老年癡呆癥診治及合理用藥參考教學(xué)課件

社區(qū)老年人常見(jiàn)疾病

（老年癡呆癥)診治及合理用藥2017年7月12日北京12社區(qū)老年人常見(jiàn)疾病

（老年癡呆癥)診什么是老年癡呆？癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，損害范圍包括：記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能。其智能損害程度足以干擾社會(huì)或職業(yè)功能。在病情的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。具有慢性或進(jìn)行性的特點(diǎn)。2什么是老年癡呆？癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智什么是老年癡呆？阿爾茨海默?。ˋD）占比60-70%血管性癡呆（VaD）占比20-30%路易體/帕金森癡呆（DLB/PDD）占比5-10%額顳葉癡呆（FTD）占比<5%3什么是老年癡呆？阿爾茨海默病（AD）老年癡呆的流行病學(xué)阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。65歲及以上癡呆患病率約6%，其中AD患病率約4%。65歲以上老人平均增加5歲，AD的患病率增加1倍。張振馨等的研究報(bào)告采用1999中國(guó)人口數(shù)據(jù)推算中國(guó)約有310萬(wàn)AD患者，140萬(wàn)VaD患者。2011我國(guó)總?cè)丝跒?3.7億；65歲及以上人口達(dá)到1.2億人，占總?cè)丝诘?.87%。綜合推算：目前我國(guó)AD患者至少超過(guò)500萬(wàn)！1.中國(guó)北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究，張振馨等；

《中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2005年6月第5卷第3期2.《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》4老年癡呆的流行病學(xué)阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。1.中國(guó)癡呆的病因癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡呆原發(fā)退行性病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神性疾病系統(tǒng)性疾病中毒不可逆多見(jiàn)可逆或

部分可逆少見(jiàn)5癡呆的病因癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡呆原老年癡呆的特征？62022/12/23老年癡呆的特征？62022/12/20老年癡呆的十大特征一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動(dòng)二、處理熟悉的事情出現(xiàn)困難炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣例如：例如：難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟7老年癡呆的十大特征一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動(dòng)炒菜老年癡呆的十大特征三、語(yǔ)言表達(dá)出現(xiàn)困難

四、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物日漸感到混淆

例如：例如：忘記簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，說(shuō)的話或?qū)懙木渥幼屓藷o(wú)法理解不記得今天幾號(hào)、星期幾，自己在哪個(gè)省份8老年癡呆的十大特征三、語(yǔ)言表達(dá)出現(xiàn)困難例如：例如：忘記簡(jiǎn)單老年癡呆的十大特征五、判斷力日漸減退

六、理解力或合理安排事物的能力下降

跟不上他人交談的思路，或不能按時(shí)支付各種賬單例如：烈日下穿著棉襖，寒冬時(shí)卻穿薄衣例如：9老年癡呆的十大特征五、判斷力日漸減退跟不上他人交談的思路，或老年癡呆的十大特征七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤?/p>

八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常

例如：將熨斗放進(jìn)洗衣機(jī)例如：情緒快速漲落，變得喜怒無(wú)常10老年癡呆的十大特征七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤嚼纾簩㈧倮夏臧V呆的十大特征九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變

十、失去做事的主動(dòng)性

例如：可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等終日消磨時(shí)日，對(duì)以前的愛(ài)好也沒(méi)有興趣例如：11老年癡呆的十大特征九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變例如：可變得多疑、淡漠、老年癡呆的十大特征老年癡呆往往起病不易察覺(jué)，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開(kāi)始。

有些老年人說(shuō)：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆！12老年癡呆的十大特征老年癡呆往往起病不易察覺(jué)，發(fā)老年癡呆與阿爾茨海默病132022/12/23老年癡呆與阿爾茨海默病132022/12/20阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進(jìn)展、逐漸加重的癡呆。正常腦細(xì)胞退化的腦細(xì)胞14阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisea神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NP）.1、Schindowskietal(2000).AmJPathol,156(1):15-20NT致密的SP結(jié)構(gòu)致密的和彌散的老年斑（SP)和血管淀粉樣變性.

