醫(yī)療安全事件管理制度培訓(xùn)課件

醫(yī)療安全（不良）事件管理制度

老年精神科曾默認(rèn)識(shí)不良事件管理是護(hù)理部的事！不良事件管理是護(hù)士長(zhǎng)的事！護(hù)士的自我管理才能發(fā)揮重要作用！

安全重于泰山患者安全是患者就醫(yī)時(shí)的基本要求，滿足患者安全要求是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，也是醫(yī)院應(yīng)給予患者和社會(huì)的承諾。醫(yī)院醫(yī)療工作千頭萬緒，但是只要抓住了安全，就抓住了根本。

主要內(nèi)容背景不良事件定義分類報(bào)告流程如何防范背景：世界性的一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)從20世紀(jì)90年代開始，國(guó)內(nèi)外就有一批關(guān)于患者不安全因素的報(bào)告，這些研究證明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中的不安全因素是客觀存在的，但有些經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的努力是可以減少和避免的。

美國(guó)1999年，美國(guó)出版的《人皆有錯(cuò)》一文中指出：美國(guó)每年死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4-9.8萬人，國(guó)民死因分析中排名第8位。美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。

歐洲歐洲醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查委員會(huì)2000年估計(jì)：在歐洲的醫(yī)院，每10個(gè)患者就有1個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。

中國(guó)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而住院治療的患者在500萬人次，約19.2萬人因此而死亡，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13%。

中國(guó)我國(guó)三級(jí)醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國(guó)73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象；59.6%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對(duì)治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長(zhǎng)的情況；76.6%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬在診療結(jié)束后拒絕出院不交住院費(fèi)現(xiàn)象；61.8%的二級(jí)醫(yī)院發(fā)生過患者去世?；颊呒覍僭卺t(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)靈堂等現(xiàn)象。

