子宮下段的超聲檢查-課件

子宮下段的超聲檢查子宮下段的超聲檢查1子宮下段是子宮的動態(tài)組成部分并且在產(chǎn)科扮演了重要的角色。在歷史上，子宮下段曾經(jīng)被定義為度量學(xué)、解剖學(xué)及生理學(xué)名詞。在度量學(xué)上，它是位于宮頸內(nèi)口處一指寬的子宮的一部分；在解剖學(xué)上，“它位于子宮膀胱腹膜反褶的下方；在生理學(xué)上，它是子宮的一部分，在分娩時它被動擴(kuò)張并且對胎兒的娩出幾乎沒有起作用[1]”。妊娠晚期的子宮下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宮狹部和宮頸上段形成；子宮下段是子宮的動態(tài)組成部分并且在產(chǎn)科扮演了重要的角色。在歷2圖一：在非妊娠子宮顯示前次剖宮產(chǎn)切口的部位。在經(jīng)陰道子宮超聲造影時的子宮矢狀切面顯示了前次剖宮產(chǎn)疤痕處子宮肌層的楔形缺損，圖中測量了缺損前方的肌層厚度。此缺損所在部位在妊娠時形成子宮下段。

圖一：在非妊娠子宮顯示前次剖宮產(chǎn)切口的部位。在經(jīng)陰道子宮超聲3由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特性，產(chǎn)科醫(yī)生通常利用此處進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。盡管如此，子宮下段的癍痕組織仍使產(chǎn)婦有發(fā)生子宮破裂的危險。將接受子宮下段剖宮產(chǎn)和宮體剖宮產(chǎn)的兩組產(chǎn)婦進(jìn)行比較，前者在次回妊娠中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險降低，并且腹腔粘連及膀胱損傷的風(fēng)險降低。目前在美國，剖宮產(chǎn)分娩約占分娩總數(shù)的四分之一，因此子宮下段越來越受到關(guān)注。子宮下段的影像學(xué)檢查有利于對存在子宮破裂風(fēng)險的患者的分娩管理，并能幫助胎盤植入及剖宮產(chǎn)癍痕處異位妊娠的診斷。子宮下段的影像學(xué)檢查中比較重要的陷阱包括子宮下段收縮時出現(xiàn)的與漏斗狀宮頸相似的圖像使對前置胎盤的判斷發(fā)生困難，另外過度充盈的膀胱壓迫子宮下段使正常位置的胎盤在圖像上象前置胎盤。在這篇文章中，作者討論和圖釋了子宮下段的超聲表現(xiàn)及意義。由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特性，產(chǎn)科醫(yī)生通常利用此4圖二：圖中顯示一位前次因產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕14周孕婦子宮疤痕所在部位。此患者疤痕部位比圖一低，看上去位于宮頸處。這證明宮頸在妊娠晚期是子宮下段的一部分。

圖二：圖中顯示一位前次因產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕14周孕婦子5正常妊娠的子宮下段在妊娠期，子宮發(fā)生了顯著的變化，其容積增加了500至1000倍，到足月時平均為5升[3]。子宮增大主要由平滑肌細(xì)胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宮肥大是由于雌激素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初12周后，隨著胎兒的成長和羊水的增加，子宮増大主要是由于宮腔壓力增加所致。在中孕的早期子宮重量達(dá)到峰值，因此在妊娠后半期，子宮持續(xù)以一種不一致的方式增長，平滑肌細(xì)胞明顯集中于宮底部。子宮肌層是子宮的主要組成部分，它由平滑肌束及連接它們的結(jié)締組織組成。肌纖維的數(shù)目由上而下逐漸減少，在宮頸組織中肌纖維僅占10%。隨著子宮的增長，宮底形成穹頂狀而子宮下段變薄。正常妊娠的子宮下段在妊娠期，子宮發(fā)生了顯著的變化，其容積增6一些學(xué)者在超聲下研究了妊娠期子宮壁厚度的變化。子宮壁包括三層：漿膜層、子宮肌層和內(nèi)膜層。在妊娠期超聲還可以額外觀察到蛻膜層和胎盤。足月時，宮體厚度一般為15mm或稍薄。超聲測量子宮肌層是指測量漿膜與蛻膜之間的等回聲層。一些學(xué)者在超聲下研究了妊娠期子宮壁厚度的變化。子宮壁包括三層7圖三：妊娠34周的正常子宮肌層。經(jīng)腹部線陣探頭顯示正常子宮肌層圖。子宮肌層厚度測量應(yīng)與子宮肌層長軸垂直（箭頭所示），而不能像圖中測量器所放位置。

圖三：妊娠34周的正常子宮肌層。經(jīng)腹部線陣探頭顯示正常子宮肌8在一個對25名低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Degani和同事們隨訪了從妊娠中期至足月子宮肌層的厚度。他們發(fā)現(xiàn)除了子宮前壁下段以外其他部位的子宮壁厚度在整個妊娠期都相對恒定。隨著孕周增加，子宮前壁下段厚度從8mm明顯變薄至6mm以下。他們還發(fā)現(xiàn)，胎盤的位置會影響子宮增大的程度。當(dāng)胎盤位于前壁時，子宮前壁下段的厚度為10.3±1.5mm，而胎盤位于子宮其他部位時，子宮前壁下段的厚度為8.9±1.4mm[5]。在一個對52名低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Buhimschi和同事發(fā)現(xiàn)沒有疤痕的子宮下段肌層厚度在尚未臨產(chǎn)及已經(jīng)臨產(chǎn)的兩組孕婦中分別為4.68mm及4.66mm，基本相等。在一個對照研究中，Gotoh和同事[7]發(fā)現(xiàn)，有或者無剖宮產(chǎn)史的兩組孕婦在19周時子宮肌層厚度沒有差異，但29周后出現(xiàn)明顯差異。在39周時，有剖宮產(chǎn)史孕婦和對照組的子宮肌層厚度分別為2.1mm及3mm?？傊?，這些研究證明：1.與宮體等其他部位不同，子宮前壁下段肌層厚度在妊娠期發(fā)生了變化；2.胎盤位置會影響測量值；3.足月時宮縮不會影響非疤痕子宮下段的肌層厚度；4.剖宮產(chǎn)疤痕能使足月子宮肌層厚度明顯減少。在一個對25名低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Degani和同事們隨9Uterinedehiscenceandrupture

