妊娠期甲狀腺疾病篩查和診治策略課件

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《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

妊娠期甲狀腺疾病篩查和診治策略

傳播新指南解讀新規(guī)范《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指南目錄

1.妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值

2.臨床甲狀腺功能減退癥

3.亞臨床甲狀腺功能減退癥

4.單純低甲狀腺素血癥

5.甲狀腺自身抗體陽性

6.產(chǎn)后甲狀腺炎

7.妊娠期甲狀腺毒癥

8.碘缺乏

9.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

10.先天性甲狀腺功能減退癥

11.妊娠期甲狀腺疾病篩查

指南目錄1.妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值2.臨床甲狀腺主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加

?血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加

?胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加

?腎臟對碘清除率增加

妊娠期母體甲狀腺激素的變化?血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）

?TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩

?一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍

?TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TB妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)?水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L?其?亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%?一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)?水妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)TSH（促甲狀腺激素）

?水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L?20%孕婦可降至0.1mIU/L以下

?TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)TS妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）

?孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體

?因?yàn)槟阁w對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右

?分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平

FT4（游離甲狀腺素）

?孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FThCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響

HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)

TSH(mIU/L)

hCG(IU/L×1000)

hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,et妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變

血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定

MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較

改變的百分率(%)

10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期

孕中期

孕晚期

TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況

（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?/p>

妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率

?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：

?臨床甲狀腺功能減退

?亞臨床甲狀腺功能減退

?臨床甲狀腺功能亢進(jìn)

?亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)

?低甲狀腺素血癥

?甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性

亞臨床甲減

5.27%低T4血癥

2.15%單純的TPOAb8.6%臨床甲減

0.37%妊娠期多發(fā)病

ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約15%的妊娠婦女患有甲狀腺疾病對妊娠的影響

?流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；

?妊娠高血壓、胎盤早剝；

?貧血；血脂和血糖代謝異常；

?產(chǎn)后出血；

甲狀腺疾病對妊娠的影響?流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

?Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%?Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓-子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加22%?Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高

妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)

妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?Abalovi妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低

納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估

HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦妊娠期臨床甲減接受治療后

對兒童智力發(fā)育無影響

HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響Haddow亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)

胎兒不良結(jié)局

入住新生兒監(jiān)護(hù)室

呼吸窘迫綜合癥

1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風(fēng)險(xiǎn))(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.

納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

母體不良結(jié)局

早產(chǎn)（<34周）

胎盤早剝

亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)胎兒不良結(jié)局入住新妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率

國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。

WangS,etal.JEndocrinolInvest,2011.[Epubaheadofprint]妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入756例亞臨床甲減孕婦

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評分顯著減低

在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中亞臨床甲減孕婦18例，對其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。

109.89108.11118.76118.09100104108112116120124智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育單純亞臨床甲減孕婦后代(n=18)對照組(n=36)貝利量表評分P=0.008P<0.0019LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829亞臨床甲減孕婦后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評分顯著減低在中國，對1甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率

GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427

英國倫敦瑪麗大學(xué)對5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,甲狀腺自身抗體陽性的

輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍

1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加

風(fēng)險(xiǎn)降低

甲狀腺自身抗體陽性

1.99(1.42-2.79)3.5流產(chǎn)RR(95%CI)P<0.0014項(xiàng)研究的薈萃分析

Ab+(n=141)vs對照組(n=957)4項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析。共納入1098例接受輔助生殖的婦女

ToulisKA,etal.EurJEndocrinol,2010;162:643-652甲狀腺自身抗體陽性的輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍1.0評分

綜合認(rèn)知評分下降10.5分

后代7-9歲認(rèn)知評分下降4分

N=230N=62妊娠晚期

妊娠第17周

1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)

妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害

評分綜合認(rèn)知評分下降10.5分后代7-9歲認(rèn)知評分下降4

高危人群篩查？

普通人群篩查？

妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義

甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史

1型糖尿病

甲狀腺疾病家族史

甲狀腺腫

甲狀腺抗體陽性的婦女

有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)

不孕婦女

曾行頭頸部放射治療

肥胖癥（BMI>40kg/m2

）

其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等

服用胺碘酮

服用鋰治療

碘放射造影劑暴露的婦女

30歲以上婦女

妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)國內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略

超過80%的甲減和甲亢婦女漏診

81.6%18.4%80.4%19.6%?納入2899例孕婦的多中心研究

WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..應(yīng)用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診

應(yīng)用高危人群篩查策略，

80.4%甲亢婦女漏診

國內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略超過80%的甲減和甲亢婦女漏妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查