徐武華，等(2006)中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,5:559-561.OideT,etal.(2006)NeuropatholAppliedNeurobio,32:539-556.老年斑（SP）的成熟過(guò)程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑15神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NPAD患者的大腦變化阿爾茨海默病正常阿爾茨海默病正常16AD患者的大腦變化阿爾茨海默病正常阿爾茨海默病正常16AD發(fā)病學(xué)說(shuō)172022/12/23AD發(fā)病學(xué)說(shuō)172022/12/20發(fā)病學(xué)說(shuō)阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進(jìn)展、逐漸加重的癡呆。正常腦細(xì)胞退化的腦細(xì)胞18發(fā)病學(xué)說(shuō)阿爾茨海默病(Alzheimer’sDiseaseAβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ蛋白被水解了α分泌酶19Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloAβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ淀粉樣蛋白形成β分泌酶γ分泌酶20Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloAPP分子結(jié)構(gòu)模式圖212022/12/23APP分子結(jié)構(gòu)模式圖212022/12/20APP分子的剪切222022/12/23APP分子的剪切222022/12/20神經(jīng)炎性斑塊的形成過(guò)程232022/12/23神經(jīng)炎性斑塊的形成過(guò)程232022/12/20Aβ淀粉樣蛋白

瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)24Aβ淀粉樣蛋白

瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)24Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)纖維纏結(jié)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡神經(jīng)遞質(zhì)缺乏

（膽堿能）癡呆25Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑ABC學(xué)說(shuō)AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說(shuō)：A（aging）腦部的老化B（Aβ淀粉樣蛋白）C（channel）神經(jīng)遞質(zhì)受體通道

腦部老化是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)，Aβ淀粉樣蛋白是發(fā)病的直接原因，神經(jīng)遞質(zhì)通道（膽堿能）是首先受到影響的靶分子，導(dǎo)致神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)環(huán)路失衡，影響了大腦的整體功能障礙。26ABC學(xué)說(shuō)AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說(shuō)：如何診斷？272022/12/23如何診斷？272022/12/20診斷三步診斷法：首先確定是否有癡呆確定癡呆的類型，是否是AD型癡呆進(jìn)行癡呆的鑒別診斷，排除其他類型的癡呆28診斷三步診斷法：28診斷：第一步首先確定是否有癡呆問(wèn)診：初步判斷量表篩查：

MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表）

全稱：Mini-MentalStateExamination

HDS（長(zhǎng)谷川癡呆量表）

全稱：Hasegawadementiascale）29診斷：第一步首先確定是否有癡呆29MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表1975年美國(guó)Folstein制定，國(guó)際上廣泛應(yīng)用該表由20題組成，共30項(xiàng)，每項(xiàng)正確得1分考察7方面能力：1.時(shí)間和空間定向力2.記憶力3.注意力和計(jì)算力4.回憶5.語(yǔ)言6.觀念運(yùn)動(dòng)型運(yùn)用7.圖形復(fù)制30MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表1975年美國(guó)Folstein制定312022/12/23312022/12/20322022/12/23322022/12/20MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表癡呆的判斷*：

文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分一般有文化的人群：正常：25-30分輕度：21-24分

