不寧腿綜合征課件

不寧腿綜合征不寧腿綜合征1不寧腿綜合征RestlessLegsSyndrome

一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；

一種夜間性四肢，主要是下肢發(fā)生不愉快感覺，而導(dǎo)致肢體發(fā)生異常運(yùn)動(dòng)的疾病；不寧腿綜合征2概述1、1672年，英國(guó)醫(yī)生ThomasWillis首次描述了不安腿綜合征(RestlesslegsSyndromeRLS)。2、1945年，瑞典Ekbom報(bào)道了不寧腿綜合征，該病又稱為Ekbom綜合征。3、臨床表現(xiàn)：通常為夜間睡眠時(shí)，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動(dòng)下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。該病雖然對(duì)生命沒有危害，但卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

概述1、1672年，英國(guó)醫(yī)生ThomasWillis3流行病學(xué)人群患病率3%~15%，平均5%任何年齡均可發(fā)病，中老年常見

隨年齡增長(zhǎng)RLS發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢(shì)女性>男性，約為2：1。得到正確診斷的平均年齡為50歲。流行病學(xué)人群患病率3%~15%，平均5%4妊娠婦女患病率11%~33%缺鐵性貧血者患病率24%尿毒癥患者患病率17%~57%陽性家族史：65％，常染色體顯性遺傳。40歲前起?。撼Ｓ屑易迨?0歲后起?。杭易迨飞?，常伴周圍神經(jīng)病RLS患者一級(jí)親屬患RLS的風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍妊娠婦女患病率11%~33%5病因原發(fā)性：大多數(shù)病因不明部分屬于遺傳性呈常染色體顯性遺傳可疑基因?yàn)?2q、14q和19q，與CAG三核苷酸重復(fù)序列有關(guān)兒童期發(fā)病者多有家族史病因原發(fā)性：6病因繼發(fā)性

（1）可能與鐵、葉酸、維生素B12缺乏有關(guān)，（2）妊娠期、尿毒癥、癌腫。（3）多發(fā)性神經(jīng)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊髓病變、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、帕金森病、2型糖尿病和多發(fā)性硬化等合并RLS常見，其間是否存在病理生理聯(lián)系尚不清。（4）抗精神病藥物（酚噻嗪、鋰劑、三環(huán)類）、多巴胺受體阻滯劑、酒精、咖啡因等也可引起RLS。病因繼發(fā)性7發(fā)病機(jī)制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙鐵代謝異常脊髓傳導(dǎo)通路病變等異常周圍神經(jīng)病變血管因素其他發(fā)病機(jī)制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙8中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復(fù)安會(huì)加重癥狀，多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑療效好，證明了RLS中存在多巴胺功能障礙。研究證實(shí)中樞多巴胺能系統(tǒng)，特別是黑質(zhì)紋狀體及中腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)與RLS發(fā)病有關(guān)。腦功能成像研究也發(fā)現(xiàn)，在RLS患者紋狀體有輕微的多巴胺能變化，黑質(zhì)致密部的病理檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)多巴胺的減少。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復(fù)安9

缺鐵RLS病人癥狀波動(dòng)的節(jié)律與鐵代謝節(jié)律相似：血清鐵在中午高而在午夜最低。缺鐵時(shí)RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明顯減輕。孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關(guān)RLS的癥狀嚴(yán)重程度與血清鐵蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。65％腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上。缺鐵10缺鐵引起RLS的可能機(jī)制----影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝。鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關(guān)，從而影響多巴胺的合成多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體合成及功能與鐵的關(guān)系尚未完全明了。缺鐵引起RLS的可能機(jī)制11脊髓上位神經(jīng)中樞的作用局灶性脊髓傳遞通路異常及脊髓異常病變可能使脊髓上位神經(jīng)元對(duì)脊髓發(fā)放抑制沖動(dòng)的作用缺失，導(dǎo)致脊髓屈肌反射敏感性增高，引起RLS或周期性肢體運(yùn)動(dòng)（PLMｓ）。脊髓麻醉后可出現(xiàn)短暫的RLS癥狀。脊髓病變或損傷后可引起PLMｓ癥狀發(fā)作。脊髓上位神經(jīng)中樞的作用12周圍神經(jīng)病變感覺傳入通路障礙在RLS發(fā)病中起重要做用。許多RLS患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)RLS患者的軸索有輕度萎縮。糖尿病、尿毒癥、維生素缺乏、癌腫等是RLS的常見病因，而這些疾病多可引起周圍神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變13血管因素對(duì)RLS患者進(jìn)行腓腸肌活檢，發(fā)現(xiàn)67.6%的患者有血管炎性改變，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹或內(nèi)膜增厚，甚至血管閉塞壞死，周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肌束間結(jié)締組織增生。由于血管疾病導(dǎo)致腿部代謝產(chǎn)物的堆積致；腿部運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，使癥狀減輕；血管擴(kuò)張劑可減輕癥狀。血管因素14其它有人提出RLS與脊髓、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變有關(guān)，但缺乏證據(jù)。其它15臨床表現(xiàn)下肢異常感覺和強(qiáng)迫動(dòng)作睡眠障礙睡眠中周期性腿動(dòng)臨床表現(xiàn)下肢異常感覺和強(qiáng)迫動(dòng)作睡眠障礙睡眠中周期性腿動(dòng)16臨床表現(xiàn)

