室性心動過速的現(xiàn)狀副本課件

室性心動過速

武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科

潘楊妍室性心動過速武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科室速病因冠心?。ㄐ墓＃┑雀鞣N心臟病缺氧、低鎂、低鉀QT間期延長綜合征藥物：洋地黃、抗心律失常藥、交感胺、磷酸二酯酶抑制劑及抗抑郁藥特發(fā)性室速其他室速病因冠心?。ㄐ墓＃┑雀鞣N心臟病室速發(fā)生機(jī)制折返：浦肯野纖維或局部心肌傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期差異觸發(fā)活動：早期后除極發(fā)生于動作電位2相或3相（長QT），延遲后除極發(fā)生于4相（洋地黃）心室異位灶自律性增高室速發(fā)生機(jī)制折返：浦肯野纖維或局部心肌傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期差異室速分類發(fā)作持續(xù)時間：持續(xù)性、非持續(xù)性、無休止性起源部位：肌性及分支性QRS-T特征：單形性、多形性（尖端扭轉(zhuǎn)）、多源性、雙向性發(fā)生機(jī)制：折返、觸發(fā)活動、自律性增高有無心臟?。翰±硇约疤匕l(fā)性室速預(yù)后：惡性、潛在惡性、良性左或右束支阻滯型室速室速分類發(fā)作持續(xù)時間：持續(xù)性、非持續(xù)性、無休止性室速心電圖頻率：100～250次/分，持續(xù)室速180bpm±，非持續(xù)室速120bpm±節(jié)律：規(guī)則或幾乎規(guī)則，R-R互差＜0.02sQRS時間、形態(tài)：QRS≥0.12s，2/3QRS＞0.14s，2/3呈RBBB型，1/3呈LBBB型心電軸：2/3心電軸左偏QRS與P關(guān)系：房室分離、1:1室房逆?zhèn)?、Ⅱ度室房逆?zhèn)?、奪獲與室性融合波室速心電圖頻率：100～250次/分，持續(xù)室速180bpm±室速心電圖特征室房分離：70％無1:1室房逆?zhèn)鱍RS波寬度＞140ms室上性奪獲或室性融合波心電軸在－90°～±180°胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向RBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)單相、雙相或兔耳波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波＞R波LBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)r＞30ms、S波切跡、RS間期＞60ms，V6導(dǎo)聯(lián)Q或q波室速心電圖特征室房分離：70％無1:1室房逆?zhèn)魇宜倨鹪吹男碾妶D定位LBBB型室速：起源于右室RBBB型室速：起源于左室冠心病室速：心電圖定位較差特發(fā)性室速：心電圖定位較可靠室速起源的心電圖定位LBBB型室速：起源于右室室速的特殊檢查心臟彩超、冠脈造影動態(tài)心電圖心室晚電位心率變異性心電生理檢查室速的特殊檢查心臟彩超、冠脈造影室速電生理特點(diǎn)室速H-V間期小于竇性H-V間期或?yàn)樨?fù)值（心室沖動經(jīng)希－浦系統(tǒng)逆?zhèn)鳎?。室上速H-V間期≥竇性心律H-V間期心動過速發(fā)作時行心房超抑制使QRS波形態(tài)及H-V間期恢復(fù)正常，有利室速診斷程序電刺激在95％持續(xù)性單形室速病人可誘發(fā)與臨床相同的室速室速電生理特點(diǎn)室速H-V間期小于竇性H-V間期或?yàn)樨?fù)值（心室心動過速心電生理檢查的臨床應(yīng)用誘發(fā)、終止室上速、室速鑒別診斷寬QRS波心動過速區(qū)分不同類型室上性折返性心動過速闡明心動過速的機(jī)制確定心動過速起源點(diǎn)指導(dǎo)導(dǎo)管消融篩選抗心律失常藥物心動過速心電生理檢查的臨床應(yīng)用誘發(fā)、終止室上速、室速Brugada的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一項(xiàng)）胸導(dǎo)聯(lián)無RS波胸導(dǎo)聯(lián)最長RS間期＞100ms房室分離：竇P、心室奪獲或心室融合波V1（V2）和V5（V6）導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)符合室速Brugada的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一項(xiàng)）胸導(dǎo)聯(lián)無RS波Wellens的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)心室奪獲或室性融合波室速節(jié)律規(guī)則。