中度：14-20分

重度：<13分*采用上海精神衛(wèi)生中心的標(biāo)準(zhǔn)33MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表癡呆的判斷*：一般有文化的人群：*采補(bǔ)充：常用的診斷量表分類臨床用途常用量表認(rèn)知損害篩查MMSE（簡(jiǎn)易精神量表）CDT（畫鐘試驗(yàn)）CASI（認(rèn)知能力篩查量表）HDS（長(zhǎng)谷川癡呆量表）認(rèn)知能力評(píng)估ADAS-Cog（Alzheimer病評(píng)定量表-認(rèn)知）SIB（嚴(yán)重?fù)p害量表）日常生活能力評(píng)估ADL（日常生活能力量表），F(xiàn)AQ（社會(huì)活動(dòng)功能量表），DAD（癡呆殘疾評(píng)估表），PDS（進(jìn)行性病情惡化評(píng)分），ADFACS（Alzheimer病功能評(píng)定和變化量表），IDDD（癡呆日常生活能力衰退檢查）精神行為癥狀評(píng)估NPI（神經(jīng)精神問(wèn)卷）總體功能評(píng)估CGIC（臨床總體印象-變化量表），CIBIC-Plus（臨床醫(yī)生訪談時(shí)對(duì)病情變化的印象補(bǔ)充量表）癡呆分級(jí)CDR（臨床癡呆評(píng)定），GDS（總體衰退量表），F(xiàn)AST（功能評(píng)定分期）鑒別與排除診斷HIS（Hachinski缺血量表），HAMD（漢密爾頓抑郁量表）34補(bǔ)充：常用的診斷量表分類臨床用途常用量表認(rèn)知損害篩查MMSE第二步：確定癡呆的類型阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判斷常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV-R：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第4版的標(biāo)準(zhǔn)。NINCDS-ADRDA：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組35第二步：確定癡呆的類型阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首DSM-IV-R診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項(xiàng)者：

1.記憶缺失（學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息）

2.至少有下列認(rèn)知障礙之一：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、執(zhí)行。上述認(rèn)知缺陷導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。病情的特點(diǎn)是逐漸起病，繼續(xù)減退排除其他疾病。36DSM-IV-R診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項(xiàng)第三步：鑒別診斷排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：假性癡呆血管性癡呆額顳葉癡呆帕金森病路易體癡呆感染或者中毒37第三步：鑒別診斷排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：37治療-藥物382022/12/23治療-藥物382022/12/20癡呆的治療方法西醫(yī)治療病因治療β、γ分泌酶抑制劑過(guò)度磷酸化Tau蛋白抑制劑免疫治療基因治療對(duì)癥治療改善認(rèn)知功能的藥物治療膽堿能制劑非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑

（NMDA受體拮抗劑）腦部血液循環(huán)改善劑腦能量代謝激活劑改善精神行為的治療心理干預(yù)藥物治療中醫(yī)治療中藥填精補(bǔ)腎，益髓容腦活血化瘀，開(kāi)竅醒腦健脾化痰，豁痰開(kāi)竅清熱解毒，通絡(luò)醒腦針灸針灸穴位注射穴位激光照射39癡呆的治療方法西醫(yī)治療病因治療β、γ分泌酶抑制劑對(duì)癥治療改善診療指南：推薦用藥1.《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》2010主編：賈建平編制單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組，

中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（ADC）2.《中國(guó)癡呆診療指南》2012年主編：田金洲編制單位：中國(guó)癡呆臨床實(shí)踐指南工作組40診療指南：推薦用藥1.《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》2010診療指南：推薦用藥阿爾茨海默?。ˋD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）中度-重度：鹽酸美金剛鹽酸美金剛+膽堿酯酶抑制劑血管性癡呆（VaD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）鹽酸美金剛41診療指南：推薦用藥阿爾茨海默?。ˋD）41改善認(rèn)知功能的藥物膽堿能制劑乙酰膽堿前體膽堿酒石酸氫脂卵磷脂乙酰肉堿乙酰膽堿酯酶抑制劑他克林（已停用）石杉?jí)A甲（無(wú)效）多奈哌齊（安理申）卡巴拉?。ò寄埽┘犹m他敏美曲磷脂（敵敵畏）乙酰膽堿受體激動(dòng)劑