子宮疤痕裂開和子宮破裂由于剖宮產(chǎn)率增加，面臨選擇試產(chǎn)還是再次剖宮產(chǎn)的病人也隨之增加。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂。子宮破裂是指子宮壁非手術(shù)性完全裂開從而導(dǎo)致宮腔與腹腔相通[3]。雖然子宮也可能發(fā)生自發(fā)性破裂或繼發(fā)于其他原因的疤痕子宮（如子宮肌瘤切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)），目前為止，剖宮產(chǎn)疤痕是子宮破裂最常見的原因。子宮破裂可以危及母兒生命，包括母體出血及胎兒胎盤進(jìn)入腹腔。Uterinedehiscenceandrupture10子宮疤痕裂開指子宮壁不完全分開或變薄，在有剖宮產(chǎn)史的病人中約有4％會發(fā)生子宮疤痕裂開，通常不會出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果[Fig.4]。雖然有子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者在試產(chǎn)過程中發(fā)生有癥狀的子宮破裂幾率較低(0.7%)，由此引發(fā)的相關(guān)的發(fā)病率和死亡率需要我們謹(jǐn)慎選擇試產(chǎn)病人并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程。因為子宮破裂的發(fā)生率遠(yuǎn)低于子宮疤痕裂開，很明顯并非所有變薄的子宮都會發(fā)生破裂。一些研究[7–13]探討了哪種程度子宮變薄有臨床意義并增加子宮破裂的風(fēng)險，得出的子宮下段厚度“安全”值范圍較寬，從1.6mm以上到3.5mm以上[Table1]。各家報道的截斷值有所不同可能對子宮疤痕裂開及子宮破裂定義有差異幾測量最高下段技術(shù)不一致有關(guān)。在最大型的一個征對有剖宮產(chǎn)史孕婦進(jìn)行的研究中，Rozenberg和同事使用腹部超聲掃查了642名36至38周的孕婦，他們發(fā)現(xiàn)子宮疤痕缺損的總發(fā)生率為4.0%（15例子宮破裂，10例子宮疤痕裂開），子宮下段越薄，子宮疤痕缺損的發(fā)生率越高[Table1]。子宮疤痕裂開指子宮壁不完全分開或變薄，在有剖宮產(chǎn)史的病人中約11圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由于胎頭壓迫子宮下段子宮肌層測量困難。（B）胎頭微微離開子宮下段，使用線陣探成像顯示菲薄的測量值小于1mm子宮肌層，注意頭皮圖像。

圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由12圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由于胎頭壓迫子宮下段子宮肌層測量困難。（B）胎頭微微離開子宮下段，使用線陣探成像顯示菲薄的測量值小于1mm子宮肌層，注意頭皮圖像。

圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由13Table1Table114利用子宮下段影像學(xué)檢查評價子宮疤痕裂開及發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險已經(jīng)引起爭議。在一個對加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行的問卷調(diào)查中[14]，16％的被調(diào)查者報告在足月或近足月時通過超聲測量子宮下段厚度以決定有剖宮產(chǎn)史的孕婦是否適合試產(chǎn)。雖然由于陰性預(yù)測值高，子宮下段厚度測量對檢出子宮破裂低風(fēng)險患者可能有一定作用，較低的陽性預(yù)測值限制了它成為管理疤痕子宮患者的篩查工具。當(dāng)子宮疤痕裂開被識別出時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險仍不清楚，對這些患者的臨床管理處于兩難的境地。試產(chǎn)不安全的低限是什么？在哪個截斷值需要考慮早干預(yù)（如嚴(yán)格臥床休息或提前分娩）？利用子宮下段影像學(xué)檢查評價子宮疤痕裂開及發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險已15在評價子宮疤痕裂開風(fēng)險時，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面以觀察是否有變薄的區(qū)域或者不正常的子宮輪廓。子宮下段厚度測量在最薄的區(qū)域進(jìn)行。對子宮下段有缺損區(qū)域的描述也很重要，包括對稱性、活動性、膨出及缺損的存在[Fig.5][15,16]。雖然腹部超聲和陰道超聲都被采用，一個小樣本研究發(fā)現(xiàn)使用陰道超聲時觀察者間及觀察者內(nèi)變異最小。MRI也被應(yīng)用于子宮下段的研究，但是當(dāng)子宮下段較?。ㄐ∮?mm）時，它的應(yīng)用受到限制，平均3至8mm掃描層厚產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)使子宮下段缺損被高估[Fig.6][18–20]。在評價子宮疤痕裂開風(fēng)險時，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面16圖5經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.4cm缺損。這名病人在妊娠21周即發(fā)現(xiàn)有缺損，盡管被告知繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險，其仍決定保留胎兒。30周時在子宮下段觀察到局部膨出，突出于正常子宮輪廓外。測量器標(biāo)示了缺損直徑。這名病人在31周因胎兒宮內(nèi)窘迫接受古典剖宮產(chǎn)。術(shù)中觸診到4cm缺損。

圖5經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.417圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。（A）35周時經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層（箭頭）。（B）MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無可見的子宮肌層。因為在超聲下子宮輪廓完整且病人無癥狀，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的部分容積效應(yīng)使其難以評估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者癥狀及孕齡。圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。18圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。（A）35周時經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層（箭頭）。（B）MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無可見的子宮肌層。因為在超聲下子宮輪廓完整且病人無癥狀，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的部分容積效應(yīng)使其難以評估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者癥狀及孕齡。

圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。19按作者提出的常規(guī)，我們在子宮下段看起來較薄時測量其厚度。小于2mm的測量值將會記錄于報告上并與提出檢查申請的臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查都要進(jìn)行。由于疤痕會使子宮下段和膀胱發(fā)生粘連，充盈的膀胱確實會使子宮下段變薄。胎頭壓迫使所測子宮下段厚度比未受壓迫時薄。研究者們試圖通過檢查時膀胱僅留少量尿液并切沒有胎先露壓迫子宮下段而使結(jié)果盡量完善。檢查中應(yīng)仔細(xì)搜索有無子宮輪廓異常，它可能提示子宮疤痕裂開。是否試產(chǎn)由病人和臨床醫(yī)生決定。按作者提出的常規(guī)，我們在子宮下段看起來較薄時測量其厚度。小于20Pitfallsinassessingcervicallengthandfunneling

評價宮頸長度及漏斗狀改變時的陷阱

評價早產(chǎn)時最常用的超聲指標(biāo)是宮頸長度、宮頸的擴(kuò)張幾宮頸內(nèi)口的外觀。雖然對宮頸超聲檢查技巧的闡述已超出本文的范圍，但我們必須意識到子宮下段收縮和膀胱過度充盈可以是子宮下段貌似煙囪狀的宮頸[Fig.7][21–23],，同樣的情形會使縮短的宮頸被掩蓋[Fig.8]。由過度充盈膀胱引起的偽像可以通過測量所謂的宮頸內(nèi)口與外口之間的距離得到過長的宮頸長度而識別。陰道超聲檢查宮頸能大大消除這種偽像。有子宮下段收縮引起的偽像可以通過觀察到宮頸上方子宮肌層增厚而識別。這種情況下可以延長觀察時間直至宮縮消失，通常會在20分鐘以內(nèi)。Pitfallsinassessingcervical21圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）經(jīng)陰道超聲顯示增厚的子宮前后壁。測量器放置在推測的子宮頸上。（B）圖顯示的是數(shù)分鐘后的圖像。注意漏斗狀宮頸完全被收縮掩蓋。這時無法判定宮頸內(nèi)口位置、檢察宮頸，必須等宮縮過后。

圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）22圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）經(jīng)陰道超聲顯示增厚的子宮前后壁。測量器放置在推測的子宮頸上。（B）圖顯示的是數(shù)分鐘后的圖像。注意漏斗狀宮頸完全被收縮掩蓋。這時無法判定宮頸內(nèi)口位置、檢察宮頸，必須等宮縮過后。

圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）23圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈膀胱壓迫宮頸而得到宮頸長的印象，在這幅圖中子宮下段收縮加強(qiáng)了此印象。子宮下段收縮可以通過前后壁肌層增厚識別出來。這造成長而關(guān)閉的宮頸上方出現(xiàn)漏斗狀改變的假象。由于膀胱過度充盈和子宮下段收縮，此圖中所測宮頸長度不正確。（B）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲證實宮頸長度為2.5cm并呈漏斗狀改變。

圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈24圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈膀胱壓迫宮頸而得到宮頸長的印象，在這幅圖中子宮下段收縮加強(qiáng)了此印象。子宮下段收縮可以通過前后壁肌層增厚識別出來。這造成長而關(guān)閉的宮頸上方出現(xiàn)漏斗狀改變的假象。由于膀胱過度充盈和子宮下段收縮，此圖中所測宮頸長度不正確。（B）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲證實宮頸長度為2.5cm并呈漏斗狀改變。

圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈25Placentalimagingintheloweruterinesegment

位于子宮下段的胎盤影像學(xué)檢查檢查胎盤附著位置在產(chǎn)科影像檢查中十分重要，因為它直接影響分娩的方式。前置胎盤和胎盤植入未被發(fā)現(xiàn)將顯著增加圍產(chǎn)期病率[3]。Placentalimaginginthelower26Placentaprevia前置胎盤前置胎盤指胎盤附著于宮頸口處，其發(fā)生率大約為1/200至1/400[3]。前置胎盤的發(fā)生率增加與孕婦年齡和產(chǎn)次的增加、以前有人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后清宮史及剖宮產(chǎn)史、吸煙、居住于高緯度地區(qū)及多胎妊娠有關(guān)[24–28]。足月的前置胎盤必須剖宮產(chǎn)終止妊娠，并且臨床醫(yī)生須做好分娩時產(chǎn)婦失血過多及須切除子宮的準(zhǔn)備。Placentaprevia前置胎盤前置胎盤指胎盤附著于27雖然前置胎盤的診斷最初是靠腹部超聲，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其假陽性和假陰性率約為7％[29]。Smith和同事的一項研究[30]顯示當(dāng)腹部B超觀察到胎盤位置低時，陰道B超提供的更清晰的圖像使26％病例的診斷被修改。也有報告顯示經(jīng)會陰B超診斷前置胎盤的陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為100%和90%[31]。盡管如此，當(dāng)懷疑存在前置胎盤時，陰道超聲是目前確診的標(biāo)準(zhǔn)手段，其診斷符合率超過99％[32]?？梢韵虿∪吮ＷC輕柔的陰道檢查對前置胎盤是安全的[33,34]。使用陰道超聲確診前置胎盤可以減少晚孕期反復(fù)檢查的必要，減少病人的焦慮，消除被錯誤診斷為前置胎盤患者減少活動的需要。雖然前置胎盤的診斷最初是靠腹部超聲，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其假陽性和假陰28陰道超聲不但能幫助診斷胎盤位置，還能準(zhǔn)確測量胎盤下緣至宮頸內(nèi)口的距離。胎盤位置異常被分為四類：(1)當(dāng)胎盤完全遮蓋宮頸內(nèi)口時為完全性前置胎盤（可能僅一部分胎盤越過宮頸口而不對稱）[Fig.9]；(2)當(dāng)胎盤部分遮蓋宮頸內(nèi)口時為部分性前置胎盤[Fig.10]；(3)當(dāng)胎盤下緣剛達(dá)到宮頸內(nèi)口時為邊緣性前置胎盤；(4)當(dāng)胎盤下緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口但與其距離在2cm以內(nèi)時為低置胎盤[Fig.11][3]。超聲檢查通常無法辨別部分性和邊緣性前置胎盤，一次他們通常歸為一組。除了前置胎盤的診斷外低置胎盤的診斷對臨床也是有幫助的，因為胎盤位于子宮下段有可能引起宮縮乏力和出血。Oppenheimer和同事研究顯示[35]，在晚孕期陰道超聲檢查提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口小于2cm產(chǎn)婦經(jīng)常因出血需要剖宮產(chǎn)。陰道超聲不但能幫助診斷胎盤位置，還能準(zhǔn)確測量胎盤下緣至宮頸內(nèi)29圖9.32周的完全性前置胎盤。經(jīng)腹部矢狀切面顯示胎盤中部遮蓋宮頸內(nèi)口。圖9.32周的完全性前置胎盤。經(jīng)腹部矢狀切面顯示胎盤中部遮30圖10：30周前置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。判斷是邊緣性還是部分性胎盤并沒有描述超聲所見重要，如果超聲所見未發(fā)生改變則可能需要剖宮產(chǎn)。然而，在此例患者，隨后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置上移，在39周經(jīng)陰道分娩。

圖10：30周前置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)31圖11：19周低置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示后壁胎盤下緣距宮頸內(nèi)口1.4cm。