推薦11-1?篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診

推薦級(jí)別：A推薦11-2?成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查

推薦級(jí)別：B妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查推薦11-1?篩查高危妊娠懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由

甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一

1甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一

2妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響

3治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全

4懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由甲狀腺疾病是我國育齡婦指南推薦

懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)

推薦11-3?根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查

?篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb?篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查

推薦級(jí)別：B指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3?根建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義

本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值

?國內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值顯著高于2.5mIU/L?同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異

?TSH值還受到碘攝入量的影響

妊娠期參考值分為以下兩類：

?本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值

?指南推薦的參考值

建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值

推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值

推薦級(jí)別：A指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診中國指南推薦的參考值

試劑公司

孕早期

孕中期

孕晚期

方法

TSH(mIU/L)

DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法

Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法

FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法

Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法

1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-6082.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269中國指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期小

結(jié)

?甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一

?妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響

?指南推薦懷孕前和妊娠早期普篩甲狀腺功能指標(biāo)

小結(jié)?甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。

推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。

推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)指南指出：

臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的

推薦2-3?妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育

?增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)

?證據(jù)肯定，必須給予治療

推薦級(jí)別：A指南指出：臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3?妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

?血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）

推薦級(jí)別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)

推薦3-2?妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)

?但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療

推薦級(jí)別：I亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療

推薦2-5?妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療

?不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療

推薦級(jí)別：A推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。

推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5?妊娠期臨床妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)

孕晚期

0.1-2.5mIU/L孕中期

孕早期

0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：

孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。

推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量

2.0-2.4?g/kg體重/d妊娠臨床甲減

1.6-1.8?g/kg體重/d非妊娠臨床甲減

妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4?g/妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法

L-T4的起始劑量：50-100?g/d?根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)

?對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常

?合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量

妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？

?臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常

?具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。

推薦級(jí)別：B推薦2-8?臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周

?在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)

臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？?臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同

推薦3-4?妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同

?L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減

?可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療

推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4?妊娠期亞臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平

?妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致

?產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少

推薦2-9?臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平

?并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量

推薦級(jí)別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平?妊娠期臨床甲減TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

?TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限

?單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性

推薦級(jí)別：ATPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足

推薦5-3?甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

?但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療

推薦級(jí)別：C甲狀腺自身抗體陽性是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足推薦TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應(yīng)該給予L-T4治療

推薦5-2?甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH?妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次

?如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療

推薦級(jí)別：BTSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍應(yīng)該給予L-T4治療小

結(jié)

?臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（TPOAb陽性）甲減必須接受左甲狀腺素治療

?單純甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測血清TSH。

小結(jié)?臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期甲狀腺毒癥的診斷

推薦7-1?孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能

?應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb?但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療

推薦級(jí)別：A妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1?孕早期血清TSH<0.妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

與GD的鑒別診斷

?妊娠甲亢綜合征：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性

?SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)

?SGH需要與Graves病鑒別，后者常伴有眼征、甲狀腺腫大、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性

妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)與GD的鑒別診斷?妊娠甲亢綜合征孕婦TRAb滴度的意義

推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-24周測定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助

推薦級(jí)別：B孕婦TRAb滴度的意義推薦7-10如果患有Graves病孕婦TRAb滴度的意義（1）

TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生

?TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志

孕婦TRAb滴度的意義（1）TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)孕婦TRAb滴度的意義（2）

妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應(yīng)癥

1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.孕婦TRAb滴度的意義（2）妊娠Graves病需監(jiān)測TRA孕婦TRAb滴度的意義（3）

及時(shí)診斷和治療Graves病的重要性

?在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率

ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.孕婦TRAb滴度的意義（3）及時(shí)診斷和治療Graves病的孕婦TRAb滴度的意義（4）

妊娠24-26周測定TRAb有助評估妊娠結(jié)局

?TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作

?多數(shù)人推薦在妊娠24-28周時(shí)檢測，因?yàn)橐话憧贵w濃度在妊娠20周應(yīng)當(dāng)開始降低

Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118–129.孕婦TRAb滴度的意義（4）妊娠24-26周測定TRAb有促甲狀腺激素受體抗體檢測

iiiGraves'病

輔助診斷

Graves'病

治療監(jiān)測

孕期

風(fēng)險(xiǎn)評估

TRAb檢測的臨床意義

促甲狀腺激素受體抗體檢測iiiGraves'病輔助妊娠甲亢綜合征的治療

推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療

推薦級(jí)別：A妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕

推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，131

碘治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕。

推薦級(jí)別：A指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕推薦7-4已患甲亢的婦女最好Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.131碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用