（毒性大，副作用多，臨床使用少）占諾美林沙可美林米拉美林他沙利定42改善認(rèn)知功能的藥物膽乙酰膽堿前體膽堿酒石酸氫脂乙酰膽堿酯酶抑改善認(rèn)知功能的藥物非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑NMDA受體拮抗劑美金剛單胺氧化酶抑制劑司來(lái)吉蘭拉扎貝胺腺苷受體拮抗劑丙戊茶堿登布茶堿5-羥色胺受體拮抗劑奧丹西隆鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶阿米利定43改善認(rèn)知功能的藥物非膽NMDA受體拮抗劑美金剛單胺氧化酶抑制四種藥物的區(qū)別多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛原研衛(wèi)材諾華保加利亞Sopharma德國(guó)MerzFDA批準(zhǔn)日期1996200020012003適應(yīng)癥輕中重AD輕中AD輕中AD中重AD作用機(jī)制AChEAChE和BChEAChENMDA受體拮抗劑服用劑量10mg/1次12mg/2次24mg/2次20mg/1次療效輕中度：++中重度：+輕中度：++輕中度：++輕中度：++中重度：++不良反應(yīng)輕微中等，主要是胃腸道反應(yīng)中等，主要是胃腸道反應(yīng)最輕微44四種藥物的區(qū)別多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛原研衛(wèi)材諾華保加四種藥物的區(qū)別不良反應(yīng)極常見(jiàn)

（>10%）常見(jiàn)（1-10%）多奈哌齊腹瀉，頭痛，惡心腹部不適，意外傷害，攻擊性行為，激動(dòng)，食欲不振，頭昏，乏力，幻覺(jué)，失眠，肌肉痙攣，疼痛，瘙癢，皮疹，暈厥，小便失禁，嘔吐卡巴拉汀腹瀉，頭暈，食欲不振，惡心，嘔吐腹部疼痛及消化不良，激動(dòng)，精神錯(cuò)亂，疲乏無(wú)力，頭痛，嗜睡，出汗增多，震顫，體重減輕加蘭他敏惡心，嘔吐腹痛，食欲不振，無(wú)力，精神錯(cuò)亂，抑郁，腹瀉，頭暈，消化不良，跌倒，乏力，發(fā)熱，頭痛，高血壓，損傷，失眠，鼻炎，嗜睡，暈厥，震顫，尿路感染，體重減輕美金剛便秘，頭暈，頭痛，高血壓，嗜睡四種治療阿爾茨海默病藥物的比較評(píng)價(jià)，章磊等

《世界臨床藥物》2003Vol.34NO.145四種藥物的區(qū)別不良反應(yīng)極常見(jiàn)

（>10%）常見(jiàn)（1-10%）美金剛的作用機(jī)理462022/12/23美金剛的作用機(jī)理462022/12/20美金剛的作用機(jī)理先了解一下大腦信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)47美金剛的作用機(jī)理先了解一下大腦信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)47美金剛的作用機(jī)理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNa正常人48美金剛的作用機(jī)理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂美金剛的作用機(jī)理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNaAD患者CaCaCaCaCa49美金剛的作用機(jī)理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂美金剛的作用機(jī)理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNa使用美金剛CaCaCaCa美金剛50美金剛的作用機(jī)理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂阿爾茨海默病正常狀態(tài)阿爾茨海默病+美金剛AD患者大腦內(nèi)部谷氨酸濃度過(guò)高，導(dǎo)致NMDA受體過(guò)分活躍，引起了神經(jīng)元內(nèi)Ca離子濃度過(guò)高，造成神經(jīng)元毒性，同時(shí)產(chǎn)生“干擾信號(hào)”美金剛的使用降低了NMDA活性，降低了神經(jīng)元內(nèi)Ca濃度，減少信號(hào)干擾。由于美金剛是電壓依賴型的，所以不會(huì)影響正常信號(hào)的傳導(dǎo)。美金剛的作用機(jī)理51阿爾茨海默病正常狀態(tài)阿爾茨海默病+美金剛AD美金剛與多奈哌齊的區(qū)別522022/12/23美金剛與多奈哌齊的區(qū)別522022/12/20Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)纖維纏結(jié)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡神經(jīng)遞質(zhì)缺乏