不規(guī)則考慮房顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或房顫旁道下傳無預(yù)激或束支阻滯病史、未用抗心律失常藥，而QRS波＞0.14s者，高度提示室速額面電軸左偏有利室速診斷V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)特異性波形V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下Wellens的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)心室奪獲或室性融合波Chakko的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)原有束支阻滯而在心動過速發(fā)作時有不同QRS波形態(tài)以前心電圖有心梗Q波房室分離RBBB型者QRS＞140ms，LBBB型者QRS＞160msQRS波額面電軸－90°~±180°胸導(dǎo)聯(lián)呈LBBB型而電軸右偏胸導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下Chakko的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)原有束支阻滯而在心動過速發(fā)作時有不左束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的右室室速束支折返性室速（右束支前傳、左束支逆?zhèn)鳎┲滦穆墒СＰ杂沂倚募〔∮沂姨匕l(fā)性室速（右室流出道室速）左束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的右室室速右束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的左室室速左室特發(fā)性室速（左室間隔室速）束支折返性室速（左束支前傳、右束支逆?zhèn)?，較少見）右束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的左室室速輕度不規(guī)則寬QRS波心動過速多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）室率快房顫合并寬QRS波心動過速房顫伴預(yù)激房顫伴室內(nèi)差傳房顫伴束支阻滯房顫伴室速室律不規(guī)則房速、房撲伴寬QRS波心動過速輕度不規(guī)則寬QRS波心動過速多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）寬QRS波心動過速的臨床鑒別室速室上速器質(zhì)性心臟病多有多無心臟病種類冠心?。ㄐ墓＃╋L(fēng)心病、肺心病心動過速多首發(fā)反復(fù)發(fā)作BBB或預(yù)激綜合征（－）（＋）室性早搏（＋）（－）休克（室率＜170bpm）（＋）（－）迷走神經(jīng)刺激不終止（室房傳導(dǎo)1:1轉(zhuǎn)為2:1）可終止利多卡因有效無效寬QRS波心動過速的臨床鑒別室速室上速器質(zhì)性心臟病多有多無心室速與預(yù)激伴房顫的鑒別鑒別點(diǎn)預(yù)激伴房顫室速心房激動可見f波可見竇PΔ波可見無室率較快室律不規(guī)則（RR互差＞0.04s)相對規(guī)則（RR互差＜0.02s）QRS波多形性、多變性一致性室性融合波多見少見既往心電圖與預(yù)激相似與室早相似病因正常人心臟病人室速與預(yù)激伴房顫的鑒別鑒別點(diǎn)預(yù)激伴房顫室速心房激動可見f波可持續(xù)性單形性室速病因：各種器質(zhì)性心臟病，冠心病心梗占70％折返機(jī)制：①局部去極化時產(chǎn)生低振幅碎裂電位

②在緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)起搏可隱匿拖帶室速

③隱匿拖帶時伴有刺激（s）至QRS波的時間（S-QRS）延長發(fā)作持續(xù)時間＞30s，或持續(xù)15s以上有明顯血流動力學(xué)障礙，表現(xiàn)心悸、黑朦、昏厥、休克，可發(fā)生室顫、猝死持續(xù)性單形性室速病因：各種器質(zhì)性心臟病，冠心病心梗占70％非持續(xù)性單形室速“良性”或器質(zhì)性心臟病心悸、胸悶等癥狀，可耐受發(fā)作時間＜30s，常為3-7個室性搏動，可與室性早搏或二、三聯(lián)律并存，室率較慢，120bpm±，＜160bpm缺血性心肌病EF＜40％及肥厚型心肌病預(yù)后不良，而EF＞40％的其他心臟病者預(yù)后不明。非持續(xù)性單形室速“良性”或器質(zhì)性心臟病特發(fā)性右室流出道室速發(fā)生機(jī)制為觸發(fā)活動（延遲后除極）心電圖呈左束支阻滯型伴電軸右偏