圖11：19周低置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示后壁胎盤下緣距宮頸32超聲檢查對診斷前置胎盤的敏感性較高，但假陽性率也高，尤其是在早孕期。在一個對3696例患者的研究中[36]，有1.5%在18至23周被注意到胎盤前置，而到足月時僅有0.14％。因此中孕期掃查胎兒結(jié)構(gòu)時，通常只能作出潛在前置胎盤的診斷。胎盤從宮頸口處“移開”主要是由以下原因所致：(1)早孕期無法精確判斷胎盤邊緣；(2)隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段延長[37]；(3)向營養(yǎng)性：胎盤在血供豐富區(qū)域生長最好。從宮頸口處移開的胎盤，其胎盤絨毛并沒有越過宮頸口。越晚發(fā)現(xiàn)的前置胎盤，越可能至分娩時仍存在[Table2]。當(dāng)前置胎盤在早孕期被診斷時，妊娠28周應(yīng)重復(fù)檢查以確定前置胎盤仍存在。在此孕周檢查能使胎盤下緣被清楚顯示，再晚則由于胎頭下降而使胎盤下緣顯示困難。超聲檢查對診斷前置胎盤的敏感性較高，但假陽性率也高，尤其是在33為了預(yù)測分娩時仍存在前置胎盤的可能性，有多項指標(biāo)被研究報道。第一個指標(biāo)是胎盤下緣與宮頸內(nèi)口重疊的程度[見Table2][35,36,38–41]。第二個是胎盤邊緣的厚度：胎盤邊緣薄，測量值小于1mm或者與胎盤宮壁夾角小于45°者陰道產(chǎn)率明顯較高，而胎盤邊緣厚者急診剖宮產(chǎn)率以及出血、胎盤植入、早產(chǎn)的發(fā)生率升高[42]。第三個預(yù)測因子是胎盤的移動速度：那些因為前置胎盤需要行剖宮產(chǎn)的患者胎盤移動速度平均為0.3mm/周，而那些陰道產(chǎn)或因其他指針剖宮產(chǎn)患者胎盤移動速度平均為5.4mm/周。為了預(yù)測分娩時仍存在前置胎盤的可能性，有多項指標(biāo)被研究報道。34再診斷前置胎盤時常見的陷阱是由于過度充盈膀胱壓迫子宮前后壁肌層而導(dǎo)致胎盤下緣在外觀上似乎接近宮頸口，而實際上胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸口。所以，如果在膀胱充盈時觀察到前置胎盤，應(yīng)排空膀胱后重新檢查。診斷前置胎盤時另一個陷阱與宮縮時檢查子宮下段有關(guān)[Fig.12]。當(dāng)子宮下段肌層看起來較厚（大于1.5cm）時應(yīng)考慮這種情況。在處理這些陷阱時記住排尿后經(jīng)常會發(fā)生宮縮很重要。因此在宮縮消失后再檢查潛在的前置胎盤很重要。Townsend和同事發(fā)現(xiàn)[44]72％在中孕期診斷的前置胎盤為假陽性結(jié)果，其中三分之二是由于子宮收縮或膀胱充盈。最后一個陷阱是低置的環(huán)狀胎盤被誤認(rèn)為胎盤越過宮頸口附著與子宮下段前后壁，而實際上胎盤并未附著在宮頸上。再診斷前置胎盤時常見的陷阱是由于過度充盈膀胱壓迫子宮前后壁肌35圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮時經(jīng)腹部的矢狀切面圖。提示存在子宮收縮的線索是子宮下段前后壁肌層增厚。注意胎盤看上去似乎越過宮頸內(nèi)口。（B）數(shù)分鐘后待子宮收縮消失后的矢狀切面。胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。次患者足月是經(jīng)陰道分娩。

圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮36圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮時經(jīng)腹部的矢狀切面圖。提示存在子宮收縮的線索是子宮下段前后壁肌層增厚。注意胎盤看上去似乎越過宮頸內(nèi)口。（B）數(shù)分鐘后待子宮收縮消失后的矢狀切面。胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。次患者足月是經(jīng)陰道分娩。

圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮37圖表二圖表二38Placentaaccreta,increta,andpercreta胎盤愈著(accreta),植入(increta)和穿通(percreta)

在前置胎盤病例或有剖宮產(chǎn)史病例中，胎盤植入發(fā)生風(fēng)險增加。各種形式胎盤植入均為胎盤形成異常，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕穿透子宮蛻膜層并與肌層接觸(愈著accreta)或侵入肌層(植入increta)甚至穿透子宮漿膜層(穿通percreta)[45]。分娩前診斷處各種形式胎盤植入對降低由母體出血引發(fā)的相關(guān)的死亡率和發(fā)病率非常關(guān)鍵。它可以幫助在術(shù)前準(zhǔn)備好血液制品、并做好行子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。在前置胎盤病例中，接受剖宮產(chǎn)的次數(shù)會影響胎盤植入發(fā)病率，在非疤痕子宮前置胎盤并發(fā)胎盤植入的機(jī)率在5％以下；如果接受過一次剖宮產(chǎn)，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的機(jī)率為24％；而接受過四次或更多次剖宮產(chǎn)后，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的機(jī)率為67％[25,46]。由于剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入現(xiàn)在的發(fā)生率為1/2500，而在1950年其發(fā)病率為1/30000[46]。Placentaaccreta,increta,and39胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾條：(1)正常的胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失，(2)子宮與膀胱漿膜分界處的強(qiáng)回聲線變薄或連續(xù)性中斷，(3)子宮局部存在向外生長的團(tuán)塊[Fig.13]。使用以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)inberg和Williams[47]發(fā)現(xiàn)超聲診斷胎盤植入的敏感性為93％（15例胎盤植入患者診斷出14例），特異性為79％（在19例經(jīng)組織病理學(xué)證實為非胎盤植入的病例中15例B超結(jié)果為陰性）。此外，胎盤實質(zhì)內(nèi)存在多個血管腔隙（也被稱為“瑞士干酪”現(xiàn)象）被發(fā)現(xiàn)是胎盤植入的危險因素，甚至在沒有其他可疑超聲發(fā)現(xiàn)時[47]。Guy和同事[48]發(fā)現(xiàn)16例前置胎盤患者中有14例胎盤實質(zhì)內(nèi)存在血管腔隙并且與胎盤植入有關(guān)。曾經(jīng)有推測認(rèn)為彩色多普勒檢查與MRI檢查有助于進(jìn)一步診斷。盡管如此，Levine和同事[49]發(fā)現(xiàn)對于位于子宮前壁的前置胎盤如果能清晰顯示正常的胎盤后間隙(>2mm),灰階超聲成像已經(jīng)足夠，多普勒和MRI并不能提供更多信息。胎盤后間隙小于2mm的病例需要根據(jù)胎盤位置不同選擇進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以幫助診斷。前壁胎盤選用能量多普勒及膀胱半充盈狀態(tài)下的陰道超聲檢查能最佳顯示胎盤，而對子宮肌瘤切除術(shù)后疤痕位于子宮后壁且胎盤覆蓋與其上的病例，MRI有助于診斷[49]。胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾條：(1)正常的胎盤后方子宮肌40圖13有過兩次剖宮產(chǎn)即前置胎盤史的患者妊娠26周被發(fā)現(xiàn)胎盤植入。（A）經(jīng)腹部矢狀切面顯示增厚并有囊狀腔隙的胎盤。子宮前壁缺乏正常的肌層組織。（B）經(jīng)陰道橫切面顯示在箭頭所指的子宮下段的一小個區(qū)域沒有子宮肌層。注意膀胱內(nèi)的靜脈曲張，它與胎盤內(nèi)血管并不相通，所以不能誤認(rèn)為胎盤穿通?；颊哂?2周接受剖宮產(chǎn)。盡管已經(jīng)知道有胎盤植入，分娩時因為出血輸用了6單位濃縮紅細(xì)胞和2單位新鮮冰凍血漿。圖13有過兩次剖宮產(chǎn)即前置胎盤史的患者妊娠26周被發(fā)現(xiàn)胎盤41子宮下段的超聲檢查-課件42圖13有過兩次剖宮產(chǎn)即前置胎盤史的患者妊娠26周被發(fā)現(xiàn)胎盤植入。（A）經(jīng)腹部矢狀切面顯示增厚并有囊狀腔隙的胎盤。子宮前壁缺乏正常的肌層組織。（B）經(jīng)陰道橫切面顯示在箭頭所指的子宮下段的一小個區(qū)域沒有子宮肌層。注意膀胱內(nèi)的靜脈曲張，它與胎盤內(nèi)血管并不相通，所以不能誤認(rèn)為胎盤穿通?；颊哂?2周接受剖宮產(chǎn)。盡管已經(jīng)知道有胎盤植入，分娩時因為出血輸用了6單位濃縮紅細(xì)胞和2單位新鮮冰凍血漿。圖13有過兩次剖宮產(chǎn)即前置胎盤史的患者妊娠26周被發(fā)現(xiàn)胎盤43Leiomyomasintheloweruterinesegment子宮下段的平滑肌瘤妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率在0.09%至3.9%之間[50]。隨著生育年齡推后以及超聲波的廣泛使用，妊娠期平滑肌瘤更加頻繁的被檢出。平滑肌瘤對妊娠的影響取決于肌瘤的大小、數(shù)目和位置[Fig.14]。位于子宮下段的平滑肌瘤使胎位不正、剖宮產(chǎn)分娩、產(chǎn)后出血及胎盤滯留發(fā)生的可能性增加[50–52]。另外妊娠期子宮肌瘤可能發(fā)生變性而表現(xiàn)為腹痛，必須與其他原因的腹痛加以鑒別。Leiomyomasintheloweruterin44與普遍的想法相反，文獻(xiàn)顯示只有20％的肌瘤在妊娠期會增大。Lev-Toaff和同事發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下，較大的6至12cm的肌瘤在妊娠期縮小。妊娠期超聲診斷平滑肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)包括球狀外形、子宮肌層輪廓變形、回聲與子宮肌層不同、內(nèi)部回聲密度點狀增強(qiáng)伴隨超聲敏感性增加，包塊后無回聲增強(qiáng)[50,51]。另外，彩色血流多普勒有助于平滑肌瘤與子宮局部收縮的鑒別診斷，前者在平滑肌瘤團(tuán)塊周圍往往可以觀察到血管[53,54]。平滑肌瘤超聲表現(xiàn)有時與子宮內(nèi)膜息肉、卵巢腫瘤肌內(nèi)有糞便的大腸相似[55]。與普遍的想法相反，文獻(xiàn)顯示只有20％的肌瘤在妊娠期會增大。L45當(dāng)子宮下段發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤時，應(yīng)注意它與宮頸的關(guān)系，以評價是否可能經(jīng)陰道分娩[Fig14]。當(dāng)子宮下段發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤時，應(yīng)注意它與宮頸的關(guān)系，以評價是否可46圖14子宮下段纖維瘤使宮頸向前移位。經(jīng)腹部矢狀切面顯示了一個后壁纖維瘤使宮頸向前移位。注意箭頭所指示的宮頸內(nèi)口的位置。此部位的纖維瘤使胎兒無法經(jīng)陰道分娩，但有時隨著子宮增大，纖維瘤于宮頸的關(guān)系會發(fā)生變化，所以超聲隨訪是必要的。

