最新-精神活性物質(zhì)所致精神障礙-課件

精神病學(xué)教案精神活性物質(zhì)所致精神障礙精神病學(xué)教案1第一節(jié)概述一、基本概念（一）精神活性物質(zhì)(psychoactivesubstances)精神活性物質(zhì)是指來自體外可影響精神活動(dòng)，并可成癮的物質(zhì)。常見的精神活性物質(zhì)：酒類、阿片類、大麻、催眠藥、抗焦慮藥、麻醉藥、興奮劑、致幻劑、煙草等。第一節(jié)概述2（二）依賴(dependence)依賴是一組認(rèn)知、行為和生理癥侯群。依賴分為生理依賴與心理依賴。生理依賴是由于反復(fù)用藥造成的一種病理性適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。心理依賴是指用藥后產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺，為追求這種狀態(tài)而反復(fù)用藥。為避免戒斷癥狀或追求這種狀態(tài)而強(qiáng)迫性的覓藥。（二）依賴(dependence)3（三）濫用由于不當(dāng)?shù)姆磸?fù)使用藥物而導(dǎo)致明顯的不良后果的行為。（四）耐受性指反復(fù)的使用某種藥物，使用者必須加大劑量才能達(dá)到以往所需的效果。（五）戒斷狀態(tài)指停止使用或減少使用藥物，或使用拮抗劑后所出現(xiàn)的特殊的生理心理癥侯群。（三）濫用4二、精神活性物質(zhì)的分類１、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑２、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑３、大麻４、致幻劑５、阿片類６、揮發(fā)劑溶劑７、煙草二、精神活性物質(zhì)的分類5三、原因（一）社會(huì)因素１、物質(zhì)的可獲得性阿片產(chǎn)地的農(nóng)民，易用阿片治病，往往造成濫用阿片；２、家庭的影響吸毒者常存在家庭問題，如破裂家庭，家屬吸毒或酗酒等。３、同伴的影響４、社會(huì)、文化背景三、原因6（二）心理因素吸毒者常有某些人格缺陷，如過度敏感、內(nèi)心孤獨(dú)、不善交際、易沖動(dòng)、對(duì)外界刺激耐受性差、適應(yīng)不良，成癮性強(qiáng)、缺乏自信與決策能力；行為往往不顧及人際關(guān)系、冷談、缺乏愛心和社會(huì)責(zé)任感，有反社會(huì)傾向；缺乏有效的防御機(jī)制等個(gè)性特征。

（二）心理因素7（三）生物學(xué)因素１、腦內(nèi)的“犒賞系統(tǒng)”２、代謝速度３、遺傳因素（四）藥物因素越能產(chǎn)生愉悅感覺的藥物，越易成癮。（三）生物學(xué)因素8第二節(jié)阿片類藥物一、概述阿片類藥物是指天然的或合成的、對(duì)機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一類藥物。包含嗎啡和可待因等多種成分，嗎啡是鎮(zhèn)痛的主要成分。第二節(jié)阿片類藥物9阿片類藥物濫用是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。在我國，1990年吸毒人數(shù)約為7萬1993年吸毒人數(shù)約為25萬1994年吸毒人數(shù)約為38萬1995年吸毒人數(shù)約為52萬2000年吸毒人數(shù)約為86萬阿片類藥物濫用是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。在我國，10二、阿片類藥物的藥理作用1973年以來，發(fā)現(xiàn)腦和脊髓內(nèi)存在阿片受體，分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為相關(guān)的區(qū)域，集中分布在腦室周圍灰質(zhì)、腹側(cè)被蓋系統(tǒng)、中腦邊緣系統(tǒng)和脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)等區(qū)域。阿片類藥物以非脂溶性形式存在于血中，很難透過血腦屏障，但嗎啡被乙?；癁楹Ｂ逡蚝?，就很易通過血腦屏障。而且能影響到胎兒。二、阿片類藥物的藥理作用11阿片類藥物大部分在肝臟代謝，平均代謝時(shí)間是4~5小時(shí)。阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能抑制呼吸、咳嗽中樞及胃蠕動(dòng)，同時(shí)能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用。作用于中腦邊緣系統(tǒng)可產(chǎn)生強(qiáng)烈的快感。給藥途徑可有口服、注射和吸入口服大部分在腸道吸收，因吸收不完全，口服量要比注射量要大。阿片類藥物大部分在肝臟代謝，平均代謝時(shí)間是4~5小時(shí)。12三、戒斷反應(yīng)應(yīng)用阿片類物質(zhì)很易成癮，嗎啡30mg肌注連用2周，便可成癮。停用阿片必然出現(xiàn)戒斷癥狀，恢復(fù)應(yīng)用則癥狀迅速消失。病人會(huì)不擇手段覓藥。他們的日常生活明顯改變，晝夜節(jié)奏常顛倒，夜間用藥，白天睡覺，飲食減少，不見太陽、不工作、不運(yùn)動(dòng)，身體日漸虛弱。雖經(jīng)常后悔，也有戒毒愿望，但不能自拔。對(duì)阿片的耐受性往往增高，成癮者每次用量可達(dá)500mg以上。三、戒斷反應(yīng)13阿片所致戒斷綜合征：精神癥狀主要為明顯內(nèi)感性不適、情緒惡劣、焦慮、煩燥、嗜睡，但又不能人睡。嚴(yán)重者有精神運(yùn)功性興奮或明顯抑制。