急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展課件

急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展2020/11/252急性心肌梗死治療、護(hù)理新進(jìn)展概念主要病因臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施院前急救預(yù)防健康指導(dǎo)注意事項(xiàng)2020/11/142急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌2022/12/212急性心肌梗死治療、護(hù)理新進(jìn)展概念主要病因臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施院前急救預(yù)防健康指導(dǎo)注意事項(xiàng)2020/11/1422022/12/172急性心肌梗死治療、護(hù)理新進(jìn)展2020/2022/12/213

概念

急性心肌梗死系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。

2020/11/1432022/12/173

概念2020/11/1432022/12/214主要病因心排血量驟降

冠脈痙攣炎癥心肌需氧量增加心肌需血增加閉塞病因2020/11/1442022/12/174主要病因心排血量冠脈痙攣心肌需氧2022/12/215主要病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗死。

1.冠狀動(dòng)脈完全閉塞：病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

2.心排血量驟降：休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

2020/11/1452022/12/175主要病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬2022/12/216主要病因

3.心肌需氧需血量猛增：重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可發(fā)生于無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。

2020/11/1462022/12/176主要病因2022/12/217好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2020/11/1472022/12/177好發(fā)年齡在中老年多發(fā)2022/12/218誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動(dòng)：

工作過累、重體力勞動(dòng)等均可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分?jǐn)U張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可促發(fā)急性心肌梗死。

2020/11/1482022/12/178誘發(fā)因素（1）2022/12/219誘發(fā)因素（2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)：

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動(dòng)突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場(chǎng)面，而且在現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常遇到在打牌或看球賽時(shí)，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。2020/11/1492022/12/179誘發(fā)因素（2）精神緊張、2022/12/2110誘發(fā)因素

（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)：飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)，尤其多見于老年病人。進(jìn)食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死。2020/11/14102022/12/1710誘發(fā)因素（3）飽餐2022/12/2111誘發(fā)因素（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。

因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應(yīng)注意養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可采取一些潤腸通便的措施。2020/11/14112022/12/1711誘發(fā)因素（4）2022/12/2112誘發(fā)因素（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走：

寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走,易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。寒冷2020/11/14122022/12/1712誘發(fā)因素（5）寒冷刺2022/12/2113誘發(fā)因素（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常：

大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。2020/11/14132022/12/1713誘發(fā)因素（6）大2022/12/2114病理生理機(jī)制

1．冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。在此基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。2020/11/14142022/12/1714病理生理機(jī)制1．冠2022/12/2115病理生理機(jī)制

2．心肌病變：冠脈閉塞后1～2小時(shí)之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。

2020/11/14152022/12/1715病理生理機(jī)制2．心肌病變：冠2022/12/2116病理生理機(jī)制2020/11/14162022/12/1716病理生理機(jī)制2020/11/14162022/12/2117臨床表現(xiàn)

1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。

2020/11/14172022/12/1717臨床表現(xiàn)2022/12/2118臨床表現(xiàn)

2.癥狀（1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。（2）全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。

2020/11/14182022/12/1718臨床表現(xiàn)2022/12/2119臨床表現(xiàn)

2.癥狀（3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。（4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。2020/11/14192022/12/1719臨床表現(xiàn)2022/12/2120臨床表現(xiàn)

2.癥狀（5）低血壓和休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。

2020/11/14202022/12/1720臨床表現(xiàn)2022/12/2121臨床表現(xiàn)

3．體征（1）心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。（2）血壓降低。2020/11/14212022/12/1721臨床表現(xiàn)2022/12/2122檢查方法

1．心電圖：特征性改變有Q波出現(xiàn)（1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（2）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（3）缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。

2020/11/14222022/12/1722檢查方法2020/11/142022/12/2123檢查方法

2．心肌酶譜：CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為CPK，3～4d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長者為LDH，持續(xù)1～2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。

3．血象：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白氫鏈增高。2020/11/14232022/12/1723檢查方法2022/12/2124診斷

診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。對(duì)老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。

2020/11/14242022/12/1724診斷

2022/12/2125鑒別診斷

1.心絞痛：性質(zhì)輕，時(shí)間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段暫時(shí)性壓低。

2.急性心包炎：疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高，無異常Q波。2020/11/14252022/12/1725鑒別診斷2020/11/142022/12/2126鑒別診斷