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波小，avL導(dǎo)聯(lián)Q波，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)高大R波運(yùn)動或靜滴異丙腎上腺素可誘發(fā)室速無器質(zhì)性心臟病。異搏定及射頻有效特發(fā)性右室流出道室速發(fā)生機(jī)制為觸發(fā)活動（延遲后除極）特發(fā)性左室間隔室速發(fā)生機(jī)制為折返心電圖：右束支阻滯形伴電軸左偏。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下；或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下。胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6的S波逐漸加深，V6R/S＜1異搏定、心律平有效。室速起源于左后分支浦氏纖維，以往稱為分支型室速。射頻消融有效特發(fā)性左室間隔室速發(fā)生機(jī)制為折返束支折返性室速大折返：右束支前傳、左束支逆?zhèn)?，呈左束支阻滯型室速擴(kuò)張型心肌病占95％心悸、低血壓、暈厥、心臟驟停心動過速發(fā)作前心電圖：Ⅰ°AVB，類LBBB（左束支傳導(dǎo)延遲，非左束支阻滯）心動過速心電圖：LBBB型室速電生理：竇性心律時HV間期延長（＞70ms）。室速時QRS波前見希氏束電位和/或右束支電位藥物療效不佳，射頻消融右束支可根治束支折返性室速大折返：右束支前傳、左束支逆?zhèn)?，呈左束支阻滯型致心律失常性右室心肌病室速右室擴(kuò)大、室壁變薄、被脂肪及纖維組織代替發(fā)生機(jī)制為折返，猝死可為其首發(fā)癥狀心電圖：類完全性或不完全性右束支阻滯，V1QRS＞0.11s（長于Ⅰ及V6導(dǎo)聯(lián)），為右室局部傳導(dǎo)延遲，非右束支阻滯，V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QRS波之后見低振幅小波（Epsilon波）室速發(fā)作呈完全性左束支阻滯圖形治療：胺碘酮，右室隔離術(shù)，射頻消融術(shù)及ICD致心律失常性右室心肌病室速右室擴(kuò)大、室壁變薄、被脂肪及纖維組雙向性室速洋地黃、烏頭堿中毒及嚴(yán)重心臟病發(fā)生機(jī)制：雙源性室性激動；單源房室交界處激動交替性左、右束支下傳；混合性：一個激動在心室，另一個激動在房室交界處心電圖：右胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形，額面電軸交替左偏或右偏，肢導(dǎo)聯(lián)QRS呈交替性、雙向性改變（左前及左后分支交替阻滯）雙向性室速洋地黃、烏頭堿中毒及嚴(yán)重心臟病兒茶酚胺敏感性室速腎上腺素能受體興奮或輕微活動即可誘發(fā)，而β-受體阻滯劑治療有效的室速可發(fā)生于冠心病、心肌病變及無器質(zhì)性心臟病臨床特點(diǎn)：運(yùn)動或靜滴異丙腎上腺素可誘發(fā)室速；程控電刺激不能誘發(fā)；β受體阻滯劑治療有效；無器質(zhì)性心臟病者為右室流出道室速兒茶酚胺敏感性室速腎上腺素能受體興奮或輕微活動即可誘發(fā)，而β尖端扭轉(zhuǎn)型室速兩種：Q-T間期正常及Q-T間期延長（后者分為先天性及獲得性）反復(fù)短暫性暈厥和心臟性猝死心電圖：QRS波極性和振幅不斷改變，每隔3－20個心動周期圍繞基線扭轉(zhuǎn)其方向，每次發(fā)作3秒至10秒以上，可自行終止，極易復(fù)發(fā)，可致室撲、室顫臨床三種扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速兩種：Q-T間期正常及Q-T間期延長（后者分為先天性長Q-T綜合征長Q-T綜合征是一種家族性遺傳性離子通道疾病，心肌復(fù)極時間延長不均一，易產(chǎn)生折返激動。