軀體癥狀為阿欠、流眼泊鼻涕、噴嚏、出汗、瞳孔擴(kuò)大、寒戰(zhàn)、脈搏增快、血壓上升；全身疼痛、厭食、惡心、嘔吐。嚴(yán)重者腹痛、腹瀉、震顫、抽搐。阿片所致戒斷綜合征：14嗎啡、海洛因在停藥后8~12小時(shí)出現(xiàn)，極期在編人員8~72小時(shí)，持續(xù)7~8天。美沙酮停藥后1~3天出現(xiàn)，極期3~8天，持續(xù)數(shù)周。藥物也有交叉成癮性。慢性戒斷綜合征在急性戒斷綜合征之后，長(zhǎng)時(shí)間感到全身疼痛，胃腸道不適，明顯內(nèi)感性不適、乏力、情感脆弱、焦慮、抑郁、易激惹、難以忍受挫折與打擊、食欲不振、頑固性失眠，這些癥狀常常是重又用藥的原因。嗎啡、海洛因在停藥后8~12小時(shí)出現(xiàn)，極期在編人員8~72小15并發(fā)癥：常見營養(yǎng)不良、便秘和感染性疾病。舒達(dá)引起的并發(fā)癥多見嚴(yán)重，如可并發(fā)肝炎、梅毒、、破傷風(fēng)、皮膚膿腫、蜂窩織炎、血拴性靜脈炎、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺栓塞、艾滋病等。急性中毒：為追求強(qiáng)烈藥效，常見靜注海洛因過量中毒的病例，有的當(dāng)時(shí)死亡。阿片類過量中毒三聯(lián)癥為：針尖樣瞳孔．呼吸抑制(每分鐘4次)、昏迷；病人面色紫疳、皮膚冷粘，體溫血壓偏低、肌松弛，下腭松弛、舌后墜堵塞氣道、肺水腫少尿或無尿，嚴(yán)重缺氧可使瞳孔散大，無對(duì)光反應(yīng)。并發(fā)癥：16藥物所致遺忘綜合征和藥物所致病呆阿片制劑主要引起主動(dòng)性與創(chuàng)造性降低，一般不引起癡呆。人格改變：病人可處于白日夢(mèng)狀態(tài)。多藥聯(lián)用阿片成危者多聯(lián)用鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精、大麻、可卡因等o孕婦和新生兒?jiǎn)栴}：女性成癮者常流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎。胎兒末出生就已經(jīng)有軀體成癮，生后就可發(fā)生戒斷綜合征。新生兒常體重不足，營養(yǎng)不良，易于死亡。藥物所致遺忘綜合征和藥物所致病呆17[診斷]根據(jù)CCMD-3的10．2阿片類物質(zhì)所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．符合精神活性物質(zhì)所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．有理由推斷系阿片類物質(zhì)所致。3．根據(jù)病史與藥物成癮的行為特征，以及戒斷反應(yīng)等診斷沒有困難。注意多種精神活性物質(zhì)成癮的可能性，以及與其他疾病并存的可能性[診斷]18四、治療治療原則(1)必須住院進(jìn)行戒斷治療(2)對(duì)癥治療(3)心理社會(huì)的調(diào)整(4)治療應(yīng)努力取得病人及其家屬的配合，增強(qiáng)執(zhí)行治療計(jì)劃的依從性。(5)全程綜合性治療護(hù)理(6)對(duì)病人及其家屬進(jìn)行使康教育四、治療19（一）脫毒治療1、必須住院進(jìn)行戒斷治療，并嚴(yán)格防止將藥物帶進(jìn)醫(yī)院。硬性戒斷指硬性停藥或硬性停酒，但因痛苦較大，年名體弱者不適用；遞減戒藥法可應(yīng)用美沙酮14天遞減個(gè)體化替代治療．也可試用α２受體激動(dòng)藥可樂寧進(jìn)行替代治療。

（一）脫毒治療202、對(duì)癥處理各種精神癥狀如抗精神病藥治療幻覺妄想、抗抑郁藥治療抑郁癥狀3、如存在不依從情況，可用肌注或靜脈點(diǎn)滴給藥。4、營養(yǎng)支持療法。加強(qiáng)營養(yǎng)和應(yīng)用維生家B１和煙酸等，可能有助于預(yù)防酒精所致急性腦病。2、對(duì)癥處理各種精神癥狀21（二）防止復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù)１、阿片類阻滯劑常用的有納洛酮和納屈酮。２、心理社會(huì)干預(yù)心理治療和社會(huì)干預(yù)的具體內(nèi)容包括改善環(huán)境，消除各種不良因素，促進(jìn)其職業(yè)康復(fù)和提高社會(huì)能力。（１）認(rèn)知行為治療（２）復(fù)吸預(yù)防（３）行為治療（４）群體治療（５）家庭治療（二）防止復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù)22第三節(jié)酒精酒精是一種親神經(jīng)性物質(zhì)，一次相對(duì)大量飲酒即可導(dǎo)致精神異常，如果長(zhǎng)期飲用可以引起各種精神障礙，包括依賴、戒斷綜合征以及精神病性癥狀。一次相對(duì)大量飲酒——精神異常長(zhǎng)期飲用——依賴——戒斷綜合征——精神病性癥狀——軀體損害