3.急性肺動(dòng)脈栓塞：以右心衰為主，心電圖Ⅰ導(dǎo)S波深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著。

4.急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。

5.主動(dòng)脈夾層分離：兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達(dá)高峰，常放射到背、肋、下肢。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

2020/11/14262022/12/1726鑒別診斷2022/12/2127并發(fā)癥

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

2．心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

2020/11/14272022/12/1727并發(fā)癥

2022/12/2128并發(fā)癥

3．栓塞：見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。

4．心室壁瘤：多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線、超聲可見左室局部心緣突出。

5．心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過敏。2020/11/14282022/12/1728并發(fā)癥2022/12/2129治療方法

1．監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。（3）對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓。（4）護(hù)理。2020/11/14292022/12/1729治療方法2022/12/2130治療方法

2．解除疼痛常用藥物：（1）哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）輕者可用可待因或罌粟堿。（3）硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。（4）中藥制劑。（5）心肌再灌注療法亦可解除疼痛。2020/11/14302022/12/1730治療方法2022/12/2131治療方法

3．再灌注：在心肌起病3～6天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。（1）溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。2020/11/14312022/12/1731治療方法2022/12/2132治療方法

4．消除心律失常：（1）室性期前收縮或室性心動(dòng)過速用利多卡因，情況穩(wěn)定后，改用美西律。（2）心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢的心律失?？捎冒⑼衅缝o注。（4）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。（5）室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療2020/11/14322022/12/1732治療方法2022/12/2133治療方法

5．控制休克：（1）補(bǔ)充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。（2）應(yīng)用升壓藥。（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等。（4）其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒，保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

6．治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。2020/11/14332022/12/1733治療方法2022/12/2134治療方法

7．其他治療（1）促進(jìn)心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細(xì)胞色素C，VitB6等。（2）極化液療法，氯化鉀，insulin，葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。（3）右旋糖酐40或淀粉代血漿。（4）β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴(kuò)大。（5）抗凝療法，華法令等，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。8．恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。2020/11/14342022/12/1734治療方法2022/12/2135治療方法

9．并發(fā)癥的處理（1）栓塞：溶解血栓，抗凝（2）心室壁瘤：手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。（3）心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)：手術(shù)治療。（4）心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林，吲哚美辛等。2020/11/14352022/12/1735治療方法92022/12/2136治療方法

10．右心室心肌梗死的處理（1）低血壓無左心衰時(shí)宜擴(kuò)張血容量，無效時(shí)用正性肌力藥。（2）不宜用利尿劑（3）房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起搏

11.無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心?；鞠嗤?，地爾硫卓，阿斯匹林聯(lián)用可降低再梗塞率。2020/11/14362022/12/1736治療方法2022/12/2137治療方法12.溶栓療法：在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的藥物，將血栓溶解，使冠狀動(dòng)脈再通，使心肌重新得到血液灌注。

2020/11/14372022/12/1737治療方法12.2022/12/2138治療方法

溶栓療法：用藥途徑可分為冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種。冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓是先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射尿激酶或鏈激酶，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解，其成功率為68%-89%。靜脈內(nèi)溶栓治療在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行。它是在短時(shí)間內(nèi)，一般為30分鐘內(nèi)將50萬-150萬單位鏈激酶由靜脈滴入，有效率為50%~90%。溶栓治療成功的病人，胸痛癥狀迅速減輕或消失，心電圖好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)過程加快，心肌梗塞范圍明顯縮小。2020/11/14382022/12/1738治療方法溶栓療法：用藥途2022/12/2139治療方法

溶栓治療成功與否最關(guān)鍵的是要及早開始，越早越好，一般認(rèn)為如心肌梗塞已超過6小時(shí)，則效果較差。溶栓療法的主要缺點(diǎn)是劑量掌握不準(zhǔn)可造成出血。此外可能會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再通后的心律失常，但這種心律失常發(fā)生時(shí)間較短，只要及時(shí)處理，不會(huì)危及生命2020/11/14392022/12/1739治療方法溶栓治療成功與2022/12/2140治療方法溶栓適應(yīng)癥:

（1）持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。（2）相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)