目前發(fā)現(xiàn)七個亞型臨床心電圖：Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速和T波改變表現(xiàn)為不明原因的暈厥、猝死治療：25％硫酸鎂2g靜注，異丙腎上腺素靜滴，β-受體阻滯劑，鉀通道開放劑和鈉通道阻滯劑及ICD等先天性長Q-T綜合征長Q-T綜合征是一種家族性遺傳性離子通道獲得性Q-T間期延長綜合征的病因緩慢型心律失常（Ⅲ°AVB、SSS）低鉀、高鉀、低鎂心肌缺血、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等腦血管意外藥物致QT間期延長：某些抗心律失常藥、抗菌素、抗精神病藥物、抗抑郁藥及抗真菌藥獲得性Q-T間期延長綜合征的病因緩慢型心律失常（Ⅲ°AVB、獲得性Q-T間期延長綜合征機(jī)制：心肌復(fù)極不均一性，多處微折返激動表現(xiàn)：基礎(chǔ)心律為緩慢性心律失常；QTc延長；T波增寬、切跡、倒置、交替；u波明顯，常與T波融合；發(fā)作性短暫性昏厥，表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速處理：異丙腎上腺素，臨時或永久起搏器，25％硫酸鎂，糾正低鉀及低鎂，禁用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥獲得性Q-T間期延長綜合征機(jī)制：心肌復(fù)極不均一性，多處微折返Q-T間期正常的尖端扭轉(zhuǎn)型室速多見于冠心病，其發(fā)生機(jī)制為多發(fā)快速折返扭轉(zhuǎn)型室速的臨床及心電圖表現(xiàn)竇性心律時Q-T間期正常發(fā)作間期不是緩慢型心律失常可用Ⅰ及Ⅲ類抗心律失常藥Q-T間期正常的尖端扭轉(zhuǎn)型室速多見于冠心病，其發(fā)生機(jī)制為多發(fā)Q-T間期極短的尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的臨床及心電圖表現(xiàn)頻率很快的多形性室速發(fā)作間期可見聯(lián)律間期極短（280～320ms）的室性早搏發(fā)作間期不是緩慢型心律失常，QT間期、T波、U波均正常異搏定有效Q-T間期極短的尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的臨床及心電圖表胺碘酮靜注治療室速適應(yīng)癥：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT延長的多形室速、未明確診斷的寬QRS心動過速靜注胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量，首劑150mg加5％葡萄糖30ml靜推（10分鐘），15分鐘后不見復(fù)律可重復(fù)追加150mg靜推，室速終止后在初始6小時內(nèi)1mg/min，隨后18小時0.5mg/min泵入，第一天總量控制在2000mg以內(nèi)，使用不超過3－4天應(yīng)用劑量及方法個體差異性大胺碘酮靜注治療室速適應(yīng)癥：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT胺碘酮治療室速作用胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，實(shí)際上其作用較廣泛靜脈注射急性作用主要為Ⅰ類效應(yīng)，但無Ⅰ類的促心律失常作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)口服慢性作用主要為Ⅲ類效應(yīng)，使QT間期均勻性延長，在通常情況下不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速有L型鈣流阻滯及β-受體阻滯作用，但無明顯負(fù)性肌力的副反應(yīng)胺碘酮治療室速作用胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，實(shí)際上其作用較廣終止室速發(fā)作其他靜注藥物利多卡因普魯卡因胺心律平（普羅帕酮）：Ⅰc類，與普奈洛爾結(jié)構(gòu)相似溴芐胺：對室速、室顫有效，常用于利多卡因無效者異搏定：特發(fā)性室速苯妥英鈉：洋地黃中毒β-受體阻滯劑：兒茶酚胺敏感室速終止室速發(fā)作其他靜注藥物利多卡因室速的同步直流電復(fù)律首選電復(fù)律：室速伴昏厥、休克、心力衰竭藥物治療無效的室速應(yīng)電復(fù)律首次給以100～200J同步電復(fù)律首次電復(fù)律無效時可逐漸增加能量室速的同步直流電復(fù)律首選電復(fù)律：室速伴昏厥、休克、心力衰竭胺碘酮預(yù)防室速復(fù)發(fā)室速復(fù)律后預(yù)防室速復(fù)發(fā)，胺碘酮為優(yōu)選藥物之一口服負(fù)荷量800mg/d，共2－3周，維持量不超過400mg/d，現(xiàn)多用100～300mg/d維持靜注過渡到口服的方法：靜脈維持量720mg/24h，不足一周者，停用時口服負(fù)荷量600mg/d，2周后改為200mg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可考慮靜脈使用的當(dāng)天就開始口服（上述常規(guī)負(fù)荷量）胺碘酮預(yù)防室速復(fù)發(fā)室速復(fù)律后預(yù)防室速復(fù)發(fā)，胺碘酮為優(yōu)選藥物之胺碘酮的