1、下肢感覺異常部位：發(fā)生于下肢的一種自發(fā)的、難以忍受的、不適的異常感覺，以腓腸肌最常見，大腿、足部或上肢偶爾也可以出現(xiàn)，通常為對(duì)稱性，也可單側(cè)。異常感覺：下肢深部或骨頭內(nèi)蠕動(dòng)感、蟻?zhàn)吒?、搔癢、燒灼感、灼痛感、牽拉感、冷熱感、觸電感、疼痛感。持續(xù)數(shù)秒或1分鐘，反復(fù)發(fā)生。患者往往形容“沒有一個(gè)舒適的地方可以放好雙腿”。有一種急迫的強(qiáng)烈要運(yùn)動(dòng)的感覺。2、休息或靜止時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重臨床表現(xiàn)1、下肢感覺異常173、活動(dòng)可以部分或者完全緩解癥狀。

輕癥者可能不必起來走動(dòng)，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。重癥者常來回踱步、被迫踢腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)或者按摩腿部，并可導(dǎo)致過度活動(dòng)。癥狀減輕或消失后，當(dāng)患者平躺或坐下時(shí)，數(shù)分鐘至1小時(shí)后，癥狀會(huì)再次出現(xiàn)。3、活動(dòng)可以部分或者完全緩解癥狀。184.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重典型患者：癥狀最重：23點(diǎn)至次日4點(diǎn)癥狀最輕：早晨6點(diǎn)至12點(diǎn)周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影響一般而言，癥狀總是在夜間加重失眠是其必然的結(jié)果，對(duì)患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重典型患者：193.伴發(fā)周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodiclimbmovement，PLM）RLS是引起PLM最常見的原因。定義：發(fā)生在快速動(dòng)眼相睡眠期的單側(cè)或雙側(cè)下肢周期性反復(fù)出現(xiàn)刻板樣不自主運(yùn)動(dòng)；相同的發(fā)作，在一定的時(shí)間內(nèi)（5-90秒）中發(fā)作4次或4次以上，每次持續(xù)0.5-5秒。腿部刻板、重復(fù)的屈曲運(yùn)動(dòng)，主要累及下肢。典型為大趾節(jié)律性背伸及踝部背曲，偶有髖膝屈曲，類似巴彬斯基征，可將患者驚醒。單側(cè)或雙側(cè)，對(duì)稱或不對(duì)稱3.伴發(fā)周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodiclimbmove20老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會(huì)伴發(fā)有時(shí)呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒通常發(fā)生于睡眠時(shí)，但也會(huì)發(fā)生覺醒時(shí)，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時(shí)。周期性肢動(dòng)指數(shù)增高可支持RLS。本病呈慢性病程，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，病程中波動(dòng)明顯，多為良性過程。特發(fā)性RLS隨年齡增長(zhǎng)病情可加重或出現(xiàn)緩解后復(fù)發(fā)。老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會(huì)伴發(fā)21相關(guān)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周圍神經(jīng)病變等。此病無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確繼發(fā)性RLS病因。血常規(guī)、血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12可了解是否存在缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性血；肌酐可了解是否存在腎功衰竭；甲狀腺功能檢查了解是否甲狀腺功能異常。相關(guān)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周圍神22多導(dǎo)睡眠圖：可記錄反映睡眠中下肢異常運(yùn)動(dòng)的肌電位變化，并可能出現(xiàn)睡眠潛伏期延長(zhǎng)、夜間覺醒次數(shù)增多和睡眠率下降等特征。暗示性制動(dòng)試驗(yàn)：要求患者清醒睜眼在傾斜45度的床上雙腿伸直。RLS患者1h內(nèi)雙側(cè)脛前肌淺表肌電圖可記錄到醒時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)，同時(shí)使用100mm水平直觀模擬標(biāo)尺評(píng)價(jià)腿部不適感。多導(dǎo)睡眠圖：可記錄反映睡眠中下肢異常運(yùn)動(dòng)的肌電位變化，并可能23相關(guān)檢查多導(dǎo)睡眠圖相關(guān)檢查多導(dǎo)睡眠圖24診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際不寧腿綜合征工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003）1、RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)2、支持性臨床特點(diǎn)（協(xié)助診斷疑似病例）3、相關(guān)的臨床特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際不寧腿綜合征工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003）25診斷標(biāo)準(zhǔn)

1RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）活動(dòng)雙腿的強(qiáng)烈愿望，通常伴有腿部不適感或不愉快感引起（有時(shí)存在強(qiáng)烈的活動(dòng)欲望而不伴不適感，有時(shí)除雙腿也可累及上肢及身體其他部位）。（2）在休息或不活動(dòng)如臥位或直位時(shí)有強(qiáng)烈活動(dòng)欲或不適感出現(xiàn)或加重。（3）活動(dòng)如行走或伸展，至少在活動(dòng)繼續(xù)時(shí)可部分或完全緩解強(qiáng)烈的活動(dòng)欲或不適感。