第三節(jié)酒精23二、酒精的代謝與吸收酒精由胃和十二指腸吸收，主要經(jīng)肝代謝酶系統(tǒng)氧化生成乙醛，最后代謝為二氧化碳和水。飲酒后酒精能迅速進(jìn)入血循環(huán)而分布全身，但酒精在各組織器官分布不均，以腦組織、脊髓和肝含量最高，均超過血漿酒精濃度的1/3以上；因此，酒精對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和肝的損害也最為嚴(yán)重。一般正常人每小時(shí)可代謝7~20ml酒精，嗜酒者可達(dá)25ml。二、酒精的代謝與吸收24胃、十二指腸、空腸｜↓酒精肝乙醇脫氫酶(ADH)→↓↓乙醛全身乙醛脫氫酶(ALDH)→↓乙酸三羧酸循環(huán)→↓二氧化碳+水+能量90%通過以上方式代謝，10%從呼吸道和尿以原形排除。胃、25大量或長(zhǎng)期攝入肝內(nèi)酒精→乙醇脫氫酶限速→血中濃度升高→腦、脊髓、肝機(jī)體對(duì)酒的代謝動(dòng)力學(xué)指機(jī)體對(duì)酒的作用，主要研究酒在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄。酒(乙醇)易在小腸吸收，在肝臟經(jīng)乙醇脫大量或長(zhǎng)期攝入26酒精對(duì)機(jī)體的作用動(dòng)力學(xué)酒精的中樞作用可分三階段：①皮層下釋放：健談、控制情感能力下降、情感高漲到欣快、輕度行為障礙；②皮層下釋放到中樞抑制：自我控制能力明顯降低，講話隨便、動(dòng)作精確性差，步態(tài)不穩(wěn)：③中樞抑制：深睡到昏迷，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭死亡。

酒精對(duì)機(jī)體的作用動(dòng)力學(xué)27三、飲酒與精神障礙（一）急性酒精中毒１、單純醉酒(simpledrunkenness)單純醉酒又稱普通醉酒狀態(tài)，是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴(yán)重程度與病人血液酒精含量及酒精代謝速度有關(guān)。臨床過程分為興奮期、麻痹期和睡眠期。三、飲酒與精神障礙28興奮期：由于抑制功能減弱出現(xiàn)情緒興奮。興奮，話多出現(xiàn)與環(huán)境不甚協(xié)調(diào)的歡樂。似乎與熟人關(guān)系更融洽，對(duì)陌生人也無拘無束，表情滿意，精力充沛和幸福感。與此同時(shí)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)，面部潮紅，心率加快，呼吸急促，各種反射亢進(jìn)。此期意識(shí)無改變，自我控制能力無明顯削弱。興奮期：29麻痹期：興奮進(jìn)一步發(fā)展，麻痹期開始，意識(shí)逐漸進(jìn)入混濁狀態(tài)，思維進(jìn)一步脫抑制，興奮更加明顯，欣快更加鮮明，聯(lián)想加快，情感明顯高漲，表現(xiàn)無憂無慮，易激惹，情緒不穩(wěn)定，具有易激惹。自我中心，說話聲大，言語增多，內(nèi)容流于夸大。態(tài)度傲慢?？刹活櫦爸車舐暫敖?，躁動(dòng)、敲桌子。也有部分醉酒者激情與抑郁混合在一起，情緒有發(fā)泄特點(diǎn)，悲哀、傷感、厭世等。麻痹期：30睡眠期醉酒進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)意識(shí)障礙，如意識(shí)清晰度下降和(或)意識(shí)范圍狹窄，以上表現(xiàn)消失，情緒變的溫和，對(duì)周圍不關(guān)心，活動(dòng)的欲求降低，出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷。除重癥者外，一般睡眠后能自然恢復(fù)，且無后遺癥狀。睡眠期31血中酒精濃度mg/100ml30~50欣快、面紅、動(dòng)作增多但欠靈活90~100輕度醉酒，大腦皮質(zhì)抑制減弱，話多，自我感覺良好，動(dòng)作欠檢點(diǎn)。100~150上述表現(xiàn)加重，情緒不穩(wěn)，易激惹，興奮吵鬧，發(fā)泄心中的不滿或出現(xiàn)攻擊行為。150~200意識(shí)清晰度下降、出現(xiàn)錯(cuò)覺，偶有片斷幻覺，言語含糊，反應(yīng)遲鈍或嗜睡，步態(tài)不穩(wěn)或供給失調(diào)。200~300進(jìn)入深醉，意識(shí)障礙更加明顯。300以上爛醉如泥，或進(jìn)入昏迷，甚至死亡。血中酒精濃度mg/100ml32２、病理性醉酒(patho1ogicaldrunkenness)是一種小量飲酒引起的精神病性發(fā)作；病人飲酒后急劇出現(xiàn)環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)障礙，多伴有片斷恐怖性幻覺和被害妄想，臨床上表觀為高度興奮，極度緊張?bào)@恐。在幻覺妄想的支配下，患者常突然產(chǎn)生攻擊性，往往是暴力行為，如毀物、自傷或攻擊他人等。該醉灑狀態(tài)一般持續(xù)數(shù)分鐘、幾個(gè)小時(shí)乃至一整天，隨病人進(jìn)入酣睡狀態(tài)而結(jié)束發(fā)作。在清醒后，病人對(duì)發(fā)作過程不能回憶。與單純醉酒不同，病理性醉酒患者沒有言語增多、欣快和明顯的中毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這類病人對(duì)酒精的耐受性極低，所飲用酒量對(duì)于大多數(shù)人不會(huì)產(chǎn)生中毒。另外，過度疲勞、長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠、嚴(yán)重的軀體疾病有時(shí)可能促使病理性醉酒的產(chǎn)生。有人認(rèn)為病理性醉酒是一種癜癇自動(dòng)癥。２、病理性醉酒(patho1ogicaldrunkenne33３、復(fù)雜性醉酒(complexdrunkenness)病人一般均有腦器質(zhì)性病史，或者患有影響酒精代謝的軀體病，如癜癇、腦血管病、顱腦外傷、腦炎以及肝病等。在此基礎(chǔ)上，病人對(duì)酒精的敏感性增高，小量飲酒后便發(fā)生急性中毒反應(yīng)。在飲酒過程中或飲酒后出現(xiàn)強(qiáng)烈的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，正常禮儀紊亂，不能象普通醉酒那樣“保持自我”，平時(shí)的人格控制體系和正常的意志支配受到破壞。