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率（％）處理心動過慢、房室傳導(dǎo)阻滯5減量或停藥致心律失常＜1停藥間質(zhì)性肺炎1－20糖皮質(zhì)激素甲低1－22甲狀腺素片甲亢＜3丙硫或他巴唑角膜微粒沉著＞90正常反應(yīng)，不必處理肝炎、肝硬化＜3胺碘酮的不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率（％）處理心動過慢、房室傳導(dǎo)阻β-受體阻滯劑預(yù)防室速復(fù)發(fā)常用：倍他樂克、比索洛爾及卡維地洛適應(yīng)癥：心絞痛、急性心梗、陳舊性心梗、慢性心衰、心肌病及二尖瓣脫垂等預(yù)防室速復(fù)發(fā)與多種機(jī)制有關(guān)：抗心絞痛、抗心肌缺血、抗心律失常、抗交感神經(jīng)及RAS的持續(xù)激活、防治心肌肥厚、降血壓及提高心室致顫閾值等可與胺碘酮合用β-受體阻滯劑預(yù)防室速復(fù)發(fā)常用：倍他樂克、比索洛爾及卡維地洛埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD（ImplantableCardioverterDefibrillator）可有效防治嚴(yán)重室速和/或室顫引起的心臟性猝死。ICD有抗室速、室顫和按需起搏兩大功能適用于各種原因引起的嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病并發(fā)致命性室速、室顫ICD可與抗心律失常藥（胺碘酮和/或β-受體阻滯劑）合用埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD（ImplantableCard室速的射頻導(dǎo)管消融術(shù)電生理檢查：誘發(fā)、終止持續(xù)性室速，進(jìn)行拖帶，檢測局灶性室速的起源及確定大折返環(huán)室速關(guān)鍵部位三維Carto電解剖標(biāo)測和高密度的四維Ensite心內(nèi)非接觸標(biāo)測為新標(biāo)測技術(shù)的進(jìn)展，逐漸使各種室速都能進(jìn)行有效標(biāo)測及消融適應(yīng)癥：左、右室特發(fā)性室速、束支折返性室速、致心律失常性右室心肌病以及分支性室速等心肌梗死后室速射頻消融術(shù)有進(jìn)展室速的射頻導(dǎo)管消融術(shù)電生理檢查：誘發(fā)、終止持續(xù)性室速，進(jìn)行拖謝謝！謝謝！室性心動過速

武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科

潘楊妍室性心動過速武進(jìn)人民醫(yī)院心內(nèi)科室速病因冠心?。ㄐ墓＃┑雀鞣N心臟病缺氧、低鎂、低鉀QT間期延長綜合征藥物：洋地黃、抗心律失常藥、交感胺、磷酸二酯酶抑制劑及抗抑郁藥特發(fā)性室速其他室速病因冠心?。ㄐ墓＃┑雀鞣N心臟病室速發(fā)生機(jī)制折返：浦肯野纖維或局部心肌傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期差異觸發(fā)活動：早期后除極發(fā)生于動作電位2相或3相（長QT），延遲后除極發(fā)生于4相（洋地黃）心室異位灶自律性增高室速發(fā)生機(jī)制折返：浦肯野纖維或局部心肌傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期差異室速分類發(fā)作持續(xù)時間：持續(xù)性、非持續(xù)性、無休止性起源部位：肌性及分支性QRS-T特征：單形性、多形性（尖端扭轉(zhuǎn)）、多源性、雙向性發(fā)生機(jī)制：折返、觸發(fā)活動、自律性增高有無心臟?。翰±硇约疤匕l(fā)性室速預(yù)后：惡性、潛在惡性、良性左或右束支阻滯型室速室速分類發(fā)作持續(xù)時間：持續(xù)性、非持續(xù)性、無休止性室速心電圖頻率：100～250次/分，持續(xù)室速180bpm±，非持續(xù)室速120bpm±節(jié)律：規(guī)則或幾乎規(guī)則，R-R互差＜0.02sQRS時間、形態(tài)：QRS≥0.12s，2/3QRS＞0.14s，2/3呈RBBB型，1/3呈LBBB型心電軸：2/3心電軸左偏QRS與P關(guān)系：房室分離、1:1室房逆?zhèn)?、Ⅱ度室房逆?zhèn)?