診斷標(biāo)準(zhǔn)1RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)26

（4）強(qiáng)烈的活動(dòng)欲或不適感在晚上或夜間較白天加重，或僅發(fā)生在晚上或夜間（當(dāng)癥狀非常嚴(yán)重時(shí)夜間加重可不被察覺，但以前必須出現(xiàn)過）。（4）強(qiáng)烈的活動(dòng)欲或不適感在晚上或夜間較白天加重，或僅發(fā)272、支持性臨床特點(diǎn)（協(xié)助診斷疑似病例）（1）家族史：RLS患者一級(jí)親屬患病率是正常人群的3～5倍。（2）多巴胺能治療有效：應(yīng)用與帕金森病治療劑量相比極小量的左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑治療RLS，幾乎所有患者在早期有效。（3）周期性肢動(dòng)至少85%的RLS患者出現(xiàn)睡眠中周期性肢動(dòng)，但周期性肢動(dòng)也經(jīng)常見于其他疾病和老年人。2、支持性臨床特點(diǎn)（協(xié)助診斷疑似病例）283、相關(guān)的臨床特點(diǎn)（1）自然臨床過程：本病的臨床過程變化較大。發(fā)病年齡＜50歲，起病常較隱匿。50歲后起病，癥狀常較突然且嚴(yán)重。一些患者病程為間斷性，可自發(fā)緩解。（2）睡眠障礙：RLS睡眠障礙發(fā)病率較高，制定治療方案時(shí)需特殊考慮，常為就診主要原因。（3）醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)/體格檢查通常正常，對(duì)診斷無幫助，除非RLS合并其他疾病或繼發(fā)性RLS。應(yīng)特別檢查鐵的情況，因?yàn)殍F儲(chǔ)備減少（血清鐵蛋白＜50ug/L）是可處理的重要潛在危險(xiǎn)因素。還應(yīng)檢查是否存在周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根病，這些疾病可能與RLS有關(guān)，盡管還不確定，可能需要不同治療。臨床疑似病例行多導(dǎo)睡眠圖和暗示性制動(dòng)試驗(yàn)。3、相關(guān)的臨床特點(diǎn)29診斷標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重程度分級(jí)

診斷標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重程度分級(jí)

30治療一般性治療避免睡前服用咖啡、酒精和難消化食物。睡眠要規(guī)律，減少夜晚活動(dòng)。按摩、熱水或冷水浴可減輕癥狀。下肢肌肉電刺激可改善睡眠質(zhì)量。避免使用藥物：鈣拮抗劑對(duì)抗多巴胺能功能止吐劑作用多巴胺能系統(tǒng)治療一般性治療31癥狀性RLS病因治療如血清鐵蛋白＜50.2g/L或鐵飽和度＜16%可診斷鐵缺乏，給予硫酸亞鐵和維生素c口服，直到血清鐵蛋白升至50.2g/L或鐵飽和度＞20%時(shí)停止補(bǔ)鐵。補(bǔ)充VB12和葉酸治療巨幼細(xì)胞性貧血。治療甲狀腺功能異常等。癥狀性RLS病因治療32治療原發(fā)性RLS分級(jí)治療RLS是一種常見的可治療的慢性感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，并非所有的患者均需要藥物治療，因此評(píng)價(jià)癥狀并量化其嚴(yán)重程度非常重要。輕度患者可根據(jù)需要在特殊場(chǎng)合用藥（如航空旅行、觀賞歌劇等）。中至重度患者需要規(guī)律用藥。治療方案?jìng)€(gè)體化，根據(jù)患者的主要癥狀、嚴(yán)重性和耐受性而不同。經(jīng)驗(yàn)提示嚴(yán)重的RLS一旦用藥即需終生治療，對(duì)嚴(yán)重的難治性患者可考慮聯(lián)合用藥。治療原發(fā)性RLS分級(jí)治療33治療治療34藥物治療1、DA能藥物

DA能藥物療效可達(dá)7O～8O%，被公認(rèn)為一線藥物?？捎行У刂委熞归g不適癥狀，并改善特發(fā)性和尿毒癥RLS患者的主觀和客觀睡眠質(zhì)量。

左旋多巴開始時(shí)睡前1～2小時(shí)服5O～100mg，以后每隔3～5天增加5O～100mg，一般每日用100～500mg即可有效，必要時(shí)每日可用至1000～1500mg，現(xiàn)已少用。

復(fù)方左旋多巴(左旋多巴+卞絲肼、左旋多巴+卡比多巴)，12.5～50mg睡前1小時(shí)服用，以后逐漸調(diào)定劑量。

藥物治療1、DA能藥物35癥狀反跳：左旋多巴半衰期短，適用于輕度和間斷發(fā)作的患者。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)顯示其藥效可維持4h，患者常于后半夜因藥效消失而覺醒，故須重復(fù)給藥。因此約25%的服用者晨間癥狀反跳。癥狀反跳治療復(fù)方左旋多巴緩釋劑(息寧)可彌補(bǔ)這一缺陷，更適用于需日間多次服藥的重度不寧腿綜合征患者。復(fù)方左旋多巴緩釋劑不能在入睡前達(dá)到有效峰值血藥濃度，故夜間不能單獨(dú)應(yīng)用，可與非緩釋劑合用，效果更佳。如加用125mg息寧控釋片(卡左雙多巴控釋片)或加用COMT抑制劑(如恩他卡朋200mg)，可在一定程度上避免癥狀反跳。癥狀反跳：左旋多巴半衰期短，適用于輕度和間斷發(fā)作的患者。36癥狀加重治療

