醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度現(xiàn)狀:

1.醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;

2.醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度;

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)前病例討論制度核心制度：死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明確哪個(gè)科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。需轉(zhuǎn)院急、、危、重癥癥患者，須須由二線醫(yī)醫(yī)師親自審審查病情，，決定要否否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之之前不得轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。急、危、重重癥患者做做輔助檢查查、住院、、轉(zhuǎn)院時(shí)，，首診醫(yī)師師或其他醫(yī)醫(yī)務(wù)人員要要陪同，并并做好隨時(shí)時(shí)搶救的準(zhǔn)準(zhǔn)備。急、危、重重癥患者住住院、轉(zhuǎn)院院時(shí)，與對(duì)對(duì)方做好交交接。首診醫(yī)師對(duì)對(duì)病人的去去向或轉(zhuǎn)歸歸進(jìn)行登記記，被查。。首診醫(yī)師下下班時(shí)，與與接班醫(yī)師師詳細(xì)交接接，并做好好交接記錄錄。二、三級(jí)醫(yī)師查查房制度住院醫(yī)師根根據(jù)病情變變化隨時(shí)查查房，每日日至少二次次。主治醫(yī)師查查房，一般般新入院病病人，48小時(shí)內(nèi)完完成首次查查房并做好好記錄；急急、危、重重癥患者入入院要及時(shí)時(shí)查房；日日常查房每每日一次。。主任（副主主任）醫(yī)師師查房，每每周2次以以上。三、危重患者搶搶救制度任何科室、、任何個(gè)人人，不得以以任何理由由拒絕或拖拖延搶救患患者。制定應(yīng)急預(yù)預(yù)案。制定急、危危、重癥搶搶救技術(shù)規(guī)規(guī)范。日常一切搶搶救用品、、藥物要處處備用狀態(tài)態(tài)。搶救由在場(chǎng)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員員中職稱最最高者統(tǒng)一一指揮，上上級(jí)醫(yī)師要要盡快到達(dá)達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)。搶救中的口口頭醫(yī)囑，，護(hù)士必須須復(fù)述一遍遍，并得到到認(rèn)可，方方能執(zhí)行。。適時(shí)與患者者家屬溝通通，書面告告知要及時(shí)時(shí)簽字。家屬拒絕主主要檢查、、主要搶救救措施，要要告知、簽簽字。及時(shí)書寫搶搶救記錄。。因搶救而而未能及時(shí)時(shí)記錄的，，搶救結(jié)束束后6小時(shí)時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，并加加注明。搶救結(jié)果，，報(bào)告醫(yī)務(wù)務(wù)科。四、會(huì)診制度門診會(huì)診：：由年資較較高的醫(yī)師師審簽，患患者持門診診病歷前往往被邀科室室會(huì)診。急診會(huì)診：：電話邀請(qǐng)請(qǐng)或標(biāo)有““急”字的的會(huì)診單邀邀請(qǐng)，被邀邀科室醫(yī)師師必須在10分鐘內(nèi)內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)請(qǐng)科室。院內(nèi)會(huì)診：：被邀科室室收到會(huì)診診單48小小時(shí)內(nèi)派主主治醫(yī)師以以上人員會(huì)會(huì)診。節(jié)日日期間一般般由值班醫(yī)醫(yī)師當(dāng)班完完成。院外會(huì)診：：按衛(wèi)生部部2005年42號(hào)號(hào)令《醫(yī)師師外出會(huì)診診管理暫行行規(guī)定》執(zhí)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)務(wù)科做好登登記。五、查對(duì)制度開醫(yī)囑、處處方或治療療時(shí)，要查查對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)時(shí)，要“三三查十對(duì)””。使用藥品前前，要查對(duì)對(duì)。給藥前要查查對(duì)。手術(shù)、輸血血時(shí)要查對(duì)對(duì)。各科室都要要制定自己己的查對(duì)制制度，并認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行。。六、值班與交接接班制度值班醫(yī)師必必須是有執(zhí)執(zhí)業(yè)資格的的本專業(yè)醫(yī)醫(yī)師。