意識(shí)障礙更深，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。整個(gè)麻痹期延長(zhǎng)，常伴有錯(cuò)覺、幻覺或片斷被害妄想，有顯著的情緒興奮、易激惹，攻擊和破壞行為多見，偶見無目的重復(fù)與刻扳動(dòng)作。此類發(fā)作通常持續(xù)數(shù)小時(shí)，緩解后病人對(duì)經(jīng)過部分或全部遺忘。復(fù)雜性醉酒是在不愉快情緒的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性興奮，多出現(xiàn)激惹性報(bào)復(fù)的語言和行為，行為與動(dòng)因極不相稱。３、復(fù)雜性醉酒(complexdrunkenness)34（二）戒斷反應(yīng)指長(zhǎng)期或大量飲灑過程中，相對(duì)或絕對(duì)停飲時(shí)，產(chǎn)生的一系列精神驅(qū)體癥狀。１、單純性戒斷反應(yīng)精神癥狀主要為內(nèi)感性個(gè)適、焦慮、恐懼、抑郁。嚴(yán)重者有意識(shí)模糊、原脫、譫妄，也可出現(xiàn)妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。軀體癥狀主要為植物神經(jīng)功能混亂、震顫、抽搐，并可有性功能障礙與飲食、睡眠障礙。有戒斷綜合征的酒癮者．常有長(zhǎng)期或反復(fù)飲酒史，對(duì)酒有強(qiáng)烈的渴求。停酒可產(chǎn)生戒斷癥狀，繼續(xù)飲灑可進(jìn)免戒斷癥狀出現(xiàn)。（二）戒斷反應(yīng)35２、震顫譫妄(delirimtremens)病人在長(zhǎng)期飲酒后驟然減少酒量或停飲可很快產(chǎn)生短暫的意識(shí)障礙。震顫詹妄也可由軀體疾病和精神刺激誘發(fā)，但較少見；某些病人在發(fā)作數(shù)日前即有情緒低落、焦慮緊張和失眠等前驅(qū)癥狀。發(fā)作時(shí)患者意識(shí)不清，有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，出現(xiàn)生動(dòng)而鮮明的幻視與被害妄想；因而表現(xiàn)為極端恐懼不安或沖動(dòng)行為。同時(shí)可見病人四肢粗大震顫和共濟(jì)失調(diào)，并常伴有發(fā)熱、大汗、心率過速、血壓升高以及瞳孔散大等。嚴(yán)重時(shí)可危及生命。持續(xù)時(shí)間不等，一般為3、5天?；謴?fù)后患者對(duì)病情經(jīng)過部分或全部遺忘。２、震顫譫妄(delirimtremens)36３、癲癇發(fā)作一般在停飲后１２～４８小時(shí)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。（三）記憶及智力障礙特點(diǎn)為近記憶缺損突出，學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，常有虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)，病人無意地編造經(jīng)歷與情節(jié)或遠(yuǎn)事近移以填補(bǔ)記憶的空白。除近記憶損害之外，許多患者有欣快表情、定向力障礙和感覺運(yùn)動(dòng)性失調(diào)。盡管病情較重，但多數(shù)病人無明顯即刻記憶障礙、意識(shí)障礙和廣泛的認(rèn)知功能損害。酒中毒性癡呆(alcoh01icdementia)：由于長(zhǎng)時(shí)間飲酒以及多次出現(xiàn)震顫譫妄發(fā)作后可逐漸發(fā)展至癡呆狀態(tài)，呈現(xiàn)出多種高級(jí)皮質(zhì)功能，諸如記億、思維、理解、計(jì)算、定向能力和語言功能的損害。嚴(yán)重者常常影響日常生活。不能自理。３、癲癇發(fā)作37四）其他精神障礙１、酒中毒性幻覺癥(alcoholichallucinosis)這是一種因長(zhǎng)期飲酒引起的幻覺狀態(tài)。病人在突然減少或停止飲酒后1、2天內(nèi)出現(xiàn)大量豐富鮮明的幻覺，以幻視為主。常見原始性幻視以及評(píng)論性和命令性幻聽。在幻覺基礎(chǔ)上，亦可出現(xiàn)片斷妄想以及相應(yīng)的緊張恐俱或情緒低落。發(fā)病期間，患者意識(shí)狀態(tài)清晰，亦無明顯精神運(yùn)動(dòng)性興奮和植物神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。酒中毒性幻覺癥持續(xù)時(shí)間不定，少則幾小時(shí)，最長(zhǎng)一般不超過6個(gè)月。四）其他精神障礙38２、酒中毒性妄想癥(aleoho1icdelusiveess)病人在意識(shí)清晰的情況下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想，臨床上以前者多見?；颊邿o端懷疑配偶不忠，為此常有暴怒反應(yīng)，也可導(dǎo)致對(duì)猜疑對(duì)象或配偶進(jìn)行攻擊，有時(shí)釀成兇殺惡果。以往也將其稱做酒中毒性嫉妒(a1coholicjealousy)。嫉妒妄想的發(fā)生通常與病人長(zhǎng)期飲酒致使性功能下降有關(guān)。酒中毒性妄想癥起病緩慢，病程遷延，如長(zhǎng)期堅(jiān)持戒酒可以逐漸恢復(fù)。２、酒中毒性妄想癥(aleoho1icdelusivees39３、人格改變?nèi)烁竦母淖円卜浅ｏ@著，病人變得自私、控制能力喪失、行為粗暴和殘忍等。３、人格改變401．癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)有精神活性物質(zhì)進(jìn)人體內(nèi)的證據(jù)，并有理由推斷由其導(dǎo)致精神障礙。(2)出現(xiàn)軀體或心理癥狀，如中毒、成癮綜合征、戒斷綜合征、精神病性癥狀和情感障礙、殘留性或晚發(fā)性精神障礙等。2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損。3．病程標(biāo)準(zhǔn)除殘留性或晚發(fā)性精神障礙之外，精神障礙發(fā)生在精神活性物質(zhì)直接效應(yīng)所能達(dá)到的合理期限。4．排除標(biāo)準(zhǔn)排除精神話性物質(zhì)誘發(fā)的其它精神障礙。1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)41四、治療取得病人的合作治療原發(fā)癥和合并癥支持性治療四、治療42（一）戒斷癥狀的治療１、單純戒斷癥狀常使用苯二氮類藥物緩解酒精的戒斷癥狀，不但可以抑制戒斷癥狀，還可預(yù)防震顫譫妄和癲癇。首次要足量，２～３天后逐漸減量，用藥時(shí)間不宜過常，以免產(chǎn)生依賴。２、震顫譫妄（１）安靜舒適的環(huán)境（２）鎮(zhèn)靜（３）控制精神癥狀（４）支持治療３、酒精性幻覺癥、妄想癥使用抗精神病藥物，控制癥狀后及時(shí)減量至停藥。４、酒精性癲癇使用抗癲癇藥物（一）戒斷癥狀的治療43（二）戒酒硫治療戒酒硫（tetraethylthiuramdisulfide,TETD）抑制乙醛脫氫酶，使酒精代謝停留的乙醛階段。在服用TETD期間飲酒，會(huì)出現(xiàn)顯著的體征和癥狀。如飲酒后5~10分鐘即可出現(xiàn)面部發(fā)熱，接著出現(xiàn)潮紅，血管擴(kuò)張，頭、頸感到強(qiáng)烈的搏動(dòng)，出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗、口渴、低血壓等極度不適的癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂或休克。治療期間要在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下每早服用0.5g，持續(xù)使用一月至數(shù)月。心血管疾病病人禁用或慎用，要特別警告病人在服藥期間不能飲酒。（二）戒酒硫治療44

學(xué)習(xí)結(jié)束

45精神病學(xué)教案精神活性物質(zhì)所致精神障礙精神病學(xué)教案46第一節(jié)概述一、基本概念（一）精神活性物質(zhì)(psychoactivesubstances)精神活性物質(zhì)是指來自體外可影響精神活動(dòng)，并可成癮的物質(zhì)。常見的精神活性物質(zhì)：酒類、阿片類、大麻、催眠藥、抗焦慮藥、麻醉藥、興奮劑、致幻劑、煙草等。第一節(jié)概述47（二）依賴(dependence)依賴是一組認(rèn)知、行為和生理癥侯群。依賴分為生理依賴與心理依賴。生理依賴是由于反復(fù)用藥造成的一種病理性適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。心理依賴是指用藥后產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺，為追求這種狀態(tài)而反復(fù)用藥。為避免戒斷癥狀或追求這種狀態(tài)而強(qiáng)迫性的覓藥。（二）依賴(dependence)48（三）濫用由于不當(dāng)?shù)姆磸?fù)使用藥物而導(dǎo)致明顯的不良后果的行為。（四）耐受性指反復(fù)的使用某種藥物，使用者必須加大劑量才能達(dá)到以往所需的效果。（五）戒斷狀態(tài)指停止使用或減少使用藥物，或使用拮抗劑后所出現(xiàn)的特殊的生理心理癥侯群。（三）濫用49二、精神活性物質(zhì)的分類１、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑２、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑３、大麻４、致幻劑５、阿片類６、揮發(fā)劑溶劑７、煙草二、精神活性物質(zhì)的分類50三、原因（一）社會(huì)因素１、物質(zhì)的可獲得性阿片產(chǎn)地的農(nóng)民，易用阿片治病，往往造成濫用阿片；２、家庭的影響吸毒者常存在家庭問題，如破裂家庭，家屬吸毒或酗酒等。３、同伴的影響４、社會(huì)、文化背景三、原因51（二）心理因素吸毒者常有某些人格缺陷，如過度敏感、內(nèi)心孤獨(dú)、不善交際、易沖動(dòng)、對(duì)外界刺激耐受性差、適應(yīng)不良，成癮性強(qiáng)、缺乏自信與決策能力；行為往往不顧及人際關(guān)系、冷談、缺乏愛心和社會(huì)責(zé)任感，有反社會(huì)傾向；缺乏有效的防御機(jī)制等個(gè)性特征。