（膽堿能）癡呆53Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑美金剛與多奈哌齊的區(qū)別美金剛：作用時(shí)機(jī)在神經(jīng)元凋亡之前，對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用；理論上（實(shí)際上也是）對(duì)全階段的AD過(guò)程都有療效；對(duì)輕中度患者，療效與多奈哌齊相當(dāng)，對(duì)中重度患者，療效比多奈哌齊好。多奈哌齊：理論上對(duì)神經(jīng)元較多的輕、中度AD患者療效較好；重度AD患者神經(jīng)元大量減少，膽堿能分泌嚴(yán)重不足。因此膽堿酯酶抑制劑的效果不如輕中度患者。治療中重度患者需要聯(lián)合美金剛。54美金剛與多奈哌齊的區(qū)別美金剛：54

試驗(yàn)藥鹽酸美金剛片對(duì)阿尓茨海默病臨床療效較好，與對(duì)照藥鹽酸多奈哌齊相當(dāng)，可顯著改善阿尓茨海默病患者的認(rèn)知功能、生活能力和精神行為癥狀，并有良好的安全性和耐受性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。*文章已發(fā)表：《中華神經(jīng)科雜志》

2009.04.014研究結(jié)論55試驗(yàn)藥鹽酸美金剛片對(duì)阿尓茨海默病臨床療效較好，與對(duì)56《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》

聯(lián)邦制藥生產(chǎn)的獨(dú)家產(chǎn)品---鹽酸美金剛口服溶液第一次進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，同時(shí)片劑產(chǎn)品也在目錄中。藥品分類：抗癡呆藥，乙類編號(hào)：1071藥品名稱：美金剛劑型：口服常釋劑型，口服溶液劑

聯(lián)邦邦德清56《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017聯(lián)邦邦德清2013年，聯(lián)邦制藥研制的鹽酸美金剛片劑和口服溶液成功上市！57聯(lián)邦邦德清2013年，聯(lián)邦制藥研制的鹽酸美金剛片劑和口服溶液謝謝！582022/12/23謝謝！582022/12/20社區(qū)老年人常見(jiàn)疾病

（老年癡呆癥)診治及合理用藥2017年7月12日北京592社區(qū)老年人常見(jiàn)疾病

（老年癡呆癥)診什么是老年癡呆？癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，損害范圍包括：記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能。其智能損害程度足以干擾社會(huì)或職業(yè)功能。在病情的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。具有慢性或進(jìn)行性的特點(diǎn)。60什么是老年癡呆？癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智什么是老年癡呆？阿爾茨海默?。ˋD）占比60-70%血管性癡呆（VaD）占比20-30%路易體/帕金森癡呆（DLB/PDD）占比5-10%額顳葉癡呆（FTD）占比<5%61什么是老年癡呆？阿爾茨海默?。ˋD）老年癡呆的流行病學(xué)阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。65歲及以上癡呆患病率約6%，其中AD患病率約4%。65歲以上老人平均增加5歲，AD的患病率增加1倍。張振馨等的研究報(bào)告采用1999中國(guó)人口數(shù)據(jù)推算中國(guó)約有310萬(wàn)AD患者，140萬(wàn)VaD患者。2011我國(guó)總?cè)丝跒?3.7億；65歲及以上人口達(dá)到1.2億人，占總?cè)丝诘?.87%。綜合推算：目前我國(guó)AD患者至少超過(guò)500萬(wàn)！1.中國(guó)北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究，張振馨等；

《中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2005年6月第5卷第3期2.《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》62老年癡呆的流行病學(xué)阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。1.中國(guó)癡呆的病因癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡呆原發(fā)退行性病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神性疾病系統(tǒng)性疾病中毒不可逆多見(jiàn)可逆或

部分可逆少見(jiàn)63癡呆的病因癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡呆原老年癡呆的特征？642022/12/23老年癡呆的特征？62022/12/20老年癡呆的十大特征一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動(dòng)二、處理熟悉的事情出現(xiàn)困難炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣例如：例如：難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟65老年癡呆的十大特征一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動(dòng)炒菜老年癡呆的十大特征三、語(yǔ)言表達(dá)出現(xiàn)困難