一、二線值值班醫(yī)師實(shí)實(shí)行坐班制制，不得擅擅離職守。。做好早交班班。對(duì)危重病人人、新入院院病人、手手術(shù)病人要要進(jìn)行床旁旁交接班，，并做好交交接班記錄錄，雙簽字字。重大問題，，及時(shí)報(bào)告告。七、疑難（危重重）病例討討論制度凡確診困難難，療效不不確切，病病情危重的的患者，都都要及時(shí)組組織討論。。三天未確診診，治療組組討論；一一周未確診診，全科討討論；一周周以上仍未未確診或病病變復(fù)雜，，涉及多個(gè)個(gè)學(xué)科，全全院討論。。討論記錄內(nèi)內(nèi)容：時(shí)間間、地點(diǎn)、、主持人、、參加人員員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)報(bào)告病歷討論目的討論意見（（每人發(fā)言言記錄）結(jié)論或主持持人意見記錄者簽名名八、術(shù)前病例討討論制度中等以上手手術(shù)都應(yīng)進(jìn)進(jìn)行術(shù)前病病例討論。。特別是病病情較重，，基礎(chǔ)病較較多，病情情復(fù)雜，手手術(shù)難度較較大、疑難難、致殘、、主要器官官摘除、新新開展手術(shù)術(shù)和特殊身身份病人手手術(shù)必須討討論。討論記錄內(nèi)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)點(diǎn)、主持人人、參加人人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情情況手術(shù)方案麻醉、術(shù)中中、術(shù)后可可能發(fā)生的的問題及防防范措施術(shù)后主要治治療、護(hù)理理措施術(shù)中用血的的選擇圍手術(shù)期抗抗菌素選擇擇記錄者簽名名九、死亡病例討討論制度凡住院死亡亡包括入院院不足24小時(shí)死亡亡和已經(jīng)住住院，但未未來得及辦辦好住院手手續(xù)死亡者者，都要組組織討論。。一般在死亡亡后一周內(nèi)內(nèi)討論。特特殊情況24小時(shí)內(nèi)內(nèi)討論。尸尸檢病例、、待病理報(bào)報(bào)告發(fā)出后后一周內(nèi)討討論。討論記錄內(nèi)內(nèi)容：時(shí)間間、地點(diǎn)、、主持人、、參加人員員、病歷報(bào)告。。個(gè)人發(fā)言記記錄、重點(diǎn)點(diǎn)是診斷、、治療及搶搶救過程、、死亡原因因、最后診診斷、經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)結(jié)。記錄者簽名名。十、新技術(shù)準(zhǔn)入入制度本院尚未開開展的醫(yī)療療技術(shù)稱新新技術(shù)，包包括診斷性性技術(shù)與治治療性技術(shù)術(shù)。新技術(shù)分三三類：第一類指安安全性、有有效性確切切，醫(yī)院通通過常規(guī)管管理能保證證其安全性性、有效性性的技術(shù)。。第二類：指指安全性、、有效性確確切，涉及及一定倫理理問題或者者風(fēng)險(xiǎn)較高高，衛(wèi)生行行政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)加以控控制管理的的技術(shù)。第三類：指指安全性、、有效性尚尚需經(jīng)規(guī)范范的臨床試試驗(yàn)研究進(jìn)進(jìn)一步驗(yàn)證證或者安全全性、有效效性確切，，涉及重大大倫理問題題或者高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，或者者需要使用用稀缺資源源，或者衛(wèi)衛(wèi)生部規(guī)定定的其它需需要特殊管管理的醫(yī)療療技術(shù)，衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)加控制管管理的技術(shù)術(shù)。本制度制只只適用于第第一類醫(yī)療療技術(shù)的準(zhǔn)準(zhǔn)入。必須符合有有關(guān)法律、、法規(guī)、倫倫理道德．．必須與醫(yī)院院的等級(jí)、、功能、任任務(wù)一致。。必須是相應(yīng)應(yīng)目錄中的的技術(shù)項(xiàng)目目。不能開展安安全性、有有效性未經(jīng)經(jīng)臨床證明明的技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目。要與科室專專業(yè)技術(shù)水水平相當(dāng)。。不能開展跨跨科室、跨跨專業(yè)技術(shù)術(shù)項(xiàng)目。審批程序：：科室先論論證，寫出出臨床應(yīng)用用可行性報(bào)報(bào)告---報(bào)告與申申請(qǐng)表上交交醫(yī)務(wù)科審審核---院專家委委員會(huì)論證證并記錄---院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)務(wù)科備案---通知知科室開展展。開展過程中中，醫(yī)務(wù)科科進(jìn)行全程程監(jiān)管并做做好監(jiān)管記記錄。