面臨挑戰(zhàn)我國(guó)患者安全工作面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)院管理理念的進(jìn)步患者自主意識(shí)的提高患者安全問題引起WHO及眾多國(guó)家義務(wù)界的高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求，核心條款1232004年5月，第第57屆世界界衛(wèi)生生大會(huì)會(huì)審議議并通通過關(guān)關(guān)于病病人安安全工工作的的進(jìn)展展報(bào)告告及建建議書書，提提出成成立世世界患患者安安全國(guó)國(guó)際聯(lián)聯(lián)盟。。世界患患者安安全聯(lián)聯(lián)盟自自2007年10月發(fā)起起“全全球患患者安安全挑挑戰(zhàn)””行動(dòng)動(dòng)。同同年11月，我我國(guó)衛(wèi)衛(wèi)生部部副部部長(zhǎng)黃黃潔夫夫代表表中國(guó)國(guó)政府府參加加“全全球患患者安安全倡倡議活活動(dòng)””啟動(dòng)動(dòng)儀式式。2006年10月中國(guó)國(guó)醫(yī)院院協(xié)會(huì)會(huì)參考考美國(guó)國(guó)醫(yī)療療行業(yè)業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)推出出《2007患者安安全目目標(biāo)》，后續(xù)續(xù)推出出2008-2011年《患者安安全目目標(biāo)》。背景沿沿革患者安安全十十大目目標(biāo)目標(biāo)七七：防防范減減少患患者跌跌倒目標(biāo)三三：手手術(shù)核核查目標(biāo)四四：手手衛(wèi)生生，防防院感感目標(biāo)二二：醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員之之間有有效溝溝通目標(biāo)六六：危危急值值報(bào)告告目標(biāo)一一：查查對(duì)和和身份份識(shí)別別目標(biāo)八八：防防范與與減少少壓瘡瘡目標(biāo)九九：主主動(dòng)報(bào)報(bào)告醫(yī)醫(yī)療安安全不不良事事件目標(biāo)五五：提提高用用藥安安全目標(biāo)十十：鼓鼓勵(lì)患患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全目的和和重要要意義義目的：：保障障患者者安全全，提提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，減少少負(fù)擔(dān)擔(dān)。意義：：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和和醫(yī)療療安全全全面質(zhì)質(zhì)量管管理日常管管理突出預(yù)預(yù)防定義醫(yī)療安安全不不良事事件：：是指指臨床床診療療活動(dòng)動(dòng)中以以及醫(yī)醫(yī)院運(yùn)運(yùn)行過過程中中，任任何可可能影影響病病人的的診療療結(jié)果果、增增加病病人的的痛苦苦和負(fù)負(fù)擔(dān)并并可能能引發(fā)發(fā)醫(yī)療療糾紛紛或醫(yī)醫(yī)療事事故，，以及及影響響醫(yī)療療工作作的正正常運(yùn)運(yùn)行和和醫(yī)務(wù)務(wù)人員員人身身安全全的因因素和和事件件。醫(yī)療安安全不不良事事件類類型醫(yī)療安安全不不良事事件（（誤診診、誤誤治、、診療療記錄錄不當(dāng)當(dāng)、未未告知知、信信息傳傳遞錯(cuò)錯(cuò)誤））護(hù)理安安全不不良事事件（（用藥藥錯(cuò)誤誤、跌跌倒、、走失失、院院內(nèi)壓壓瘡、、管道道脫落落、操操作不不當(dāng)、、標(biāo)本本錯(cuò)誤誤、執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑錯(cuò)錯(cuò)誤等等等））感染相相關(guān)不不良事事件（（爆發(fā)發(fā)、嚴(yán)嚴(yán)重及及特殊殊感染染）藥品安安全不不良事事件器械設(shè)設(shè)備安安全不不良事事件設(shè)施安安全不不良事事件（（行政政后勤勤）服務(wù)及及風(fēng)紀(jì)紀(jì)安全全不良良事件件（醫(yī)醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)））安全不不良事事件（（治安安事件件也屬屬行政政后勤勤）醫(yī)療安安全不不良事事件類類型Ⅰ級(jí)生物因因素發(fā)生了了事實(shí)實(shí)，但但未造造成任任何損損害或或有輕輕微后后果而而不需需要處處理可可完全全康復(fù)復(fù)因診療療活動(dòng)動(dòng)而非非基本本本身身造成成的機(jī)機(jī)體與與功能能損害害造成不不良后后果心理因因素未造成成后果果非預(yù)期期死亡亡、或或非疾疾病進(jìn)進(jìn)展過過程中中造成成永久久性功功能喪喪失Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)隱患事事件警告事事件及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)誤未未形成成事實(shí)實(shí)醫(yī)療安安全不不良事事件分分級(jí)注意：：Ⅰ級(jí)最嚴(yán)嚴(yán)重，，Ⅳ級(jí)最輕輕微。。報(bào)告原原則強(qiáng)制報(bào)報(bào)告：：Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件件屬于于強(qiáng)制制報(bào)告告范疇疇。非強(qiáng)制制報(bào)告告：Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件件屬于于非強(qiáng)強(qiáng)制報(bào)報(bào)告。。原則：：自愿愿性、、保密密性、、非懲懲罰性性、公公開性性。報(bào)告形形式電話（（緊急急情況況）書面網(wǎng)絡(luò)報(bào)告流流程一般不不良事事件（（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)）：：當(dāng)事人人主主管或或值班班補(bǔ)補(bǔ)救救措施施填填表表職職能部部門（（醫(yī)務(wù)務(wù)科、、護(hù)理理部、、質(zhì)控控科））嚴(yán)重不良事事件（Ⅰ級(jí)）：當(dāng)事人主主管或或值班緊緊急救治填填表職能部門主主管院院領(lǐng)導(dǎo)后續(xù)處理：：職能部門調(diào)調(diào)查與科室室溝通組組織質(zhì)量管管理委員會(huì)會(huì)分析/措施反反饋當(dāng)事事科室職職能科室室追蹤改進(jìn)進(jìn)情況匯總報(bào)告、、反饋，科科室組織學(xué)學(xué)習(xí)改進(jìn)。。