約5O～85%的患者出現(xiàn)癥狀加重，表現(xiàn)為休息后更快發(fā)病，服藥后癥狀緩解時(shí)間縮短，癥狀波及手臂甚至軀干等。通?；颊甙Y狀越嚴(yán)重，服藥劑量越大越易出現(xiàn)癥狀加重?？蓽p少左旋多巴劑量或換用其他藥物。癥狀加重治療37DA受體激動(dòng)劑DA受體激動(dòng)劑產(chǎn)生癥狀加重或反跳的可能性很小，可單獨(dú)作為一線藥物應(yīng)用，也可與左旋多巴合用治療癥狀加重或反跳的患者，因此逐漸代替左旋多巴成為治療RLS的主要用藥。也應(yīng)小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量；多巴胺受體激動(dòng)劑應(yīng)在睡前2h服藥。溴隱亭是D2受體激動(dòng)劑，從睡前1.25mg開始，每數(shù)天增加1.25mg，直至取得療效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，但可能會(huì)引起晨間癥狀反跳和癥狀加重，不是治療RLS的首選DA受體激動(dòng)劑。DA受體激動(dòng)劑38培高利特是半合成麥角類D1和D2受體激動(dòng)劑，對(duì)原發(fā)性和尿毒癥RLS有效，但可能會(huì)導(dǎo)致肺纖維化和心臟瓣膜病等嚴(yán)重的不良反應(yīng)限制了該藥物的使用。吡貝地爾是D2和D3受體激動(dòng)劑，每晚睡前服50mg，可明顯降低RLS嚴(yán)重程度評(píng)分。羅匹尼羅、普拉克索也可選用培高利特是半合成麥角類D1和D2受體激動(dòng)劑，對(duì)原發(fā)性和尿392、鐵劑口服鐵劑能明顯改善一些RLS患者的癥狀；高劑量靜脈鐵(1g)治療可以使多數(shù)RLS病情完全緩解；即便這些患者治療前鐵狀態(tài)正常，療效可持續(xù)半年。

2、鐵劑403、阿片受體激動(dòng)劑如可待因(15～30mg，每日4次)、曲馬(50mg，每日4次)。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這類藥物限于中到重度RLS，尤其是出現(xiàn)加重現(xiàn)象、對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑反應(yīng)欠佳(這種情況很少發(fā)生)或不能耐受、以疼痛為突出癥狀的患者此時(shí)為首選藥物。但該類藥有成癮危險(xiǎn)，故選用時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度3、阿片受體激動(dòng)劑414、氯硝西泮可用于輕度、間歇癥狀、年輕患者或重癥RLS的補(bǔ)充治療，特別是對(duì)存在睡眠障礙而其他藥物療效又不好的患有益。以睡前服0.25mg開始，每周增加0.25mg至每日最大量3～4mg，不良反應(yīng)有白天嗜睡、迷惑、姿勢(shì)不穩(wěn)等。由于氯硝西泮的療效不肯定，且長(zhǎng)期應(yīng)用后易出現(xiàn)藥物依賴，故不作為一線用藥。4、氯硝西泮425、抗驚厥藥適于年輕初患病及重癥，特別是以感覺癥狀為主的患者。既往首選卡馬西平，但由于該藥可產(chǎn)生骨髓抑制等不良反應(yīng)，近年來有被加巴噴丁取代的趨勢(shì)。

卡馬西平第1周睡前服100mg，每周增加100mg，直至每晚服300mg，以此劑量維持2～3周，待癥狀明顯緩解后逐漸減量至100mg，長(zhǎng)期服用。

加巴噴丁800～l800mg可使50～9O%的RLS患者癥狀緩解，改善睡眠質(zhì)量。其副作用輕微。5、抗驚厥藥436、突觸前a2受體激動(dòng)劑

可樂定對(duì)原發(fā)性及尿毒癥RLS均有效，尤其適用于肢動(dòng)數(shù)量不大但睡眠潛伏期延長(zhǎng)的患者，以及伴有高血壓的患者。宜從0.1mg開始，每周增加0.1mg至最大量1mg/d(平均有效劑量是0.5mg/d)，不良反應(yīng)有口干、識(shí)別力降低、輕度頭痛、嗜睡、便秘。6、突觸前a2受體激動(dòng)劑447、其他藥物地巴唑(60mg/d)、煙酸(90mg/d)、肌醇(每晚1g)、尼莫地平(120mg/d)、山莨菪堿(654—2.5mg/d)、胞二磷膽堿(0.5g/d)、氟桂利嗪(每晚10mg)、復(fù)方丹參、藻酸雙酯鈉、銀杏黃酮苷(舒血寧，6片/d)、通心絡(luò)膠囊(9粒／d)等藥物，改善末梢血液循環(huán)；用維生素E(300mg/d)、維生素B(O．6g／d)改善肌體代謝；用鹽酸曲唑酮和阿米替林(每晚25mg)改善睡眠。巴氯芬、普萘洛爾等藥物也可能有效。7、其他藥物45謝謝謝謝46護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求47

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《48一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則49⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式50例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:512.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄52入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持533.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。544.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀55二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式562.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的574.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。585.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)59三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括603.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥615.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，62四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料632.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、64護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并65

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也66◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)67◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，68五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存69現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.702019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡40科別外科床號(hào)15病案號(hào)286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼71[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A72[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟73例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切74練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則75不寧腿綜合征課件76不寧腿綜合征不寧腿綜合征77不寧腿綜合征RestlessLegsSyndrome