>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。（3）發(fā)病≤6小時(shí)者。（4）若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6~12小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。（5）年齡≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。2020/11/14402022/12/1740治療方法溶栓適應(yīng)2022/12/2141治療方法溶栓禁忌證：（1）兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。（2）高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。（3）高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。（4）有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。（5）有出血性視網(wǎng)膜病史。（6）各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。（7）嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。2020/11/14412022/12/1741治療方法溶栓禁忌證：22022/12/2142注意事項(xiàng)

心肌梗塞發(fā)生比較突然，是中年人猝死的原因之一。但如能早期治療，效果較好。一般心肌梗塞前都有先兆癥狀，應(yīng)密切觀察。初發(fā)心絞痛，或心絞痛發(fā)作逐漸頻繁，或休息時(shí)也發(fā)作，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間延長或突然加重，休息與藥物治療不如原先有效。劇烈胸痛的同時(shí)伴有出冷汗、煩躁不安、恐懼、面色蒼白等往往是心肌梗塞的先兆。沒有明顯原因的氣喘、突然不能平臥、脈搏過快、過慢或不齊、血壓下降、出汗、四肢發(fā)冷、“胃痛”嘔吐或意識(shí)不清，也應(yīng)警惕急性心肌梗塞的可能。

2020/11/14422022/12/1742注意事項(xiàng)

2022/12/2143

得了急性心肌梗塞，首先不要驚慌，保持鎮(zhèn)靜，病人立即臥床休息，盡可能減少活動(dòng)，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，盡快吸入氧氣，并舌下含硝酸甘油或使用亞硝酸異戊脂吸入，立即通知附近醫(yī)院來醫(yī)生或派救護(hù)車來救。沒有救護(hù)車應(yīng)用平板車或擔(dān)架送病人，切忌讓病人自己上救護(hù)車或步行及坐公共汽車去醫(yī)院，防止使心肌梗塞面積擴(kuò)大或發(fā)生心臟驟停。

注意事項(xiàng)2020/11/14432022/12/1743得了急2022/12/2144注意事項(xiàng)

冠心病人應(yīng)注意避免激動(dòng)、過度興奮，保證充足睡眠；不要過量服用降壓藥物；防止大出血及嚴(yán)重感染；不要吃得過飽，尤其不能大量吃脂肪食物，應(yīng)戒煙、少飲酒；不能長時(shí)間劇烈的運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合；長期服用心得安等藥物時(shí)，不能立即停服等，都有利于預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生。2020/11/14442022/12/1744注意事項(xiàng)冠心病2022/12/2145預(yù)防措施

1.心臟病患者飲食宜少食多餐，以清淡、容易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)的食物為主，少吃肥肉、動(dòng)物脂肪、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、海鮮等，多吃新鮮蔬菜、瓜果、瘦肉、魚類、豆制品等，少吃甜食。男性患者尤其應(yīng)戒煙、忌飲烈性酒，忌暴飲暴食。此外，應(yīng)養(yǎng)成經(jīng)常鍛煉的習(xí)慣。

2.可長期口服阿斯匹林100mg/日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗死作用。廣譜血小板聚集抑制劑：抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗死后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。

3.病情穩(wěn)定并無癥狀，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免過重體力勞動(dòng)或情緒緊張。2020/11/14452022/12/1745預(yù)防措施2020/11/142022/12/2146護(hù)理評(píng)估身體狀況評(píng)估臨床癥狀評(píng)估心理社會(huì)因素評(píng)估2020/11/14462022/12/1746護(hù)理評(píng)估2020/11/1442022/12/2147身體狀況評(píng)估

1.詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)。2020/11/14472022/12/1747身體狀況評(píng)估12022/12/2148身體狀況評(píng)估

2.盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1）突然嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時(shí)間延長或含服硝酸甘油無效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時(shí)性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時(shí)伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．2020/11/14482022/12/1748身體狀況評(píng)估2.盡2022/12/2149臨床癥狀評(píng)估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高2020/11/14492022/12/1749臨床癥狀評(píng)估判斷患2022/12/2150護(hù)理措施一般護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測(cè)吸氧緩解疼痛活動(dòng)量安排飲食排便藥物護(hù)理心理護(hù)理

