腹腔鏡手術(shù)的麻醉課件

腹腔鏡手術(shù)麻醉的相關(guān)問(wèn)題腹腔鏡手術(shù)麻醉的相關(guān)問(wèn)題腹腔鏡手術(shù)概述CO2氣腹對(duì)呼吸的影響CO2氣腹對(duì)循環(huán)的影響腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)概述概述1970s：婦科腹腔鏡手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及絕育術(shù)等適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人3概述1970s：婦科腹腔鏡3微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用盡快恢復(fù)病人的日常生活4微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛4氣腹對(duì)呼吸的影響：高碳酸血癥

5處理肺泡通氣量↑↑腹腔內(nèi)壓力(IAP)↑腹壓↑胸肺順應(yīng)性↓，肺泡通氣量↓CO2本身的影響CO2通過(guò)腹膜的快速吸收CO2氣胸、氣腫或氣栓氣腹對(duì)呼吸的影響：高碳酸血癥

5處理肺泡通氣量↑↑腹腔內(nèi)壓病理生理變化→PaCO2升高開始?xì)飧箷r(shí)

腹內(nèi)壓小于10mmHg：CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)手術(shù)結(jié)束時(shí)

腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會(huì)偏高加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)6病理生理變化→PaCO2升高開始?xì)飧箷r(shí)6監(jiān)測(cè)指標(biāo)：呼氣末CO2分壓(PETCO2)

、動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）脈搏氧飽和度(SpO2)PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)正常3-5mmHg：術(shù)前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ)：PaCO2和PETCO2一致；術(shù)前肺功能異常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ)：PaCO2?PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)及時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)的PaCO2(血?dú)夥治?7監(jiān)測(cè)指標(biāo)：7病理生理變化→通氣功能改變臨床研究證實(shí)無(wú)心肺疾病者，IAP≤14mmHg，頭高或頭低10-20度，肺生理死腔量無(wú)明顯增加，通氣/血流比值基本不變IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應(yīng)性無(wú)明顯變化ASAⅢ-Ⅳ級(jí)，

IAP↑，胸廓和肺臟的順應(yīng)性↓30-50%肥胖患者，膈肌上抬，功能殘氣量降低50%，氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調(diào)8病理生理變化→通氣功能改變臨床研究證實(shí)無(wú)心肺疾病者，IAP≤病理生理變化→通氣功能改變A氣腹前B氣腹后30minTV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O)

氣道峰壓↑Pplat(cmH2O)

氣道平臺(tái)壓↑80%C(ml/cmH2O)

肺總順應(yīng)性↓PETCO2(mmHg)

呼氣末CO2分壓↑

氣腹前后壓力－容量環(huán)變化9病理生理變化→通氣功能改變A氣腹前9氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響

影響因素：高IAP特殊體位高CO2血癥迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)多源性心律失常10氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響

影響因素：10平均動(dòng)脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓11平均動(dòng)脈壓(MAP):↑11心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、前負(fù)荷↓氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。預(yù)防：擴(kuò)容、頭低位12心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、前負(fù)荷↓12外周血管阻力SVR原因：氣腹：胸腔壓力增高體位：頭低位CO下降：交感功能興奮手術(shù)：神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉13外周血管阻力SVR原因：13心律失常

?原因：高碳酸血癥牽拉腹膜，迷走神經(jīng)張力↑交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧↑氣栓

?表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、室早，甚至室顫，心博停止

氣腹術(shù)中突發(fā)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。14心律失常?原因：高碳酸血癥14腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理麻醉原則：應(yīng)以快速、短效，能解除人工氣腹不適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則麻醉選擇：氣管插管全麻椎管內(nèi)麻醉15腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理麻醉原則：應(yīng)以快速、短效，能解除人工氣腹麻醉管理→椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)：