、奪獲與室性融合波室速心電圖頻率：100～250次/分，持續(xù)室速180bpm±室速心電圖特征室房分離：70％無1:1室房逆?zhèn)鱍RS波寬度＞140ms室上性奪獲或室性融合波心電軸在－90°～±180°胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向RBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)單相、雙相或兔耳波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波＞R波LBBB型室速：V1導(dǎo)聯(lián)r＞30ms、S波切跡、RS間期＞60ms，V6導(dǎo)聯(lián)Q或q波室速心電圖特征室房分離：70％無1:1室房逆?zhèn)魇宜倨鹪吹男碾妶D定位LBBB型室速：起源于右室RBBB型室速：起源于左室冠心病室速：心電圖定位較差特發(fā)性室速：心電圖定位較可靠室速起源的心電圖定位LBBB型室速：起源于右室室速的特殊檢查心臟彩超、冠脈造影動態(tài)心電圖心室晚電位心率變異性心電生理檢查室速的特殊檢查心臟彩超、冠脈造影室速電生理特點(diǎn)室速H-V間期小于竇性H-V間期或?yàn)樨?fù)值（心室沖動經(jīng)希－浦系統(tǒng)逆?zhèn)鳎?。室上速H-V間期≥竇性心律H-V間期心動過速發(fā)作時行心房超抑制使QRS波形態(tài)及H-V間期恢復(fù)正常，有利室速診斷程序電刺激在95％持續(xù)性單形室速病人可誘發(fā)與臨床相同的室速室速電生理特點(diǎn)室速H-V間期小于竇性H-V間期或?yàn)樨?fù)值（心室心動過速心電生理檢查的臨床應(yīng)用誘發(fā)、終止室上速、室速鑒別診斷寬QRS波心動過速區(qū)分不同類型室上性折返性心動過速闡明心動過速的機(jī)制確定心動過速起源點(diǎn)指導(dǎo)導(dǎo)管消融篩選抗心律失常藥物心動過速心電生理檢查的臨床應(yīng)用誘發(fā)、終止室上速、室速Brugada的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一項(xiàng)）胸導(dǎo)聯(lián)無RS波胸導(dǎo)聯(lián)最長RS間期＞100ms房室分離：竇P、心室奪獲或心室融合波V1（V2）和V5（V6）導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)符合室速Brugada的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)（任一項(xiàng)）胸導(dǎo)聯(lián)無RS波Wellens的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)心室奪獲或室性融合波室速節(jié)律規(guī)則。不規(guī)則考慮房顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或房顫旁道下傳無預(yù)激或束支阻滯病史、未用抗心律失常藥，而QRS波＞0.14s者，高度提示室速額面電軸左偏有利室速診斷V1導(dǎo)聯(lián)及V6導(dǎo)聯(lián)特異性波形V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下Wellens的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)心室奪獲或室性融合波Chakko的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)原有束支阻滯而在心動過速發(fā)作時有不同QRS波形態(tài)以前心電圖有心梗Q波房室分離RBBB型者QRS＞140ms，LBBB型者QRS＞160msQRS波額面電軸－90°~±180°胸導(dǎo)聯(lián)呈LBBB型而電軸右偏胸導(dǎo)聯(lián)QRS波一致性向上或向下Chakko的室速診斷標(biāo)準(zhǔn)原有束支阻滯而在心動過速發(fā)作時有不左束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的右室室速束支折返性室速（右束支前傳、左束支逆?zhèn)鳎┲滦穆墒СＰ杂沂倚募〔∮沂姨匕l(fā)性室速（右室流出道室速）左束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的右室室速右束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的左室室速左室特發(fā)性室速（左室間隔室速）束支折返性室速（左束支前傳、右束支逆?zhèn)?，較少見）右束支阻滯型室速器質(zhì)性心臟病的左室室速輕度不規(guī)則寬QRS波心動過速多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）室率快房顫合并寬QRS波心動過速房顫伴預(yù)激房顫伴室內(nèi)差傳房顫伴束支阻滯房顫伴室速室律不規(guī)則房速、房撲伴寬QRS波心動過速輕度不規(guī)則寬QRS波心動過速多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）寬QRS波心動過速的臨床鑒別室速室上速器質(zhì)性心臟病多有多無心臟病種類冠心?。