四、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物日漸感到混淆

例如：例如：忘記簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，說(shuō)的話或?qū)懙木渥幼屓藷o(wú)法理解不記得今天幾號(hào)、星期幾，自己在哪個(gè)省份66老年癡呆的十大特征三、語(yǔ)言表達(dá)出現(xiàn)困難例如：例如：忘記簡(jiǎn)單老年癡呆的十大特征五、判斷力日漸減退

六、理解力或合理安排事物的能力下降

跟不上他人交談的思路，或不能按時(shí)支付各種賬單例如：烈日下穿著棉襖，寒冬時(shí)卻穿薄衣例如：67老年癡呆的十大特征五、判斷力日漸減退跟不上他人交談的思路，或老年癡呆的十大特征七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤?/p>

八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常

例如：將熨斗放進(jìn)洗衣機(jī)例如：情緒快速漲落，變得喜怒無(wú)常68老年癡呆的十大特征七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤嚼纾簩㈧倮夏臧V呆的十大特征九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變

十、失去做事的主動(dòng)性

例如：可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等終日消磨時(shí)日，對(duì)以前的愛(ài)好也沒(méi)有興趣例如：69老年癡呆的十大特征九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變例如：可變得多疑、淡漠、老年癡呆的十大特征老年癡呆往往起病不易察覺(jué)，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開(kāi)始。

有些老年人說(shuō)：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆！70老年癡呆的十大特征老年癡呆往往起病不易察覺(jué)，發(fā)老年癡呆與阿爾茨海默病712022/12/23老年癡呆與阿爾茨海默病132022/12/20阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進(jìn)展、逐漸加重的癡呆。正常腦細(xì)胞退化的腦細(xì)胞72阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisea神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NP）.1、Schindowskietal(2000).AmJPathol,156(1):15-20NT致密的SP結(jié)構(gòu)致密的和彌散的老年斑（SP)和血管淀粉樣變性.

徐武華，等(2006)中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,5:559-561.OideT,etal.(2006)NeuropatholAppliedNeurobio,32:539-556.老年斑（SP）的成熟過(guò)程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑73神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NPAD患者的大腦變化阿爾茨海默病正常阿爾茨海默病正常74AD患者的大腦變化阿爾茨海默病正常阿爾茨海默病正常16AD發(fā)病學(xué)說(shuō)752022/12/23AD發(fā)病學(xué)說(shuō)172022/12/20發(fā)病學(xué)說(shuō)阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進(jìn)展、逐漸加重的癡呆。正常腦細(xì)胞退化的腦細(xì)胞76發(fā)病學(xué)說(shuō)阿爾茨海默病(Alzheimer’sDiseaseAβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ蛋白被水解了α分泌酶77Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloAβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ淀粉樣蛋白形成β分泌酶γ分泌酶78Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)淀粉樣前體蛋白APP(amyloAPP分子結(jié)構(gòu)模式圖792022/12/23APP分子結(jié)構(gòu)模式圖212022/12/20APP分子的剪切802022/12/23APP分子的剪切222022/12/20神經(jīng)炎性斑塊的形成過(guò)程812022/12/23神經(jīng)炎性斑塊的形成過(guò)程232022/12/20Aβ淀粉樣蛋白

瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)82Aβ淀粉樣蛋白

瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō)24Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)纖維纏結(jié)神經(jīng)元細(xì)胞凋亡神經(jīng)遞質(zhì)缺乏

（膽堿能）癡呆83Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑ABC學(xué)說(shuō)AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說(shuō)：A（aging）腦部的老化B（Aβ淀粉樣蛋白）C（channel）神經(jīng)遞質(zhì)受體通道