2020/11/14502022/12/1750護(hù)理措施2020/11/1452022/12/2151一般護(hù)理

1.觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．定時(shí)復(fù)查心電圖、血生化，保證出入量、酸堿、電解質(zhì)平衡．

2.觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時(shí)給藥。2020/11/14512022/12/1751一般護(hù)理1.觀2022/12/2152加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動(dòng)。應(yīng)盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測(cè)。一般監(jiān)測(cè)時(shí)間為三天，有嚴(yán)重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。主要包括：生命體征監(jiān)測(cè)；心電圖監(jiān)測(cè)；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2020/11/14522022/12/1752加強(qiáng)監(jiān)測(cè)2022/12/2153生命體征監(jiān)測(cè)神志：定時(shí)觀察神志變化并準(zhǔn)確記錄。血壓：根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血壓．體溫：每日監(jiān)測(cè)四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在38℃左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細(xì)速，呼吸變快應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理．2020/11/14532022/12/1753生命體征監(jiān)測(cè)神志：定時(shí)觀察神志變化并2022/12/2154心電圖監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者應(yīng)入住CCU病房，并應(yīng)立即給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（AMI患者在最初24h內(nèi)易發(fā)生心律失常）嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)須持續(xù)1-3天，常規(guī)完成12導(dǎo)心電圖，并定好標(biāo)記。心電監(jiān)測(cè)的綜合導(dǎo)聯(lián)要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。電極粘貼牢固。2020/11/14542022/12/1754心電圖監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者應(yīng)入住CC2022/12/2155心電圖監(jiān)測(cè)

心電圖動(dòng)態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。

2．急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。

2020/11/14552022/12/1755心電圖監(jiān)測(cè)心電圖動(dòng)態(tài)性改變：

2022/12/2156心電圖監(jiān)測(cè)

判斷部位和范圍：

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。

2020/11/14562022/12/1756心電圖監(jiān)測(cè)判斷部位和范圍：2022022/12/2157心電圖監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)下列異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：室性早搏>5次/分；室性早搏R-on-T現(xiàn)象；多源性室性早搏及成對(duì)或連續(xù)的室性早搏；一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯；快速心房顫動(dòng)。2020/11/14572022/12/1757心電圖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)中2022/12/2158血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1.AMI并有泵衰竭者應(yīng)用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以了解肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）肺動(dòng)脈平均壓（PAP）及毛細(xì)血管楔壓（PCWP）并通過漂浮導(dǎo)管熱稀法測(cè)量心排血量。

2.護(hù)士應(yīng)注意保持導(dǎo)管通暢，每2h用肝素鹽水沖管一次。2020/11/14582022/12/1758血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.2022/12/2159吸氧

1.吸氧越早越好，方法有鼻導(dǎo)管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導(dǎo)管給氧24-48小時(shí)，流量3-5L/min。2.嚴(yán)重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣治療，根據(jù)動(dòng)脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。3.對(duì)于伴有COPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。4.用氧過程中注意用氧安全。

2020/11/14592022/12/1759吸氧2020/11/142022/12/2160緩解疼痛

1.一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。2.疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。3.伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。4.嗎啡用量為3～5mg，皮下或靜脈注射。5.派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。2020/11/14602022/12/1760緩解疼痛1.一般2022/12/2161緩解疼痛

在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：（1）觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)止痛藥的反應(yīng)情況。（2）注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。2020/11/14612022/12/1761緩解疼痛在使用止痛藥物2022/12/2162活動(dòng)量安排

第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。

2020/11/14622022/12/1762活動(dòng)量安排第1周，一2022/12/2163活動(dòng)量安排

第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動(dòng)，可被動(dòng)或主動(dòng)地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時(shí)間、次數(shù)和活動(dòng)量。2020/11/14632022/12/1763活動(dòng)量安排第2周，應(yīng)逐2022/12/2164活動(dòng)量安排

第3周，可在床邊室內(nèi)活動(dòng)和自身護(hù)理。

第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動(dòng)。2020/11/14642022/12/1764活動(dòng)量安排2020/11/14642022/12/2165活動(dòng)量安排