ㄐ墓＃╋L(fēng)心病、肺心病心動過速多首發(fā)反復(fù)發(fā)作BBB或預(yù)激綜合征（－）（＋）室性早搏（＋）（－）休克（室率＜170bpm）（＋）（－）迷走神經(jīng)刺激不終止（室房傳導(dǎo)1:1轉(zhuǎn)為2:1）可終止利多卡因有效無效寬QRS波心動過速的臨床鑒別室速室上速器質(zhì)性心臟病多有多無心室速與預(yù)激伴房顫的鑒別鑒別點(diǎn)預(yù)激伴房顫室速心房激動可見f波可見竇PΔ波可見無室率較快室律不規(guī)則（RR互差＞0.04s)相對規(guī)則（RR互差＜0.02s）QRS波多形性、多變性一致性室性融合波多見少見既往心電圖與預(yù)激相似與室早相似病因正常人心臟病人室速與預(yù)激伴房顫的鑒別鑒別點(diǎn)預(yù)激伴房顫室速心房激動可見f波可持續(xù)性單形性室速病因：各種器質(zhì)性心臟病，冠心病心梗占70％折返機(jī)制：①局部去極化時產(chǎn)生低振幅碎裂電位

②在緩慢傳導(dǎo)區(qū)內(nèi)起搏可隱匿拖帶室速

③隱匿拖帶時伴有刺激（s）至QRS波的時間（S-QRS）延長發(fā)作持續(xù)時間＞30s，或持續(xù)15s以上有明顯血流動力學(xué)障礙，表現(xiàn)心悸、黑朦、昏厥、休克，可發(fā)生室顫、猝死持續(xù)性單形性室速病因：各種器質(zhì)性心臟病，冠心病心梗占70％非持續(xù)性單形室速“良性”或器質(zhì)性心臟病心悸、胸悶等癥狀，可耐受發(fā)作時間＜30s，常為3-7個室性搏動，可與室性早搏或二、三聯(lián)律并存，室率較慢，120bpm±，＜160bpm缺血性心肌病EF＜40％及肥厚型心肌病預(yù)后不良，而EF＞40％的其他心臟病者預(yù)后不明。非持續(xù)性單形室速“良性”或器質(zhì)性心臟病特發(fā)性右室流出道室速發(fā)生機(jī)制為觸發(fā)活動（延遲后除極）心電圖呈左束支阻滯型伴電軸右偏

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波小，avL導(dǎo)聯(lián)Q波，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)高大R波運(yùn)動或靜滴異丙腎上腺素可誘發(fā)室速無器質(zhì)性心臟病。異搏定及射頻有效特發(fā)性右室流出道室速發(fā)生機(jī)制為觸發(fā)活動（延遲后除極）特發(fā)性左室間隔室速發(fā)生機(jī)制為折返心電圖：右束支阻滯形伴電軸左偏。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下；或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下。胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6的S波逐漸加深，V6R/S＜1異搏定、心律平有效。室速起源于左后分支浦氏纖維，以往稱為分支型室速。射頻消融有效特發(fā)性左室間隔室速發(fā)生機(jī)制為折返束支折返性室速大折返：右束支前傳、左束支逆?zhèn)?，呈左束支阻滯型室速擴(kuò)張型心肌病占95％心悸、低血壓、暈厥、心臟驟停心動過速發(fā)作前心電圖：Ⅰ°AVB，類LBBB（左束支傳導(dǎo)延遲，非左束支阻滯）心動過速心電圖：LBBB型室速電生理：竇性心律時HV間期延長（＞70ms）。室速時QRS波前見希氏束電位和/或右束支電位藥物療效不佳，射頻消融右束支可根治束支折返性室速大折返：右束支前傳、左束支逆?zhèn)?，呈左束支阻滯型致心律失常性右室心肌病室速右室擴(kuò)大、室壁變薄、被脂肪及纖維組織代替發(fā)生機(jī)制為折返，猝死可為其首發(fā)癥狀心電圖：類完全性或不完全性右束支阻滯，V1QRS＞0.11s（長于Ⅰ及V6導(dǎo)聯(lián)），為右室局部傳導(dǎo)延遲，非右束支阻滯，V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QRS波之后見低振幅小波（Epsilon波）室速發(fā)作呈完全性左束支阻滯圖形治療：胺碘酮，右室隔離術(shù)，射頻消融術(shù)及ICD致心律失常性右室心肌病室速右室擴(kuò)大、室壁變薄、被脂肪及纖維組雙向性室速洋地黃、烏頭堿中毒及嚴(yán)重心臟病發(fā)生機(jī)制：雙源性室性激動；單源房室交界處激動交替性左、右束支下傳；混合性：一個激動在心室，另一個激動在房室交界處心電圖：右胸前導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