，便于治病求本74糖尿病性排便異常劉完素《三消淪》認(rèn)為本病主要特征屬“燥熱”。其日“消渴之病者，??燥熱之陽氣太甚”，“燥熱太甚而三焦腸胃之腠理拂郁、結(jié)滯、致密、壅塞，而水液不能浸潤于外，榮養(yǎng)百骸，故腸胃之外燥熱太甚，雖復(fù)多飲于中，終不能浸潤于外，故渴不止，小便多出者，如其多飲不能滲泄于腸胃之外故數(shù)溲也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗分休d“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之。??陰受之則人五臟，??則填滿閉塞，下為飧泄，久為腸湃?！逼洳C(jī)特點(diǎn)陰虛為本，燥熱為標(biāo)；氣陰兩傷，陰陽俱虛；脾胃腎功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司。糖尿病性排便異常劉完素《三消淪》認(rèn)為本病主要特征屬“燥熱”。75熱盛津虧型［證候］大便干結(jié)，排便困難，干如羊屎，常伴形體消瘦，口干口渴，或腰膝酸軟，或頭暈耳鳴，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。［處方］方用增液承氣湯加減加桔梗、杏仁一升一降，以達(dá)提壺揭蓋之功注意大黃、芒硝用量據(jù)證加減，中病即止，以免傷津耗氣治療不可過用苦寒大涼之品，當(dāng)用甘涼養(yǎng)胃以復(fù)陰氣。必得氣復(fù)津回，陰生而胃火可退。正如《醫(yī)林繩墨·消渴》中云“切不可投大寒冷之藥，而使脾陰愈傷者也。熱盛津虧型［證候］大便干結(jié)，排便困難，干如羊屎，常伴形體消瘦76脾胃虛弱型［證候］泄瀉，或?yàn)楸忝?，或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，或雖有便意而臨廁努掙乏力，常伴神疲乏力，胃脘不適，面色少華，肢倦懶言，舌淡苔白，脈濡弱無力。［處方］補(bǔ)中益氣湯加麻仁潤腸便秘者加火麻仁、郁李仁泄瀉者加蓮子肉、炒扁豆脾胃強(qiáng)弱對糖尿病性腸功能紊亂引起的泄瀉頗為重要，健脾運(yùn)脾實(shí)為要?jiǎng)?wù)脾胃虛弱型［證候］泄瀉，或?yàn)楸忝?，或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，或雖77肝脾失調(diào)型［證候］大便或?yàn)a或秘或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，常伴腹痛，得矢痛減，每因情緒變化而癥狀加重，平素多胸悶太息，噯氣少食，舌淡苔薄，脈弦而細(xì)。［處方］方用逍遙散泄瀉者合痛瀉要方便秘者加桃仁、杏仁、柏子仁目糊者可加谷精草、密蒙花下肢水腫者可加澤瀉、車前子以利水胸憋者可加瓜蔞、薤白以理氣寬胸肝脾失調(diào)型［證候］大便或?yàn)a或秘或泄瀉與便秘交替出現(xiàn)，常伴腹痛78脾腎陽虛型［證候］大便清衡，完谷不化，或五更泄瀉，或洞泄寒中，常伴脘腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸軟，精神困倦，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)無力。［處方］方用附子理中湯泄瀉者加四神丸，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·泄瀉》所云“脾腎瀉，近天明；四神服，勿紛更?！北忝卣呒赢?dāng)歸、肉從蓉、大熟地若夾食滯加用神曲、山楂、麥芽脾腎陽虛型［證候］大便清衡，完谷不化，或五更泄瀉，或洞泄寒中79臨床點(diǎn)滴便秘不要過瀉，泄瀉不要過澀虛人泄瀉，可加用訶子、罌粟殼利小便以實(shí)大便物理療法①揉臍300次②鼓肚子③起早喝一杯涼白開水④散步老年便秘中藥依賴性的利要大于便秘的弊。臨床點(diǎn)滴便秘不要過瀉，泄瀉不要過澀80糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)性膀胱屬中醫(yī)的“淋證”和“癃閉”范疇。消渴體弱，致脾虛不能升清，濁陰難以下降，而出現(xiàn)小便不利之癥。(靈樞·口問）篇所謂“中氣不足，溲便為之變”。腎陽不足，命門火衰致膀胱氣化無權(quán)而致尿液不能排出。消渴日久，傷津耗氣，氣陰兩虛，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛血脈澀滯，可使血脈運(yùn)行不利而致本病。糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)性膀胱屬中醫(yī)的“淋證”和“癃閉”81腎陰虧虛虛火亢旺［證候］尿意頻繁而排出少（常發(fā)作于白晝）小腹?jié)M而下墜發(fā)脹，排尿稍緩則尿出濕內(nèi)褲，尿失禁時(shí)有發(fā)生，可伴面色潮紅，心悸心煩，口渴能飲，易饑欲食，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅絳，苔薄白。［處方］六味地黃丸合滋腎通關(guān)丸加減遺尿重者加生龍骨、生牡蠣、覆盆子，益腎固攝尿意頻繁急迫加白芍、炙甘草，滋陰緩急病久者加桃仁、益母草，化瘀利尿心悸者加西洋參、麥冬、丹參腎陰虧虛虛火亢旺［證候］尿意頻繁而排出少（常發(fā)作于白晝）82中氣下陷膀胱失約［證候］尿意少，小便時(shí)用力排之，尿量亦少，小腹墜脹或窘迫，時(shí)有尿失禁，嚴(yán)重者可見小便失禁，時(shí)常溢出。肢體倦怠，氣短懶言，語聲低細(xì)，或餐后腹?jié)M，大便溏泄，肛門墜重。本證常伴有手足麻木或刺痛，舌質(zhì)淡或有瘀斑，苔薄白，脈虛或細(xì)弱，滯澀。［處方］補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減手麻足痛者，