（二）心理因素52（三）生物學(xué)因素１、腦內(nèi)的“犒賞系統(tǒng)”２、代謝速度３、遺傳因素（四）藥物因素越能產(chǎn)生愉悅感覺的藥物，越易成癮。（三）生物學(xué)因素53第二節(jié)阿片類藥物一、概述阿片類藥物是指天然的或合成的、對(duì)機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一類藥物。包含嗎啡和可待因等多種成分，嗎啡是鎮(zhèn)痛的主要成分。第二節(jié)阿片類藥物54阿片類藥物濫用是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。在我國，1990年吸毒人數(shù)約為7萬1993年吸毒人數(shù)約為25萬1994年吸毒人數(shù)約為38萬1995年吸毒人數(shù)約為52萬2000年吸毒人數(shù)約為86萬阿片類藥物濫用是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。在我國，55二、阿片類藥物的藥理作用1973年以來，發(fā)現(xiàn)腦和脊髓內(nèi)存在阿片受體，分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為相關(guān)的區(qū)域，集中分布在腦室周圍灰質(zhì)、腹側(cè)被蓋系統(tǒng)、中腦邊緣系統(tǒng)和脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)等區(qū)域。阿片類藥物以非脂溶性形式存在于血中，很難透過血腦屏障，但嗎啡被乙?；癁楹Ｂ逡蚝?，就很易通過血腦屏障。而且能影響到胎兒。二、阿片類藥物的藥理作用56阿片類藥物大部分在肝臟代謝，平均代謝時(shí)間是4~5小時(shí)。阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能抑制呼吸、咳嗽中樞及胃蠕動(dòng)，同時(shí)能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用。作用于中腦邊緣系統(tǒng)可產(chǎn)生強(qiáng)烈的快感。給藥途徑可有口服、注射和吸入口服大部分在腸道吸收，因吸收不完全，口服量要比注射量要大。阿片類藥物大部分在肝臟代謝，平均代謝時(shí)間是4~5小時(shí)。57三、戒斷反應(yīng)應(yīng)用阿片類物質(zhì)很易成癮，嗎啡30mg肌注連用2周，便可成癮。停用阿片必然出現(xiàn)戒斷癥狀，恢復(fù)應(yīng)用則癥狀迅速消失。病人會(huì)不擇手段覓藥。他們的日常生活明顯改變，晝夜節(jié)奏常顛倒，夜間用藥，白天睡覺，飲食減少，不見太陽、不工作、不運(yùn)動(dòng)，身體日漸虛弱。雖經(jīng)常后悔，也有戒毒愿望，但不能自拔。對(duì)阿片的耐受性往往增高，成癮者每次用量可達(dá)500mg以上。三、戒斷反應(yīng)58阿片所致戒斷綜合征：精神癥狀主要為明顯內(nèi)感性不適、情緒惡劣、焦慮、煩燥、嗜睡，但又不能人睡。嚴(yán)重者有精神運(yùn)功性興奮或明顯抑制。軀體癥狀為阿欠、流眼泊鼻涕、噴嚏、出汗、瞳孔擴(kuò)大、寒戰(zhàn)、脈搏增快、血壓上升；全身疼痛、厭食、惡心、嘔吐。嚴(yán)重者腹痛、腹瀉、震顫、抽搐。阿片所致戒斷綜合征：59嗎啡、海洛因在停藥后8~12小時(shí)出現(xiàn)，極期在編人員8~72小時(shí)，持續(xù)7~8天。美沙酮停藥后1~3天出現(xiàn)，極期3~8天，持續(xù)數(shù)周。藥物也有交叉成癮性。慢性戒斷綜合征在急性戒斷綜合征之后，長(zhǎng)時(shí)間感到全身疼痛，胃腸道不適，明顯內(nèi)感性不適、乏力、情感脆弱、焦慮、抑郁、易激惹、難以忍受挫折與打擊、食欲不振、頑固性失眠，這些癥狀常常是重又用藥的原因。嗎啡、海洛因在停藥后8~12小時(shí)出現(xiàn)，極期在編人員8~72小60并發(fā)癥：常見營養(yǎng)不良、便秘和感染性疾病。舒達(dá)引起的并發(fā)癥多見嚴(yán)重，如可并發(fā)肝炎、梅毒、、破傷風(fēng)、皮膚膿腫、蜂窩織炎、血拴性靜脈炎、敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺栓塞、艾滋病等。急性中毒：為追求強(qiáng)烈藥效，常見靜注海洛因過量中毒的病例，有的當(dāng)時(shí)死亡。阿片類過量中毒三聯(lián)癥為：針尖樣瞳孔．呼吸抑制(每分鐘4次)、昏迷；病人面色紫疳、皮膚冷粘，體溫血壓偏低、肌松弛，下腭松弛、舌后墜堵塞氣道、肺水腫少尿或無尿，嚴(yán)重缺氧可使瞳孔散大，無對(duì)光反應(yīng)。并發(fā)癥：61藥物所致遺忘綜合征和藥物所致病呆阿片制劑主要引起主動(dòng)性與創(chuàng)造性降低，一般不引起癡呆。人格改變：病人可處于白日夢(mèng)狀態(tài)。多藥聯(lián)用阿片成危者多聯(lián)用鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精、大麻、可卡因等o孕婦和新生兒?jiǎn)栴}：女性成癮者常流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎。胎兒末出生就已經(jīng)有軀體成癮，生后就可發(fā)生戒斷綜合征。新生兒常體重不足，營養(yǎng)不良，易于死亡。藥物所致遺忘綜合征和藥物所致病呆62[診斷]根據(jù)CCMD-3的10．2阿片類物質(zhì)所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．符合精神活性物質(zhì)所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。2．有理由推斷系阿片類物質(zhì)所致。3．根據(jù)病史與藥物成癮的行為特征，以及戒斷反應(yīng)等診斷沒有困難。注意多種精神活性物質(zhì)成癮的可能性，以及與其他疾病并存的可能性[診斷]63四、治療治療原則(1)必須住院進(jìn)行戒斷治療(2)對(duì)癥治療(3)心理社會(huì)的調(diào)整(4)治療應(yīng)努力取得病人及其家屬的配合，增強(qiáng)執(zhí)行治療計(jì)劃的依從性。(5)全程綜合性治療護(hù)理(6)對(duì)病人及其家屬進(jìn)行使康教育四、治療64（一）脫毒治療1、必須住院進(jìn)行戒斷治療，并嚴(yán)格防止將藥物帶進(jìn)醫(yī)院。硬性戒斷指硬性停藥或硬性停酒，但因痛苦較大，年名體弱者不適用；遞減戒藥法可應(yīng)用美沙酮14天遞減個(gè)體化替代治療．也可試用α２受體激動(dòng)藥可樂寧進(jìn)行替代治療。