形，額面電軸交替左偏或右偏，肢導(dǎo)聯(lián)QRS呈交替性、雙向性改變（左前及左后分支交替阻滯）雙向性室速洋地黃、烏頭堿中毒及嚴(yán)重心臟病兒茶酚胺敏感性室速腎上腺素能受體興奮或輕微活動即可誘發(fā)，而β-受體阻滯劑治療有效的室速可發(fā)生于冠心病、心肌病變及無器質(zhì)性心臟病臨床特點(diǎn)：運(yùn)動或靜滴異丙腎上腺素可誘發(fā)室速；程控電刺激不能誘發(fā)；β受體阻滯劑治療有效；無器質(zhì)性心臟病者為右室流出道室速兒茶酚胺敏感性室速腎上腺素能受體興奮或輕微活動即可誘發(fā)，而β尖端扭轉(zhuǎn)型室速兩種：Q-T間期正常及Q-T間期延長（后者分為先天性及獲得性）反復(fù)短暫性暈厥和心臟性猝死心電圖：QRS波極性和振幅不斷改變，每隔3－20個心動周期圍繞基線扭轉(zhuǎn)其方向，每次發(fā)作3秒至10秒以上，可自行終止，極易復(fù)發(fā)，可致室撲、室顫臨床三種扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速兩種：Q-T間期正常及Q-T間期延長（后者分為先天性長Q-T綜合征長Q-T綜合征是一種家族性遺傳性離子通道疾病，心肌復(fù)極時間延長不均一，易產(chǎn)生折返激動。目前發(fā)現(xiàn)七個亞型臨床心電圖：Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速和T波改變表現(xiàn)為不明原因的暈厥、猝死治療：25％硫酸鎂2g靜注，異丙腎上腺素靜滴，β-受體阻滯劑，鉀通道開放劑和鈉通道阻滯劑及ICD等先天性長Q-T綜合征長Q-T綜合征是一種家族性遺傳性離子通道獲得性Q-T間期延長綜合征的病因緩慢型心律失常（Ⅲ°AVB、SSS）低鉀、高鉀、低鎂心肌缺血、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等腦血管意外藥物致QT間期延長：某些抗心律失常藥、抗菌素、抗精神病藥物、抗抑郁藥及抗真菌藥獲得性Q-T間期延長綜合征的病因緩慢型心律失常（Ⅲ°AVB、獲得性Q-T間期延長綜合征機(jī)制：心肌復(fù)極不均一性，多處微折返激動表現(xiàn)：基礎(chǔ)心律為緩慢性心律失常；QTc延長；T波增寬、切跡、倒置、交替；u波明顯，常與T波融合；發(fā)作性短暫性昏厥，表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速處理：異丙腎上腺素，臨時或永久起搏器，25％硫酸鎂，糾正低鉀及低鎂，禁用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥獲得性Q-T間期延長綜合征機(jī)制：心肌復(fù)極不均一性，多處微折返Q-T間期正常的尖端扭轉(zhuǎn)型室速多見于冠心病，其發(fā)生機(jī)制為多發(fā)快速折返扭轉(zhuǎn)型室速的臨床及心電圖表現(xiàn)竇性心律時Q-T間期正常發(fā)作間期不是緩慢型心律失?？捎芒窦阿箢惪剐穆墒СＫ嶲-T間期正常的尖端扭轉(zhuǎn)型室速多見于冠心病，其發(fā)生機(jī)制為多發(fā)Q-T間期極短的尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的臨床及心電圖表現(xiàn)頻率很快的多形性室速發(fā)作間期可見聯(lián)律間期極短（280～320ms）的室性早搏發(fā)作間期不是緩慢型心律失常，QT間期、T波、U波均正常異搏定有效Q-T間期極短的尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速的臨床及心電圖表胺碘酮靜注治療室速適應(yīng)癥：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT延長的多形室速、未明確診斷的寬QRS心動過速靜注胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量，首劑150mg加5％葡萄糖30ml靜推（10分鐘），15分鐘后不見復(fù)律可重復(fù)追加150mg靜推，室速終止后在初始6小時內(nèi)1mg/min，隨后18小時0.5mg/min泵入，第一天總量控制在2000mg以內(nèi)，使用不超過3－4天應(yīng)用劑量及方法個體差異性大胺碘酮靜注治療室速適應(yīng)癥：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT胺碘酮治療室速作用胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，實(shí)際上其作用較廣泛靜脈注射急性作用主要為Ⅰ類效應(yīng)，但無Ⅰ類的促心律失常作用，