一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；

一種夜間性四肢，主要是下肢發(fā)生不愉快感覺，而導(dǎo)致肢體發(fā)生異常運(yùn)動(dòng)的疾??；不寧腿綜合征78概述1、1672年，英國(guó)醫(yī)生ThomasWillis首次描述了不安腿綜合征(RestlesslegsSyndromeRLS)。2、1945年，瑞典Ekbom報(bào)道了不寧腿綜合征，該病又稱為Ekbom綜合征。3、臨床表現(xiàn)：通常為夜間睡眠時(shí)，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動(dòng)下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。該病雖然對(duì)生命沒有危害，但卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

概述1、1672年，英國(guó)醫(yī)生ThomasWillis79流行病學(xué)人群患病率3%~15%，平均5%任何年齡均可發(fā)病，中老年常見

隨年齡增長(zhǎng)RLS發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢(shì)女性>男性，約為2：1。得到正確診斷的平均年齡為50歲。流行病學(xué)人群患病率3%~15%，平均5%80妊娠婦女患病率11%~33%缺鐵性貧血者患病率24%尿毒癥患者患病率17%~57%陽性家族史：65％，常染色體顯性遺傳。40歲前起?。撼Ｓ屑易迨?0歲后起?。杭易迨飞?，常伴周圍神經(jīng)病RLS患者一級(jí)親屬患RLS的風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍妊娠婦女患病率11%~33%81病因原發(fā)性：大多數(shù)病因不明部分屬于遺傳性呈常染色體顯性遺傳可疑基因?yàn)?2q、14q和19q，與CAG三核苷酸重復(fù)序列有關(guān)兒童期發(fā)病者多有家族史病因原發(fā)性：82病因繼發(fā)性

（1）可能與鐵、葉酸、維生素B12缺乏有關(guān)，（2）妊娠期、尿毒癥、癌腫。（3）多發(fā)性神經(jīng)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊髓病變、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥、帕金森病、2型糖尿病和多發(fā)性硬化等合并RLS常見，其間是否存在病理生理聯(lián)系尚不清。（4）抗精神病藥物（酚噻嗪、鋰劑、三環(huán)類）、多巴胺受體阻滯劑、酒精、咖啡因等也可引起RLS。病因繼發(fā)性83發(fā)病機(jī)制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙鐵代謝異常脊髓傳導(dǎo)通路病變等異常周圍神經(jīng)病變血管因素其他發(fā)病機(jī)制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙84中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復(fù)安會(huì)加重癥狀，多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑療效好，證明了RLS中存在多巴胺功能障礙。研究證實(shí)中樞多巴胺能系統(tǒng)，特別是黑質(zhì)紋狀體及中腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)與RLS發(fā)病有關(guān)。腦功能成像研究也發(fā)現(xiàn)，在RLS患者紋狀體有輕微的多巴胺能變化，黑質(zhì)致密部的病理檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)多巴胺的減少。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復(fù)安85

缺鐵RLS病人癥狀波動(dòng)的節(jié)律與鐵代謝節(jié)律相似：血清鐵在中午高而在午夜最低。缺鐵時(shí)RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明顯減輕。孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關(guān)RLS的癥狀嚴(yán)重程度與血清鐵蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。65％腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上。缺鐵86缺鐵引起RLS的可能機(jī)制----影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝。鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關(guān)，從而影響多巴胺的合成多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體合成及功能與鐵的關(guān)系尚未完全明了。缺鐵引起RLS的可能機(jī)制87脊髓上位神經(jīng)中樞的作用局灶性脊髓傳遞通路異常及脊髓異常病變可能使脊髓上位神經(jīng)元對(duì)脊髓發(fā)放抑制沖動(dòng)的作用缺失，導(dǎo)致脊髓屈肌反射敏感性增高，引起RLS或周期性肢體運(yùn)動(dòng)（PLMｓ）。脊髓麻醉后可出現(xiàn)短暫的RLS癥狀。脊髓病變或損傷后可引起PLMｓ癥狀發(fā)作。脊髓上位神經(jīng)中樞的作用88周圍神經(jīng)病變感覺傳入通路障礙在RLS發(fā)病中起重要做用。許多RLS患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)RLS患者的軸索有輕度萎縮。糖尿病、尿毒癥、維生素缺乏、癌腫等是RLS的常見病因，而這些疾病多可引起周圍神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變89血管因素對(duì)RLS患者進(jìn)行腓腸肌活檢，發(fā)現(xiàn)67.6%的患者有血管炎性改變，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹或內(nèi)膜增厚，甚至血管閉塞壞死，周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肌束間結(jié)締組織增生。由于血管疾病導(dǎo)致腿部代謝產(chǎn)物的堆積致；腿部運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，使癥狀減輕；血管擴(kuò)張劑可減輕癥狀。血管因素90其它有人提出RLS與脊髓、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變有關(guān)，但缺乏證據(jù)。其它91臨床表現(xiàn)下肢異常感覺和強(qiáng)迫動(dòng)作睡眠障礙睡眠中周期性腿動(dòng)臨床表現(xiàn)下肢異常感覺和強(qiáng)迫動(dòng)作睡眠障礙睡眠中周期性腿動(dòng)92臨床表現(xiàn)