報(bào)告時(shí)間Ⅰ、Ⅱ級(jí)不良事件件：24小時(shí)以內(nèi)（（我院規(guī)定定）Ⅲ、Ⅳ級(jí)不良事件件：24-72小時(shí)以內(nèi)（（我院規(guī)定定）不良事件報(bào)報(bào)告激勵(lì)機(jī)機(jī)制我院護(hù)理不良事事件由于技術(shù)、、服務(wù)、管管理等方面面的失誤所所出現(xiàn)的不不在計(jì)劃中中的、未預(yù)預(yù)計(jì)到的或或不希望發(fā)發(fā)生的事件件。包括：給藥藥錯(cuò)誤、治治療不及時(shí)時(shí)、針刺傷傷、壓瘡、、燙傷、跌跌倒、墜床床、藥物外外滲、管道道滑脫、標(biāo)標(biāo)本錯(cuò)誤、、手術(shù)患者者部位錯(cuò)誤誤、手術(shù)器器械遺留在在體內(nèi)等等等。發(fā)生護(hù)理不不良事件的的原因管理體系、、工作流程程環(huán)境人儀器設(shè)備不良事件的的發(fā)生是多多因素的結(jié)結(jié)果，既有有人為因素素又有系統(tǒng)統(tǒng)因素。護(hù)理人員：：事情繁雜執(zhí)行職責(zé)制制度流于形形式專業(yè)理論、、技術(shù)水平平不遵守操作作規(guī)程責(zé)任心，粗粗心溝通不良防范護(hù)理不不良事件非懲罰性人人參與持續(xù)動(dòng)態(tài)雙雙向檢查1+3質(zhì)量管理模模式：發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一個(gè)問題題，找到一一個(gè)根本原原因，完善善或建立一一套制度和和流程，分分享一批人人。傳統(tǒng)觀點(diǎn)：：管理者持““個(gè)人觀””看待與解解決不良事事件，由于于個(gè)人原因因如遺忘、、粗心大意意等引起，，防范對(duì)策策為點(diǎn)名批批評(píng)、通報(bào)報(bào)、懲罰等等。存在弊端：：個(gè)人問題與與整個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)隔離，導(dǎo)導(dǎo)致不良事事件的隱瞞瞞，不能分分享經(jīng)驗(yàn)。。構(gòu)建良性安安全文化----傳統(tǒng)觀存在在的缺陷構(gòu)建良性安安全文化----傳統(tǒng)觀存在在的缺陷將個(gè)人行為為與組織系系統(tǒng)割裂開開來忽略了了：“最好的人人也會(huì)犯錯(cuò)錯(cuò)”“相同的錯(cuò)錯(cuò)誤多次發(fā)發(fā)生”僅僅責(zé)備當(dāng)當(dāng)事人，形形成“責(zé)備備文化”氛氛圍阻礙了更為為安全行為為的追求阻礙了系統(tǒng)統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的的防范構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的安全性問問題：傳統(tǒng)觀點(diǎn)：：病人花錢錢看病，醫(yī)醫(yī)生就應(yīng)該該把病治好好，不能出出問題?，F(xiàn)代觀點(diǎn)：：在高危技技術(shù)時(shí)代，，異常事件件是絕大多多數(shù)活動(dòng)中中固有的甚甚至不可避避免的。犯了錯(cuò)誤的的人是否該該受罰？傳統(tǒng)：不應(yīng)應(yīng)該犯錯(cuò)，，犯錯(cuò)是可可恥的，應(yīng)應(yīng)該受罰現(xiàn)代：批評(píng)評(píng)和責(zé)備個(gè)個(gè)人對(duì)整個(gè)個(gè)系統(tǒng)的改改進(jìn)沒有任任何作用。。錯(cuò)誤會(huì)此此起彼伏，，不利于防防范醫(yī)務(wù)人員能能不能犯錯(cuò)錯(cuò)誤？傳統(tǒng)：不應(yīng)應(yīng)該不不允允許現(xiàn)代：是人人都會(huì)犯錯(cuò)錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人人員也不例例外病人安全與與不小心的的問題傳統(tǒng)：病人人安全就是是醫(yī)務(wù)人員員不小心造造成的現(xiàn)代：據(jù)調(diào)調(diào)查，95%的錯(cuò)誤不是是因?yàn)椴恍⌒⌒幕虿粔驂蜃⒁舛l(fā)發(fā)生的，而而是系統(tǒng)本本身存在的的問題。構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件護(hù)理安全反反思：錯(cuò)誤的原因因主要在于于系統(tǒng)的問問題，而非非人的非正正常行為人們犯錯(cuò)誤誤在所難免免，即使是是在最優(yōu)秀秀的組織里里“錯(cuò)誤人人人皆有-----創(chuàng)建一個(gè)安安全的保健健系統(tǒng)”（（美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)研究所1999年11月的報(bào)告））構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件事故的發(fā)生生是多重錯(cuò)錯(cuò)誤或疏漏漏接連發(fā)生生的結(jié)果：：如：用藥錯(cuò)錯(cuò)誤：核對(duì)對(duì)錯(cuò)誤、執(zhí)執(zhí)行錯(cuò)誤、、擺藥錯(cuò)誤誤、放置錯(cuò)錯(cuò)誤。構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件因此：由于于護(hù)理工作作的復(fù)雜性性，多種因因素影響差差錯(cuò)的發(fā)生生，既有人人為因素，，也有系統(tǒng)統(tǒng)因素。當(dāng)當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理理差錯(cuò)時(shí)，，必須綜合合考慮，運(yùn)運(yùn)用個(gè)人觀觀、系統(tǒng)觀觀兩種方法法對(duì)護(hù)理差差錯(cuò)事件進(jìn)進(jìn)行分析與與處理。構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件改變護(hù)理管管理理念處理原則：：對(duì)事不對(duì)人人人誰無過？？過而能改改，善莫大大焉沒有人愿意意故意犯錯(cuò)錯(cuò)絕大多數(shù)差差錯(cuò)產(chǎn)生的的根本原因因是潛伏在在醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的組織結(jié)結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)統(tǒng)過程中的的安全隱患患先從系統(tǒng)與與流程上尋尋找問題、、解決問題題、預(yù)防再再次發(fā)生重視每一件件小事，透透過小事預(yù)預(yù)防大問題