新技術(shù)、新新項(xiàng)目立即即中止的七七種情形：：1、醫(yī)療技技術(shù)已被衛(wèi)衛(wèi)生部廢除除或禁用;2、主要專專業(yè)技術(shù)人人員或關(guān)鍵鍵設(shè)備、設(shè)設(shè)施及其他他輔助條件件發(fā)生變化化，不能正正常臨床應(yīng)應(yīng)用;3、發(fā)生與與醫(yī)療技術(shù)術(shù)直接相關(guān)關(guān)的嚴(yán)重不不良后果;4、醫(yī)療技技術(shù)存在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和和醫(yī)療安全全隱患;5、醫(yī)療技技術(shù)存在倫倫理缺陷;6、醫(yī)療技技術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用效果不不確切;7、省級(jí)以以上衛(wèi)生行行政部門規(guī)規(guī)定的其它它情形。尊重患者的的知情權(quán)、、選擇權(quán)，，并簽署知知情同意書書?？剖叶ㄆ诳偪偨Y(jié)評(píng)價(jià)，，并報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科存檔。。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行行分析、評(píng)評(píng)估。被停止的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，，若重新開開展必須重重新準(zhǔn)入。。不能按期開開展或不能能按期完成成者，要向向醫(yī)務(wù)科與與院專家委委員會(huì)提交交書面報(bào)告告，說明原原因。十一、手術(shù)分級(jí)管管理制度手術(shù)級(jí)別應(yīng)應(yīng)與醫(yī)院等等級(jí)、功功能、任務(wù)務(wù)一致醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)：：一級(jí)手術(shù)，，風(fēng)險(xiǎn)較低低，過程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單，難度度低的普通通手術(shù)；；二級(jí)手術(shù)，有有一定風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，過程復(fù)復(fù)雜程度一一般，有一一定難度的的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)，風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較高，，過程較復(fù)復(fù)雜，難度度較大的手手術(shù)；四級(jí)手術(shù)，，風(fēng)險(xiǎn)高，，過程復(fù)雜雜，難度大大的重大手手術(shù)。各科室制定定各科室手手術(shù)分級(jí)目目錄，報(bào)醫(yī)醫(yī)院審定。。醫(yī)師手術(shù)權(quán)權(quán)限授權(quán)，，要依據(jù)專專業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職資資格，又要要依據(jù)實(shí)際際專業(yè)能力力。搶救性手術(shù)術(shù)，醫(yī)師可可超范圍實(shí)實(shí)施，但要要及時(shí)報(bào)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師師參與。定期（只少少每三年））對(duì)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行技術(shù)能能力再評(píng)價(jià)價(jià)與手術(shù)權(quán)權(quán)限再授權(quán)權(quán)。重大手術(shù)、、特殊手術(shù)術(shù)審批制度度凡重大、疑疑難、高危危、毀容、、致殘、新新開展和特特殊身份病病人的手術(shù)術(shù)，要執(zhí)行行上報(bào)審批批制度。審批程序：：科內(nèi)進(jìn)行行術(shù)前討論論---填填寫《重大大手術(shù)、特特殊手術(shù)審審批表》---醫(yī)務(wù)務(wù)科審核---主管管院長或院院長審批---施行行手術(shù)。急診搶救手手術(shù)電話報(bào)報(bào)告主任、、醫(yī)務(wù)科或或主管院長長。手術(shù)結(jié)果報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)科科。十二、病歷書寫基本本規(guī)范與管理理制度2002年版版《規(guī)范》》四章36條條，2010年版規(guī)范五五章38條。。新版《規(guī)范》》增加了一章章3條，即第第四章“打印印病歷及要求求”，對(duì)打印印病歷作了明明確規(guī)定：1、打印病歷歷內(nèi)容按新版版《規(guī)范》內(nèi)內(nèi)容要求。要要及時(shí)打印，，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員手寫簽簽名。2、符合病歷保存存期限和復(fù)印印要求。統(tǒng)一一紙張、字體體、字號(hào)與格格式。