1個(gè)月后可出院休養(yǎng)。

病后第7～8周，可行康復(fù)訓(xùn)練，允許病人做一般家務(wù)勞動(dòng)及完全自我護(hù)理。

再過2～3個(gè)月可恢復(fù)工作。

2020/11/14652022/12/1765活動(dòng)量安排1個(gè)月后可出院2022/12/2166活動(dòng)量安排

注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。

2020/11/14662022/12/1766活動(dòng)量安排2022/12/2167飲食

1.發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能，允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、水果等。2020/11/14672022/12/1767飲食1.發(fā)2022/12/2168飲食

2.避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡，避免進(jìn)食大量脂肪。

3.一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽。2020/11/14682022/12/1768飲食2.避免2022/12/2169排便

1.在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。2.改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。3.盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。2020/11/14692022/12/1769排便1.2022/12/2170排便4.心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導(dǎo)等。5.勸告病人不要用力排便。6.觀察大便次數(shù)，保證每日一次。2020/11/14702022/12/1770排便4.2022/12/2171藥物護(hù)理

1.硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。

2.抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向．2020/11/14712022/12/1771藥物護(hù)理1.2022/12/2172藥物護(hù)理3.β受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。2020/11/14722022/12/1772藥物護(hù)理3.2022/12/2173藥物護(hù)理4.鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。5.利尿劑：應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。2020/11/14732022/12/1773藥物護(hù)理4.2022/12/2174心理護(hù)理

１.恐懼焦慮的心理此種心理以入院第1～2天的患者多見，特別是ccu的患者，各種監(jiān)護(hù)儀器在使用中發(fā)出的連續(xù)響聲、固定在身上的各種管道，且被要求絕對(duì)臥床，加劇了恐懼和緊張。在此期間，心理護(hù)理的重點(diǎn)是盡可能解除患者的恐懼焦慮感。2020/11/14742022/12/1774心理護(hù)理2022/12/2175心理護(hù)理首先護(hù)士的工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護(hù)理技術(shù)打消患者的不安情緒；其次要在患者接受的情況下，主動(dòng)介紹監(jiān)護(hù)環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器在使用中出現(xiàn)的情況；再次要針對(duì)患者的心理安慰患者，解釋病情，使患者情緒安定。2020/11/14752022/12/1775心理護(hù)理2022/12/2176心理護(hù)理

２.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔(dān)心患病后對(duì)生活工作的影響。對(duì)此，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動(dòng)，針對(duì)不同原因，爭(zhēng)取家屬及單位的配合，同時(shí)，積極提供有關(guān)AMI的醫(yī)學(xué)知識(shí)及心理衛(wèi)生、心理治療知識(shí)，根據(jù)病情指導(dǎo)聽音樂、讀報(bào)等，以分散注意力。2020/11/14762022/12/1776心理護(hù)理２.2022/12/2177心理護(hù)理

３.

悲觀失望的心理此類患者主要是年齡較大且缺乏家人照顧者，患病后需絕對(duì)臥床休息1周或數(shù)周時(shí)間，生活不能自理，自覺負(fù)累家人。此期工作重點(diǎn)是要得到患者的信任，認(rèn)真細(xì)致做好生活護(hù)理，耐心傾聽患者的訴說，理解患者，同情患者。同時(shí)，做好家屬的工作，做好陪護(hù)。2020/11/14772022/12/1777心理護(hù)理３2022/12/2178心理護(hù)理

４.依賴無力的患者以恢復(fù)期患者多見?；颊哂捎谧≡簳r(shí)間較長，且平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，加上對(duì)疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認(rèn)為活動(dòng)易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護(hù)，其依賴性變得更強(qiáng)而自覺衰弱、無力且感情脆弱。護(hù)理上應(yīng)鼓勵(lì)患者在恢復(fù)早期進(jìn)行漸進(jìn)性活動(dòng)鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動(dòng)對(duì)康復(fù)的意義。2020/11/14782022/12/1778心理護(hù)理４2022/12/2179心理護(hù)理5.不以為然的患者此類患者屬于較為自信的人，對(duì)疾病亦有一定了解，能積極配合治療。但由于過份自信，常對(duì)疾病的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足或雖有認(rèn)識(shí)卻不以為然，在自我感覺良好時(shí)容易不聽醫(yī)護(hù)人員的勸告。對(duì)此類患者，工作重點(diǎn)是進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)工作及活動(dòng)均需量力而行。2020/11/14792022/12/1779心理護(hù)理2022/12/2180院前急救