要求麻醉平面很寬，對(duì)循環(huán)影響大手術(shù)刺激牽拉反射病人不適

常需輔用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑嘔吐、誤吸的危險(xiǎn)氣腹所致的生理改變不易糾正和控制不宜推薦采用16麻醉管理→椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù)1麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。優(yōu)點(diǎn)：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋獬斯飧沟牟贿m可控制膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣能及時(shí)調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2在正常范圍缺點(diǎn)：術(shù)后惡心嘔吐氣道損傷最適宜的麻醉方法17麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥18腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫18并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：腹腔外充氣癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP<10mmHg)預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU)高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）19并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：腹腔外充氣19并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：

?胸膜破裂、肺大泡破裂?胚胎時(shí)期殘留的腔隙（胸膜腔、心包腔）癥狀：胸肺順應(yīng)性↓氣道壓↑PaCO2和PETCO2↑PETCO2↓(張力性氣胸、心包氣腫)診斷：胸部聽診和X-ray胸透腹腔鏡:一側(cè)膈肌異常活動(dòng)20并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：20并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：停止充氣，降低IAP調(diào)整通氣設(shè)置，采用PEEP糾正低氧血癥避免胸腔穿刺（先天性肺大泡引發(fā)張力性氣胸必須進(jìn)行胸腔穿刺，禁止使用PEEP)21并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：21并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置22并發(fā)癥→氣管導(dǎo)管誤入支氣管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！原因：注入CO2

過(guò)快，即一開始流速高維持壓力高，尤其病人反復(fù)嗆咳損傷血管床過(guò)多或手術(shù)創(chuàng)面大CO2經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，擠入組織間隙，進(jìn)入上下腔靜脈，至右心。23并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！23并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見，氣腹開始時(shí)多見表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān)

?少量氣栓(0.5ml/kg)：心臟Doppler聲音改變和PAP↑

?大量氣栓(2ml/kg)：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2↓、PETCO2↓24并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見，氣腹開始時(shí)多見并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞診斷性治療：診斷性治療是圍麻醉期間常采用的手段！★研究顯示：CO2栓塞引起的局灶肺水腫：為通透性，采用強(qiáng)心、利尿，皮質(zhì)激素和減少肺水腫形成的長(zhǎng)托寧等常效果明顯。25并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞診斷性治療：25并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞

治療----停止氣腹頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈增加通氣量以對(duì)抗肺泡死腔增加的影響循環(huán)功能支持必要時(shí)插右心導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣可疑腦栓塞者建議高壓氧艙治療26并發(fā)癥→CO2氣腹栓塞治療----26謝謝聆聽！2727腹腔鏡手術(shù)麻醉的相關(guān)問(wèn)題腹腔鏡手術(shù)麻醉的相關(guān)問(wèn)題腹腔鏡手術(shù)概述CO2氣腹對(duì)呼吸的影響CO2氣腹對(duì)循環(huán)的影響腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)概述概述1970s：婦科腹腔鏡手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及絕育術(shù)等適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人30概述1970s：婦科腹腔鏡3微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用盡快恢復(fù)病人的日常生活31微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛4氣腹對(duì)呼吸的影響：高碳酸血癥

32處理肺泡通氣量↑↑腹腔內(nèi)壓力(IAP)↑腹壓↑胸肺順應(yīng)性↓，肺泡通氣量↓CO2本身的影響CO2通過(guò)腹膜的快速吸收CO2氣胸、氣腫或氣栓氣腹對(duì)呼吸的影響：高碳酸血癥

5處理肺泡通氣量↑↑腹腔內(nèi)壓病理生理變化→PaCO2升高開始?xì)飧箷r(shí)

腹內(nèi)壓小于10mmHg：CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái)手術(shù)結(jié)束時(shí)

腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會(huì)偏高加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)33病理生理變化→PaCO2升高開始?xì)飧箷r(shí)6監(jiān)測(cè)指標(biāo)：呼氣末CO2分壓(PETCO2)