1、下肢感覺異常部位：發(fā)生于下肢的一種自發(fā)的、難以忍受的、不適的異常感覺，以腓腸肌最常見，大腿、足部或上肢偶爾也可以出現(xiàn)，通常為對(duì)稱性，也可單側(cè)。異常感覺：下肢深部或骨頭內(nèi)蠕動(dòng)感、蟻?zhàn)吒?、搔癢、燒灼感、灼痛感、牽拉感、冷熱感、觸電感、疼痛感。持續(xù)數(shù)秒或1分鐘，反復(fù)發(fā)生?；颊咄稳荨皼]有一個(gè)舒適的地方可以放好雙腿”。有一種急迫的強(qiáng)烈要運(yùn)動(dòng)的感覺。2、休息或靜止時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重臨床表現(xiàn)1、下肢感覺異常933、活動(dòng)可以部分或者完全緩解癥狀。

輕癥者可能不必起來走動(dòng)，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。重癥者常來回踱步、被迫踢腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)或者按摩腿部，并可導(dǎo)致過度活動(dòng)。癥狀減輕或消失后，當(dāng)患者平躺或坐下時(shí)，數(shù)分鐘至1小時(shí)后，癥狀會(huì)再次出現(xiàn)。3、活動(dòng)可以部分或者完全緩解癥狀。944.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重典型患者：癥狀最重：23點(diǎn)至次日4點(diǎn)癥狀最輕：早晨6點(diǎn)至12點(diǎn)周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影響一般而言，癥狀總是在夜間加重失眠是其必然的結(jié)果，對(duì)患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重典型患者：953.伴發(fā)周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodiclimbmovement，PLM）RLS是引起PLM最常見的原因。定義：發(fā)生在快速動(dòng)眼相睡眠期的單側(cè)或雙側(cè)下肢周期性反復(fù)出現(xiàn)刻板樣不自主運(yùn)動(dòng)；相同的發(fā)作，在一定的時(shí)間內(nèi)（5-90秒）中發(fā)作4次或4次以上，每次持續(xù)0.5-5秒。腿部刻板、重復(fù)的屈曲運(yùn)動(dòng)，主要累及下肢。典型為大趾節(jié)律性背伸及踝部背曲，偶有髖膝屈曲，類似巴彬斯基征，可將患者驚醒。單側(cè)或雙側(cè)，對(duì)稱或不對(duì)稱3.伴發(fā)周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodiclimbmove96老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會(huì)伴發(fā)有時(shí)呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒通常發(fā)生于睡眠時(shí)，但也會(huì)發(fā)生覺醒時(shí)，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時(shí)。周期性肢動(dòng)指數(shù)增高可支持RLS。本病呈慢性病程，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，病程中波動(dòng)明顯，多為良性過程。特發(fā)性RLS隨年齡增長(zhǎng)病情可加重或出現(xiàn)緩解后復(fù)發(fā)。老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會(huì)伴發(fā)97相關(guān)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周圍神經(jīng)病變等。此病無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確繼發(fā)性RLS病因。血常規(guī)、血清鐵、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12可了解是否存在缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性血；肌酐可了解是否存在腎功衰竭；甲狀腺功能檢查了解是否甲狀腺功能異常。相關(guān)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周圍神98多導(dǎo)睡眠圖：可記錄反映睡眠中下肢異常運(yùn)動(dòng)的肌電位變化，并可能出現(xiàn)睡眠潛伏期延長(zhǎng)、夜間覺醒次數(shù)增多和睡眠率下降等特征。暗示性制動(dòng)試驗(yàn)：要求患者清醒睜眼在傾斜45度的床上雙腿伸直。RLS患者1h內(nèi)雙側(cè)脛前肌淺表肌電圖可記錄到醒時(shí)周期性肢體運(yùn)動(dòng)，同時(shí)使用100mm水平直觀模擬標(biāo)尺評(píng)價(jià)腿部不適感。多導(dǎo)睡眠圖：可記錄反映睡眠中下肢異常運(yùn)動(dòng)的肌電位變化，并可能99相關(guān)檢查多導(dǎo)睡眠圖相關(guān)檢查多導(dǎo)睡眠圖100診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際不寧腿綜合征工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003）1、RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)2、支持性臨床特點(diǎn)（協(xié)助診斷疑似病例）3、相關(guān)的臨床特點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際不寧腿綜合征工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003）101診斷標(biāo)準(zhǔn)

1RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）活動(dòng)雙腿的強(qiáng)烈愿望，通常伴有腿部不適感或不愉快感引起（有時(shí)存在強(qiáng)烈的活動(dòng)欲望而不伴不適感，有時(shí)除雙腿也可累及上肢及身體其他部位）。（2）在休息或不活動(dòng)如臥位或直位時(shí)有強(qiáng)烈活動(dòng)欲或不適感出現(xiàn)或加重。（3）活動(dòng)如行走或伸展，至少在活動(dòng)繼續(xù)時(shí)可部分或完全緩解強(qiáng)烈的活動(dòng)欲或不適感。