①必須立即停止一切活動(dòng)，平臥休息，就地?fù)尵?，通知冠心病活?dòng)監(jiān)護(hù)單位來救治；

②立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述藥物的氣霧劑。5分鐘疼痛不緩解可以追加1次；

③鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；

2020/11/14802022/12/1780院前急救2022/12/2181院前急救

④吸氧4-6L/分；

⑤如果心率<50次/分可用阿托品0.5mgiv或im；

⑥發(fā)現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟按摩和人工呼吸。2020/11/14812022/12/1781院前急救2022/12/2182預(yù)防

（1）絕對(duì)不搬抬過重的物品：

搬抬重物時(shí)必然要彎腰屏氣，其生理效應(yīng)與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心肌梗死的常見原因。

（2）放松精神，愉快生活保持心境平和，對(duì)任何事情要泰然處之。2020/11/14822022/12/1782預(yù)防2022/12/2183預(yù)防

（3）參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)但應(yīng)避免競(jìng)爭(zhēng)激烈的比賽。（4）不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡，水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過長。水溫太高可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這種環(huán)境下人的代謝水平較高，極易缺氧，疲勞，老年人更是如此。2020/11/14832022/12/1783預(yù)防（32022/12/2184預(yù)防

（5）要注意氣候變化：在嚴(yán)重或強(qiáng)冷空氣的影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化、氣壓低時(shí)，病人會(huì)感到明顯的不適。因此，每遇氣候惡劣時(shí)，病人要注意保暖。

（6）平時(shí)注意身體健康狀況檢查，如血壓、心率、血脂、心電圖等

2020/11/14842022/12/1784預(yù)防2022/12/2185健康指導(dǎo)

1.積極治療原發(fā)疾?。喝绺哐獕?、高脂血癥、糖尿病等疾病。

2.合理調(diào)整飲食：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物。

3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。

2020/11/14852022/12/1785健康指導(dǎo)2022/12/2186健康指導(dǎo)4.注意勞逸結(jié)合：當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動(dòng)，并及時(shí)就診。

2020/11/14862022/12/1786健康指導(dǎo)2022/12/2187健康指導(dǎo)5.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物.

6.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)易應(yīng)急措施

7.定期門診隨訪2020/11/14872022/12/1787健康指導(dǎo)2022/12/2188護(hù)理體會(huì)1.患者一經(jīng)確診或高度懷疑為急性心肌梗死后應(yīng)準(zhǔn)備好搶救藥物及設(shè)備。

2.用心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，立即采取應(yīng)急措施。

2020/11/14882022/12/1788護(hù)理體會(huì)2022/12/2189護(hù)理體會(huì)

3.準(zhǔn)備好急救車內(nèi)各種抗心律失常藥品，如利多卡因、心律平、硫酸鎂、阿托品等。及時(shí)采取搶救措施:對(duì)偶發(fā)和頻發(fā)的室性早搏，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無RonT現(xiàn)象及短陣室速，若出現(xiàn)上述情況立即按醫(yī)囑給予靜推利多卡因50~75mg，5min后根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用，以后在500ml液體內(nèi)加入利多卡因800~1600mg按2~4mg/min的速度靜脈輸入。2020/11/14892022/12/1789護(hù)理體會(huì)2022/12/2190護(hù)理體會(huì)

4.一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)室顫或快速室性心動(dòng)過速同時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)改變者，一方面要緊急通知醫(yī)生，另一方面要立即用直流電300J進(jìn)行除顫，如發(fā)生室上性心律失常(心房顫動(dòng)或撲動(dòng))，心室率過快并影響血流動(dòng)力學(xué)時(shí)除緊急通知醫(yī)生外，還應(yīng)根據(jù)病人具體狀況進(jìn)行處理如患者出現(xiàn)神志突然喪失，醫(yī)生又來不及，如監(jiān)護(hù)儀上診斷明確為心室率過快所致，必要時(shí)也可用同步直流電100~200J進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。