、動(dòng)脈CO2分壓（PaCO2）脈搏氧飽和度(SpO2)PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)正常3-5mmHg：術(shù)前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ)：PaCO2和PETCO2一致；術(shù)前肺功能異常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ)：PaCO2?PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo)及時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)的PaCO2(血?dú)夥治?34監(jiān)測(cè)指標(biāo)：7病理生理變化→通氣功能改變臨床研究證實(shí)無(wú)心肺疾病者，IAP≤14mmHg，頭高或頭低10-20度，肺生理死腔量無(wú)明顯增加，通氣/血流比值基本不變IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應(yīng)性無(wú)明顯變化ASAⅢ-Ⅳ級(jí)，

IAP↑，胸廓和肺臟的順應(yīng)性↓30-50%肥胖患者，膈肌上抬，功能殘氣量降低50%，氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調(diào)35病理生理變化→通氣功能改變臨床研究證實(shí)無(wú)心肺疾病者，IAP≤病理生理變化→通氣功能改變A氣腹前B氣腹后30minTV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O)

氣道峰壓↑Pplat(cmH2O)

氣道平臺(tái)壓↑80%C(ml/cmH2O)

肺總順應(yīng)性↓PETCO2(mmHg)

呼氣末CO2分壓↑

氣腹前后壓力－容量環(huán)變化36病理生理變化→通氣功能改變A氣腹前9氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響

影響因素：高IAP特殊體位高CO2血癥迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)多源性心律失常37氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響

影響因素：10平均動(dòng)脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓38平均動(dòng)脈壓(MAP):↑11心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、前負(fù)荷↓氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。預(yù)防：擴(kuò)容、頭低位39心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、前負(fù)荷↓12外周血管阻力SVR原因：氣腹：胸腔壓力增高體位：頭低位CO下降：交感功能興奮手術(shù)：神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉40外周血管阻力SVR原因：13心律失常

?原因：高碳酸血癥牽拉腹膜，迷走神經(jīng)張力↑交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧↑氣栓

?表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、室早，甚至室顫，心博停止

氣腹術(shù)中突發(fā)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。41心律失常?原因：高碳酸血癥14腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理麻醉原則：應(yīng)以快速、短效，能解除人工氣腹不適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則麻醉選擇：氣管插管全麻椎管內(nèi)麻醉42腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理麻醉原則：應(yīng)以快速、短效，能解除人工氣腹麻醉管理→椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)：

要求麻醉平面很寬，對(duì)循環(huán)影響大手術(shù)刺激牽拉反射病人不適

常需輔用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑嘔吐、誤吸的危險(xiǎn)氣腹所致的生理改變不易糾正和控制不宜推薦采用43麻醉管理→椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù)1麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。優(yōu)點(diǎn)：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適可控制膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣能及時(shí)調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2在正常范圍缺點(diǎn)：術(shù)后惡心嘔吐氣道損傷最適宜的麻醉方法44麻醉管理→氣管內(nèi)插管全麻適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥45腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫18并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：腹腔外充氣癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP<10mmHg)預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU)高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）46并發(fā)癥→CO2皮下氣腫原因：腹腔外充氣19并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：

?胸膜破裂、肺大泡破裂?胚胎時(shí)期殘留的腔隙（胸膜腔、心包腔）癥狀：胸肺順應(yīng)性↓氣道壓↑PaCO2和PETCO2↑PETCO2↓(張力性氣胸、心包氣腫)診斷：胸部聽診和X-ray胸透腹腔鏡:一側(cè)膈肌異?；顒?dòng)47并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫原因：20并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫CO2氣胸處理：停止充氣，降低IAP調(diào)整通氣設(shè)置，采用PEEP糾正低氧血癥避免胸腔穿刺（先天性肺大泡引發(fā)張力性氣胸必須進(jìn)行胸腔穿刺，禁止使用PEEP)48并發(fā)癥→氣胸、縱隔