診斷標(biāo)準(zhǔn)1RLS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)102

（4）強(qiáng)烈的活動(dòng)欲或不適感在晚上或夜間較白天加重，或僅發(fā)生在晚上或夜間（當(dāng)癥狀非常嚴(yán)重時(shí)夜間加重可不被察覺，但以前必須出現(xiàn)過）。（4）強(qiáng)烈的活動(dòng)欲或不適感在晚上或夜間較白天加重，或僅發(fā)1032、支持性臨床特點(diǎn)（協(xié)助診斷疑似病例）（1）家族史：RLS患者一級(jí)親屬患病率是正常人群的3～5倍。（2）多巴胺能治療有效：應(yīng)用與帕金森病治療劑量相比極小量的左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑治療RLS，幾乎所有患者在早期有效。（3）周期性肢動(dòng)至少85%的RLS患者出現(xiàn)睡眠中周期性肢動(dòng)，但周期性肢動(dòng)也經(jīng)常見于其他疾病和老年人。2、支持性臨床特點(diǎn)（協(xié)助診斷疑似病例）1043、相關(guān)的臨床特點(diǎn)（1）自然臨床過程：本病的臨床過程變化較大。發(fā)病年齡＜50歲，起病常較隱匿。50歲后起病，癥狀常較突然且嚴(yán)重。一些患者病程為間斷性，可自發(fā)緩解。（2）睡眠障礙：RLS睡眠障礙發(fā)病率較高，制定治療方案時(shí)需特殊考慮，常為就診主要原因。（3）醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)/體格檢查通常正常，對(duì)診斷無幫助，除非RLS合并其他疾病或繼發(fā)性RLS。應(yīng)特別檢查鐵的情況，因?yàn)殍F儲(chǔ)備減少（血清鐵蛋白＜50ug/L）是可處理的重要潛在危險(xiǎn)因素。還應(yīng)檢查是否存在周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根病，這些疾病可能與RLS有關(guān)，盡管還不確定，可能需要不同治療。臨床疑似病例行多導(dǎo)睡眠圖和暗示性制動(dòng)試驗(yàn)。3、相關(guān)的臨床特點(diǎn)105診斷標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重程度分級(jí)

診斷標(biāo)準(zhǔn)—嚴(yán)重程度分級(jí)

106治療一般性治療避免睡前服用咖啡、酒精和難消化食物。睡眠要規(guī)律，減少夜晚活動(dòng)。按摩、熱水或冷水浴可減輕癥狀。下肢肌肉電刺激可改善睡眠質(zhì)量。避免使用藥物：鈣拮抗劑對(duì)抗多巴胺能功能止吐劑作用多巴胺能系統(tǒng)治療一般性治療107癥狀性RLS病因治療如血清鐵蛋白＜50.2g/L或鐵飽和度＜16%可診斷鐵缺乏，給予硫酸亞鐵和維生素c口服，直到血清鐵蛋白升至50.2g/L或鐵飽和度＞20%時(shí)停止補(bǔ)鐵。補(bǔ)充VB12和葉酸治療巨幼細(xì)胞性貧血。治療甲狀腺功能異常等。癥狀性RLS病因治療108治療原發(fā)性RLS分級(jí)治療RLS是一種常見的可治療的慢性感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，并非所有的患者均需要藥物治療，因此評(píng)價(jià)癥狀并量化其嚴(yán)重程度非常重要。輕度患者可根據(jù)需要在特殊場(chǎng)合用藥（如航空旅行、觀賞歌劇等）。中至重度患者需要規(guī)律用藥。治療方案?jìng)€(gè)體化，根據(jù)患者的主要癥狀、嚴(yán)重性和耐受性而不同。經(jīng)驗(yàn)提示嚴(yán)重的RLS一旦用藥即需終生治療，對(duì)嚴(yán)重的難治性患者可考慮聯(lián)合用藥。治療原發(fā)性RLS分級(jí)治療109治療治療110藥物治療1、DA能藥物

DA能藥物療效可達(dá)7O～8O%，被公認(rèn)為一線藥物?？捎行У刂委熞归g不適癥狀，并改善特發(fā)性和尿毒癥RLS患者的主觀和客觀睡眠質(zhì)量。

左旋多巴開始時(shí)睡前1～2小時(shí)服5O～100mg，以后每隔3～5天增加5O～100mg，一般每日用100～500mg即可有效，必要時(shí)每日可用至1000～1500mg，現(xiàn)已少用。

復(fù)方左旋多巴(左旋多巴+卞絲肼、左旋多巴+卡比多巴)，12.5～50mg睡前1小時(shí)服用，以后逐漸調(diào)定劑量。

藥物治療1、DA能藥物111癥狀反跳：左旋多巴半衰期短，適用于輕度和間斷發(fā)作的患者。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)顯示其藥效可維持4h，患者常于后半夜因藥效消失而覺醒，故須重復(fù)給藥。因此約25%的服用者晨間癥狀反跳。癥狀反跳治療復(fù)方左旋多巴緩釋劑(息寧)可彌補(bǔ)這一缺陷，更適用于需日間多次服藥的重度不寧腿綜合征患者。復(fù)方左旋多巴緩釋劑不能在入睡前達(dá)到有效峰值血藥濃度，故夜間不能單獨(dú)應(yīng)用，可與非緩釋劑合用，效果更佳。如加用125mg息寧控釋片(卡左雙多巴控釋片)或加用COMT抑制劑(如恩他卡朋200mg)，可在一定程度上避免癥狀反跳。癥狀反跳：左旋多巴半衰期短，適用于輕度和間斷發(fā)作的患者。112癥狀加重治療