圖14子宮下段纖維瘤使宮頸向前移位。經(jīng)腹部矢狀切面顯示了一47Summary總結(jié)

子宮下段是子宮的動態(tài)變化部分。為了避免與膀胱過度充盈及子宮下段收縮有關(guān)的陷阱，診斷時需仔細(xì)進(jìn)行影像檢查。如何使用子宮下段影像檢查篩查子宮疤痕裂開及子宮破裂需進(jìn)一步研究。因為剖宮產(chǎn)是最常見的外科手術(shù)之一，因此子宮下段影像學(xué)檢查對有剖宮產(chǎn)史病人的臨床管理起到日益重要的作用。Summary總結(jié)

子宮下段是子宮的動態(tài)變化部分。為了避48子宮下段的超聲檢查-課件49子宮下段的超聲檢查-課件50子宮下段的超聲檢查-課件51謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生謝謝你的閱讀知識就是財富52子宮下段的超聲檢查子宮下段的超聲檢查53子宮下段是子宮的動態(tài)組成部分并且在產(chǎn)科扮演了重要的角色。在歷史上，子宮下段曾經(jīng)被定義為度量學(xué)、解剖學(xué)及生理學(xué)名詞。在度量學(xué)上，它是位于宮頸內(nèi)口處一指寬的子宮的一部分；在解剖學(xué)上，“它位于子宮膀胱腹膜反褶的下方；在生理學(xué)上，它是子宮的一部分，在分娩時它被動擴(kuò)張并且對胎兒的娩出幾乎沒有起作用[1]”。妊娠晚期的子宮下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宮狹部和宮頸上段形成；子宮下段是子宮的動態(tài)組成部分并且在產(chǎn)科扮演了重要的角色。在歷54圖一：在非妊娠子宮顯示前次剖宮產(chǎn)切口的部位。在經(jīng)陰道子宮超聲造影時的子宮矢狀切面顯示了前次剖宮產(chǎn)疤痕處子宮肌層的楔形缺損，圖中測量了缺損前方的肌層厚度。此缺損所在部位在妊娠時形成子宮下段。

圖一：在非妊娠子宮顯示前次剖宮產(chǎn)切口的部位。在經(jīng)陰道子宮超聲55由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特性，產(chǎn)科醫(yī)生通常利用此處進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。盡管如此，子宮下段的癍痕組織仍使產(chǎn)婦有發(fā)生子宮破裂的危險。將接受子宮下段剖宮產(chǎn)和宮體剖宮產(chǎn)的兩組產(chǎn)婦進(jìn)行比較，前者在次回妊娠中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險降低，并且腹腔粘連及膀胱損傷的風(fēng)險降低。目前在美國，剖宮產(chǎn)分娩約占分娩總數(shù)的四分之一，因此子宮下段越來越受到關(guān)注。子宮下段的影像學(xué)檢查有利于對存在子宮破裂風(fēng)險的患者的分娩管理，并能幫助胎盤植入及剖宮產(chǎn)癍痕處異位妊娠的診斷。子宮下段的影像學(xué)檢查中比較重要的陷阱包括子宮下段收縮時出現(xiàn)的與漏斗狀宮頸相似的圖像使對前置胎盤的判斷發(fā)生困難，另外過度充盈的膀胱壓迫子宮下段使正常位置的胎盤在圖像上象前置胎盤。在這篇文章中，作者討論和圖釋了子宮下段的超聲表現(xiàn)及意義。由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特性，產(chǎn)科醫(yī)生通常利用此56圖二：圖中顯示一位前次因產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕14周孕婦子宮疤痕所在部位。此患者疤痕部位比圖一低，看上去位于宮頸處。這證明宮頸在妊娠晚期是子宮下段的一部分。

