呼吸衰竭的優(yōu)秀課件

呼吸衰竭

（RespiratoryFailure）定義病因分類發(fā)病機(jī)制及病理生理機(jī)體主要的機(jī)能代謝變化急慢性呼吸衰竭Content1大氣O2CO2O2CO2O2CO2（肺臟）外呼吸（血液）氣體運(yùn)輸（細(xì)胞）內(nèi)呼吸正常呼吸過程三個環(huán)節(jié)診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)在海平面吸入一個大氣壓空氣、靜息狀態(tài)、排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下動脈血氧分壓（PaO2）﹤60mmHg伴/不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）﹥50mmHg病因氣道阻塞性病變炎癥腫瘤異物阻塞氣道肺組織病變肺炎重度肺結(jié)核肺氣腫彌散性肺纖維化肺水腫ARDS肺血管疾病肺血管栓塞肺梗死等胸廓胸膜病變胸廓外傷畸形手術(shù)創(chuàng)傷氣胸胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病腦部炎癥出血外傷等脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力有機(jī)磷中毒破傷風(fēng)及嚴(yán)重鉀代謝紊亂等病因分類按動脈血?dú)夥治龇诸?/p>

Ⅰ型呼衰缺氧無CO2潴留

Ⅱ型呼衰缺氧伴CO2潴留按病程急緩分類急性呼衰

某突發(fā)致病因素使肺功能短時間內(nèi)嚴(yán)重障礙

慢性呼衰

原有慢性疾病造成肺功能的損害逐漸加重代償性慢性呼衰失代償性慢性呼衰按發(fā)病機(jī)制分類

泵衰竭肺衰竭肺通氣不足（Hypoventilation）

（1）限制性通氣不足（Restrictiveventilatorydisorders）由于肺泡擴(kuò)張受限引起肺泡通氣量不足（2）阻塞性通氣不足（Obstructiveventilatorydisorders）由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足代償性通氣過度PaO2↓PaCO2↓O2彌散↓CO2彌散↑PaO2↓PaCO2↑肺泡通氣量↓↓O2彌散↓CO2彌散↓單純彌散障礙O2彌散量↓CO2彌散正常PaO2↓PaCO2正常Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭彌散障礙時血?dú)庾兓奶攸c(diǎn)3.

肺泡通氣與血流比例失調(diào)（Ventilation-perfusion-mismatching）【正常成年人靜息時】肺泡每分通氣量（VA,4L/min）和肺血流量（Q,5L/min）的比值(VA/Q)約為0.8。

.···

VAQVA/Q肺上部1.2L/min0.4L/min3.0肺中部1.8L/min2.0L/min0.9肺下部2.1L/min3.4L/min0.6生理性肺泡通氣與血流比例不協(xié)調(diào)造成正常PaO2比PAO2稍低的原因。····支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、肺水腫

VA/Q比值↓部分病變嚴(yán)重的肺泡通氣↓V血未充分動脈化進(jìn)入A血功能性分流↑>30%呼衰··（1）

通氣/血流比失調(diào)的原因和類型（Type&causeofventilation-perfusion-mismatching）■部分肺泡通氣不足（DecreasedratioofVA/Q）功能死腔量（Functionaldeadspace，VDf）肺動脈栓塞、肺內(nèi)DIC、肺動脈炎、肺血管收縮部分肺泡血流↓VA/Q↑＞60%死腔樣通氣（Deadspacelikeventilation）呼衰··■部分肺泡血流不足（Increasedratioof

VA/Q）··5.氧耗量增加——是呼吸功能不全時加重缺氧的原因之一發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機(jī)體耗氧量

缺氧加重氧耗：正常250ml/min,寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時呼吸肌氧耗增加十多倍（2）CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

■輕度CO2潴留腦血管擴(kuò)張頭痛、頭暈、煩躁不安

■

PaCO2＞10.7kPa言語不清、撲翼樣震顫、精神錯亂、嗜睡、抽搐、呼吸(-)二氧化碳麻醉

1．神經(jīng)系統(tǒng)變化（Alterationofnervoussystem）（1）嚴(yán)重缺氧對CNS的影響（3）肺性腦病（Pulmonaryencephalopathy）PaCO2↑、酸中毒腦血管擴(kuò)張