約5O～85%的患者出現(xiàn)癥狀加重，表現(xiàn)為休息后更快發(fā)病，服藥后癥狀緩解時(shí)間縮短，癥狀波及手臂甚至軀干等。通?；颊甙Y狀越嚴(yán)重，服藥劑量越大越易出現(xiàn)癥狀加重。可減少左旋多巴劑量或換用其他藥物。癥狀加重治療113DA受體激動(dòng)劑DA受體激動(dòng)劑產(chǎn)生癥狀加重或反跳的可能性很小，可單獨(dú)作為一線藥物應(yīng)用，也可與左旋多巴合用治療癥狀加重或反跳的患者，因此逐漸代替左旋多巴成為治療RLS的主要用藥。也應(yīng)小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量；多巴胺受體激動(dòng)劑應(yīng)在睡前2h服藥。溴隱亭是D2受體激動(dòng)劑，從睡前1.25mg開始，每數(shù)天增加1.25mg，直至取得療效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，但可能會(huì)引起晨間癥狀反跳和癥狀加重，不是治療RLS的首選DA受體激動(dòng)劑。DA受體激動(dòng)劑114培高利特是半合成麥角類D1和D2受體激動(dòng)劑，對(duì)原發(fā)性和尿毒癥RLS有效，但可能會(huì)導(dǎo)致肺纖維化和心臟瓣膜病等嚴(yán)重的不良反應(yīng)限制了該藥物的使用。吡貝地爾是D2和D3受體激動(dòng)劑，每晚睡前服50mg，可明顯降低RLS嚴(yán)重程度評(píng)分。羅匹尼羅、普拉克索也可選用培高利特是半合成麥角類D1和D2受體激動(dòng)劑，對(duì)原發(fā)性和尿1152、鐵劑口服鐵劑能明顯改善一些RLS患者的癥狀；高劑量靜脈鐵(1g)治療可以使多數(shù)RLS病情完全緩解；即便這些患者治療前鐵狀態(tài)正常，療效可持續(xù)半年。

2、鐵劑1163、阿片受體激動(dòng)劑如可待因(15～30mg，每日4次)、曲馬(50mg，每日4次)。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為這類藥物限于中到重度RLS，尤其是出現(xiàn)加重現(xiàn)象、對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑反應(yīng)欠佳(這種情況很少發(fā)生)或不能耐受、以疼痛為突出癥狀的患者此時(shí)為首選藥物。但該類藥有成癮危險(xiǎn)，故選用時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度3、阿片受體激動(dòng)劑1174、氯硝西泮可用于輕度、間歇癥狀、年輕患者或重癥RLS的補(bǔ)充治療，特別是對(duì)存在睡眠障礙而其他藥物療效又不好的患有益。以睡前服0.25mg開始，每周增加0.25mg至每日最大量3～4mg，不良反應(yīng)有白天嗜睡、迷惑、姿勢(shì)不穩(wěn)等。由于氯硝西泮的療效不肯定，且長(zhǎng)期應(yīng)用后易出現(xiàn)藥物依賴，故不作為一線用藥。4、氯硝西泮1185、抗驚厥藥適于年輕初患病及重癥，特別是以感覺癥狀為主的患者。既往首選卡馬西平，但由于該藥可產(chǎn)生骨髓抑制等不良反應(yīng)，近年來有被加巴噴丁取代的趨勢(shì)。

卡馬西平第1周睡前服100mg，每周增加100mg，直至每晚服300mg，以此劑量維持2～3周，待癥狀明顯緩解后逐漸減量至100mg，長(zhǎng)期服用。

加巴噴丁800～l800mg可使50～9O%的RLS患者癥狀緩解，改善睡眠質(zhì)量。其副作用輕微。5、抗驚厥藥1196、突觸前a2受體激動(dòng)劑

可樂定對(duì)原發(fā)性及尿毒癥RLS均有效，尤其適用于肢動(dòng)數(shù)量不大但睡眠潛伏期延長(zhǎng)的患者，以及伴有高血壓的患者。宜從0.1mg開始，每周增加0.1mg至最大量1mg/d(平均有效劑量是0.5mg/d)，不良反應(yīng)有口干、識(shí)別力降低、輕度頭痛、嗜睡、便秘。6、突觸前a2受體激動(dòng)劑1207、其他藥物地巴唑(60mg/d)、煙酸(90mg/d)、肌醇(每晚1g)、尼莫地平(120mg/d)、山莨菪堿(654—2.5mg/d)、胞二磷膽堿(0.5g/d)、氟桂利嗪(每晚10mg)、復(fù)方丹參、藻酸雙酯鈉、銀杏黃酮苷(舒血寧，6片/d)、通心絡(luò)膠囊(9粒／d)等藥物，改善末梢血液循環(huán)；用維生素E(300mg/d)、維生素B(O．6g／d)改善肌體代謝；用鹽酸曲唑酮和阿米替林(每晚25mg)改善睡眠。巴氯芬、普萘洛爾等藥物也可能有效。7、其他藥物121謝謝謝謝122護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求123

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《124一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則125⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式126例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1272.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄128入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持1293.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1304.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀131二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1322.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的1334.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。1345.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)135三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括1363.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥1375.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，138四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料1392.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、140護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好