圖二：圖中顯示一位前次因產(chǎn)程延長而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕14周孕婦子57正常妊娠的子宮下段在妊娠期，子宮發(fā)生了顯著的變化，其容積增加了500至1000倍，到足月時平均為5升[3]。子宮增大主要由平滑肌細(xì)胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宮肥大是由于雌激素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初12周后，隨著胎兒的成長和羊水的增加，子宮増大主要是由于宮腔壓力增加所致。在中孕的早期子宮重量達(dá)到峰值，因此在妊娠后半期，子宮持續(xù)以一種不一致的方式增長，平滑肌細(xì)胞明顯集中于宮底部。子宮肌層是子宮的主要組成部分，它由平滑肌束及連接它們的結(jié)締組織組成。肌纖維的數(shù)目由上而下逐漸減少，在宮頸組織中肌纖維僅占10%。隨著子宮的增長，宮底形成穹頂狀而子宮下段變薄。正常妊娠的子宮下段在妊娠期，子宮發(fā)生了顯著的變化，其容積增58一些學(xué)者在超聲下研究了妊娠期子宮壁厚度的變化。子宮壁包括三層：漿膜層、子宮肌層和內(nèi)膜層。在妊娠期超聲還可以額外觀察到蛻膜層和胎盤。足月時，宮體厚度一般為15mm或稍薄。超聲測量子宮肌層是指測量漿膜與蛻膜之間的等回聲層。一些學(xué)者在超聲下研究了妊娠期子宮壁厚度的變化。子宮壁包括三層59圖三：妊娠34周的正常子宮肌層。經(jīng)腹部線陣探頭顯示正常子宮肌層圖。子宮肌層厚度測量應(yīng)與子宮肌層長軸垂直（箭頭所示），而不能像圖中測量器所放位置。

圖三：妊娠34周的正常子宮肌層。經(jīng)腹部線陣探頭顯示正常子宮肌60在一個對25名低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Degani和同事們隨訪了從妊娠中期至足月子宮肌層的厚度。他們發(fā)現(xiàn)除了子宮前壁下段以外其他部位的子宮壁厚度在整個妊娠期都相對恒定。隨著孕周增加，子宮前壁下段厚度從8mm明顯變薄至6mm以下。他們還發(fā)現(xiàn)，胎盤的位置會影響子宮增大的程度。當(dāng)胎盤位于前壁時，子宮前壁下段的厚度為10.3±1.5mm，而胎盤位于子宮其他部位時，子宮前壁下段的厚度為8.9±1.4mm[5]。在一個對52名低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Buhimschi和同事發(fā)現(xiàn)沒有疤痕的子宮下段肌層厚度在尚未臨產(chǎn)及已經(jīng)臨產(chǎn)的兩組孕婦中分別為4.68mm及4.66mm，基本相等。在一個對照研究中，Gotoh和同事[7]發(fā)現(xiàn)，有或者無剖宮產(chǎn)史的兩組孕婦在19周時子宮肌層厚度沒有差異，但29周后出現(xiàn)明顯差異。在39周時，有剖宮產(chǎn)史孕婦和對照組的子宮肌層厚度分別為2.1mm及3mm?？傊?，這些研究證明：1.與宮體等其他部位不同，子宮前壁下段肌層厚度在妊娠期發(fā)生了變化；2.胎盤位置會影響測量值；3.足月時宮縮不會影響非疤痕子宮下段的肌層厚度；4.剖宮產(chǎn)疤痕能使足月子宮肌層厚度明顯減少。在一個對25名低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Degani和同事們隨61Uterinedehiscenceandrupture

子宮疤痕裂開和子宮破裂由于剖宮產(chǎn)率增加，面臨選擇試產(chǎn)還是再次剖宮產(chǎn)的病人也隨之增加。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂。子宮破裂是指子宮壁非手術(shù)性完全裂開從而導(dǎo)致宮腔與腹腔相通[3]。雖然子宮也可能發(fā)生自發(fā)性破裂或繼發(fā)于其他原因的疤痕子宮（如子宮肌瘤切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)），目前為止，剖宮產(chǎn)疤痕是子宮破裂最常見的原因。子宮破裂可以危及母兒生命，包括母體出血及胎兒胎盤進(jìn)入腹腔。Uterinedehiscenceandrupture62子宮疤痕裂開指子宮壁不完全分開或變薄，在有剖宮產(chǎn)史的病人中約有4％會發(fā)生子宮疤痕裂開，通常不會出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果[Fig.4]。雖然有子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者在試產(chǎn)過程中發(fā)生有癥狀的子宮破裂幾率較低(0.7%)，由此引發(fā)的相關(guān)的發(fā)病率和死亡率需要我們謹(jǐn)慎選擇試產(chǎn)病人并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程。因為子宮破裂的發(fā)生率遠(yuǎn)低于子宮疤痕裂開，很明顯并非所有變薄的子宮都會發(fā)生破裂。一些研究[7–13]探討了哪種程度子宮變薄有臨床意義并增加子宮破裂的風(fēng)險，得出的子宮下段厚度“安全”值范圍較寬，從1.6mm以上到3.5mm以上[Table1]。各家報道的截斷值有所不同可能對子宮疤痕裂開及子宮破裂定義有差異幾測量最高下段技術(shù)不一致有關(guān)。在最大型的一個征對有剖宮產(chǎn)史孕婦進(jìn)行的研究中，Rozenberg和同事使用腹部超聲掃查了642名36至38周的孕婦，他們發(fā)現(xiàn)子宮疤痕缺損的總發(fā)生率為4.0%（15例子宮破裂，10例子宮疤痕裂開），子宮下段越薄，子宮疤痕缺損的發(fā)生率越高[Table1]。子宮疤痕裂開指子宮壁不完全分開或變薄，在有剖宮產(chǎn)史的病人中約63圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由于胎頭壓迫子宮下段子宮肌層測量困難。（B）胎頭微微離開子宮下段，使用線陣探成像顯示菲薄的測量值小于1mm子宮肌層，注意頭皮圖像。

圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由64圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由于胎頭壓迫子宮下段子宮肌層測量困難。（B）胎頭微微離開子宮下段，使用線陣探成像顯示菲薄的測量值小于1mm子宮肌層，注意頭皮圖像。

圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段（A）經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由65Table1Table166利用子宮下段影像學(xué)檢查評價子宮疤痕裂開及發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險已經(jīng)引起爭議。在一個對加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行的問卷調(diào)查中[14]，16％的被調(diào)查者報告在足月或近足月時通過超聲測量子宮下段厚度以決定有剖宮產(chǎn)史的孕婦是否適合試產(chǎn)。雖然由于陰性預(yù)測值高，子宮下段厚度測量對檢出子宮破裂低風(fēng)險患者可能有一定作用，較低的陽性預(yù)測值限制了它成為管理疤痕子宮患者的篩查工具。當(dāng)子宮疤痕裂開被識別出時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險仍不清楚，對這些患者的臨床管理處于兩難的境地。試產(chǎn)不安全的低限是什么？在哪個截斷值需要考慮早干預(yù)（如嚴(yán)格臥床休息或提前分娩）？利用子宮下段影像學(xué)檢查評價子宮疤痕裂開及發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險已67在評價子宮疤痕裂開風(fēng)險時，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面以觀察是否有變薄的區(qū)域或者不正常的子宮輪廓。子宮下段厚度測量在最薄的區(qū)域進(jìn)行。對子宮下段有缺損區(qū)域的描述也很重要，包括對稱性、活動性、膨出及缺損的存在[Fig.5][15,16]。雖然腹部超聲和陰道超聲都被采用，一個小樣本研究發(fā)現(xiàn)使用陰道超聲時觀察者間及觀察者內(nèi)變異最小。MRI也被應(yīng)用于子宮下段的研究，但是當(dāng)子宮下段較?。ㄐ∮?mm）時，它的應(yīng)用受到限制，平均3至8mm掃描層厚產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)使子宮下段缺損被高估[Fig.6][18–20]。在評價子宮疤痕裂開風(fēng)險時，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面68圖5經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.4cm缺損。這名病人在妊娠21周即發(fā)現(xiàn)有缺損，盡管被告知繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險，其仍決定保留胎兒。30周時在子宮下段觀察到局部膨出，突出于正常子宮輪廓外。測量器標(biāo)示了缺損直徑。這名病人在31周因胎兒宮內(nèi)窘迫接受古典剖宮產(chǎn)。術(shù)中觸診到4cm缺損。