腦部老化是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)，Aβ淀粉樣蛋白是發(fā)病的直接原因，神經(jīng)遞質(zhì)通道（膽堿能）是首先受到影響的靶分子，導(dǎo)致神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)環(huán)路失衡，影響了大腦的整體功能障礙。84ABC學(xué)說(shuō)AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說(shuō)：如何診斷？852022/12/23如何診斷？272022/12/20診斷三步診斷法：首先確定是否有癡呆確定癡呆的類型，是否是AD型癡呆進(jìn)行癡呆的鑒別診斷，排除其他類型的癡呆86診斷三步診斷法：28診斷：第一步首先確定是否有癡呆問(wèn)診：初步判斷量表篩查：

MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表）

全稱：Mini-MentalStateExamination

HDS（長(zhǎng)谷川癡呆量表）

全稱：Hasegawadementiascale）87診斷：第一步首先確定是否有癡呆29MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表1975年美國(guó)Folstein制定，國(guó)際上廣泛應(yīng)用該表由20題組成，共30項(xiàng)，每項(xiàng)正確得1分考察7方面能力：1.時(shí)間和空間定向力2.記憶力3.注意力和計(jì)算力4.回憶5.語(yǔ)言6.觀念運(yùn)動(dòng)型運(yùn)用7.圖形復(fù)制88MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表1975年美國(guó)Folstein制定892022/12/23312022/12/20902022/12/23322022/12/20MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表癡呆的判斷*：

文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分一般有文化的人群：正常：25-30分輕度：21-24分

中度：14-20分

重度：<13分*采用上海精神衛(wèi)生中心的標(biāo)準(zhǔn)91MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表癡呆的判斷*：一般有文化的人群：*采補(bǔ)充：常用的診斷量表分類臨床用途常用量表認(rèn)知損害篩查MMSE（簡(jiǎn)易精神量表）CDT（畫鐘試驗(yàn)）CASI（認(rèn)知能力篩查量表）HDS（長(zhǎng)谷川癡呆量表）認(rèn)知能力評(píng)估ADAS-Cog（Alzheimer病評(píng)定量表-認(rèn)知）SIB（嚴(yán)重?fù)p害量表）日常生活能力評(píng)估ADL（日常生活能力量表），F(xiàn)AQ（社會(huì)活動(dòng)功能量表），DAD（癡呆殘疾評(píng)估表），PDS（進(jìn)行性病情惡化評(píng)分），ADFACS（Alzheimer病功能評(píng)定和變化量表），IDDD（癡呆日常生活能力衰退檢查）精神行為癥狀評(píng)估NPI（神經(jīng)精神問(wèn)卷）總體功能評(píng)估CGIC（臨床總體印象-變化量表），CIBIC-Plus（臨床醫(yī)生訪談時(shí)對(duì)病情變化的印象補(bǔ)充量表）癡呆分級(jí)CDR（臨床癡呆評(píng)定），GDS（總體衰退量表），F(xiàn)AST（功能評(píng)定分期）鑒別與排除診斷HIS（Hachinski缺血量表），HAMD（漢密爾頓抑郁量表）92補(bǔ)充：常用的診斷量表分類臨床用途常用量表認(rèn)知損害篩查MMSE第二步：確定癡呆的類型阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判斷常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV-R：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第4版的標(biāo)準(zhǔn)。NINCDS-ADRDA：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組93第二步：確定癡呆的類型阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首DSM-IV-R診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項(xiàng)者：

1.記憶缺失（學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息）

2.至少有下列認(rèn)知障礙之一：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、執(zhí)行。上述認(rèn)知缺陷導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。病情的特點(diǎn)是逐漸起病，繼續(xù)減退排除其他疾病。94DSM-IV-R診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項(xiàng)第三步：鑒別診斷排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：假性癡呆血管性癡呆額顳葉癡呆帕金森病路易體癡呆感染或者中毒95第三步：鑒別診斷排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：37治療-藥物962022/12/23治療-藥物382022/12/20癡呆的治療方法西醫(yī)治療病因治療β、γ分泌酶抑制劑過(guò)度磷酸化Tau蛋白抑制劑免疫治療基因治療對(duì)癥治療改善認(rèn)知功能的藥物治療膽堿能制劑非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑

（NMDA受體拮抗劑）腦部血液循環(huán)改善劑腦能量代謝激活劑改善精神行為的治療心理干預(yù)藥物治療中醫(yī)治療中藥填精補(bǔ)腎，益髓容腦活血化瘀，開(kāi)竅醒腦健脾化痰，豁痰開(kāi)竅清熱解毒，通絡(luò)醒腦針灸針灸穴位注射穴位激光照射97癡呆的治療方法西醫(yī)治療病因治療β、γ分泌酶抑制劑對(duì)癥治療改善診療指南：推薦用藥1.《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》2010主編：賈建平編制單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組，

中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（ADC）2.《中國(guó)癡呆診療指南》2012年主編：田金洲編制單位：中國(guó)癡呆臨床實(shí)踐指南工作組98診療指南：推薦用藥1.《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》2010診療指南：推薦用藥阿爾茨海默病（AD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）中度-重度：鹽酸美金剛鹽酸美金剛+膽堿酯酶抑制劑血管性癡呆（VaD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）鹽酸美金剛99診療指南：推薦用藥阿爾茨海默?。ˋD）41改善認(rèn)知功能的藥物膽堿能制劑乙酰膽堿前體膽堿酒石酸氫脂卵磷脂乙酰肉堿乙酰膽堿酯酶抑制劑他克林（已停用）石杉?jí)A甲（無(wú)效）多奈哌齊（安理申）卡巴拉汀（艾思能）加蘭他敏美曲磷脂（敵敵畏）乙酰膽堿受體激動(dòng)劑

（毒性大，副作用多，臨床使用少）占諾美林沙可美林米拉美林他沙利定100改善認(rèn)知功能的藥物膽乙酰膽堿前體膽堿酒石酸氫脂乙酰膽堿酯酶抑改善認(rèn)知功能的藥物非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑NMDA受體拮抗劑美金剛單胺氧化酶抑制劑司來(lái)吉蘭拉扎貝胺腺苷受體拮抗劑丙戊茶堿登布茶堿5-羥色胺受體拮抗劑奧丹西隆鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶阿米利定101改善認(rèn)知功能的藥物非膽NMDA受體拮抗劑美金剛單胺氧化酶抑制四種藥物的區(qū)別多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛原研衛(wèi)材諾華保加利亞Sopharma德國(guó)MerzFDA批準(zhǔn)日期1996200020012003適應(yīng)癥輕中重AD輕中AD輕中AD中重AD作用機(jī)制AChEAChE和BChEAChENMDA受體拮抗劑服用劑量10mg/1次12mg/2次24mg/2次20mg/1次療效輕中度：++中重度：+輕中度：++輕中度：++輕中度：++中重度：++不良反應(yīng)輕微中等，主要是胃腸道反應(yīng)中等，主要是胃腸道反應(yīng)最輕微102四種藥物的區(qū)別多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛原研衛(wèi)材諾華保加四種藥物的區(qū)別不良反應(yīng)極常見(jiàn)

（>10%）常見(jiàn)（1-10%）多奈哌齊腹瀉，頭痛，惡心腹部不適，意外傷害，攻擊性行為，激動(dòng)，食欲不振，頭昏，乏力，幻覺(jué)，失眠，肌肉痙攣，疼痛，瘙癢，皮疹，暈厥，小便失禁，嘔吐卡巴拉汀腹瀉，頭暈，食欲不振，惡心，嘔吐腹部疼痛及消化不良，激動(dòng)，精神錯(cuò)亂，疲乏無(wú)力，頭痛，嗜睡，出汗增多，震顫，體重減輕加蘭他敏惡心，嘔吐腹痛，食欲不振，無(wú)力，精神錯(cuò)亂，抑郁，腹瀉，頭暈，消化不良，跌倒，乏力，發(fā)熱，頭痛，高血壓，損傷，失眠，鼻炎，嗜睡，