腦血流量↑

缺氧

損傷血管內(nèi)皮

腦間質(zhì)水腫

腦水腫腦細(xì)胞水腫

壓迫腦血管腦缺氧加重■腦血管受損（Cerebrovascularinjury）顱內(nèi)壓↑肺性腦病■腦細(xì)胞受損（Braincellinjury）溶酶體膜穩(wěn)定性↓溶酶體酶釋放神經(jīng)細(xì)胞壞死腦內(nèi)抑制性介質(zhì)-氨基丁酸生成↑

腦脊液pH↓＜7.25腦電活動變慢或停止嚴(yán)重缺氧和CO2潴留心、血管中樞和心臟活動（-）血壓↓、血管擴(kuò)張、心收縮力↓、心律失常

肺血管收縮肺動脈高壓右心后負(fù)荷↑心衰■損傷性變化（Injuriouschanges）PaO2<40mmHg，PaCO2>80mmHg

心血管中樞（-）心輸出量↓■長期缺氧RBC↑、血粘度↑加重心負(fù)荷■肺小動脈炎、栓塞、cap破壞肺動脈高壓■缺氧、酸中毒心肌舒縮功能（-）■呼吸困難心臟舒張受限用力呼氣肺原性心臟病右心負(fù)荷↑肺血管壁增厚和硬化，管腔變窄

（2）肺源性心臟病及其發(fā)生機(jī)制

慢性呼吸衰竭累及心臟，主要引起右心肥大與衰竭，稱為肺源性心臟病。

■

PaO2↓、CO2潴留[H+]↑、EDCF和EDRF分泌異常膜電壓依賴性K通道關(guān)閉肺小動脈收縮慢性肺動脈高壓

■微動脈肌化、細(xì)胞肥大增生、膠原蛋白合成↑3.呼吸系統(tǒng)變化（Alterationofrespiratorysystem）（1）低氧血癥和高碳酸血癥對呼吸中樞的影響

外周化學(xué)感受器■

PaO2↓＜8kPa呼吸中樞（+）呼吸運(yùn)動↑＜4kPa呼吸中樞（-）呼吸運(yùn)動↓■

PaCO2↑中樞化學(xué)感受器（+）呼吸加深、加快＞10.7kPa呼吸中樞（-）呼吸運(yùn)動↓4．血液系統(tǒng)變化慢性呼衰患者會出現(xiàn)RBC增多急性呼吸衰竭時下降血氧飽和度降低易出現(xiàn)紫紺5．腎功能變化腎血流量減少輕者尿質(zhì)改變（蛋白尿血尿管型尿）重者少尿氮質(zhì)血癥酸中毒6．消化系統(tǒng)的變化特點(diǎn)胃黏膜糜爛壞死出血與潰瘍等病變機(jī)制胃黏膜的屏障降低胃酸分泌增多合并DIC休克加重消化系統(tǒng)的缺血缺氧7.對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

無氧代謝→代酸

鈉泵障礙→細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥

HCO3－緩沖固定酸使組織內(nèi)H2CO3↑呼衰與代酸同時存在易→低血壓、心律失常、心臟停搏

慢性呼衰腎臟發(fā)揮代償作用（需1～3天）不致使pH明顯↓HCO3－的↑低Cl－血癥（Cl－的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及腎臟排泄）急性呼吸衰竭病因呼吸系統(tǒng)疾病肺支氣管胸廓胸腔等急性病變顱腦病變神經(jīng)肌肉病變中毒外傷等病變臨床表現(xiàn)呼吸困難頻率、節(jié)律和幅度的改變發(fā)紺SaO2低于90%可出現(xiàn)紫紺精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動過速、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭等消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)診斷動脈血?dú)夥治龊粑諝鈼l件下，PaO2＜