圖5經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.469圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。（A）35周時經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層（箭頭）。（B）MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無可見的子宮肌層。因為在超聲下子宮輪廓完整且病人無癥狀，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的部分容積效應(yīng)使其難以評估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者癥狀及孕齡。圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。70圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。（A）35周時經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層（箭頭）。（B）MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無可見的子宮肌層。因為在超聲下子宮輪廓完整且病人無癥狀，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的部分容積效應(yīng)使其難以評估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者癥狀及孕齡。

圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開、破裂。71按作者提出的常規(guī)，我們在子宮下段看起來較薄時測量其厚度。小于2mm的測量值將會記錄于報告上并與提出檢查申請的臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查都要進(jìn)行。由于疤痕會使子宮下段和膀胱發(fā)生粘連，充盈的膀胱確實會使子宮下段變薄。胎頭壓迫使所測子宮下段厚度比未受壓迫時薄。研究者們試圖通過檢查時膀胱僅留少量尿液并切沒有胎先露壓迫子宮下段而使結(jié)果盡量完善。檢查中應(yīng)仔細(xì)搜索有無子宮輪廓異常，它可能提示子宮疤痕裂開。是否試產(chǎn)由病人和臨床醫(yī)生決定。按作者提出的常規(guī)，我們在子宮下段看起來較薄時測量其厚度。小于72Pitfallsinassessingcervicallengthandfunneling

評價宮頸長度及漏斗狀改變時的陷阱

評價早產(chǎn)時最常用的超聲指標(biāo)是宮頸長度、宮頸的擴(kuò)張幾宮頸內(nèi)口的外觀。雖然對宮頸超聲檢查技巧的闡述已超出本文的范圍，但我們必須意識到子宮下段收縮和膀胱過度充盈可以是子宮下段貌似煙囪狀的宮頸[Fig.7][21–23],，同樣的情形會使縮短的宮頸被掩蓋[Fig.8]。由過度充盈膀胱引起的偽像可以通過測量所謂的宮頸內(nèi)口與外口之間的距離得到過長的宮頸長度而識別。陰道超聲檢查宮頸能大大消除這種偽像。有子宮下段收縮引起的偽像可以通過觀察到宮頸上方子宮肌層增厚而識別。這種情況下可以延長觀察時間直至宮縮消失，通常會在20分鐘以內(nèi)。Pitfallsinassessingcervical73圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）經(jīng)陰道超聲顯示增厚的子宮前后壁。測量器放置在推測的子宮頸上。（B）圖顯示的是數(shù)分鐘后的圖像。注意漏斗狀宮頸完全被收縮掩蓋。這時無法判定宮頸內(nèi)口位置、檢察宮頸，必須等宮縮過后。

圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）74圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）經(jīng)陰道超聲顯示增厚的子宮前后壁。測量器放置在推測的子宮頸上。（B）圖顯示的是數(shù)分鐘后的圖像。注意漏斗狀宮頸完全被收縮掩蓋。這時無法判定宮頸內(nèi)口位置、檢察宮頸，必須等宮縮過后。

圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸。（A）75圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈膀胱壓迫宮頸而得到宮頸長的印象，在這幅圖中子宮下段收縮加強(qiáng)了此印象。子宮下段收縮可以通過前后壁肌層增厚識別出來。這造成長而關(guān)閉的宮頸上方出現(xiàn)漏斗狀改變的假象。由于膀胱過度充盈和子宮下段收縮，此圖中所測宮頸長度不正確。（B）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲證實宮頸長度為2.5cm并呈漏斗狀改變。

圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈76圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈膀胱壓迫宮頸而得到宮頸長的印象，在這幅圖中子宮下段收縮加強(qiáng)了此印象。子宮下段收縮可以通過前后壁肌層增厚識別出來。這造成長而關(guān)閉的宮頸上方出現(xiàn)漏斗狀改變的假象。由于膀胱過度充盈和子宮下段收縮，此圖中所測宮頸長度不正確。（B）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲證實宮頸長度為2.5cm并呈漏斗狀改變。

圖8：膀胱過度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈77Placentalimagingintheloweruterinesegment

位于子宮下段的胎盤影像學(xué)檢查檢查胎盤附著位置在產(chǎn)科影像檢查中十分重要，因為它直接影響分娩的方式。前置胎盤和胎盤植入未被發(fā)現(xiàn)將顯著增加圍產(chǎn)期病率[3]。Placentalimaginginthelower78Placentaprevia前置胎盤前置胎盤指胎盤附著于宮頸口處，其發(fā)生率大約為1/200至1/400[3]。前置胎盤的發(fā)生率增加與孕婦年齡和產(chǎn)次的增加、以前有人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后清宮史及剖宮產(chǎn)史、吸煙、居住于高緯度地區(qū)及多胎妊娠有關(guān)[24–28]。足月的前置胎盤必須剖宮產(chǎn)終止妊娠，并且臨床醫(yī)生須做好分娩時產(chǎn)婦失血過多及須切除子宮的準(zhǔn)備。Placentaprevia前置胎盤前置胎盤指胎盤附著于79雖然前置胎盤的診斷最初是靠腹部超聲，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其假陽性和假陰性率約為7％[29]。Smith和同事的一項研究[30]顯示當(dāng)腹部B超觀察到胎盤位置低時，陰道B超提供的更清晰的圖像使26％病例的診斷被修改。也有報告顯示經(jīng)會陰B超診斷前置胎盤的陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為100%和90%[31]。盡管如此，當(dāng)懷疑存在前置胎盤時，陰道超聲是目前確診的標(biāo)準(zhǔn)手段，其診斷符合率超過99％[32]?？梢韵虿∪吮ＷC輕柔的陰道檢查對前置胎盤是安全的[33,34]。使用陰道超聲確診前置胎盤可以減少晚孕期反復(fù)檢查的必要，減少病人的焦慮，消除被錯誤診斷為前置胎盤患者減少活動的需要。雖然前置胎盤的診斷最初是靠腹部超聲，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其假陽性和假陰80陰道超聲不但能幫助診斷胎盤位置，還能準(zhǔn)確測量胎盤下緣至宮頸內(nèi)口的距離。胎盤位置異常被分為四類：(1)當(dāng)胎盤完全遮蓋宮頸內(nèi)口時為完全性前置胎盤（可能僅一部分胎盤越過宮頸口而不對稱）[Fig.9]；(2)當(dāng)胎盤部分遮蓋宮頸內(nèi)口時為部分性前置胎盤[Fig.10]；(3)當(dāng)胎盤下緣剛達(dá)到宮頸內(nèi)口時為邊緣性前置胎盤；(4)當(dāng)胎盤下緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口但與其距離在2cm以內(nèi)時為低置胎盤[Fig.11][3]。超聲檢查通常無法辨別部分性和邊緣性前置胎盤，一次他們通常歸為一組。除了前置胎盤的診斷外低置胎盤的診斷對臨床也是有幫助的，因為胎盤位于子宮下段有可能引起宮縮乏力和出血。Oppenheimer和同事研究顯示[35]，在晚孕期陰道超聲檢查提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口小于2cm產(chǎn)婦經(jīng)常因出血需要剖宮產(chǎn)。陰道超聲不但能幫助診斷胎盤位置，還能準(zhǔn)確測量胎盤下緣至宮頸內(nèi)81圖9.32周的完全性前置胎盤。經(jīng)腹部矢狀切面顯示胎盤中部遮蓋宮頸內(nèi)口。圖9.32周的完全性前置胎盤。經(jīng)腹部矢狀切面顯示胎盤中部遮82圖10：30周前置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。判斷是邊緣性還是部分性胎盤并沒有描述超聲所見重要，如果超聲所見未發(fā)生改變則可能需要剖宮產(chǎn)。然而，在此例患者，隨后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置上移，在39周經(jīng)陰道分娩。