患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量

2.甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平

3.Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療

LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1–8.Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇1.131碘消Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.MMI有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)

2.妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生

3.Graves病患者選擇ATD治療

Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇1.MMI有致控制妊娠期甲亢的藥物選擇

推薦7-5?控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇

?T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦級(jí)別：I推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減

推薦級(jí)別：D控制妊娠期甲亢的藥物選擇推薦7-5?控制妊娠期甲亢，T1妊娠期甲亢的控制目標(biāo)

推薦7-7?妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4?控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限

推薦級(jí)別：B推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測

推薦級(jí)別：B妊娠期甲亢的控制目標(biāo)推薦7-7?妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指小

結(jié)

?妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒，應(yīng)對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病的篩查

?實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指標(biāo)。

?妊娠22-26周測定TRAb，有助于減少胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率

小結(jié)?妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒，應(yīng)對妊娠妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程

妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程

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傳播新指南解讀新規(guī)范

《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

妊娠期甲狀腺疾病篩查和診治策略

傳播新指南解讀新規(guī)范《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指南目錄

1.妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值

2.臨床甲狀腺功能減退癥

3.亞臨床甲狀腺功能減退癥

4.單純低甲狀腺素血癥

5.甲狀腺自身抗體陽性

6.產(chǎn)后甲狀腺炎

7.妊娠期甲狀腺毒癥

8.碘缺乏

9.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

10.先天性甲狀腺功能減退癥

11.妊娠期甲狀腺疾病篩查

指南目錄1.妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值2.臨床甲狀腺主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加

?血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加

?胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加

?腎臟對碘清除率增加

妊娠期母體甲狀腺激素的變化?血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）

?TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩

?一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍

?TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TB妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)?水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L?其?亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%?一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)?水妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)TSH（促甲狀腺激素）

?水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L?20%孕婦可降至0.1mIU/L以下

?TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)TS妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）

?孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體

?因?yàn)槟阁w對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右

?分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平

FT4（游離甲狀腺素）

?孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FThCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響

HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)

TSH(mIU/L)

hCG(IU/L×1000)

hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,et妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變

血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定

MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較

改變的百分率(%)

10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期

孕中期

孕晚期

TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況

（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）

妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率

?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：

?臨床甲狀腺功能減退

?亞臨床甲狀腺功能減退

?臨床甲狀腺功能亢進(jìn)

?亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)

?低甲狀腺素血癥

?甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性

亞臨床甲減

5.27%低T4血癥

2.15%單純的TPOAb8.6%臨床甲減

0.37%妊娠期多發(fā)病

ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約15%的妊娠婦女患有甲狀腺疾病對妊娠的影響

?流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；

?妊娠高血壓、胎盤早剝；

?貧血；血脂和血糖代謝異常；

?產(chǎn)后出血；

甲狀腺疾病對妊娠的影響?流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

?Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%?Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓-子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)增加22%?Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高

妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)

妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?Abalovi妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低

納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估

HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦妊娠期臨床甲減接受治療后

對兒童智力發(fā)育無影響

HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響Haddow亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)

胎兒不良結(jié)局

入住新生兒監(jiān)護(hù)室

呼吸窘迫綜合癥

1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風(fēng)險(xiǎn))(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.

納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

母體不良結(jié)局

早產(chǎn)（<34周）

胎盤早剝

亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)胎兒不良結(jié)局入住新妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率

國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。

WangS,etal.JEndocrinolInvest,2011.[Epubaheadofprint]妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入756例亞臨床甲減孕婦

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評分顯著減低

在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中亞臨床甲減孕婦18例，對其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。

109.89108.11118.76118.09100104108112116120124智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育單純亞臨床甲減孕婦后代(n=18)對照組(n=36)貝利量表評分P=0.008P<0.0019LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829亞臨床甲減孕婦后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評分顯著減低在中國，對1甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率

GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427

英國倫敦瑪麗大學(xué)對5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。

甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率GlinoerD,甲狀腺自身抗體陽性的

輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍

1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加

風(fēng)險(xiǎn)降低

甲狀腺自身抗體陽性

1.99(1.42-2.79)3.5流產(chǎn)RR(95%CI)P<0.0014項(xiàng)研究的薈萃分析

Ab+(n=141)vs對照組(n=957)4項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析。共納入1098例接受輔助生殖的婦女