（一）脫毒治療652、對(duì)癥處理各種精神癥狀如抗精神病藥治療幻覺妄想、抗抑郁藥治療抑郁癥狀3、如存在不依從情況，可用肌注或靜脈點(diǎn)滴給藥。4、營養(yǎng)支持療法。加強(qiáng)營養(yǎng)和應(yīng)用維生家B１和煙酸等，可能有助于預(yù)防酒精所致急性腦病。2、對(duì)癥處理各種精神癥狀66（二）防止復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù)１、阿片類阻滯劑常用的有納洛酮和納屈酮。２、心理社會(huì)干預(yù)心理治療和社會(huì)干預(yù)的具體內(nèi)容包括改善環(huán)境，消除各種不良因素，促進(jìn)其職業(yè)康復(fù)和提高社會(huì)能力。（１）認(rèn)知行為治療（２）復(fù)吸預(yù)防（３）行為治療（４）群體治療（５）家庭治療（二）防止復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù)67第三節(jié)酒精酒精是一種親神經(jīng)性物質(zhì)，一次相對(duì)大量飲酒即可導(dǎo)致精神異常，如果長(zhǎng)期飲用可以引起各種精神障礙，包括依賴、戒斷綜合征以及精神病性癥狀。一次相對(duì)大量飲酒——精神異常長(zhǎng)期飲用——依賴——戒斷綜合征——精神病性癥狀——軀體損害

第三節(jié)酒精68二、酒精的代謝與吸收酒精由胃和十二指腸吸收，主要經(jīng)肝代謝酶系統(tǒng)氧化生成乙醛，最后代謝為二氧化碳和水。飲酒后酒精能迅速進(jìn)入血循環(huán)而分布全身，但酒精在各組織器官分布不均，以腦組織、脊髓和肝含量最高，均超過血漿酒精濃度的1/3以上；因此，酒精對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和肝的損害也最為嚴(yán)重。一般正常人每小時(shí)可代謝7~20ml酒精，嗜酒者可達(dá)25ml。二、酒精的代謝與吸收69胃、十二指腸、空腸｜↓酒精肝乙醇脫氫酶(ADH)→↓↓乙醛全身乙醛脫氫酶(ALDH)→↓乙酸三羧酸循環(huán)→↓二氧化碳+水+能量90%通過以上方式代謝，10%從呼吸道和尿以原形排除。胃、70大量或長(zhǎng)期攝入肝內(nèi)酒精→乙醇脫氫酶限速→血中濃度升高→腦、脊髓、肝機(jī)體對(duì)酒的代謝動(dòng)力學(xué)指機(jī)體對(duì)酒的作用，主要研究酒在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄。酒(乙醇)易在小腸吸收，在肝臟經(jīng)乙醇脫大量或長(zhǎng)期攝入71酒精對(duì)機(jī)體的作用動(dòng)力學(xué)酒精的中樞作用可分三階段：①皮層下釋放：健談、控制情感能力下降、情感高漲到欣快、輕度行為障礙；②皮層下釋放到中樞抑制：自我控制能力明顯降低，講話隨便、動(dòng)作精確性差，步態(tài)不穩(wěn)：③中樞抑制：深睡到昏迷，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭死亡。

酒精對(duì)機(jī)體的作用動(dòng)力學(xué)72三、飲酒與精神障礙（一）急性酒精中毒１、單純醉酒(simpledrunkenness)單純醉酒又稱普通醉酒狀態(tài)，是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴(yán)重程度與病人血液酒精含量及酒精代謝速度有關(guān)。臨床過程分為興奮期、麻痹期和睡眠期。三、飲酒與精神障礙73興奮期：由于抑制功能減弱出現(xiàn)情緒興奮。興奮，話多出現(xiàn)與環(huán)境不甚協(xié)調(diào)的歡樂。似乎與熟人關(guān)系更融洽，對(duì)陌生人也無拘無束，表情滿意，精力充沛和幸福感。與此同時(shí)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)，面部潮紅，心率加快，呼吸急促，各種反射亢進(jìn)。此期意識(shí)無改變，自我控制能力無明顯削弱。興奮期：74麻痹期：興奮進(jìn)一步發(fā)展，麻痹期開始，意識(shí)逐漸進(jìn)入混濁狀態(tài)，思維進(jìn)一步脫抑制，興奮更加明顯，欣快更加鮮明，聯(lián)想加快，情感明顯高漲，表現(xiàn)無憂無慮，易激惹，情緒不穩(wěn)定，具有易激惹。自我中心，說話聲大，言語增多，內(nèi)容流于夸大。態(tài)度傲慢?？刹活櫦爸車舐暫敖?，躁動(dòng)、敲桌子。也有部分醉酒者激情與抑郁混合在一起，情緒有發(fā)泄特點(diǎn)，悲哀、傷感、厭世等。麻痹期：75睡眠期醉酒進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)意識(shí)障礙，如意識(shí)清晰度下降和(或)意識(shí)范圍狹窄，以上表現(xiàn)消失，情緒變的溫和，對(duì)周圍不關(guān)心，活動(dòng)的欲求降低，出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷。除重癥者外，一般睡眠后能自然恢復(fù)，且無后遺癥狀。睡眠期76血中酒精濃度mg/100ml30~50欣快、面紅、動(dòng)作增多但欠靈活90~100輕度醉酒，大腦皮質(zhì)抑制減弱，話多，自我感覺良好，動(dòng)作欠檢點(diǎn)。