2020/11/14902022/12/1790護(hù)理體會(huì)2022/12/2191護(hù)理體會(huì)5.在臨床密切觀察下發(fā)現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，且心室率在60次/min以下，QRS不增寬者，血流動(dòng)力學(xué)尚可，可不處理，但應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并做好安置起搏器的準(zhǔn)備。2020/11/14912022/12/1791護(hù)理體會(huì)2022/12/2192護(hù)理體會(huì)6.如心室率低于40次/min并有神志喪失或抽搐，在緊急通知醫(yī)生的同時(shí)應(yīng)立即注射異丙腎上腺素或阿托品或同時(shí)進(jìn)行心臟按壓，并做好緊急安置臨時(shí)起搏器的準(zhǔn)備。

2020/11/14922022/12/1792護(hù)理體會(huì)2022/12/2193護(hù)理體會(huì)7.如果在監(jiān)護(hù)過程中均表現(xiàn)為一過性，無論是室性或室上性或心動(dòng)過緩，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并密切觀察，根據(jù)可能發(fā)生的情況做好搶救工作準(zhǔn)備，防止發(fā)生后措手不及。2020/11/14932022/12/1793護(hù)理體會(huì)2022/12/2194護(hù)理體會(huì)8.尤其對(duì)進(jìn)行過溶栓或抗凝治療的患者或年輕的患者(易產(chǎn)生自溶)，在用藥治療后應(yīng)立即密切觀察以防止冠脈再通后再灌注性心律失常的發(fā)生。2020/11/14942022/12/1794護(hù)理體會(huì)2022/12/21952020/11/14952022/12/17952020/11/14952022/12/2196謝謝！2020/11/14962022/12/1796謝謝！2020/11/14962022/12/21978L護(hù)理理念落實(shí)2020/11/14972022/12/17978L護(hù)理理念落實(shí)2020/11/14謝謝觀賞謝謝觀賞急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展2020/11/252急性心肌梗死治療、護(hù)理新進(jìn)展概念主要病因臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施院前急救預(yù)防健康指導(dǎo)注意事項(xiàng)2020/11/142急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死治療護(hù)理新進(jìn)展急性心肌2022/12/21100急性心肌梗死治療、護(hù)理新進(jìn)展概念主要病因臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施院前急救預(yù)防健康指導(dǎo)注意事項(xiàng)2020/11/141002022/12/172急性心肌梗死治療、護(hù)理新進(jìn)展2020/2022/12/21101

概念

急性心肌梗死系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等。

2020/11/141012022/12/173

概念2020/11/1432022/12/21102主要病因心排血量驟降

冠脈痙攣炎癥心肌需氧量增加心肌需血增加閉塞病因2020/11/141022022/12/174主要病因心排血量冠脈痙攣心肌需氧2022/12/21103主要病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗死。

1.冠狀動(dòng)脈完全閉塞：病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

2.心排血量驟降：休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

2020/11/141032022/12/175主要病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬2022/12/21104主要病因

3.心肌需氧需血量猛增：重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可發(fā)生于無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣，也偶有由于冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。

2020/11/141042022/12/176主要病因2022/12/21105好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2020/11/141052022/12/177好發(fā)年齡在中老年多發(fā)2022/12/21106誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動(dòng)：

工作過累、重體力勞動(dòng)等均可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分?jǐn)U張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可促發(fā)急性心肌梗死。

2020/11/141062022/12/178誘發(fā)因素（1）2022/12/21107誘發(fā)因素（2）精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)：

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動(dòng)突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場(chǎng)面，而且在現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常遇到在打牌或看球賽時(shí)，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。2020/11/141072022/12/179誘發(fā)因素（2）精神緊張、2022/12/21108誘發(fā)因素

（3）飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)：飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)，尤其多見于老年病人。進(jìn)食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死。2020/11/141082022/12/1710誘發(fā)因素（3）飽餐2022/12/21109誘發(fā)因素（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。

因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應(yīng)注意養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可采取一些潤腸通便的措施。2020/11/141092022/12/1711誘發(fā)因素（4）2022/12/21110誘發(fā)因素（5）寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走：

寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走,易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。寒冷2020/11/141102022/12/1712誘發(fā)因素（5）寒冷刺2022/12/21111誘發(fā)因素（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常：

大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。2020/11/141112022/12/1713誘發(fā)因素（6）大2022/12/21112病理生理機(jī)制

1．冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。在此基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產(chǎn)生了急性冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果。2020/11/141122022/12/1714病理生理機(jī)制1．冠2022/12/21113病理生理機(jī)制