ToulisKA,etal.EurJEndocrinol,2010;162:643-652甲狀腺自身抗體陽性的輔助生殖婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍1.0評分

綜合認(rèn)知評分下降10.5分

后代7-9歲認(rèn)知評分下降4分

N=230N=62妊娠晚期

妊娠第17周

1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)

妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害

評分綜合認(rèn)知評分下降10.5分后代7-9歲認(rèn)知評分下降4

高危人群篩查？

普通人群篩查？

妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義

甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史

1型糖尿病

甲狀腺疾病家族史

甲狀腺腫

甲狀腺抗體陽性的婦女

有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)

不孕婦女

曾行頭頸部放射治療

肥胖癥（BMI>40kg/m2

）

其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等

服用胺碘酮

服用鋰治療

碘放射造影劑暴露的婦女

30歲以上婦女

妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)國內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略

超過80%的甲減和甲亢婦女漏診

81.6%18.4%80.4%19.6%?納入2899例孕婦的多中心研究

WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..應(yīng)用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診

應(yīng)用高危人群篩查策略，

80.4%甲亢婦女漏診

國內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略超過80%的甲減和甲亢婦女漏妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查

推薦11-1?篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診

推薦級(jí)別：A推薦11-2?成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查

推薦級(jí)別：B妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查推薦11-1?篩查高危妊娠懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由

甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一

1甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一

2妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響

3治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全

4懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由甲狀腺疾病是我國育齡婦指南推薦

懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)

推薦11-3?根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查

?篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb?篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查

推薦級(jí)別：B指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3?根建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義

本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值

?國內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值顯著高于2.5mIU/L?同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異

?TSH值還受到碘攝入量的影響

妊娠期參考值分為以下兩類：

?本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值

?指南推薦的參考值

建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值

推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值

推薦級(jí)別：A指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診中國指南推薦的參考值

試劑公司

孕早期

孕中期

孕晚期

方法

TSH(mIU/L)

DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測定法

Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法

FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法

Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法

Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法

1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-6082.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269中國指南推薦的參考值試劑公司孕早期孕中期孕晚期小

結(jié)

?甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一

?妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響

?指南推薦懷孕前和妊娠早期普篩甲狀腺功能指標(biāo)

小結(jié)?甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。

推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。

推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)指南指出：

臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的

推薦2-3?妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育

?增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)

?證據(jù)肯定，必須給予治療

推薦級(jí)別：A指南指出：臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3?妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

?血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）

推薦級(jí)別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)

推薦3-2?妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)

?但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療

推薦級(jí)別：I亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療

推薦2-5?妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療

?不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療

推薦級(jí)別：A推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。

推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5?妊娠期臨床妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)

孕晚期

0.1-2.5mIU/L孕中期

孕早期

0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：

孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。

推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量

2.0-2.4?g/kg體重/d妊娠臨床甲減

1.6-1.8?g/kg體重/d非妊娠臨床甲減

妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4?g/妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法

L-T4的起始劑量：50-100?g/d?根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)

?對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常

?合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量

妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？

?臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常

?具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。

推薦級(jí)別：B推薦2-8?臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周

?在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)

臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？?臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同

推薦3-4?妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同

?L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減

?可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療

推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4?妊娠期亞臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平

?妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致

?產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少

推薦2-9?臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平

?并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量

推薦級(jí)別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平?妊娠期臨床甲減TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

?TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限

?單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性

推薦級(jí)別：ATPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足

推薦5-3?甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

?但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療

推薦級(jí)別：C甲狀腺自身抗體陽性是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足推薦TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應(yīng)該給予L-T4治療

推薦5-2?甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH?妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次

?如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療

推薦級(jí)別：BTSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍應(yīng)該給予L-T4治療小

結(jié)

?臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（TPOAb陽性）甲減必須接受左甲狀腺素治療

?單純甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，需要定期監(jiān)測血清TSH。

小結(jié)?臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的，臨床/亞臨床（主

要

內(nèi)

容

?妊娠期母體甲狀腺激素的變化

?妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標(biāo)特異性參考范圍解讀

?臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性篩查與診治

?妊娠期甲狀腺毒癥篩查與診治

主要內(nèi)容?妊娠期母體甲狀腺激素的變化?妊娠期甲狀妊娠期甲狀腺毒癥的診斷

推薦7-1?孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能

?應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb?但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療

推薦級(jí)別：A妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1?孕早期血清TSH<0.妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

與GD的鑒別診斷

?妊娠甲亢綜合征：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性

?SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)

?SGH需要與G