100~150上述表現(xiàn)加重，情緒不穩(wěn)，易激惹，興奮吵鬧，發(fā)泄心中的不滿或出現(xiàn)攻擊行為。150~200意識(shí)清晰度下降、出現(xiàn)錯(cuò)覺，偶有片斷幻覺，言語含糊，反應(yīng)遲鈍或嗜睡，步態(tài)不穩(wěn)或供給失調(diào)。200~300進(jìn)入深醉，意識(shí)障礙更加明顯。300以上爛醉如泥，或進(jìn)入昏迷，甚至死亡。血中酒精濃度mg/100ml77２、病理性醉酒(patho1ogicaldrunkenness)是一種小量飲酒引起的精神病性發(fā)作；病人飲酒后急劇出現(xiàn)環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)障礙，多伴有片斷恐怖性幻覺和被害妄想，臨床上表觀為高度興奮，極度緊張?bào)@恐。在幻覺妄想的支配下，患者常突然產(chǎn)生攻擊性，往往是暴力行為，如毀物、自傷或攻擊他人等。該醉灑狀態(tài)一般持續(xù)數(shù)分鐘、幾個(gè)小時(shí)乃至一整天，隨病人進(jìn)入酣睡狀態(tài)而結(jié)束發(fā)作。在清醒后，病人對(duì)發(fā)作過程不能回憶。與單純醉酒不同，病理性醉酒患者沒有言語增多、欣快和明顯的中毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這類病人對(duì)酒精的耐受性極低，所飲用酒量對(duì)于大多數(shù)人不會(huì)產(chǎn)生中毒。另外，過度疲勞、長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠、嚴(yán)重的軀體疾病有時(shí)可能促使病理性醉酒的產(chǎn)生。有人認(rèn)為病理性醉酒是一種癜癇自動(dòng)癥。２、病理性醉酒(patho1ogicaldrunkenne78３、復(fù)雜性醉酒(complexdrunkenness)病人一般均有腦器質(zhì)性病史，或者患有影響酒精代謝的軀體病，如癜癇、腦血管病、顱腦外傷、腦炎以及肝病等。在此基礎(chǔ)上，病人對(duì)酒精的敏感性增高，小量飲酒后便發(fā)生急性中毒反應(yīng)。在飲酒過程中或飲酒后出現(xiàn)強(qiáng)烈的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，正常禮儀紊亂，不能象普通醉酒那樣“保持自我”，平時(shí)的人格控制體系和正常的意志支配受到破壞。意識(shí)障礙更深，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。整個(gè)麻痹期延長(zhǎng)，常伴有錯(cuò)覺、幻覺或片斷被害妄想，有顯著的情緒興奮、易激惹，攻擊和破壞行為多見，偶見無目的重復(fù)與刻扳動(dòng)作。此類發(fā)作通常持續(xù)數(shù)小時(shí)，緩解后病人對(duì)經(jīng)過部分或全部遺忘。復(fù)雜性醉酒是在不愉快情緒的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性興奮，多出現(xiàn)激惹性報(bào)復(fù)的語言和行為，行為與動(dòng)因極不相稱。３、復(fù)雜性醉酒(complexdrunkenness)79（二）戒斷反應(yīng)指長(zhǎng)期或大量飲灑過程中，相對(duì)或絕對(duì)停飲時(shí)，產(chǎn)生的一系列精神驅(qū)體癥狀。１、單純性戒斷反應(yīng)精神癥狀主要為內(nèi)感性個(gè)適、焦慮、恐懼、抑郁。嚴(yán)重者有意識(shí)模糊、原脫、譫妄，也可出現(xiàn)妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。軀體癥狀主要為植物神經(jīng)功能混亂、震顫、抽搐，并可有性功能障礙與飲食、睡眠障礙。有戒斷綜合征的酒癮者．常有長(zhǎng)期或反復(fù)飲酒史，對(duì)酒有強(qiáng)烈的渴求。停酒可產(chǎn)生戒斷癥狀，繼續(xù)飲灑可進(jìn)免戒斷癥狀出現(xiàn)。（二）戒斷反應(yīng)80２、震顫譫妄(delirimtremens)病人在長(zhǎng)期飲酒后驟然減少酒量或停飲可很快產(chǎn)生短暫的意識(shí)障礙。震顫詹妄也可由軀體疾病和精神刺激誘發(fā)，但較少見；某些病人在發(fā)作數(shù)日前即有情緒低落、焦慮緊張和失眠等前驅(qū)癥狀。發(fā)作時(shí)患者意識(shí)不清，有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，出現(xiàn)生動(dòng)而鮮明的幻視與被害妄想；因而表現(xiàn)為極端恐懼不安或沖動(dòng)行為。同時(shí)可見病人四肢粗大震顫和共濟(jì)失調(diào)，并常伴有發(fā)熱、大汗、心率過速、血壓升高以及瞳孔散大等。嚴(yán)重時(shí)可危及生命。持續(xù)時(shí)間不等，一般為3、5天?；謴?fù)后患者對(duì)病情經(jīng)過部分或全部遺忘。２、震顫譫妄(delirimtremens)81３、癲癇發(fā)作一般在停飲后１２～４８小時(shí)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。（三）記憶及智力障礙特點(diǎn)為近記憶缺損突出，學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，常有虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)，病人無