2．心肌病變：冠脈閉塞后1～2小時(shí)之內(nèi)絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。

2020/11/141132022/12/1715病理生理機(jī)制2．心肌病變：冠2022/12/21114病理生理機(jī)制2020/11/141142022/12/1716病理生理機(jī)制2020/11/14162022/12/21115臨床表現(xiàn)

1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。

2020/11/141152022/12/1717臨床表現(xiàn)2022/12/21116臨床表現(xiàn)

2.癥狀（1）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。（2）全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。

2020/11/141162022/12/1718臨床表現(xiàn)2022/12/21117臨床表現(xiàn)

2.癥狀（3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。（4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。2020/11/141172022/12/1719臨床表現(xiàn)2022/12/21118臨床表現(xiàn)

2.癥狀（5）低血壓和休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。

2020/11/141182022/12/1720臨床表現(xiàn)2022/12/21119臨床表現(xiàn)

3．體征（1）心臟體征心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。（2）血壓降低。2020/11/141192022/12/1721臨床表現(xiàn)2022/12/21120檢查方法

1．心電圖：特征性改變有Q波出現(xiàn)（1）壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（2）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（3）缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。

2020/11/141202022/12/1722檢查方法2020/11/142022/12/21121檢查方法

2．心肌酶譜：CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時(shí)內(nèi))增高為CPK，3～4d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長者為LDH，持續(xù)1～2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。

3．血象：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白氫鏈增高。2020/11/141212022/12/1723檢查方法2022/12/21122診斷

診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。對(duì)老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮本病。

2020/11/141222022/12/1724診斷

2022/12/21123鑒別診斷

1.心絞痛：性質(zhì)輕，時(shí)間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段暫時(shí)性壓低。

2.急性心包炎：疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均為ST段弓背向下的抬高，無異常Q波。2020/11/141232022/12/1725鑒別診斷2020/11/142022/12/21124鑒別診斷

3.急性肺動(dòng)脈栓塞：以右心衰為主，心電圖Ⅰ導(dǎo)S波深，Ⅲ導(dǎo)Q波顯著。

4.急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。

5.主動(dòng)脈夾層分離：兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達(dá)高峰，常放射到背、肋、下肢。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等可鑒別，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

2020/11/141242022/12/1726鑒別診斷2022/12/21125并發(fā)癥

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

2．心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

2020/11/141252022/12/1727并發(fā)癥

2022/12/21126并發(fā)癥

3．栓塞：見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。

4．心室壁瘤：多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線、超聲可見左室局部心緣突出。

5．心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過敏。2020/11/141262022/12/1728并發(fā)癥2022/12/21127治療方法

1．監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。（3）對(duì)ECG，BP，R監(jiān)測(cè)至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓。（4）護(hù)理。2020/11/141272022/12/1729治療方法2022/12/21128治療方法

2．解除疼痛常用藥物：（1）哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）輕者可用可待因或罌粟堿。（3）硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。（4）中藥制劑。（5）心肌再灌注療法亦可解除疼痛。2020/11/141282022/12/1730治療方法2022/12/21129治療方法

3．再灌注：在心肌起病3～6天內(nèi)，使閉塞冠脈再通。（1）溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。2020/11/141292022/12/1731治療方法2022/12/21130治療方法

4．消除心律失常：（1）室性期前收縮或室性心動(dòng)過速用利多卡因，情況穩(wěn)定后，改用美西律。（2）心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢的心律失常可用阿托品靜注。（4）Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。（5）室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療2020/11/141302022/12/1732治療方法2022/12/21131治療方法

5．控制休克：（1）補(bǔ)充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。（2）應(yīng)用升壓藥。（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等。（4）其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒，保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

6．治療心力衰竭梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。2020/11/141312022/12/1733治療方法2022/12/21132治療方法

7．其他治療（1）促進(jìn)心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細(xì)胞色素C，VitB6等。（2）極化液療法，氯化鉀，insulin，葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。（3）右旋糖酐40或淀粉代血漿。（4）β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴(kuò)大。（5）抗凝療法，華法令等，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。8．恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。2020/11/141322022/12/1734治療方法2022/12/21133治療方法

9．并發(fā)癥的處理（1）栓塞：溶解血栓，抗凝