長期血液透析徑路護(hù)理

引言動靜脈內(nèi)瘺是血液透析者的“必備之路”，也就是各位腎友患者的“生命線”，對內(nèi)瘺的呵護(hù)其實是對患者生命的珍惜，如何做好內(nèi)瘺的保護(hù)工作，如何使內(nèi)瘺更永久地應(yīng)用，需要醫(yī)護(hù)人員的精湛技術(shù)和護(hù)士細(xì)心的呵護(hù)，同時也需要腎友積極主動的配合。第一頁，共三十九頁。重點介紹1.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后護(hù)理2.動靜脈內(nèi)瘺穿刺的規(guī)范操作3.動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧4.健康教育第二頁，共三十九頁。術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理①術(shù)前應(yīng)向患者說明做內(nèi)瘺的必要性、方法及如何進(jìn)行術(shù)中配合。②操作前與患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患者的安全感和信任感，爭取患者合作，使其消除恐懼心理。2.血管護(hù)理保護(hù)好造瘺側(cè)肢體的血管，避免輸液及直接動靜脈穿刺，以免血管損傷，影響手術(shù)效果。第三頁，共三十九頁。術(shù)后護(hù)理1.造瘺側(cè)肢體的護(hù)理：①抬高術(shù)側(cè)肢體②禁在術(shù)側(cè)肢體測血壓及各種注射③避免受壓2.促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理：術(shù)后1周后傷口無滲血、無腫脹、無感染、愈合好的情況下可做“健瘺操”第四頁，共三十九頁。關(guān)于新內(nèi)瘺的使用1.內(nèi)瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)瘺已成熟。2.內(nèi)瘺成熟至少需要4周。3.過早使用易導(dǎo)致?lián)p傷血管壁、血管纖維化、管腔狹窄等并發(fā)癥,使用壽命縮短.4.最好等待8~12周后再開始穿刺第五頁，共三十九頁。

成熟內(nèi)瘺穿刺的規(guī)范操作

第六頁，共三十九頁。穿刺前的評估視診觸診聽診消毒三點固定穿刺二指止血第七頁，共三十九頁。視診：血管情況、穿刺處有無紅、腫、破潰、滲血、皮下淤血第八頁，共三十九頁。觸診：血管走向、內(nèi)瘺震顫、穿刺處有無腫塊、硬結(jié)第九頁，共三十九頁。聽診：內(nèi)瘺雜音強(qiáng)弱

第十頁，共三十九頁。消毒：穿刺點為中心，環(huán)形消毒直徑為>10cm第十一頁，共三十九頁。三點固定法

止血帶結(jié)扎容易壓力過大，特別是新內(nèi)瘺因血管壁相對薄而脆，穿刺時易發(fā)生血腫方法：左手的拇指和食指捏在穿刺點近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指向下繃緊穿刺點遠(yuǎn)端的皮膚，有固定作用第十二頁，共三十九頁。三點固定法第十三頁，共三十九頁。三點固定法第十四頁，共三十九頁。三點固定法第十五頁，共三十九頁。固定穿刺針第十六頁，共三十九頁。第十七頁，共三十九頁。二指按壓法

按壓力度按壓止血第十八頁，共三十九頁。按壓照片二指按壓第十九頁，共三十九頁。時機(jī)觀察外出血內(nèi)出血搏動或震顫時間<10min，如果超過時間未能止血應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整肝素用量、影像學(xué)評估內(nèi)瘺功能應(yīng)注意

不要在針體完全拔出血管前加壓，否則容易造成穿刺針斜面切割血管第二十頁，共三十九頁。

內(nèi)瘺的穿刺技巧

IMPROVINGARTERIOVENOUSFISTULACANNULATIONSKILLS第二十一頁，共三十九頁。CannulationSiteTechniquesRopeLadder（繩梯）:2inchesapart,2inchesfromtheanastomosisareapuncture（區(qū)域）:sameareasButtonholeTechnique（扣眼）:samesite,samedepth,sameangle第二十二頁，共三十九頁。

RopeLadder

（繩梯穿刺）第二十三頁，共三十九頁。Areapuncture

（區(qū)域穿刺）第二十四頁，共三十九頁。ButtonholeTechnique

（扣眼穿刺）第二十五頁，共三十九頁。穿刺要點就是“三同”穿刺，即要求每次穿刺都同樣的進(jìn)針點，同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度，在穿刺2-3周可形成皮下隧道,即“扣眼”?？垩鄞┐桃c第二十六頁，共三十九頁。血管皮下隧道第二十七頁，共三十九頁。如何做到“三同”穿刺不同護(hù)士的穿刺手法可能不盡相同，從而有可能使扣眼穿刺演變?yōu)閰^(qū)域穿刺。同一個人穿刺：非糖尿病病人6-8次，糖尿病病人10次可形成隧道第二十八頁，共三十九頁。1、血痂的去除血痂是扣眼穿刺點的標(biāo)志濕潤血痂以易于去除，使用消毒鑷子夾去血痂第二十九頁，共三十九頁。去痂第三十頁，共三十九頁。銳針穿刺

銳針穿刺2、進(jìn)針?biāo)俣纫?，手勢要輕，注意沿著原隧道進(jìn)針第三十一頁，共三十九頁。3、鈍針穿刺一旦隧道形成，即改為鈍針穿刺第三十二頁，共三十九頁。鈍針穿刺錄像

鈍針穿刺第三十三頁，共三十九頁。鈍針和銳針圖片鈍針銳針第三十四頁，共三十九頁。鈍針

antistickdullbevelneedles

第三十五頁，共三十九頁。鈍針穿刺要點

穿刺前必須先確認(rèn)隧道已經(jīng)形成。慢慢進(jìn)針，在感覺進(jìn)針較緊時，不能使用蠻力，應(yīng)邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針。特別要注意的是沒有進(jìn)血管時的突破感,難度會大鈍針穿刺困難

可再使用銳針穿刺幾次，穿刺時注意沿原隧道進(jìn)針，感覺有隧道形成后，再試用鈍針穿刺

第三十六頁，共三十九頁。

我們對扣眼穿刺和區(qū)域穿刺一年后比較發(fā)現(xiàn)（各30例）區(qū)域穿刺一年后，內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄都高達(dá)100％，而扣眼穿刺一年后則分別為6.67％和13.33％，兩者有非常顯著的區(qū)別（P<0.01）?？垩鄯ǖ膬?nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域法，同時對內(nèi)瘺血管的長度要求不高，推薦為內(nèi)瘺穿