圖10：30周前置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)83圖11：19周低置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示后壁胎盤下緣距宮頸內(nèi)口1.4cm。

圖11：19周低置胎盤。經(jīng)陰道矢狀切面顯示后壁胎盤下緣距宮頸84超聲檢查對診斷前置胎盤的敏感性較高，但假陽性率也高，尤其是在早孕期。在一個對3696例患者的研究中[36]，有1.5%在18至23周被注意到胎盤前置，而到足月時僅有0.14％。因此中孕期掃查胎兒結(jié)構(gòu)時，通常只能作出潛在前置胎盤的診斷。胎盤從宮頸口處“移開”主要是由以下原因所致：(1)早孕期無法精確判斷胎盤邊緣；(2)隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段延長[37]；(3)向營養(yǎng)性：胎盤在血供豐富區(qū)域生長最好。從宮頸口處移開的胎盤，其胎盤絨毛并沒有越過宮頸口。越晚發(fā)現(xiàn)的前置胎盤，越可能至分娩時仍存在[Table2]。當(dāng)前置胎盤在早孕期被診斷時，妊娠28周應(yīng)重復(fù)檢查以確定前置胎盤仍存在。在此孕周檢查能使胎盤下緣被清楚顯示，再晚則由于胎頭下降而使胎盤下緣顯示困難。超聲檢查對診斷前置胎盤的敏感性較高，但假陽性率也高，尤其是在85為了預(yù)測分娩時仍存在前置胎盤的可能性，有多項指標(biāo)被研究報道。第一個指標(biāo)是胎盤下緣與宮頸內(nèi)口重疊的程度[見Table2][35,36,38–41]。第二個是胎盤邊緣的厚度：胎盤邊緣薄，測量值小于1mm或者與胎盤宮壁夾角小于45°者陰道產(chǎn)率明顯較高，而胎盤邊緣厚者急診剖宮產(chǎn)率以及出血、胎盤植入、早產(chǎn)的發(fā)生率升高[42]。第三個預(yù)測因子是胎盤的移動速度：那些因為前置胎盤需要行剖宮產(chǎn)的患者胎盤移動速度平均為0.3mm/周，而那些陰道產(chǎn)或因其他指針剖宮產(chǎn)患者胎盤移動速度平均為5.4mm/周。為了預(yù)測分娩時仍存在前置胎盤的可能性，有多項指標(biāo)被研究報道。86再診斷前置胎盤時常見的陷阱是由于過度充盈膀胱壓迫子宮前后壁肌層而導(dǎo)致胎盤下緣在外觀上似乎接近宮頸口，而實際上胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸口。所以，如果在膀胱充盈時觀察到前置胎盤，應(yīng)排空膀胱后重新檢查。診斷前置胎盤時另一個陷阱與宮縮時檢查子宮下段有關(guān)[Fig.12]。當(dāng)子宮下段肌層看起來較厚（大于1.5cm）時應(yīng)考慮這種情況。在處理這些陷阱時記住排尿后經(jīng)常會發(fā)生宮縮很重要。因此在宮縮消失后再檢查潛在的前置胎盤很重要。Townsend和同事發(fā)現(xiàn)[44]72％在中孕期診斷的前置胎盤為假陽性結(jié)果，其中三分之二是由于子宮收縮或膀胱充盈。最后一個陷阱是低置的環(huán)狀胎盤被誤認(rèn)為胎盤越過宮頸口附著與子宮下段前后壁，而實際上胎盤并未附著在宮頸上。再診斷前置胎盤時常見的陷阱是由于過度充盈膀胱壓迫子宮前后壁肌87圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮時經(jīng)腹部的矢狀切面圖。提示存在子宮收縮的線索是子宮下段前后壁肌層增厚。注意胎盤看上去似乎越過宮頸內(nèi)口。（B）數(shù)分鐘后待子宮收縮消失后的矢狀切面。胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。次患者足月是經(jīng)陰道分娩。

圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮88圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮時經(jīng)腹部的矢狀切面圖。提示存在子宮收縮的線索是子宮下段前后壁肌層增厚。注意胎盤看上去似乎越過宮頸內(nèi)口。（B）數(shù)分鐘后待子宮收縮消失后的矢狀切面。胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。次患者足月是經(jīng)陰道分娩。

圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤的外觀。（A）子宮收縮89圖表二圖表二90Placentaaccreta,increta,andpercreta胎盤愈著(accreta),植入(increta)和穿通(percreta)

在前置胎盤病例或有剖宮產(chǎn)史病例中，胎盤植入發(fā)生風(fēng)險增加。各種形式胎盤植入均為胎盤形成異常，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕穿透子宮蛻膜層并與肌層接觸(愈著accreta)或侵入肌層(植入increta)甚至穿透子宮漿膜層(穿通percreta)[45]。分娩前診斷處各種形式胎盤植入對降低由母體出血引發(fā)的相關(guān)的死亡率和發(fā)病率非常關(guān)鍵。它可以幫助在術(shù)前準(zhǔn)備好血液制品、并做好行子宮動脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。在前置胎盤病例中，接受剖宮產(chǎn)的次數(shù)會影響胎盤植入發(fā)病率，在非疤痕子宮前置胎盤并發(fā)胎盤植入的機(jī)率在5％以下；如果接受過一次剖宮產(chǎn)，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的機(jī)率為24％；而接受過四次或更多次剖宮產(chǎn)后，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的機(jī)率為67％[25,46]。由于剖宮產(chǎn)