3、已完成錄錄入打印并簽簽名的病歷不不得修改。新版《規(guī)范》》增加如下內(nèi)內(nèi)容:1.病程記錄錄中增加：有創(chuàng)診療操作作記錄麻醉前訪視記記錄麻醉后訪視記記錄手術(shù)安全核查查記錄2.麻醉同意意書3.輸血治療療知情同意書書4.病危通知知書新版《規(guī)范》》有如下新規(guī)規(guī)定：1.病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)、完完整、規(guī)范2.門診病歷歷亦用藍(lán)黑墨墨水、碳素墨墨水書寫3.上級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員有審查查修改下級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員書寫寫的病歷的責(zé)責(zé)任4.一律用阿阿拉伯?dāng)?shù)字書書寫日期和時(shí)時(shí)間，采用24小時(shí)制記記錄5.門(急)診搶救記錄錄按照住院病病歷搶救記錄錄書寫內(nèi)容及及要求執(zhí)行6.日常病程程記錄時(shí)限要要求由原來1、2、3、、5天改為1、2、3天天7.明確了會(huì)會(huì)診時(shí)限，而而且申請(qǐng)會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)在病病程中記錄會(huì)會(huì)診意見執(zhí)行行情況8.術(shù)前小結(jié)結(jié)還應(yīng)記錄手手術(shù)者術(shù)前查查看患者的相相關(guān)情況9.手術(shù)同意意書經(jīng)治醫(yī)師師與術(shù)者都要要簽名十三：分級(jí)護(hù)理制度度（護(hù)理專題））十四、臨床用血審核核制度臨床用血要嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床床用血管理辦辦法》（試行行）、《臨床床輸血技術(shù)規(guī)規(guī)范》十五、醫(yī)患溝通制度度基本要求：及及時(shí)、客觀、、真實(shí)、準(zhǔn)確確、完整、規(guī)規(guī)范溝通內(nèi)容溝通方式注意事項(xiàng)：1、以病人為為中心，充分分尊重患者知知情權(quán)、選擇擇權(quán)2、保護(hù)性醫(yī)醫(yī)療措施3、保護(hù)患者者隱私4、溝通時(shí)要要深入淺出、、科學(xué)、準(zhǔn)確確，充分傾聽聽患者意見，，耐心回答患患者咨詢5、有創(chuàng)檢查查治療由施術(shù)術(shù)者親自參與與溝通6、對(duì)病情、、治療等出現(xiàn)現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該該盡量取得一一致意見，統(tǒng)統(tǒng)一由一個(gè)人人與患者溝通通，任何人不不得將爭(zhēng)議泄泄露給患者7、重要溝通通一定要簽署署知情同意書書，并于病程程記錄中摘要要記錄8、對(duì)患者的的意見、建議議要認(rèn)真考慮慮，及時(shí)處理理，并將處理理結(jié)果及時(shí)反反饋給患者9、若非患者者本人簽字，，必須先辦簽簽字授權(quán)委托托書，而且要要規(guī)范書寫十六、轉(zhuǎn)院、、轉(zhuǎn)科制度（一）轉(zhuǎn)科：：凡因病情需需要轉(zhuǎn)科的住住院患者須經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)會(huì)診同意。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科室憑會(huì)會(huì)診單聯(lián)系好好床位，辦妥妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后后才能轉(zhuǎn)科。。1、轉(zhuǎn)入科室室對(duì)轉(zhuǎn)科患者者優(yōu)先安排好好床位，及時(shí)時(shí)轉(zhuǎn)科；2、如系危重重癥患者，甚甚是轉(zhuǎn)科途中中有導(dǎo)致生命命危險(xiǎn)者，應(yīng)應(yīng)待病情穩(wěn)定定后，由轉(zhuǎn)出出科室醫(yī)務(wù)人人員護(hù)送至轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室，并并與值班或經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師做好好床邊交接工工作。轉(zhuǎn)入科科室應(yīng)及時(shí)診診治或搶救，，并按時(shí)完成成接班記錄；；3、轉(zhuǎn)出科室室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄；4、轉(zhuǎn)入患者者應(yīng)按照轉(zhuǎn)入入患者接收，，及時(shí)開具轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停停止轉(zhuǎn)科前醫(yī)醫(yī)囑。（二）轉(zhuǎn)院：：1、凡因本院院技術(shù)或設(shè)備備條件限制不不能解決的凝