60mmHg伴或不伴PaCO2＞

50mmHg若PaCO2增高，

pH正常為代償性呼酸若PaCO2增高，

pH＜7.35為失代償性呼酸肺功能檢測：VC、FVC、FEV1、PEF等胸部影像學(xué)檢查：X、CT、肺通氣/灌注掃描治療保持呼吸道通暢的方法

若昏迷仰臥位頭后仰口打開清除氣道內(nèi)分泌物及異物

建立人工氣道口咽通氣道鼻氣管插管或氣管切開若支氣管痙攣支擴(kuò)藥β2腎上腺受體激動劑抗膽堿藥激素或茶堿類等氧療吸氧濃度＞FiO235%，使PaO2迅速提高到60mmHg，SpO2達(dá)90%以上吸氧裝置鼻導(dǎo)管或鼻塞FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）文丘里面罩（Venturi）增加通氣量、減少CO2潴留1呼吸興奮劑臨床適應(yīng)證因中樞抑制為主的低通氣量要權(quán)衡利弊在應(yīng)用呼吸興奮劑的同時應(yīng)重視減輕胸肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷如吸痰支擴(kuò)劑消除肺間質(zhì)水腫等5%葡萄糖液500ml尼可剎米3.75givgttst洛貝林30mg阿米三嗪50～100mgpobid輕型2機(jī)械通氣指征意識障礙排痰障礙誤吸全身衰竭嚴(yán)重呼衰合并多臟器損害目的增加通氣量改善氧合功能減輕呼吸功維護(hù)心血管功能人工氣道的選擇經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管選用組織相容性好的高容低壓氣囊的聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管面罩、鼻罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣支持通氣模式IPPV、PEEP、SIMV、PSV。加強(qiáng)護(hù)理呼吸道濕化吸痰呼吸機(jī)消毒避免交叉感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣并發(fā)癥通氣過度通氣不足循環(huán)功能障礙氣道壓力過高或致氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）適應(yīng)證清醒者血流動力學(xué)穩(wěn)定期不需要插管無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷能耐受鼻/面罩病因治療一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)重癥患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)測生命體征防治MODS第二節(jié)慢性呼吸衰竭病因支氣管-肺疾病胸廓病變神經(jīng)肌肉病變臨床表現(xiàn)呼吸困難頻率、節(jié)律和幅度的改變紫紺SaO2低于90%可出現(xiàn)紫紺與HHb有關(guān)精神神經(jīng)癥狀肺性腦病神志淡漠肌肉震顫或撲翼樣震顫抽搐昏睡昏迷等血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀右心衰竭CO2潴留使外周體表靜脈充盈皮膚紅潤濕暖多汗血壓升高脈搏洪大晚期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭血壓下降心律失常心跳停搏消化和泌尿系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)氨酶與血漿尿素氮升高應(yīng)激性潰瘍上消化道出血診斷呼吸空氣條件下PaO2＜

60mmHg伴或不伴PaCO2＞

50mmHg治療建立通暢的氣道物理方法祛痰支擴(kuò)劑吸痰（導(dǎo)管或纖支鏡）鼻氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療缺氧不伴二氧化碳潴留：高濃度氧FiO235～45%。缺氧伴二氧化碳潴留：低濃度氧FiO2＜35%。吸入高濃度氧的危害：外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的剌激，可陷入CO2麻醉狀態(tài)。加重通氣與血流比例失調(diào)；減少對通氣的影響，使呼吸變慢而淺。氧療的方法鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）面罩供氧慢阻肺呼衰患者長期夜間氧療

能降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓增強(qiáng)心肌收縮力從而提高患者活動耐力和延長存活時間機(jī)械通氣指征意識障礙排痰障礙誤吸全身衰竭嚴(yán)重呼衰合并多臟器損害目的增加通氣量改善氧合功能減輕呼吸功維護(hù)心血管功能人工氣道的選擇經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管選用組織相容性好的高容低壓氣囊的聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管。面罩、鼻罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣支持。通氣模式IPPV、PEEP、SIMV、P